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INTOXICACION POR ACIDOS

Los cidos, en unin de los lcalis, constituyen los venenos custicos, entendindose por tales a aquellos cuerpos que actan localmente, o sea que destruyen todo lo que se pone en contacto con ellos. ACIDO CIANHIDRICO - CIANUROS. El cido cianhdrico, conocido tambin como cido prsico, es un lquido; pero emite vapores a cualquier temperatura, siendo, por tanto, peligroso en cualquier momento. Se origina en la combustin -del celuloide, en la del gas del alumbrado, en el humo de tabaco, etc. Los cianuros, que son sales derivadas del cido cianhdrico, son tambin muy txicos para el hombre. Hasta hace pocos aos su venta era libre y se utilizaban para combatir las hormigas en los jardines, observndose con bastante frecuencia intoxicaciones en los nios y en los animales domsticos. Constituyen a su vez una de las armas preferidas por los suicidas. Existen adems otros cuerpos, los glucsidos cianogenticos, sustancias vegetales que en determinadas circunstancias se desdoblan en variados compuestos, entre stos el cido cianhdrico. Pero el txico no se genera en la misma planta, sino que es necesario someter a sta a un tratamiento especial; excepto el sorgo, muy utilizado como forraje, que tiene una accin txica irregular, la cual vara con las distintas pocas del ao y la edad de la planta. Es bueno recordar que los sorgos florecidos no son txicos, como tampoco lo son los sorgos ensilados, cosechados en el momento oportuno. Entre las plantas con glucsidos cianogenticos estn los porotos, las semillas de lino, el sorgo, la almendra en su variedad amarga, la mandioca amarga, cruda y otros. El cido cianhdrico, llamado veneno fulminante por su accin rapidsima, conduce casi fatalmente a la muerte. Siendo un veneno tan poderoso, carece por ello de ruidosa sintomatologa. Su presencia puede deducirse, sin embargo, por el olor a almendras amargas del aliento de la vctima y generalmente por el recipiente con los restos del veneno, pues siendo su accin tan instantnea el suicida no tiene tiempo de hacerlo desaparecer. La marcha de la intoxicacin se hace en tres perodos que pueden sucederse en segundos, minutos o en un espacio de 3 a 4 horas. Entre los primeros sntomas de la intoxicacin est el ardor en la boca, lengua y estmago. Luego aparece una espuma blanca por la boca. Hay tambin vrtigos, zumbido de odos, dificultad para respirar, etc. Constituyen el segundo perodo las convulsiones o el coma. De mejor pronstico es el coma, porque las convulsiones aparecen casi siempre cuando se han ingerido grandes dosis del txico. Finalmente se presenta una relajacin muscular, indicio de muerte. De lo expuesto se deduce que en presencia de un intoxicado por este veneno hay que actuar inmediatamente y con energa y no omitir la urgente llamada al mdico. En primer lugar, se proceder a romper una ampolla de nitrito de amilo, con la tcnica corriente y a colocarla delante de

los orificios nasales de la vctima, para que lo inhale. Despus se inyecta por va endovenosa nitrito de sodio en solucin al 2 por ciento, y por la misma aguja se inyecta el antdoto, que es el hiposulfito de sodio en solucin al 30 por ciento. La inyeccin del antdoto se repite a los 5 10 minutos. Tambin deben seguirse administrando las ampollas de nitrito de amilo en inhalaciones, hasta 3 4 ampollas en las 24 horas. A este tratamiento se agregan la respiracin artificial, las tracciones de lengua, como tambin inhalaciones de carbgeno y fricciones secas o con ter o fricciones con alcohol y esencia de trementina. Cuando el estado del enfermo lo permita, se puede recurrir al lavado del estmago con suero glucosado isotnico o con hiposulfito de sodio en solucin al 40 por ciento, o con agua oxigenada al 10 por ciento. Los dems cidos mencionados en el cuadro general de las intoxicaciones presentan, con pocas variantes, la misma sintomatologa, localizada principalmente en el aparato digestivo. Se traduce por grandes dolores en la boca, esfago y estmago. La lengua est hinchada y la deglucin es penosa, hasta el punto de que la saliva no puede tragarse y fluye por la boca. Existen vmitos y diarreas, las que a veces son sanguinolentas. Estos sntomas son debidos a extensas quemaduras de las mucosas. El tratamiento consiste fundamental. mente en tratar de eliminar, neutralizar o simplemente diluir el txico. Para su eliminacin se recurre a los vomitivos, comenzando por el agua tibia, la ipecacuana y, si se dispone de ella, por la apomorfina. Como neutralizante de los cidos se utilizarn alcalinos en gran cantidad, los que se administrarn una vez que el enfermo haya vomitado. Entre ellos est la magnesia calcinada (50 gramos en 800 de agua), o la leche de magnesia que existe en el comercio. Para diluir el txico, se dar leche, agua de cal, agua de jabn o creta preparada con agua. Se administrar como bebida agua albuminosa, la que se preparar con 4 claras de huevo disueltas en 1 litro de agua. Para acelerar la eliminacin se podrn dar purgantes salinos, como el sulfato de sodio o de magnesio, pero slo despus de dar los neutralizantes o de haber diluido el txico en forma tal que se est seguro de haber sobrepasado la fase aguda de la intoxicacin. ACIDO ACETICO - VINAGRE. - Estas dos sustancias pueden producir intoxicaciones accidentales o suicidas, agudas y crnicas. En especial, el vinagre, que es utilizado por las mujeres que desean adelgazar. En el tratamiento de la intoxicacin por estos cuerpos se aplicarn en forma discriminativa con la gravedad de los sntomas, las mismas indicaciones expuestas anteriormente. ACIDO FENICO Y DERIVADOS (Lisol, creolina, saprol, tricresol, etc.). Conocido generalmente con el nombre de fenol, es sta una sustancia que, por ser muy utilizada como antisptico, ha dado lugar a muchas intoxicaciones accidentales y suicidas. Tambin se observa en forma de intoxicacin profesional crnica, la cual se traduce por lesiones cutneas en obreros de tintoreras. El cido fnico se empleaba antiguamente como desinfectante de heridas, ocasionando quemaduras y hasta gangrena. El uso de ms innocuos y mejores desinfectantes lo ha desterrado prcticamente. Si se ingiere, produce la sintomatologa comn de todas las intoxicaciones por cidos. El tratamiento consiste en aplicaciones de aceite de oliva estril o aceite de hgado de

