INSULINA E INSULINOTERAPIA.

NOTA: Inicialmente se utilizaban insulinas de origen animal (bovino y porcino). Luego ha sido posible
sintetizar insulina humana, dando lugar a la insulina semisintética (obtenida a partir de insulina porcina por
sustitución en la cadena B del aminoácido alanina por treonina) y a la insulina biosintética (obtenida por
biotecnología con ADN recombinante de origen bacteriano o de levadura). Por último se logran los análogos
de la insulina cuyo objetivo es mejorar el perfil farmacocinético de las insulinas convencionales y superar así
las limitaciones que éstas presentaban en algunos pacientes para mantener un control glucémico adecuado.

El objetivo con el tratamiento es principalmente lograr el control glicémico y evitar los síntomas y
complicaciones propios de la hiperglicemia, sabiendo que la meta de control glucémico varía en cada
paciente.

La insulina terapia está indicada principalmente:

OTROS:
1. DM tipo 1
2. DM tipo 2: Cuando hay insuficiencia de las células beta- *Cetoacidosis diabética o
pancreáticas, debido al fracaso de los hipoglucemiantes descompensación hiperosmolar.
orales. También cuando al momento del diagnóstico la *Diabetes gestacional, cuando fracasa la
hiperglicemia es severa. dieta. También durante la lactancia.
*Insuficiencia renal o hepática severa.
Con la insulinoterapia se intenta simular la secreción fisiológica *DM tipo 2 en situaciones de estrés:
de la insulina, la cual consta de un patrón “basal” y uno
infección, traumatismo, cirugía, tto.
“prandial”.
El basal busca mantener la homeostasis de la glucosa en Corticoideo.
ayunas y el prandial luego de la ingesta.  Diabetes secundaria a patología

A. Insulinas Prandiales: Son de acción corta y controlan los niveles glicémicos postprandiales.
1. Insulina rápida: Llamada “regular” o “cristalina”, es una insulina humana que no contiene
elementos que retarden su absorción. Su acción se inicia a los 30 minutos, su pico
máximo se produce entre las 2 y 4 horas y su duración es de 5-8 horas. Se presenta en
concentración de 100 U/ml. Presentan un mayor riesgo de hipoglucemias que los análogos
rápidos, por lo que han ido perdiendo progresivamente protagonismo en las pautas de
múltiples dosis.

2. Análogos rápidos: También conocidos como “ultrarrápidos”, tienen acción de inicio más
precoz, un pico máximo mayor y una menor duración que la “regular”. En este grupo se
encuentran los análogos aspart, glulisina y lispro. Su acción inicia a los 5-15 min, su pico
máximo en 45-75 min y duración máxima de 2-4h.

 A diferencia de la insulina regular, que ha de administrarse unos 15-30 minutos antes de las
comidas, la principal ventaja de los análogos es que se pueden administrar justo antes o
incluso después de la ingesta, lo que permite una mayor flexibilidad de horarios y ajustar la
dosis a la cantidad de hidratos de carbono ingerida, lo cual es especialmente útil en pacientes
con DM tipo 1.

 Actualmente se dispone de una presentación de lispro en concentración de 200 U/ml, que

puede ser útil en pacientes que requieren dosis elevadas de insulina prandial. La cantidad
máxima de lispro que puede administrarse en una inyección es de 60 U. En nuestro país se ha
autorizado su prescripción en pacientes que precisan más de 20 U de insulina rápida al día.

Farmacocinética Tipo de insulina Presentaciones Inicio de Pico Duración

Viales Plumas acción máximo

Prandiales
 Rápida Regular *Actrapid *Actrapid 30min 2-4h 5-8h
*Humulina Innolet
Regular
Ultrarrápida Aspart *Novorapid 5-15min 45-75min 2-4h
(análogos Glulisina *Apidra *Apidra
rápidos) SoloStar
Lispro *Humalog *Humalog
KwikPen
*Humalog 200
KwikPen

INSULINAS BASALES:

La insulina basal sola es la más conveniente en un régimen de insulina inicial y se puede agregar a
metformina y otros agentes orales.

Las dosis de inicio pueden estimarse basándonos en el peso corporal (0.1-0.2 unid/kg/dia) y el grado de
hiperglicemia con valoraciones individualizadas de días a semanas según sea necesario.

