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AJ Moril e Atmica.

Nub

lo, 1985

Apuntes de IntervencionismoDosis de radiacin en radiologa intervencionista Anbal J Morillo 2011

Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiacin en radiologa intervencionista

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Presentacin
Las tcnicas de radiologa intervencionista han supuesto un avance definitivo en la medicina, que cada vez tiende hacia los procedimientos menos invasivos que las intervenciones quirgicas convencionales. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la radiologa intervencionista guiada por rayos X (fluoroscopia) supone un riesgo que muchas veces no se tiene presente, que es el de la exposicin a la radiacin. Los efectos de la radiacin pueden llegar a ser muy importantes, especialmente en aquellos procedimientos de mayor complejidad, que suponen una larga exposicin a los rayos X, tanto para los pacientes como para todos los que se encuentran en la sala de procedimientos, el o los intervencionistas, las enfermeras y auxiliares, tecnlogos, anestesilogos y otros. Aunque estos apuntes hacen nfasis en las dosis recibidas por los pacientes y en las medidas que pueden ayudar a disminuirlas, tambin se revisarn algunos conceptos importantes para la proteccin del personal ocupacionalmente expuesto en estas intervenciones. Apuntes adaptados de las versiones presentadas como conferencias en el XVI Congreso de la Sociedad Iberoamericana de Intervencionismo (SIDI), en Cartagena, Colombia, (agosto de 2011) y en el Segundo Congreso Internacional y Quinto Congreso Nacional de Tecnlogos en Imgenes Diagnsticas del Programa de Tecnologa en Radiologa e Imgenes Diagnsticas de la Fundacin Universitaria del rea Andina, Bogot, Colombia (noviembre de 2011).

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Niveles de radiacin en imgenes


Si se comparan los niveles de radiacin a los que se exponen los pacientes con imgenes diagnsticas, definitivamente los procedimientos que se hacen bajo fluoroscopia para las diferentes reas de la radiologa y la cardiologa intervencionista son los que mayores riesgos tienen de lesiones por radiacin. Las dosis utilizadas en los procedimientos bajo fluoroscopia suelen alcanzar niveles que se asocian a sintomatologa o a lesiones, algunas de las cuales pueden ser muy graves.

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Efectos de la exposicin aguda


Luego de una exposicin aguda, en un procedimiento nico o en varios repetidos en un periodo corto, se pueden producir manifestaciones como el eritema, a una dosis de 2 Gy. Las cataratas se asocian a exposicin directa a los ojos, en dosis igual. La epilacin permanente se asocia a dosis mayores, de 7 Gy. La necrosis cutnea de aparicin tarda puede requerir de dosis tan altas como los 12 Grays.

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Exposicin en intervencionismo
En la configuracin habitual de un equipo de fluoroscopia para radiologa intervencionista, el tubo de rayos X se encuentra debajo del paciente. Por cada 100 fotones que llegan al paciente, aproximadamente 2 llegan al intensificador de imagen o detector, 20 se convierten en radiacin dispersa (que es la que afecta al personal que trabaja en este tipo de sala), y el resto son absorbidos por el paciente. Hay varios factores que intervienen en la exposicin de los pacientes a la radiacin en los procedimientos de radiologa intervencionista. El tiempo total de fluoroscopia, el nmero de adquisiciones o series en un estudio dado, las dimensiones del paciente, las distancias Cada uno de estos factores se tratar por aparte. entre el tubo de rayos X y el paciente y entre el paciente y el detector o intensificador de imagen, el campo de visin y la colimacin o limitacin del haz principal, el sitio por donde ingresan los rayos al paciente y las barreras de proteccin utilizadas.

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Duracin y nmero de imgenes


El tiempo total de fluoroscopia est relacionado con la complejidad del procedimiento, las dificultades particulares de cada caso y la experiencia del operador. Tambin hay gran variabilidad en el nmero de imgenes que se adquieren de acuerdo al tipo de estudio. La grfica muestra estudios angiogrficos, que implican adquisiciones de varias imgenes por segundo, a diferencia de los estudios no vasculares, en los cuales se hacen imgenes nicas, como es el caso de una nefrostoma percutnea. La necesidad de hacer proyecciones mltiples es evidente en los estudios de neuroangiografa diagnstica.