bacalao en el caso de lesiones cutneas. Si el fenol fue ingerido, se har lavado de estmago con una solucin de leche de magnesia al 10 por ciento en agua. Si no se tiene esto al alcance, podr usarse el aceite de oliva, dejando una cantidad en el estmago. Si el cido fnico o sus derivados fueron torpemente usados para enemas o lavajes vaginales, se harn irrigaciones con agua albuminosa o con magnesia en la proporcin indicada al tratar del lavado gstrico. ACIDO FLUORHIDRICO. Para el tratamiento del intoxicado por este cido se recurrir en seguida a cualquiera de las sales de calcio; por ejemplo, se dar una solucin de gluconato o cloruro de cal o la simplemente llamada agua de cal. El lavaje de estmago se har con cloruro de calcio al 1 por ciento. Ms tarde, si es necesario, podr darse como purgante el aceite de ricino. ACIDO NITRICO. Si fue ingerido, se dar abundantemente magnesia calcinada en suspensin en agua, y bebidas con clara de huevo o si no 200 cm3 cbicos de aceite de oliva. En esta intoxicacin estn contraindicados los vomitivos, y el lavado de estmago slo deber realizarse por manos muy expertas, por el peligro de producir perforaciones a nivel de las quemaduras. Si el cido ha provocado quemaduras cutneas, habr que neutralizarlo aplicando sobre la regin afectada soluciones de bicarbonato de sodio, lo que se repetir muchas veces. ACIDO SULFURICO (Vitriolo). El cido sulfrico puede producir intoxicaciones agudas, por la inhalacin de sus vapores, quemaduras del tegumento o quemaduras del aparato digestivo, si se ha ingerido. En el primer caso, se alejar al intoxicado del ambiente viciado y se le practicar la respiracin artificial y las tracciones de la lengua. En el caso de las quemaduras cutneas se harn aplicaciones sobre la regin afectada con bicarbonato de sodio diluido en agua. En cambio, si el txico fue ingerido, se deber actuar con mucha prudencia. Hay que recordar siempre que la dilucin del cido sulfrico en agua produce aumento de temperatura. Por tanto, no se darn vomitivos, ni nada que contenga agua, porque se producir una elevacin de temperatura en el estmago, y con esto un aumento de las lesiones y de los sufrimientos de la vctima. Se practicar, con extrema prudencia, el lavado del estmago con agua de jabn al 1 por 100 o con leche o preferentemente con magnesia calcinada al 3 por 100. Si no puede practicarse el lavado del estmago, la vctima deber ingerir magnesia calcinada en suspensin en agua, bebidas mucilaginosas, clara de huevo o aceite de oliva por cucharaditas.

INTOXICACIONES

Intoxicaciones Especificas Insecticidas Insecticidas Organoclorados Organofosforados y Carbamatos Productos Utilizados en la Industria Hidrocarburos Alcoholes y Glicoles Monoxido de Carbono Intoxicacion por Farmacos Sedantes Hipnoticos Barbituricos Benzodiazepinas Anticolinergicos Antidepresivos Triciclicos Tranqulizantes Mayores Antihistaminicos Alcaloides de la Belladona Tablas INTRODUCCION Las intoxicaciones constituyen un problema frecuente en Pediatra. Estudios efectuados en diversos lugares revelan que hasta el 7% de las consultas de Urgencia corresponden a ingestiones e intoxicaciones, que en nios pequeos habitualmente son el producto de un accidente. En adolescentes y adultos, por el contrario, se deben casi siempre a la ingesta voluntaria con fines suicidas. Segn el reporte anual (1994) del Centro de Informacin Toxicolgica y de Medicamentos de la Universidad Catlica - CITUC - el 75 % de las Intoxicaciones son por ingestin, por lo que el vaciamiento gstrico es una medida fundamental en el inicio del tratamiento. El grupo etrio mas comprometido es aqul que se extiende entre los 12 meses y los 5 aos de edad, con un 45 % de los casos totales. Con respecto al sexo, predominan, levemente, los pacientes de sexo masculino. Al revisar las causas de Intoxicacin, en primer lugar estn los medicamentos, con un 44%, seguidos de productos Industriales y Qumicos con un 11% y productos de Aseo y Plaguicidas con un 10 y 8 % respectivamente. Al analizar el grupo de

medicamentos, los mas frecuentes son aquellos que comprometen el Sistema Nervioso Central con un 53,6 %, seguidos por medicamentos para el Tracto Respiratorio y los Antimicrobianos. Entre los que afectan el Sistema Nervioso Central predominan las benzodiazepinas con 52,2 %,seguidas por los antidepresivos con un 13,2 %. Los nios generalmente ingieren un solo compuesto, mientras que los adultos y adolescentes tienden a tener ingestiones mltiples. La historia dada por el paciente es habitualmente inadecuada. Debe interrogarse cuidadosamente a los familiares y acompaantes acerca de la posibilidad de acceso a frmacos y la presencia de envases de ellos en las cercanas, los que se deben presumir originalmente llenos. Los trastornos resultantes de una intoxicacin se producen habitualmente a las cuatro horas postingestin, pero los alimentos pueden retardar su inicio. El grado de compromiso orgnico y el tiempo que tomen ellas en expresarse depender de la forma de ingreso al organismo. La ingestin, aspiracin, contacto drmico y otras formas de contaminacin tienen su propia dinmica. En nios las causas son diferentes segun edad. La evaluacin clnica debe ser rpida y debe considerar, en primer lugar el registro de signos vitales, mantenimiento de la via area permeable, evaluacin neurolgica y la funcin cardiocirculatoria. La orofaringe debe ser examinada en bsqueda de quemaduras o trozos de material txico. MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES. Al encontrarnos con un paciente Intoxicado o al diagnosticar una Intoxicacin deberemos actuar asegurndonos de mantener con vida al paciente. Lo mas IMPORTANTE es tratar al PACIENTE y no al txico. - Control de los signos vitales: observar sobre todo si respira. Establecer la secuencia del ABC de la reanimacin, es decir : A. Va Area Permeable. Aspiracin de Secreciones. B. Respiracin. C. Circulacin. Constatar la presencia o ausencia de pulsos. Si estn ausentes iniciar de inmediato la reanimacin con masaje cardaco y respiracin boca a boca. Si el paciente est consciente y coopera se debe iniciar la secuencia del tratamiento de la intoxicacin. Identificar, en lo posible, el txico y si est identificado planificar la terapia especfica. Para identificar el txico son muy importante la anamnesis y el examen fsico ya que los anlisis de laboratorio generalmente informan tardamente el origen de la intoxicacin. Para orientarse en este sentido es muy til manejar los Sindromes Txicos. El ABC del tratamiento de las Intoxicaciones consiste en:

A. Evitar la absorcin del Txico. B. Favorecer la adsorcin del Txico. C. Favorecer la eliminacin del Txico. D. Antagonizar el Txico. A. Para Evitar la Absorcin del Txico: 1. Descontaminacion de piel y fanreos: Es importante esta medida en pesticidas del tipo de los organofosforados, as como en ciertos hidrocarburos, especialmente en los aromticos (tolueno, xileno, benzeno y trementina) y en los derivados del petrleo (kerosene, lquido de encendedores, ter de petrleo y bencina blanca o bencina comn). Varios de estos compuestos pueden adems producir quemaduras de primer grado, lo que aumenta la posibilidad de su absorcin. Acciones: Sacar la ropa. Lavar profusa y rpidamente con agua a fin de evitar el efecto corrosivo u otro. Los antdotos qumicos no deben usarse, ya que al liberar calor, por las reacciones qumicas pueden aumentar el dao. 2. Descontaminacin de los ojos por irritantes qumicos. En el lugar en que ocurre el accidente se debe iniciar el lavado profuso, y a presin, del ojo con solucin salina, separando y levantando los prpados. La instilacin de algun anstesico local (dimecana 2% ), puede facilitar la labor. A continuacin debe solicitarse el examen de un oftalmlogo. 3. Emesis y lavado gstrico: El mtodo mas importante para prevenir la absorcin es remover la sustancia antes que sea absorbida. Aunque la evacuacin gastrointestinal es ms efectiva si se hace poco despus de la ingestin, algunas drogas pueden permanecer en el estmago hasta 48 horas despus de ella. Por eso, salvo contraindicaciones especficas, se debe efectuar una pronta evacuacin gstrica por emesis o lavado. Independientemente del tiempo, la emesis es el procedimiento inicial de vaciamiento gstrico. La induccin mecnica del vmito no se debe usar porque es muy ineficiente y peligrosa. Tampoco es til en el caso de los cuerpos extraos. a) Contraindicaciones absolutas: Compromiso de conciencia.