Se consideran insulinas basales aquellas que cubren los requerimientos continuos de insulina entre las
comidas. Idealmente, deberían tener una acción «plana», aunque entre ellas difieren en su inicio de acción,
pico máximo y duración máxima y también en la variabilidad en su absorción. La principal acción de la insulina
basal es restringir la producción hepática de glucosa y limitar la hiperglicemia nocturna y entre comidas.

Insulina neutral protamine Hagedorn

La neutral protamine Hagedorn (NPH) es una insulina humana de acción intermedia que se obtiene
añadiendo protamina a la insulina humana regular (esto hace que la absorción sea mas lenta, con un inicio de
acción a las 2-4 h, un pico máximo a las 4-8 h y una duración máxima de 14-18 h, aunque habitualmente la
duración efectiva es de 12 h.

o Se puede administrar en una o dos dosis, en combinación con fármacos orales.

o Generalmente, se inicia su administración a la hora de dormir para reducir el riesgo de hipoglucemia
nocturna.
o Aunque no replica adecuadamente el patrón fisiológico basal, por su menor coste, constituye la opción
más coste-efectiva, por lo que en algunas guías se sigue recomendando su uso como pauta de
insulinización inicial.
o Es preciso agitarla enérgicamente antes de su administración para garantizar su homogeneización y
así evitar variaciones en las unidades administradas y en su absorción.

Insulina detemir

Es un análogo soluble de insulina que se obtiene de Saccharomyces cerevisiae por tecnología de

ácido desoxirribonucleico (ADN) recombinante, sumando a la molécula de insulina el ácido mirístico, que
forma un complejo que se une de forma reversible a la albúmina, con lo que su absorción se hace más
lenta y se prolonga su duración de acción. Al igual que la glargina, tiene una menor variabilidad en su
absorción, en comparación con la NPH.
 o La duración de acción de la detemir es dependiente de la dosis. Es de 12 horas para dosis de 0,2 U/kg
y de 20 horas para dosis de 0,4 U/kg.
o En aproximadamente un tercio de los pacientes (en algunos trabajos llega hasta el 50 %), será preciso
administrar dos dosis de detemir para cubrir de forma adecuada las 24 horas, y suele requerir mayores
dosis (20-30 % más) que de glargina y NPH (Su potencia hipoglucemiante es inferior respecto a la de
la insulina NPH, lo que obliga a administrarla en una dosis mayor que la anterior para conseguir una
potencia hipoglucemiante equivalente.)
La insulina detemir se relaciona con valores mayores y menor variabilidad de la glucemia en ayunas, menor
riesgo de hipoglucemias totales y nocturnas y menor ganancia de peso que la insulina NPH.
Insulina glargina

Es un análogo de insulina que se obtiene por tecnología de ADN recombinante de Escherichia coli en el que
se ha sustituido asparagina por glicina en la posición 21 de la cadena A de la insulina, y se han añadido dos
moléculas de arginina en la posición 30 de la cadena B.

Estos cambios dan lugar a una insulina estable que es soluble en el pH ácido del vial, pero que precipita en el
pH neutro del lugar de inyección. El precipitado se disocia lentamente en hexámeros y posteriormente en
dímeros y monómeros, dando lugar a una absorción sostenida y lenta que determina niveles plasmáticos
planos sin picos.

