Ciudad, __ de __________ de ____

_____ (Nombre completo del destinatario o de la entidad) _____

_____ (Dirección) _____

Yo, __________ (nombres y apellidos del otorgante) __________, titular de _____

(tipo de documento de identidad) _____ No. __________, en pleno uso de mis
facultades mentales y de manera voluntaria le doy poder especial y suficiente a
__________ (nombres y apellidos del apoderado) __________ para que realice
por mí _______________ (trámite para el que autorices al apoderado a actuar en
tu nombre) _______________.

La validez del poder que concedo al apoderado identificado antes es de _____

contado a partir de la fecha en la que fue emitido este documento.

A continuación, se identifica al otorgante y al apoderado:

.
(Nombres y apellidos del
otorgante) (Número de Identidad)
Nombres y apellidos del apoderado
(Número de Identidad)

_____ (Huella dactilar) _____

_____ (Huella dactilar) _____

_____ (Firma del otorgante) _____

_____ (Firma del apoderado) _____