Material ingerido es un poderoso custico (lcali o acido). La sustancia ingerida causa depresin neurolgica en corto tiempo. b) Contraindicaciones relativas. Lactantes < 6 m pacientes debilitados con alto riesgo de aspirar. Enfermedad respiratoria o cardaca severa. Hipertensin arterial incontrolable.

Emesis: Los hidrocarburos producen neumonitis aspirativa en un 13% de los que vomitan espontneamente, pero slo en un 4,3% cuando el vmito es inducido. Las indicaciones para la induccin del vmito han sido revisadas y se acepta una divisin de estos compuestos en tres grupos: a) La emesis es generalmente aceptada: En agentes con toxicidad del SNC u otros efectos txicos graves. Hidrocarburos halogenados aromticos (tricloroetileno, tetracloruro de Carbono, cloruro de metileno). Hidrocarburos aromticos (tolueno, xileno, benceno, trementina). Cualquier hidrocarburo o destilado del petrleo que tenga aditivos peligrosos (metales pesados, insecticidas, nitrobenceno o anilina). b) La emesis no es recomendada: En productos en que no hay evidencia de que sean absorbidos, pero que tienen altas posibilidades de ser aspirados: aceite mineral para sellar o para pulir madera, gasolina, kerosene, lquido de encendedor, ter de petrleo, diluyente de pintura, trementina mineral. c) No requieren emesis: Los agentes no txicos que no producen sntomas del SNC o tracto respiratorio, pero que podran producir neumonias lipodeas de grado menor si fueran aspirados: asfalto o alquitrn, lubricantes como aceite de transmisin y grasas gruesas, aceite mineral o petrolatum lquido (laxantes, aceite de para bebs, aceite bronceador, aceite para calentadores y diesel). Los agentes usados en la produccin de emesis son:

a) Jarabe de Ipeca: Provoca vmitos a los 15- 30 minutos de la ingestin.

La dosis recomendada en nios es: * 6-12 meses: 5-10 ml (no repetir). * 1-12 aos: 15 ml (se puede repetir ). * > 12 aos: 30ml (se puede repetir ).

Es conveniente darla con lquidos (bebidas gaseosas o agua) y movilizar al nio, lo que aumenta la respuesta. b) Apomorfina: Su uso es una alternativa al jarabe de Ipeca. Es un derivado de la morfina y poderoso emtico, pero puede causar depresin respiratoria. La dosis recomendada en nios es: 0,07 mg/k SC (no repetir). Lavado gstrico: Debe ser considerado un medio secundario de remocin de un txico. Se debe usar primariamente en pacientes que no vomitan con el uso de Jarabe de Ipeca o en pacientes con compromiso de conciencia que debieran estar intubados. Es de gran valor si se efecta dentro de las primeras 4 horas despues de la ingestin. En el paciente consciente se debe introducir una sonda nasogstrica gruesa (32-36 F). Con el paciente en decbito lateral izquierdo, la sonda se coloca por via nasal u oral. Para confirmar su correcta ubicacin se ausculta epigastrio mientras se inyecta 60 a100 ml de aire. Debe usarse 15 ml/kg/ciclo, y usar siempre solucin salina isotnica con el medio interno del paciente. Volmenes mayores podran facilitar la distensin gstrica, disminuyendo el volumen pulmonar, produciendo colapso vascular y favoreciendo el vaciamiento gstrico hacia el intestino, aumentando la superficie de absorcin del txico. No es necesario agregar aditivos al lquido de lavados. 4. Absorbentes: - Carbn activado: Constituye el principal adsorbente de materiales txicos. La capacidad de disminuir la absorcin de diferentes drogas parece ser mayor que los emticos. Actua primariamente adsorbiendo el producto txico antes que deje el estmago e intestino delgado. Es til en intoxicaciones por barbitricos, digitlicos, carbamazepina, teofilina, metrotrexato, imipramina, sulfas, morfina, atropina, cido saliclico, amfetaminas, cianuro y otros.

La dosis recomendada es: 1-3 gr/kg. Se debe administrar mezclado con 100200 ml de agua. Debe darse con posterioridad a la induccin de vmitos con jarabe de Ipeca. En drogas de liberacin retardada, con circulacin enteroheptica marcada (tricclicos, teofilina, carbamazepina, digitlicos) o altamente txicos, se recomienda usarlo en forma continuado cada 4 horas por 24 a 48 horas. Esto se considera una modalidad de dilisis intestinal. Contraindicaciones: En general no existen salvo intoxicaciones por lcalis o acidos, cido brico, cianuro, etanol, metanol, fierro. En intoxicacin por paracetamol, si es que existe la posibilidad de usar N-Acetil cistena, debe evitarse el uso de carbn activado. 5. Catrticos y evacuantes intestinales: Pueden usarse para remover txicos no absorbidos o que pueden ser excretados en el intestino. Existe controversia con respecto a su uso. En nios son poco utilizados ya que pueden llevar a prdida excesiva de lquidos; al igual pueden provocar hiponatremia e hipocalcemia. Se puede usar el sulfato de magnesio: 250 mg/dosis en dos o tres dosis, o lactulosa, en nios de 6 a 12 aos, a dosis de 14 gr al da, dividido en 4 dosis, en nios de 1 a 5 aos: 7 gr al da en 4 dosis y en menores de 1 ao debe usarse 3,35 gr al da en cuatro dosis. 6. Eliminacin renal: El rin constituye el principal rgano de excrecin de algunas drogas. Se puede aumentar la eliminacin, por variacin del pH urinario o aumentado la filtracin glomerular y el flujo urinario. En el caso de los acidos dbiles como los barbitricos y salicilatos, la diuresis forzada, con alcalinizacin ( pH>7.5) de la orina ha sido utilizada con xito. Se usa bicarbonato de sodio 3-5 mEq/ kg en un perodo de 8 horas. Debe descontarse el aporte de sodio del bicarbonato a la terapia general del nio. En el caso de las bases dbiles, como la metadona, se puede forzar la eliminacin con acidificacin de la orina (pH < 5.5 ). Se logra administrando acido ascrbico 0,5 a 2 gramos endovenoso u oral. Se debe lograr diuresis elevadas (7 -10 ml/k/h) con la administracin de 20 a 30 ml/k/h, junto con el uso de diurtico como furosemida o manitol. La dopamina es til en provocar diuresis en pacientes en los cuales la administracin de volumen y diurticos es insuficiente. 7. Dilisis peritoneal (DP) y hemodilisis: La DP es de limitada efectividad en la remocin de drogas. Para la mayora de los txicos no constituye una ventaja adicional respecto de la diuresis forzada con manipulacin acido-bsica.