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Tamao del paciente y distancias


Las dimensiones del paciente son importantes. La dosis cutnea, la tasa de dosis por unidad de tiempo, la dosis acumulada y los niveles de radiacin dispersa son directamente proporcionales a la talla y peso de cada paciente. Se debe optimizar la distancia entre el tubo de rayos X y el paciente (mxima distancia) y entre el paciente y el intensificador de imagen (mnima distancia).

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Magnificacin

La magnificacin aumenta las dosis de radiacin. Dependiendo del factor de magnificacin, la dosis recibida por el paciente se incrementa varias veces. De un campo de visin de 32 cm a uno de 11cm, se puede triplicar la dosis relativa recibida por el paciente.

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Posicin del tubo y radiacin dispersa


Dos posiciones del tubo en una proyeccin lateral, como la que se usa en neuroangiografa. El intervencionista de la izquierda (A) est del mismo lado del tubo, el haz de rayos X se aleja de l. El otro intervencionista (B) se encuentra del mismo lado del intensificador de imagen o detector, el haz de rayos X se dirige hacia l. Cul de los dos se irradia ms? Slo hay tres posibilidades, A se irradia ms que B, B se irradia ms que A, o ambos se irradian igual. Al solicitar los votos de la audiencia, la mayora opina que B>A, pues en esta configuracin el haz primario se dirige hacia el operador. En realidad, funciona al revs de lo que podra pensarse de manera intuitiva. El punto de entrada es el concepto que determina en cul lado hay mayor radiacin dispersa. El radilogo A se irradia ms que el B.

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Posicin del tubo y radiacin dispersa


Existe mayor radiacin dispersa alrededor del punto de entrada del haz de rayos X, lo cual tiene implicaciones para la proteccin del operador. El lado que recibe este haz en forma ms cercana es el que tendr tambin mayor dosis cutnea, donde se esperan mayores efectos. Este hecho es importnte a la hora de hacer seguimiento clnico en busca de posibles efectos adversos de la radiacin. En la configuracin mostrada, el lado izquierdo del paciente ser el primero en mostrar efectos como el eritema o la epilacin. En esta misma configuracin, es menor la dosis de radiacin secundaria recibida por el operador. Es comn que muchos operadores crean que cuando el haz se dirige hacia elllos, la dosis recibida es mayor. Esta creencia denota ignorancia sobre los principios fsicos de la radiacin. Lo que determina la dispersin de la radiacin no es la direccin del haz primario de rayos X, sino el concepto del punto de entrada del haz.

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Tamao del paciente y distancias


Las dimensiones del paciente son importantes. La dosis cutnea, la tasa de dosis por unidad de tiempo, la dosis acumulada y los niveles de radiacin dispersa son directamente proporcionales a la talla y peso de cada paciente. Se debe optimizar la distancia entre el tubo de rayos X y el paciente (mxima distancia) y entre el paciente y el intensificador de imagen (mnima distancia).

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Producto entre dosis y rea


Debido a la gran variabilidad de la dosis y de los factores tcnicos durante un estudio dinmico, como lo es cualquier examen bajo fluoroscopia, el tiempo total de fluoroscopia no es el nico factor a tener en cuenta. El producto entre la dosis recibida en Gy y el rea irradiada es el parmetro ms confiable para la prediccin de la aparicin de lesiones. Es el DAP, sigla en ingls del producto entre dosis y rea. La grfica muestra la variabilidad en el producto dosis por rea (DAP), de acuerdo al procedimiento de radiologa intervencionista.

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DAP en neurointervencionismo

Tabla comparativa de la dosis de referencia en Gy, el producto dosis rea (DAP, Gy x cm2), el tiempo de fluoroscopia y el nmero de imgenes en estudios de neurorradiologa intervencionista. Da cuenta de la diferente complejidad de estos procedimientos.

