AUTORIZACIÓN PARA ENTREGA DE DATOS PERSONALES AL INSTITUTE OF INDUSTRIAL

& SYSTEMS ENGINEERS (IISE)

De conformidad con la Ley 29733, Ley de Protección de Datos Personales (LPDP) y su

Reglamento, aprobado por Decreto Supremo 003-2013-JUS, yo,
, identificado(a) con DNI N° , brindo mi consentimiento libre, previo, informado,
expreso e inequívoco a PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL PERÚ (PUCP), identificada
con RUC 20155945860, con domicilio en Av. Universitaria 1801, distrito de San Miguel, provincia y
departamento de Lima, para que entreguen mis datos personales 1 al INSTITUTE OF INDUSTRIAL
& SYSTEMS ENGINEERS (IISE), en virtud de la membresía adquirida por la primera, a fin de
poder acceder a los beneficios originados por dicha adquisición otorgados por el IISE, cuyo detalle
se encuentra en la siguiente dirección electrónica: https://www.iise.org/Details/?id=560.

Finalmente, manifiesto que, en caso de que decida desistir del goce de los beneficios otorgados
por la membresía adquirida, informaré de ello oportunamente a la PUCP a la siguiente dirección
electrónica: grupo.iise@pucp.edu.pe y cespec-ind@pucp.pe, para que realice las gestiones
necesarias al respecto.

El presente instrumento se envía en formato PDF al formulario correspondiente 2 en la ciudad de

Lima, el de octubre de 2023.

_________________
Firma*

*Adjuntar copia del DNI en la siguiente página

1
Solo los que han sido registrados en el formulario: https://forms.gle/eY7nNACqdTUuk8r1A
2
https://forms.gle/eY7nNACqdTUuk8r1A
 Vista frontal del DNI

Vista posterior del DNI