La HD es util en ciertas intoxicaciones: litio, saliclicos, etanol, metanol; sin embargo es inferior a la hemoperfusin. La hemoperfusion que utiliza filtros capaces de adsorber molculas liposolubles, es til en intoxicaciones por barbitricos y teofilina aunque en esto tambin es efectivo el carbn activado en dosis continuas cada 4 o cada 6 horas durante 24 48 hrs. TERAPIA DE SOPORTE 1. Respiratorio: - Proteccin de la via area. - Mantenimiento de la funcion respiratoria. Considerar intubacin traqueal en pacientes con compromiso de conciencia por el alto riesgo de aspiracin. Considerar que un alto numero de intoxicados con compromiso de conciencia hipoventilan; de all que deben asistirse primero con amb y luego con VM. 2. Cardiovascular: El apoyo hemodinmico es bsico en pacientes con una gran variedad de intoxicaciones (barbitricos, narcticos, tranquilizantes, antidepresivos tricclicos, digitlicos). En ellos la hipotensin es frecuente por aumento de la capacitancia venosa y la disminucin del retorno venoso, o por falla miocrdica. De no corregirse este factor, el pronstico empeora. Un apoyo hemodinmico adecuado consiste en el uso de soluciones I.V. y drogas cardio y vasoactivas. Inicialmente se usar suero fisiolgico, y, si no hay respuesta: catecolaminas (dopamina o noradrenalina ). 3. Temperatura: La hipertermia puede complicar algunas intoxicaciones (saliclicos, anticolinrgicos), requirindose medidas para disminurlas. El uso de medios fsicos, como paos frios y baos de esponja puede bastar. La hipotermia se ve en intoxicaciones por barbitricos, fenotiazinas y carbamazepina. En este caso se aplicarn frazadas calientes y eventualmente dilisis con lquidos calientes. INTOXICACIONES ESPECIFICAS INSECTICIDAS INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS (IO): Entre los organoclorados, el DDT (clorofenotano) parece ser uno de los mas txicos, pudiendo provocar la muerte. Acta en el cerebelo y corteza motora del SNC, provocando hiperexcitabilidad, temblor, debilidad muscular y convulsiones. Los IO sensibilizan el miocardio a las catecolaminas. Su eliminacin es muy lenta, slo un 1% por da, y son liposolubles. Utilizan

como solventes a los hidrocarburos, por lo que esta mezcla puede hacer an mas grave la intoxicacin. a) Hallazgos clnicos: La ingestin de 5 gr o mas de DDT provoca vmitos en 0,5 a 1 hora, debilidad muscular, excitacin psicomotora y diarrea. Si se ingiere mas de 20 grs. se presenta temblor muscular marcado, que comienza en la cabeza y cuello y luego compromete el cuerpo llevando a convulsiones clnicas y luego bradipnea. b) Tratamiento: Induccin de emesis con jarabe de Ipeca, lavado gtrico, carbn activado en forma repetida, lavado de piel con agua y jabn, si existe exposicion cutnea. Si es necesario, ventilacin mecnica con O2. Anticonvulsivantes: Diazepam y fenobarbital en esquema de crisis convulsiva. c) Pronstico: Ocurre recuperacin en la mayora de los casos. Otros insecticidas organoclorados son: Hexaclorociclohexano (lindano), Clordano, Aldrin, Dieldrin, Endrin, Mirex. Los sntomas que provocan son similares al DDT y el tratamiento es igual. ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS Se caracterizan porque contienen inhibidores de la colinesterasa. Constituyen dos grupos genricos diferentes: organo-fosforados y carbamatos. Algunas sustancias del grupo organo-fosforado son el Malathion, Parathion, TEPP (Tetraetilipirofosfato). Dosis de 2 mg de Parathion en nios pueden ser fatales. Los carbamatos son menos txicos y, a dosis similares, causan sntomas leves y reversibles. Su principal diferencia con los anteriores es que la duracin del cuadro clnico puede ser fugaz, y la unin a la acetilcolinoesterasa es reversible en forma espontnea. a) Hallazgos clnicos: Las manifestaciones principales de intoxicacin son: disturbios visuales, dificultad respiratoria e hiperexcitabilidad gastrointestinal. Los signos y sntomas en orden de aparicin son los siguientes: Anorexia, cefalea, debilidad, temblor de la lengua y prpados, alteracin de la agudeza visual. Nuseas, vmitos, salivacin, lagrimeo profuso, clicos abdominales sudoracin profusa, bradicardia, fasciculaciones musculares.

Diarrea importante, pupilas miticas y no reactivas, dificultad respiratoria, edema pulmonar, cianosis, relajacin de esfnteres, convulsiones, coma y trastornos de la conduccin cardaca (bloqueo A-V). b) Tratamiento: Via area permeable Respiracin artificial y O2: Ventilacin boca a boca o con amb, intubacin y ventilacion mecnica. Atropina en dosis elevadas: Un esquema prctico es dar una dosis inicial, en nios, de 0.02 mg/kg, e.v. lo que sirve como diagnstico. De no tratarse de una intoxicacin por OF aparecern signos de accin atropnica (taquicardia, dilatacin pupilar). Si esto no ocurre, se confirma el diagnstico. Se seguir entonces con 1 mg e.v. repitiendo la dosis cada 3 - 5 minutos hasta la aparicin de signos de intoxicacin atropnica: enrojecimiento facial, boca seca, pulso rpido y midriasis. Posteriormente se espaciar esta droga tratando de mantener estos sntomas en grado moderado. - Eliminacin del txico: Lavar la piel con agua y jabn, si existe exposicin cutnea. Emesis y lavado gstrico si la ingestin es reciente. - Antdoto: Slo en el caso de O.F. Pralidoxima (Protopam, 2, PAM ) 25 a 50 mg/kg diludo, en nios, en forma lenta. Se puede repetir despus de una a dos horas y se puede mantener el tratamiento por 24 horas en el caso de intoxicaciones severas. No dar pralidoxima en caso de intoxicacin por carbamatos. Otro antdoto es el Toxogonin, cuya dosis es de 4 a 8 mg/kg. Si se observa mejora, se puede repetir a las 2 horas por una o dos veces. Ambos antdotos se pueden utilizar por va endovenosa continua en casos severos. c) Pronstico: Los primeros 4 - 6 dias son los mas crticos. Si existe mejora despus de iniciado el tratamiento, el pronstico es bueno. INTOXICACIONES POR PRODUCTOS USADOS EN LA INDUSTRIA 1.-HIDROCARBUROS 2.-ALCOHOLES Y GLICOLES 2.1. Acohol metlico (metanol)