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DAP en intervencionismo visceral

Tabla comparativa de la dosis de referencia en Gy, el producto dosis rea (DAP, Gy x cm2), el tiempo de fluoroscopia y el nmero de imgenes en estudios vasculares viscerales. Da cuenta de la diferente complejidad de estos procedimientos.

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DAP en intervencionismo visceral

Tabla comparativa de la dosis de referencia en Gy, el producto dosis rea (DAP, Gy x cm2), el tiempo de fluoroscopia y el nmero de imgenes en otros estudios vasculares viscerales. Da cuenta de la diferente complejidad de estos procedimientos.

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DAP en intervencionismo no vascular

Tabla comparativa de la dosis de referencia en Gy, el producto dosis rea (DAP, Gy x cm2), el tiempo de fluoroscopia y el nmero de imgenes en estudios de intervencionismo no vascular y en la derivacin portosistmica intraheptica transyugular. Da cuenta de la diferente complejidad de estos procedimientos.

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Dosis en cineangiografa
En cineangiografa las dosis son mucho mayores. Se estima una dosis de entrada de 70 a 130 microGy por imagen, pero hay que tener en cuenta que se adquieren unas 25 imgenes por segundo para hacer estas adquisiciones de cineangiografa, lo cual significa que por cada minuto de cineangiografa, un paciente recibe una dosis de 150 miligrays. Usar el tubo de rayos X como una vdeocamara tiene un alto costo en trminos de radiacin.

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un minuto de cineangiografa
En un minuto de cineangiografa se alcanza una dosis igual a la obtenida con quince radiografas de abdomen. Si se compara la dosis de un minuto de cineangiografa a 25 imgenes por segundo con la dosis de una radiografa de trax, la equivalencia es con unas 400 radiografas del trax. Para tratar de comprender esta comparacin, habra que imaginarse una situacin en la cual a un mismo paciente se le dice tome aire, no respire cuatrocientas veces seguidas para exponer el mismo nmero de radiografas del trax en un minuto...

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Aunque existen elementos plomados que se usan como campos quirrgicos que pueden esterilizarse o cubrirse con campos quirrgicos, las barreras se refieren a las personales, que incluyen las gafas plomadas, el protector de tiroides y el chaleco plomado, adems de otras barreras, como la distancia y la interposicin de biombos o cortinas. Todo el personal que ingresa a la sala de radiologa intervencionista debe conocer las ventajas de usar las barreras, debe usarlas activamente y tener disponibilidad de ellas.

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Uso de barreras
El radilogo intervencionista no debera exponer sus manos al haz primario de rayos X. Al hacerlo, la exposicin es unas cuatro veces mayor que la radiacin dispersa. Cuando se planea trabajar con las manos cerca al haz primario, como en las nefrostomas, drenajes biliares y otras punciones, algunos recomiendan el uso de guantes de radioproteccin, frecuentemente fabricados en ltex tratado con metales como el tungsteno. Hay autores que sugieren que el uso de este tipo de guantes puede ser contraproducente, pues pueden dar la falsa impresin de que las manos se pueden interponer libre e impunemente entre el tubo y el paciente. Los guantes estn diseados para atenuar la radiacin secundaria, y se sugiere su uso cuando las manos deben estar cerca al haz primario, no debajo de ste. La efectividad de su atenuacin puede notarse al ver cmo dejan de verse los huesos de la mano irradiada y protegida con este tipo de barrera.

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un minuto de cineangiografa
Los guantes con proteccin estn diseados para disminuir la exposicin a la radiacin secundaria, no la primaria. En los casos en los que es necesario avanzar una aguja bajo fluoroscopia, se recomienda el uso de pinzas u otros elementos para evitar la irradiacin de las manos. En algunos casos, es imposible manipular un elemento dado sin interponer las manos, por lo cual se debe disminuir al mximo la exposicin durante estas manipulaciones. La posicin del tubo con respecto al operador es muy importante. En la configuracin de un equipo telecomandado, el tubo se encuentra por encima de la mesa, con una dosis de mGy por hora casi del doble de la obtenida en la configuracin de arco que poseen los equipos diseados para radiologa o cardiologa intervencionista. La excepcin es la exposicin a las piernas del operador, mayor en los arcos que tienen el tubo debajo de la mesa,

como los que se suelen usar en radiologa intervencionista. Es el mismo principio del punto de entrada del haz de rayos X descrito para las proyecciones laterales, donde la radiacin es mayor cuando el haz se aleja del operador. Las dosis en mGy/hr en los equipos de radiologa intervencionista son de un 55% de la dosis recibida en equipos cuyo diseo tiene el tubo fijo, por encima de la mesa. En contraste, la dosis recibida por debajo de la mesa es un 175% ms alta cuando la fuente de rayos X se encuentra abajo. Es una buena razn para usar barreras en forma de cortina que cuelga de la mesa.

