deg’. Solicitud de Ingreso | nimeroseson NUESTRA MUTUAT, Reservado para Ameport Numero de Solicitud: —____ Al Sefior Presidente del Consejo Directivo: ‘Tengo ol agrado de dirigirme a Ud. con ol fin de solictarl ingresar a la Asoclacién en carécter de asociado, comprométien- dome a cumplirel Estatuto Social, los Reglamentos que declaro conocer, aceptar, al igual que las resolticiones que dicten fas ‘Acamibleas y el Consejo Directivo, DATOS PERSONALES DNI 26764315, Apalos y Nombees: Agultre pablo Alberto soo-Masilino Facmaeme HMB/STS eet Eso cht; soketo Nana: egetn conto: sna cain vrs 2607 PafosCASA ves 1669 Pepi Localidad: MANUEL ALBERTI Provincia: BUENOS AIRES rapa . coker O11 ISSORGIS4 ra anton BESTT Petia ct pacino tml. com cunt: 20267643157 Horeco de Contacto :9 a 18 DATOS LABORALES (seio trabajaciores activos} Lugar de Empleo : . MINISTERIO DE EDUCACION NACION Deiegacidn ; DGA Sector -Ofcina: SUMINISTROS caro - Funcisn :APOYO ADMINISTRATIVO z Lgajo: 1704 Domicito: AVENIDA SANTA FE irs 1548 proyDepto: 2 SUBSUBLO Locatdad CABA Provincia :CABA cp: M425 Tot Labor! 01 141291802 eal iabora Pablo aguire@educacion.gob.ar recnade repro: 0101/2008 enunctn ata:#5000 DATOS BANCARIOS Tipo de cuenta : Caja de Ahorro Banco: BANCO NACION cpu: 0110011230001 108021051 “Ameport | Mutual del Personal del Estado Nacional, Provincial, Municipal y Afines Hiplte Vigoyen 624 .CID86A8 . Cdad de Suenos Ales. Aigentina 4344-4100 /0800-938-2906, inlo@ameporcorg.ar , wawamopert.orgarGRUPO FAMILIAR Parontesco | DNI Apeliidos y Nombres Soxo| FechadeNac. | Estado Civil HUA 55886875 lucia ramona aguitre fem | 28/10/2016 RESERVADO PARA JUBILADOS (aios Previsionales) Jubilados N° de Beneticiaio = oul: ‘Sualde Brut DECLARACION DEL BENEFICIARIO . Atticulo 1° del Reglamento de Subsidios por fallecimionto ampara a los socios con mas de 4 (cuatro) arios de antigiiedad en. “Ameport y que al momento de ingresar no hubiera cumplido 60 (sesenta) afios y revista en calidad de activo en el organiemo ‘que presta servicios. Al sefior Presidente del Consejo Directive: ‘Ameport - dectaro que, en caso de producitse mi fallecimiento, ogo el subsidio que me acuerda e Aticulo &,ala/s persona/as ‘O enlidades cuyos datos detallo a continuacion DATOS DEL BENEFICIARIO (Unico requisito ser mayor de 21 afios) Apelides : AGUIRRE Nombros:, SILVIA MONICA pi ne; 17758597 Parentesco : HERMANA. 2 QUIEN LE RECOMENDO LA MUTUAL? Apetidos : AGUIRRE Nombres; SILVIA MONICA SOCION* = Dectaro bajo juramento que los datos consignados son fie refiejo de la realidad, y que fueron volaacios sin omitr ni falsear informacién alguna, teniencio conocimiento que el falseamiento de los mismos me hace posible a la expulsion de la Mutual Amepor, y el reclamo de todas mis obligaciones. Asumiendo la obligacién de mantener los mismos actullzados, en especial tode cambio de domicilo, el que deberd ser comunicado dentro de los 30 dias de praducido. = Conformidad de descuento: Presto contarmidad para que se descuente de mi femneracién / ofden de pago previsional la ‘cuota mensual vigente y los importes de los servicios que tome la Mutual Amos ~ Declaro tener conacimianto de los estatutos y reglamentos vigentes. Firma del Solicitante Reservado para Ameport Acta? —. Beagtado Q Rechazado Q CGarné emitido ls ‘SECRETARIO PRESIDENTE Consejo Directive Consejo Directive