Se usa en descongelantes y como alcohol desnaturalizado. La intoxicacin puede ocurrir por ingestin o inhalacin. a) Hallazgos clnicos: Las manifestaciones principales son trastornos visuales y acidosis. Los sntomas, ya sea por ingestin, inhalacin o cutnea, son en orden de aparicin: fatiga, cefalea, nuseas, visin borrosa, mareos, vmitos y compromiso de conciencia. Aparece ceguera temporal o permanente 2-6 dias despus. Si la intoxicacin es grave, aparecen polipnea por acidosis, cianosis, hipotensin, midriasis. La muerte ocurre por falla respiratoria. La dosis letal es 1mg/k. b) Tratamiento: Emesis con jarabe de Ipeca. Lavado gstrico con agua con bicarbonato de sodio. Antdoto: alcohol etlico 50% 1-5 ml/kg en solucin acuosa al 5% por va oral, continuar con 0,5 ml/kg c/2 h oralmente o EV, por 4 dias. Acidosis: Tratar con bicarbonato de sodio. Delirio: Administrar diazepam. Casos graves: hemodilisis. c) Pronstico: Si la intoxicacion es grave existe una alta mortalidad. Suele dejar como secuela, ceguera. 2.2. Alcohol etlico: Es usado como solvente, antisptico o bebida. Sus efectos mayores son sobre el SNC. a) Hallazgos clnicos: Depresin respiratoria, compromiso de conciencia, hipotensin, bradicardia, enfriamiento, coma . b) Tratamiento: Emesis y lavado gstrico Tratamiento del compromiso de conciencia. Via area permeable Mantener temperatura corporal Alcalinizar orina con bicarbonato de sodio Hipoglicemia: aportar glucosa segun glicemias seriadas Hemodilisis en casos graves.

c) Pronstico: Si el paciente sobrevive las primeras 24 hrs. hay recuperacin total. 2.3. Alcohol Isoproplico: Es depresor del SNC, an ms potente que el etanol. Se encuentra en solventes industriales, lociones faciales, limpiavidrios. Puede ser ingerido como sustituto del etanol y con fines suicidas. Una dosis de 200 a 250 ml puede ser fatal. El isopropil alcohol se absorbe rapidamente y los niveles ms altos se alcanzan a la hora despus de la ingestin. La inhalacin de vapores tambin pueden intoxicar a un nio. Este compuesto se metaboliza en el hgado y cerca del 20% al 50% se excreta por rin. Pueden aparecer signos de intoxicacin al ingerir 20 ml. Hallazgos clnicos: Son muy frecuentes la taquicardia y la hipotensin, debido a vasodilatacin. Son frecuentes las nuseas, los vmitos, el dolor abdominal, y, ocasionalmente la hematemesis y el compromiso de conciencia, que va desde sopor a coma. Pueden existir: hipotermia, alteraciones cardiovasculares, miopata, insuficiencia renal aguda y raramente anemia hemoltica. Laboratorio: BUN, SGOT elevadas, anemia, cetonemia, cetonuria, hipoglicemia. Tratamiento: Como en todas las intoxicaciones, lo mas importante es el ABC de la reanimacin. La emesis est contraindicada debido a que el isopropil se absorbe rpidamente y compromete el SNC. El lavado gstrico es importante en las primeras dos horas siguientes a la ingestin. Sin embargo, como el compromiso de conciencia es rpido, hay que considerar la posibilidad de proteger la va area e intubar al paciente antes del lavado gstrico. Si existe hipotensin, debe aportarse solucin de NaCl al 9 %o a volmenes de 20 cc/k/iv y repetir la dosis si fuese necesario. Si no hay respuesta al aporte de volumen, deben usarse drogas vasoactivas (dopamina, noradrenalina o adrenalina). Debe asegurarse un buen aporte de volumen y de glucosa. Aunque el alcohol isoproplico no es bien absorbido por el carbn activado, ste puede usarse en dosis de 500 mg por 1 gr de alcohol isoproplico. La hemodilisis est indicada cuando las concentraciones sanguneas exceden los 400 mg/dl o en casos de hipotensin severa y coma. En 5 horas de hemodilisis los niveles pueden descender hasta 4 veces. Pronstico: Los pacientes que sobreviven 48-72 hrs. se recuperan.

3.-MONOXIDO DE CARBONO El monxido de carbono es producido por la combustin incompleta del carbn. Tambin se produce por la combustin incompleta del gas usado en calefactores de agua, sobre todo cuando stos estn ubicados en el interior de baos mal ventilados. El gas de baln no contiene CO; en cambio el gas de "caera" contiene un 18% de CO2 y un 11% de CO. sta es una de las intoxicaciones mas frecuentes y con mayor mortalidad en el pais. Hallazgos clnicos: Los sntomas iniciales son cefalea y polipnea leve, a lo que posteriormente se agregan: nuseas, irritabilidad, aumento de la cefalea y polipnea intensa, dolor torcico, confusin y cianosis. La exposicin prolongada y en concentraciones elevadas causa inconsciencia, insuficiencia respiratoria y muerte si la exposicin dura mas de 1 hora. (> 1000 ppm o 0,1%). Laboratorio: - Niveles de carboxihemoglobina en sangre elevados, leucocitosis, alteraciones al ECG. - Puede existir edema pulmonar a la Rx de trax. Tratamiento:

Siempre recordar el ABC de la reanimacin. a) Remover a la vctima de la zona de exposicin. b) Cmara hiperbrica. Debe enviarse a cmara hiperbrica, aunque no se haya cuantificado la carboxihemoglobina, a todo paciente que presente convulsiones, coma o compromiso grave de conciencia. Los nios son extremadamente sensibles a los efectos txicos del CO y el feto - cuando la madre embarazada ha estado expuesta al gas - lo es an ms. Una indicacin relativa son los niveles de 30 a 35 % de carboxihemoglobina sangunea (de todos modos son muy importantes las condiciones clnicas y patologas agregadas) e indicacin absoluta son los niveles sobre 40%. c) O2 al 100% en mascarilla. d) Si existe compromiso de conciencia :intubar y ventilar con O2 al 100%. e) Si existe falla respiratoria : intubar y ventilar con O2 al 100% y coneccin a ventilacin mecnica. - Medidas generales:

Mantener temperatura corporal normal. Mantener presin arterial. Si existe fiebre, colocar paos frios. Control de niveles de carboxi-hemoglobina Tratamiento del edema cerebral. Mantener en reposo 2- 4 semanas para minimizar las complicaciones neurolgicas. Tratar convulsiones con diazepam y /o fenobarbital. Pronstico: Si hay recuperacin precoz, los sntomas regresan gradualmente. Si la intoxicacin ha persistido por horas, existe dao cerebral irreversible. INTOXICACION POR FARMACOS SEDANTES HIPNOTICOS

En nios, en Chile, la principal causa de Intoxicaciones son los medicamentos y entre stos los que ocupan los primeros lugares son los sedantes e hipnticos, destacando con mucha preponderancia las benzodiazepinas. Analizaremos la sobredosis de barbitricos y benzodiazepinas. Todos ellos producen depresin importante del SNC. BARBITURICOS

Una dosis 10 veces mayor que la teraputica llevar a una intoxicacin grave. Esta intoxicacin afecta especialmente al sistema nervioso central y al cardiovascular. Hallazgos clnicos: - Existe compromiso de conciencia hasta el coma profundo y compromiso respiratorio que puede llegar a la apnea. La hipotermia es comn y puede agravar el coma. Hay compromiso hemodinmico, con hipotensin e hipoperfusin tisular debido a compromiso medular y a toxicidad vascular y miocrdica. Ocasionalmente ocurre insuficiencia renal secundaria a la hipoperfusin. Se han descrito lesiones cutneas de aspecto buloso en intoxicaciones graves.