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Uso de barreras
En el rango de edad de los intervencionistas, nuestras tibias contienen mdula sea hematopoytica, por lo cual es importante usar cortinas que obstaculicen el paso de la radiacin dispersa a las tibias. Increblemente, algunas empresas que venden equipos de rayos X ofrecen alternativas de ahorro en la inversin requerida para adquirir estos equipos, mediante la eliminacin de este tipo de barreras. Es una posicin irresponsable e inaceptable, que va en detrimento del cliente, precisamente el operador que va a manejar el equipo que result un poco ms barato al eliminar elementos que no deben ser considerados como accesorios opcionales.

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Configuracin de equipos y radiacin


Sin duda, la mejor configuracin para intervencionismo es la de los equipos con tubo debajo de la mesa. Hay que recordar que la radiacin cumple con el principio de atenuacin con la distancia. La ley del cuadrado de la distancia significa que por cada unidad de distancia, la dosis se reduce cuatro veces. Es por ello que una de las principales barreras la constituye la distancia del paciente. Un paso atrs se refiere a que el operador debera alejarse un poco del paciente cuando usa la fluoroscopia. Lo mismo aplica para el resto de personas que se pueden encontrar en una sala de procedimientos. Los intervencionistas deberan tener cuidado de que los tecnlogos, anestesilogos y enfermeras o auxiliares no tengan que acercarse al paciente y al tubo durante la fluoroscopia. Los elementos de proteccin personal son muy importantes. Un collar tiroideo puede disminuir la dosis recibida por la glndula tiroides a la mitad. Es una medida muy sencilla como para no usarla siempre.

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Factores en la exposicin ocupacional


Algunos factores importantes en la exposicin laboral tienen que ver con las dosis estimadas a diferentes alturas con respecto a la fuente de radiacin dispersa. La estatura del operador cambia la angulacin y la distancia de la fuente. La posicin del tubo y su relacin con el operador es importante, especialmente a la hora de hacer proyecciones laterales u otras en las que el sitio de entrada del haz primario de rayos X debe ubicarse lo ms distante posible del operador. La disminucin del campo irradiado debe hacerse con base en la colimacin, no en la magnificacin. No puede enfatizarse lo suficiente la importancia de las barreras personales. Se muestra una imagen de lmpara de hendidura con opacidades retrolenticulares secundarias a la radiacin dispersa a la que se expuso un radilogo que usaba un equipo cuyo tubo se encontraba por encima de la mesa.

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Efectos sobre los pacientes


Volvamos a los efectos de la radiacin sobre los pacientes, que es el tema central de esta presentacin. Abajo, un ejemplo de un procedimiento de neurointervencionismo para el manejo de un evento cerebrovascular isqumico agudo en una mujer de 60 aos. Se hicieron 43 series angiogrficas, para un total de 70 minutos de fluoroscopia. Aunque no se tiene registro de la dosis estimada, se demuestra extensa epilacin en el cuero cabelludo, sin eritema asociado en la cabeza, pero con eritema importante en el cuello.

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Reaccin tisular aguda


La reaccin tisular a dosis nica se clasifica en cinco bandas, de acuerdo al rango de dosis recibida. La banda A1 corresponde a una dosis de 0 a 2 Gy, no produce efectos detectables clnicamente. La banda A2 corresponde al rango de 2 a 5 Gy. La banda B equivale al rango de 5 a 10 Gy y la banda C corresponde a una exposicin a una dosis entre los 10 a 15 Gy. En una exposicin aguda, todas estas exposiciones agudas producen eritema. Por encima de 15 Gy (banda D), se puede presentar adems edema y ulceracin cutnea.