o Esta insulina se caracteriza por presentar una menor variabilidad en su absorción desde el sitio de
inyección en comparación con las insulinas basales convencionales lo que reproduce mejor la secreción
basal fisiológica de la insulina; su acción se inicia aproximadamente 1 h después de su administración y se
alcanza una concentración máxima a las 4-5 h. La duración de su efecto es de aproximadamente 24 h, por
lo que puede administrarse en dosis única diaria, a cualquier hora del día, consiguiéndose así una
insulinemia basal, asociada a análogos rápidos que se administrarán con las comidas.
o En un reciente metaanálisis de pacientes con DM2 que compara insulina glargina frente a NPH (1-2 veces
al día) muestra una eficacia similar en la reducción de la HbA1c; sin embargo, la incidencia de
hipoglucemias sintomáticas y nocturnas, aunque infrecuentes con cualquiera de ellas, fue menor en los
pacientes tratados con glargina frente a NPH. Por tanto, es de utilidad para pacientes con antecedentes de
hipoglucemias nocturnas o en los que la pauta terapéutica cada 24 horas aporte beneficios en el
cumplimiento.
o En cuanto a la seguridad, aunque se ha sugerido que insulina glargina podría tener mayor riesgo de desa-
rrollar retinopatía diabética y cáncer que la NPH, en un estudio de 10 años de duración no se ha
observado este incremento del riesgo.
o Por otra parte, pacientes que tienen hipoglucemias con insulina NPH mejoran su control y reducen las
hipoglucemias, especialmente las nocturnas, tras cambiar al análogo glargina. Estos resultados pueden
justificarse atendiendo a la ausencia de pico de acción máxima que tiene la insulina glargina.

La administración de este tipo de insulina se realiza por vía subcutánea y no debe usarse la vía intravenosa.
Se recomienda disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepática o renal. No se aconseja su utilización en
mujeres gestantes ni en madres lactantes, ya que no existen todavía suficientes ensayos clínicos para
asegurar su inocuidad.

La dosis de insulina glargina debe adaptarse individualmente en función del tratamiento insulínico anterior y
las cifras de glucemia.

No se aconseja diluir la glargina con otra insulina, ya que su pH es ácido, y por tanto, no puede mezclarse con
insulinas con pH neutro.

Entre sus principales inconvenientes se incluyen los siguientes:

 o Debido a su perfil farmacocinético, algunos pacientes pueden necesitar dosis mayores de insulina
rápida antes de las comidas.
o Al no poder mezclarse en la misma jeringa con otras insulinas, son necesarias varias inyecciones.

Insulina glargina U-300: Insulina glargina de alta concentración (Toujeo®). En marzo de 2016, cuando
caducó la patente de insulina Lantus®, el mismo laboratorio comercializó Toujeo®, una insulina glargina a una
concentración de 300 unidades/ml.

o Aporta el beneficio de reducir el volumen de las inyeccione.

o El único ensayo comparativo en DM1 y un metaanálisis de 3 ensayos clínicos en DM2, compararon la
eficacia y seguridad de Toujeo® frente a insulina glargina Lantus® (100 unidades/ml), siendo similares
para ambas insulinas.
o El volumen reducido de Toujeo® es una ventaja para los pacientes diabéticos, especialmente para
aquellos con DM2 que presentan resistencia a la insulina y requieren altas dosis de insulina
basal10,11. Toujeo® permite una mayor flexibilidad, se puede administrar hasta 3 horas antes o 3
horas después de su hora de administración habitual.

Es una formulación de glargina con una concentración de 300 U/ml. Esto supone una reducción del
volumen de inyección a 1/3, con una superficie de precipitado más pequeña que da lugar a una liberación de
glargina más sostenida y un perfil farmacodinámico y farmacocinético más plano y prolongado. En ensayos
comparativos con glargina U-100 en pacientes con DM tipo 2, se asocia a un menor riesgo de hipoglucemias,
especialmente nocturnas, con una reducción de la hemoglobina glucosilada y cambios en el peso similares.

La dosis inicial en pacientes con DM tipo 2 es de 0,2 U/kg. Si se cambia de insulina glargina (1 o 2
veces al día) o de una insulina basal una vez al día a glargina U-300 una vez al día, puede mantenerse la
misma dosis total. En el caso de que se quiera pasar de insulinas basales diferentes de glargina
administradas dos veces al día a glargina U-300 una vez al día, la dosis inicial de esta debe reducirse un 20 %
de la dosis total previa. Por el contrario, en caso de cambiar de glargina U-300 a glargina U-100 u otras
insulinas basales, se debería reducir la dosis en un 20 %. En todos los cambios se recomienda una
monitorización de glucemia capilar estrecha, con posteriores ajustes cada 3-7 días.