Tratamiento: Es solamente de soporte, destinado a preservar las funciones vitales y eliminar la droga. El paciente con compromiso de conciencia importante debe ser intubado y asistido en su ventilacin. Posteriormente se ventilar mecanicamente mientras dure la depresin. Se apoyar el sistema cardiovacular con drogas vaso y cardioactivas. Si el paciente ha ingerido recientemente la droga, se inducir emesis o se practicar lavado gstrico. Adems, debe usarse carbn activado en dosis repetidas, cada 6 u 8 horas por SNG para crear una gradiente entre circulacin enteral y lumen intestinal. El carbn activado debe acompaarse de administracin de lactulosa. Se forzar la diuresis y se alcalinizar la orina cuando la ingestin haya sido de barbital o fenobarbital. Para forzar la diuresis en nios, se usar aportes de volumen de 1 y 1/2 a 2 veces los requerimientos o lo que sea necesario para obtener una excelente diuresis. Si no logra hacerse orinar al nio debe indicarse dopamina o incluso un diurtico si existe una volemia adecuada y una presin arterial estable. Adems debe alcalinizarse la orina con bicarbonato de sodio, en dosis de 2 a 4 mEq/ kg /da hasta obtener un pH urinario superior a 7. Si con estas medidas no existe recuperacin, se debe derivar el paciente para practicar hemodilisis o hemoperfusin para eliminar la droga. BENZODIAZEPINAS Raramente producen toxicidad importante y casi nunca se observa que una sobredosis provoque la muerte del paciente. Inducen una depresin menor del SNC, con poco efecto sobre otros rganos. Pocos pacientes peditricos llegan al coma y la depresin respiratoria es muy rara. Tratamiento: Basicamente es de sostn. Generalmente no se requiere ventilacin mecnica ni drogas vasopresoras. La hemodilisis o hemoperfusin no se indica practicamente nunca. Existe un antdoto, el flumazenil (Lanexate) cuya dosis intravenosa es de 0,3 mg hasta un mximo de 1mg. Actua en forma competitiva, desplazando a las benzodiazepinas de los receptores. ANTICOLINERGICOS Existe una gran cantidad de sustancias con efecto anticolinrgico. El mayor grupo de drogas incluye: - Antidepresivos tricclicos - Fenotiaznicos - Butirofenonas - Antihistamnicos - Alcaloides de la belladona

- Extractos de una gran variedad de plantas (Chamico, por ejemplo) Hallazgos clnicos: Ansiedad, desorientacin, alucinaciones, delirios, hiperquinesia, movimientos coreoatetsicos, disartria, convulsiones. Puede llegarse al coma, insuficiencia cardiorrespiratoria y eventualmente la muerte. Examen fsico: Midriasis, taquicardia, vasodilatacin, retencin urinaria, fiebre, sequedad de la piel y mucosas, secreciones bronquiales adherentes y constipacin importante. Tratamiento. En ste tipo de intoxicaciones debe mantenerse la terapia bsica del "ABC de la reanimacin" y seguir con medidas para evitar la absorcin (vaciar el estmago), favorecer la adsorcin (carbn activado) y favorecer la eliminacin. En el caso de las fenotiazinas puede usarse un antdoto en el caso de que los signos extrapiramidales sean intensos y dolorosos. Debe usarse en estos casos benzatropina (Congetin) por va endovenosa, a dosis de 1 a 2 mg IV lento. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS La intoxicacin por Antidepresivos Tricclicos (ATC) es extraordinariamente grave en nios. A pesar de ser poco frecuente es una intoxicacin que causa mortalidad debido a que su problema mayor es la aparicin de transtornos del ritmo cardaco. Tericamente, los ATC actan inhibiendo la recuperacin de epinefrina y serotonina por lo que se produce un aumento de estas aminas neurotransmisoras, aumentando as la transmisin nerviosa. Los ATC se metabolizan principalmente en el hgado y tienen un gran coeficiente de distribucin (20 a 40 l/kg).Generalmente la dosis se correlaciona con la toxicidad, como por ejemplo es el caso de la imipramina, en que la dosis terapetica es de 1 a 3 mg /k producindose intoxicaciones moderadas a severas con dosis de 10 a 20 mg/k. Las dosis del orden de 30 a 40 mg/k son fatales. Hallazgos Clnicos: Neurolgicos: coma, alucinaciones, coreoatetosis, mioclonas, convulsiones y depresin respiratoria. Cardiovasculares: hipotensin postural, taquicardia, fibrilacin auricular, trastornos del ECG: cambios del ST, prolongacin del P-R bloqueo A-V, extrasistola ventricular y taquicardia ventricular, insuficiencia cardaca congestiva. Las complicaciones aparecen durante las primeras 24 horas. Tratamiento:

Apoyo de sistemas vitales: 1. Recordar siempre el ABC de la reanimacin. Mantener va area permeable y funcin ventilatoria, intubacin traqueal si es necesaria e hiperventilacin para producir alcalosis. La hiperventilacin con produccin de alcalosis ha demostrado ser el mecanismo MAS EFECTIVO para tratar los transtornos cardacos. 2. Soluciones salinas intravenosas para el manejo de la hipotensin: 20 cc /k, dosis que puede ser repetida, o bien, usar expansores del plasma en las mismas dosis. Si no existe respuesta, usar de preferencia alfa-agonistas, como noradrenalina o dopamina en dosis altas para obtener efectos alfa. 3. Alcalinizar con bicarbonato de sodio: 2-4mEq/kg EV en bolo o en forma continua para mantener pH sanguneo en cifras de 7.4-7.5. 4. Trastornos de conduccin: para todos los transtornos del ritmo lo primordial es mantener la alcalosis del paciente ( pH 7.4 a 7.5) y evitar la hipoxia y la hipercarbia. Por lo tanto est indicado intubar y ventilar precozmente al paciente. Las arritmias ventriculares se pueden tratar con lidocana y en caso de que no haya respuesta, con fenitona. En el caso de presentarse bradicardia, no usar atropina (no hay respuesta). En este caso, debe usarse noradrenalina o isuprel. En el caso de que se presente una taquicardia supraventricular, hay que descartar: fiebre, agitacin, otras drogas o hipoxia. Se debe aportar volumen en forma sealada y si no hay respuesta a esto, se debe usar propranolol o labetolol endovenoso, precavindose de la hipotensin. Eventual uso de marcapaso.