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Reaccin tisular aguda y crnica


Ejemplo de un paciente masculino de 40 aos, sometido a varias coronariografas con angioplastia.

Seis a ocho semanas despus, presenta eritema con una zona central ms hipermica, compatible con isquemia.

En las siguientes 16 a 21 semanas, se demuestra progresin a una despigmentacin, con un foco central necrtico.

Ms de un ao y medio despus, no ha sanado la ulceracin, se presenta importante necrosis con atrofia de los bordes de la lesin.

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Reaccin tisular

La reaccin tisular a dosis nica, o a dosis repetidas en periodos relativamente cortos, tiene entonces una evolucin temporal. Existen efectos hiperagudos, tempranos, de mediano plazo y de largo plazo. Muchos de los efectos tienen una misma manfestacin clnica inicial, como el eritema, pero su evolucin depende de la dosis recibida. Las lesiones como la atrofia drmica y la ulceracin suelen requerir de manejos prolongados que incluyen intervenciones quirrgicas.

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Grados de toxicidad a la radiacin


El Instituto Nacional de Cncer de los EE.UU. ha determinado cinco grados de toxicidad secundarios a la radiacin. A su vez, las reacciones pueden presentarse en forma aguda, es decir, a partir de horas despus de la exposicin hasta menos de dos semanas; las reacciones tempranas son las que se presentan entre las dos y las ocho semanas, las llamadas reacciones de trmino medio son entre las 6 y 52 semanas y las tardas aparecen luego de por lo menos 40 semanas de la exposicin. Con dosis de 2Gy se puede obtener eritema, secundario a una reaccin inflamatoria aguda y a aumento en la permeabilidad capilar. No son muy frecuentes, y cuando se presenta una reaccin muy temprana, se deben investigar las causas, pues implica dosis acumuladas muy altas. Idealmente, estos pacientes deben tener seguimiento clnico.

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Reaccin temprana y de trmino medio


Las reacciones que ocurren entre las 2 y 8 semanas despus de la exposicin afectan la capa basal de las clulas basales de la epidermis y la regin germinal de los folculos capilares. Se produce una inhibicin de la proliferacin celular, mecanismo natural de remplazo de las clulas epidrmicas que normalmente mueren semanalmente. La aparicin del efecto depende de la tasa de recambio celular, no de la dosis. La gravedad de la lesin s depende de la dosis, usualmente entre 5 y 15 Gy, se demuestra disminucin en la sntesis de ADN y se puede asociar a epilacin, la cual puede ser permanente. Las reacciones de trmino medio se superponen parcialmente en su aparicin, entre 6 semanas a un ao luego de la exposicin. Corresponde a lesin vascular tarda, se manifiesta con manchas oscuras por necrosis drmica de espesor y progresin variada. Se encuentra adelgazamiento de la piel. El efecto es dependiente de la dosis.

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Reaccin tisular tarda


Las reacciones tardas tambin se superponen en el tiempo, se consideran cuando aparecen luego de 40 semanas de la exposicin. Presentan mayor adelgazamiento de la piel, con reduccin en el tamao del campo, induracin cutnea por atrofia drmica y de grasa subcutnea. Su aparicin tambin es independiente de la dosis, su gravedad s depende de la dosis. La dilatacin capilar de la dermis papilar superficial produce telangiectasias. Dosis nicas de 10 a 33Gy, se pueden asociar a efectos estocsticos, como la aparicin de carcinomas, melanoma, sarcoma, con latencias de ms de 20 aos.

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Reaccin tisular NCI


Lesin por radiacin National Cancer Institute tipo 1. Hombre de 65 aos, con dos procedimientos con intervalo de 6 semanas. Presenta eritema dos semanas despus.

NCI 2. Procedimiento de coronariografa y stent coronario. Eritema y descamacin a los 2 meses despus y 5 meses despus aparecen ulceraciones y despigmentacin. La descamacin hmeda es ms comn en reas de pliegues.