Insulina degludec

Es un análogo de acc prolongada de la insulina humana obtenida de Saccharomyces cerevisiae por

tecnología de ADN recombinante. Se diferencia de la insulina humana por la deleción del último aminoácido
de la cadena B y la adición de un ácido glutámico unido desde la LysB29 al ácido graso hexadecanoico. Esto
le confiere la propiedad de formar multihexámeros tras la inyección subcutánea; a partir del depósito
subcutáneo, se produce la liberación paulatina de iones de cinc y con ello la disociación gradual de los
monómeros de insulina degludec que van pasando a la circulación de forma lenta y sostenida en el tiempo.

o Las modificaciones realizadas en su molécula le confieren una duración de acción superior a 40 horas
y reduce la variabilidad plasmática intraindividual con una única dosis diaria. Por ello, aunque se
recomienda administrar a la misma hora una vez al día, permite una administración más flexible,
asegurando siempre que pasen un mínimo de 8 horas entre las inyecciones.
o La duración de la acción mayor es de 42 horas con una variabilidad cuatro veces menor que la de la
glargina U-100, con la misma eficacia y con menores tasas de hipoglucemias nocturnas. Por tanto, es
la insulina basal de acción más prolongada.
o La dosis inicial diaria recomendada es de 10 U, seguidas de ajustes individuales en la dosis.
o En DM1 ha demostrado disminuir el número de hipoglucemias nocturnas; en DM2 insulinizados
previamente ha demostrado disminuir las hipoglucemias totales y nocturnas-.
INSULINAS PREMEZCLADAS

Aportan en una combinación fija un componente basal y otro prandial, todas en concentración de
100 U/ml. Se obtienen mediante la mezcla de una insulina intermedia e insulina regular o con un análogo
ultrarrápido en el mismo dispositivo de inyección. Estas características ofrecen una acción mixta, prandial e
intermedia, que permite su uso en dos inyecciones al día, lo que ha constituido la pauta más frecuente
antes de la aparición de las pautas basal bolo. En general, presentan un mayor riesgo de hipoglucemia que
las pautas basal bolo y la necesidad de suplementos de hidratos de carbono en los períodos entre las
comidas, lo que generalmente se asocia a ganancia de peso. Las mezclas deben agitarse antes de su uso
para homogeneizar la dilución, con lo que adquieren una apariencia turbia, y así disminuir las variaciones en
la cantidad de insulina rápida administrada.

Las mezclas prefijadas tienen el inconveniente de su limitada flexibilidad, de modo que dosis que son idóneas
habitualmente, pueden resultar incorrectas por cambios puntuales en las actividades o comidas usuales pero
requieren un menor número de inyecciones y menor complejidad, lo que las hace una buena opción en
algunos pacientes, como aquellos con horarios fijos de comidas, aquellos en los que es difícil conseguir una
buena adhe- rencia a un tratamiento más complejo como es el régimen basal bolo y en los pacientes en los
que el autoajuste del tratamiento no es posible7.

La dosis de insulina de mezcla del desayuno, se ajustará en función de la glucemia preprandial y la de la cena
con la glucemia de antes de la cena. En el caso de mezclas con alta proporción de análogo rápido (50/50),
con frecuen{cia habrá que tener en cuenta también la glucemia postprandial.

En caso de glucemias preprandiales altas antes de la cena a pesar de los ajustes o en los casos en que no se
consigan los objetivos de HbA1c propuestos se propone añadir una 3a dosis de insulina premezclada antes
de la comida del mediodía comenzando con 4 U o el 10% de la dosis diaria total.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

INSULINOTERAPIA PARA LA DIABETES TIPO 1.

Recomendaciones

1. La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben ser tratadas con múltiples inyecciones diarias
de insulina prandial y basal o con una infusión continua de insulina subcutánea.
2. La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben utilizar análogos de insulina de acción rápida
para reducir el riesgo de hipoglucemia.
3. Se debe capacitar a los pacientes con diabetes tipo 1 para que igualen las dosis de insulina prandial
con la ingesta de carbohidratos, la glucemia antes de las comidas y la actividad física prevista.

En general, los pacientes con diabetes tipo 1 requieren 50% de su insulina diaria como basal y 50%
como prandial (dividida en las tres comidas del día).