5. Disminucin de absorcin: lavado gstrico y luego adsorber con carbn activado: 1 a 3 gr por kilo, en forma repetida por SNG, cada 4 horas, por 24 o 48 hrs., asociado a catrticos o a lactulosa. La diuresis forzada no sirve, ya que slo el 5 % de la droga se elimina por el rin; tampoco son tiles la hemodilisis o la peritoneodilis. 6. En casos graves podra usarse la hemoperfusin pero no ha sido suficientemente estudiada. 7. El tratamiento con fisostigmina es controvertido en nios. Es preferible el diazepam para tratar las convulsiones, segn esquema habitual. Tampoco deben usarse las fenotiazinas ya que potencian el efecto txico de los ATC al agravar el efecto anticolinrgico.

8. Mantener la monitorizacin cardiovascular durante 2 - 4 dias, en la Unidad de Cuidados Intensivos o Cuidados Intermedios.

Pronstico.

Los pacientes pueden fallecer inclusive despus de 72 hrs de la ingestin. TRANQUILIZANTES MAYORES Las fenotiazinas, ioxantenos y butirofenonas son llamados tranquilizantes mayores y se usan para el manejo de pacientes psicticos. La intoxicacin por tranquilizantes mayores provoca compromiso del SNC y del sistema cardiovascular, pero sta es habitualmente menor que con antidepresivos tricclicos. Hallazgos clnicos: Neurolgicos extrapiramidales: Crisis oculogiras, tortcolis, opisttono, espasmos de musculatura abdominal, acatisia, temblor de reposo, movimientos involuntarios de labios boca y cara, coreoatetosis de tronco y extremidades, pseudo Parkinson. Cardiovasculares: hipotensin ortosttica. Los trastornos de conduccin son muy raros en esta intoxicacin. Tratamiento: Apoyo de sistemas bsicos. ABC de la reanimacin. Favorecer la disminucin de la absorcin (emesis, lavado gstrico, carbn activado que puede ser administrado en forma continua, catrticos). Las fenotiazinas son radioopacas y una Rx. simple de abdomen puede ayudar a detectarlas en el tracto intestinal.

No son tiles ni la dilisis peritoneal ni la hemodilisis. Tampoco es til forzar diuresis ya que el 70% de las fenotiazinas se metabolizan en hgado y son excretadas por la bilis. Por ello, es mucho mas importante el uso continuo de carbn activado. Compromiso hemodinmico: Solucin de NaCl al 9 %o: 20 cc/kg que puede repetirse. Tambin pueden usarse expandidores de volumen. Vasopresores: Dopamina o Noradrenalina si no hay respuesta a un buen aporte de volumen. Compromiso neurolgico: la fisostigmina es la droga de eleccin para tratar los efectos txicos derivados del efecto anticolinrgico. Sin embargo debe ser usada con mucha precaucin y no debe usarse de rutina; su uso debe ser reservado para pacientes hemodinmicamente muy inestables o con taquicardia supraventricular que no responde a las medidas habituales.

ANTIHISTAMINICOS

La intoxicacin por antihistamnicos es similar a la de los tranquilizantes mayores. Pero sus efectos son mucho mas atenuados. Existe compromiso neurolgico con alucinaciones, ataxia, incoordinacin, movimientos coreoatetsicos, convulsiones, bochornos y fiebre. En casos muy graves y extremadamente raros puede existir coma, colapso cardiorespiratorio y muerte. Tratamiento. Se insiste en el soporte general de sistemas bsicos (respiratorio y cardiovascular). Poner en prctica el ABC de la reanimacin. Insistir en el vaciamiento gstrico y en el uso contnuo de carbn activado adems de lactulosa o magnesio. En caso de convulsiones, usar benzodiazepinas o barbitricos. ALCALOIDES DE LA BELLADONA Los ms conocidos son la atropina y la escopolamina. Estn presentes en medicamentos tranquilizantes, antidiarreicos y colirios. En Chile tambin estn presentes en una planta, el Chamico. Su sobredosis produce compromiso neurolgico con compromiso de conciencia, alucinaciones y delirio. Puede ocurrir coma y muerte en el caso de nios pequeos o en sujetos que han recibido dosis extremadamente altas. Los efectos perifricos son: midriasis, taquicardia, sequedad de piel y mucosas, disminucin de la motilidad intestinal. Tratamiento. El punto principal es el ABC de la reanimacin, seguido por el ABC del tratamiento toxicolgico. Se debe evitar la absorcin, usando ipeca si el paciente est conciente o bien, practicar un lavado gstrico con va area protegida si est inconciente. Luego debe iniciarse carbn activado por SNG y luego darlo en forma continua, cada 4 o cada 6 horas, seguido de lactulosa. La fisostigmina debe usarse en casos graves y a dosis de 1-2 mg EV. Puede repetirse cada 1- 2 hrs. con precauciones para no provocar intoxicacin colinrgica LAVADO GSTRICO Con el lavado gstrico no se recupera ms del 30% de la cantidad ingerida, no se ha encontrado diferencias en la evolucin de los pacientes tratados

slo con carbn activado con los tratados con lavado gstrico seguido de carbn activado. Por lo tanto, la eficacia del lavado gstrico est muy discutida, los beneficios no estn claros y no debe ser realizado de forma rutinaria ante un paciente intoxicado. 30 I. Caubet Este mtodo no debe ser considerado a no ser que haya ingerido una dosis letal y que no haya transcurrido una hora desde la ingesta. Antes de realizar el lavado gstrico debe tenerse en cuenta: tiempo desde la ingesta, toxicidad del producto, forma galnica y presentacin y estado clnico del paciente. Debe practicarse con el paciente consciente y, si no es as y el lavado est indicado, se procede a intubacin endotraqueal (tubo con manguito) para proteger la va area y evitar aspiraciones. Indicaciones Paciente que ha ingerido sustancia txica o en cantidades muy txicas, en los primeros 60 minutos y cuyo estado pueda deteriorarse rpidamente. Ingesta de txico no susceptible de rescate con carbn activado: cido brico, cidos minerales, hidrxido sdico o potsico, arsnico, bromuro, carbonatos, custicos, cesio, cianuro, DDT, diltiazem, etanol y otros alcoholes, cianuro, etilenglicol, hierro, ipecacuana, isopropanol, yoduros, litio, metales pesados, potasio, tobramicina, tolbutamida, verapamil. Intoxicacin por frmacos con evacuacin gstrica retardada: AAS, sales de Fe, anticolinrgicos, tricclicos, narcticos y fenotiacinas. Incluso hasta 68 horas tras la ingesta. Tcnica 1. Paciente estable, constantes vitales controladas y va area protegida. 2. Posicin de Trendelenburg a 20 y decbito lateral izquierdo. 3. Sonda orogstrica de gran calibre para permitir el paso de restos grandes, preferible de doble luz. Tamaos: lactante 20 F, nio 24-28 F, adolescente 30-40 F. Marcar la sonda desde apndice xifoides a nariz. Una vez introducida hasta la seal, asegurar la posicin del tubo en estmago, auscultando la zona gstrica tras la introduccin de aire. 4. Aspirar el contenido gstrico, guardar en nevera la primera muestra para anlisis toxicolgico. Si procede, introducir una dosis de carbn activado y esperar 5 minutos.