NCI 3. Mltiples procedimientos seguidos. La descamacin hmeda se puede presentar en reas sin pliegues.

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Reaccin tisular NCI

Lesin por radiacin National Cancer Institute tipo 4. Hombre de 60 a. Eritema persistente, edema y ulceracin. Estado a las 30 semanas y 38 semanas. Necrosis drmica y hemorragia espontnea.

El grado 5 NCI corresponde a la muerte.

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Indicacin de seguimiento
El conocimiento de los valores de exposicin permite tomar acciones de advertencia o de seguimiento a los pacientes. Si se estima que la dosis recibida (de acuerdo a las tablas de valores de referencia) est por debajo de 2 Gy, no se requiere informar al paciente ni hacerle seguimiento. Entre 2 y 5 Gy es prudente informar al paciente de la posible aparicin de eritema autolimitado, especialmente hacia el sitio de entrada de los rayos X. Si no cede, se recomienda al paciente que consulte. Si la dosis estimada se encuentra entre los 5 y 10 Gy, se considera obligatorio hacer un seguimiento entre la segunda y la dcima semanas. Puede aparecer prurito y edema adems del eritema. Es posible que se requiera de una consulta dermatolgica, y es importante que el mdico tratante sea informado de la posibilidad de una reaccin de radiodermatitis. Algunos pacientes presentan dolor, que puede requerir de manejo especializado. A dosis muy altas, por encima de los 15 Gy, el seguimiento es imperativo. La necrosis suele requerir de manejo quirrgico.

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Indicacin de seguimiento
El conocimiento de este tipo de reacciones hace importante establecer comunicacin con el paciente y anotar la posibilidad de aparicin de sntomas en casos en los que se espera alta dosis. En los casos en los que se necesita una nueva intervencin es importante considerar la necesidad de repetir un estudio en un intervalo corto. Una manera de hacer seguimiento es hacer un registro de todas las exposiciones que superen los 3 Gy. La comunicacin debe incluir al mdico tratante. Siempre que se presente un efecto se debe hacer seguimiento y manejo especializado. El seguimiento inicial debe hacerse a los 10 a 14 das, en busca de eritema u otras alteraciones en el sitio de entrada de los rayos X. En muchos casos esto puede ser en la espalda del paciente, segn la configuracin habitual del tubo en intervencionismo.

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Cmo disminuir la dosis al paciente?

Los mtodos para disminuir la radiacin incluyen el aumento de la distancia del tubo, la disminucin en la distancia del intensificador, intentar cambiar la proyeccin o angulacin para disminuir la exposicin cutnea de una misma rea. Racionalizar el uso de cineangiografa, tratar de no magnificar cuando no sea necesario, usar los colimadores y no pararse indefinidamente sobre el pedal de fluoroscopia.

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Bibliografa

Los efectos de la radiacin sobre los pacientes pueden ser muy importantes. Por ello, es indispensable estar informado de estos temas. He aqu algunas lecturas recomendadas

Miller DL, Kwon D, Bonavia, GH: Reference levels for patient radiation doses in interventional radiology. Radiology 2009;253: 753-764. Balter S, Hopewell JW, Miller DL, Wagner LK, Zelefsky MJ: Fluoroscopically guided interventinal procedures: a review of radiation effects on patients skin and hair. Radiology 2010; 254(2): 326-341 Va E, Gonzlez L, Fernndez JM, Haskal ZJ: Eye lens exposure to radiation in interventional suites: caution is warranted. Radiology 2008;248: 945-953. Ukisu R, Kushihashi T, Soh I: Skin Injuries caused by fluoroscopically guided interventional procedures: Case-based review and self-assessment module. AJR 2009; 193: S59- S69. Norbash AM, Busick D, Marks MP: Techniques for reducing interventonal neuroradiologic skin dose: Tube position rotation snd supplemental beam filtration. AJNR 1996; 17: 41-49.

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El radilogo intervencionista debe conocer los riesgos de la radiacin sobre s mismo, sobre sus colaboradores y sobre sus pacientes. Los efectos adversos de la radiacin pueden hacer que un procedimiento aparentemente exitoso termine siendo un fracaso.

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