Las necesidades diarias totales de insulina se pueden estimar en función del peso, con dosis típicas
que oscilan entre 0,4 y 1,0 unidades / kg / día. Se requieren cantidades mayores durante la pubertad, el
embarazo y las enfermedades médicas. La American Diabetes Association / JDRF Type 1 Diabetes
Sourcebook señala 0.5 unidades / kg / día como dosis inicial típica en pacientes con diabetes tipo 1 que son
metabólicamente estables, la mitad administrada como insulina prandial para controlar la glucosa en sangre
después de las comidas y la otra mitad como insulina basal para controlar la glucemia en los períodos entre
la absorción de las comidas.

INSULINOTERAPIA PARA LA DIABETES TIPO 2

1. Se debe considerar la introducción temprana de insulina si hay evidencia de catabolismo continuo

(pérdida de peso).
2. Si hay síntomas de hiperglucemia.
3. Cuando los niveles de A1C (> 10% [86 mmol / mol]) o niveles de glucosa en sangre (≥300 mg / dL
[16.7 mmol / L]) son muy altos.

El escenario más común es el del paciente en el que los fármacos orales o no insulínicos han fracasado en
conseguir los objetivos de control. Con el tiempo y tras varios años de tratamiento de la DM2 puede haber un

déficit de insulina que conduzca a un fracaso secundario de los hipoglucemiantes orales, por lo que se debe
evitar utilizar el uso de insulina como una amenaza o signo de fracaso personal del paciente DM2 por no
haber
controlado las cifras de glucemia3.

Se aconseja iniciar el tratamiento con un régimen de insulina basal añadido a los antidiabéticos no insulínicos.
Se comenzará con dosis de 10 U o 0,2 U/Kg antes de acostarse en caso de insulina NPH o detemir y a
cualquier hora del día en caso de insulina glargina o degludec. Para el ajuste, se añadirán cada 3-5 días 2 U
de insulina hasta conseguir glucemia basal < 130 mg/dl. Si se producen hipoglucemias, se disminuirá la dosis
en 4 U. En general, se recomienda mantener los antidiabéticos no insulínicos excepto las sulfonilureas o
repaglinida en casos de pauta con insulinas prandiales, valorando el riesgo de hipoglucemias, el peso, los
efectos secundarios y el coste.

A pesar del tratamiento con insulina basal y la administración de antidiabéticos orales,un alto porcentaje de
pacientes con DM2 tratados con este enfoque no logran su objetivo de HbA1c y requieren intensificación del
tratamiento.
Una reciente revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados y de estudios observacionales no
demuestra diferencias en morbimortalidad cardiovascular entre los distintos regímenes de intensificación de
insulina
ya sean el sistema basal plus, basal-bolo o mezclas de basal y prandial.

Existen 2 formas de intensificación de la terapia:

1. Insulinas prandiales: Agregar bolos de insulina prandial (regular o análogos de acción rápida) antes de
las comidas, empezando generalmente con un único bolo en la comida principal; se trataría de una
pauta basal plus. Comenzar con 4 U de insulina rápida antes de la comida e ir ajustando añadiendo 1-
2 U,
hasta obtener glucemias postprandiales < 180 mg/dl.
Cuando no se logra el adecuado control es preciso pasar a una pauta basal bolo (una dosis de insulina
basal y dos o más bolos de insulina prandial)3,7. Se continuará añadiendo 4 U de insulina en la
siguiente
comida más copiosa y ajustando con las glucemias postprandiales hasta en caso de necesidad, llegar
a administrar insulina rápida antes de las 3 comidas.
2. Mezclas. Otra alternativa sería pasar de la dosis única de insulina basal a dos dosis de insulina
premezclada. Son mezclas de insulinas rápidas o ultrarrápidas con NPH3,7. La dosis se calcula
dividiendo la dosis
total de insulina basal en 2/3 y 1/3, que se administrarían antes de desayuno y cena, respectivamente
(generalmente se utilizará la premezcla 30/70). Las pautas con insulinas premezcladas son menos
flexibles para el ajuste, pero requieren un menor número de inyecciones y menor complejidad, lo que
las hace una buena opción en algunos pacientes, aquellos con horarios fijos de comidas, aquellos en
los que es difícil conseguir una buena adherencia a un tratamiento más complejo como es el régimen
basal bolo y en los pacientes en los que el
autoajuste del tratamiento no es posible.