5. Instilar 10-15 mL/kg (mximo 200-300 cc por ciclo) de suero salino fisiolgico templado (38) para prevenir hipotermia. No usar agua. 6. Masaje en cuadrante superior izquierdo del abdomen. 7. Aspirar el contenido gstrico e instilar de nuevo. Repetir los ciclos de lavado-aspiracin hasta que el lquido sea limpio y claro. Usualmente se instilan unos dos litros para mayor seguridad. Descontaminacin gastrointestinal: alternativas y/o complementos ... 31 8. Administrar nueva dosis de carbn activado o catrtico o antdoto, si est indicado. En algunas intoxicaciones puede incrementarse la eficacia del lavado gstrico aadiendo quelantes; por ejemplo, desferrioxamina en intoxicacin por Fe, gluconato clcico por el cido oxlico, almidn por el yodo, tiosulfato sdico por el cianuro. 9. No debe retirarse la sonda hasta que no estemos seguros de que no se emplearn dosis repetidas de carbn activado. En caso de duda, dejarla, sobre todo si el paciente est intubado. Contraindicaciones Estn ligadas al txico y al paciente: Alteracin del nivel de conciencia, coma o convulsiones, a no ser que est intubado. Ingesta de custicos. Ingesta de hidrocarburos (contraindicacin relativa). Riesgo de hemorragia o perforacin intestinal, historia de ciruga de esfago o varices esofgicas. Complicaciones Lesin mecnica de la va area, esfago o estmago. Neumona aspirativa. Laringoespasmo. Alteraciones hidroelectrolticas (hipo o hipernatremia). Arrastre de txico ms all del ploro. Se evita, si no se instila ms de 200-300 cc en cada ciclo. Hemorragia subconjuntival por el esfuerzo, tos o vmitos. Bradicardia vagal, HTA y taquicardia. Catrticos

La administracin de sustancias purgantes o catrticos trata de impedir la absorcin intestinal del txico al aumentar el trnsito intestinal y reducir el tiempo que el complejo txico-CA permanece en el intestino. Su uso est tambin en discusin. Dada su escasa efectividad para reducir la absorcin del txico, una indicacin sera evitar el estreimiento inducido por el carbn activado, aunque no est probado que una sola dosis de carbn activado provoque estreimiento. Tambin puede estar indicado en intoxicaciones por frmacos de liberacin retardada o que produzcan disminucin de la motilidad intestinal. Debe utilizarse una nica dosis. 32 I. Caubet Los principales catrticos utilizados son: Sorbitol al 35%, 1-2 g/kg (4,3 mL/kg). Solucin de citrato magnsico al 10%, 4 mL/kg. Sulfato sdico o magnsico al 10%. Debe usarse con precaucin en menores de 2 aos, por riesgo de deshidratacin al inducir prdidas excesivas de lquidos. Entre las contraindicaciones: ausencia de peristaltismo, obstruccin intestinal, trauma o ciruga abdominal reciente, ingesta de sustancia corrosiva, deplecin de volumen, hipotensin o alteracin electroltica, insuficiencia renal o cardaca. En referencia a las complicaciones, todos los catrticos pueden producir alteraciones hidroelectrolticas deshidratacin, hiponatremia, hipermagnesemia si se administra ms de una dosis. Con una sola dosis las complicaciones suelen limitarse a nuseas, vmitos, dolor abdominal e hipotensin.

Intoxicacin por benzodiacepinas


Las benzodiacepinas son medicamentos de amplio uso con propiedades ansiolticas, hipnticas y sedantes. Su potencia, duracin y metabolismo son variables. Las muertes debido a benzodiacepinas por va oral son extremadamente raras, a no ser que se ingieran al tiempo con otros frmacos como barbitricos, etanol y antidepresivos. MECANISMO DE TOXICIDAD Las benzodiacepinas potencian la accin inhibitoria del neurotransmisor cido gaba amino butrico (GABA), favoreciendo el ingreso de iones de cloro

a la clula, lo cual genera hiperpolarizacin celular y disminuye la excitabilidad neuronal. DOSIS TXICA En general el nivel de toxicidad para las benzodiacepinas es muy alto. Los efectos de la sobredosis por va oral son leves o moderados. Se han descrito ingestiones de diazepam de 1520 veces la dosis teraputica sin presentarse deterioro importante de la conciencia; sin embargo, la administracin intravenosa rpida, aun en dosis teraputicas, puede inducir paro respiratorio, posiblemente debido en parte al vehculo de la ampolla (propilenglicol). La coingestin de benzodiacepinas con otras sustancias sedantes, hipnticas, etanol o antipsicticos, potencializa el efecto depresor sobre la respiracin y la conciencia. MANIFESTACIONES CLNICAS Los sntomas de depresin del sistema nervioso central (SNC) suelen iniciarse rpidamente por va venosa, o a los 30120 minutos por va oral, dependiendo del compuesto. Los sntomas ms comunes son sedacin, ataxia, somnolencia, disartria, nistagmus y pupilas miticas o intermedias. Puede haber adems hiporreflexia, hipotermia e hipotensin con taquicardia compensatoria. La nusea y el vmito son ms comunes en los nios. La aparicin de coma debe hacer sospechar la coingestin de otros depresores. Ocasionalmente pueden observarse algunos efectos paradjicos como agresin, excitacin, psicosis o deterioro neurolgico importante, siendo ancianos y nios ms susceptibles a este tipo de manifestaciones. La inmovilidad prolongada por inconciencia puede generar rabdomilisis o escaras. Muy ocasionalmente el compromiso respiratorio desencadena hipoxia y acidemia secundaria. EXMENES PARACLNICOS Debe solicitarse la prueba rpida cualitativa para benzodiacepinas en orina o el examen GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS Cuantitativo, teniendo en cuenta que los niveles urinarios se correlacionan pobremente con la clnica. En algunos casos puede ser necesario la tomade ionograma, BUN y creatinina para descartar causas diferentes a las txicas que comprometan el estado de conciencia. Si se sospecha hipoxemia se debe ordenar oximetra de pulso o gases arteriales. La glicemia es mandatoria

para descartar hipoglicemia como parte del diagnstico diferencial en un paciente con deterioro neurolgico. El citoqumico de orina y la CPK son de utilidad para evaluar rabdomilisis cuando el paciente est en estado de coma. La tomografa axial computadorizada (TAC) de crneo, puncin lumbar y radiografa de trax se indican si se sospechan complicaciones pulmonares u otras causas de depresin del SNC. TRATAMIENTO 1. No inducir el vmito, pues no ha demostrado utilidad y est absolutamente contraindicada en pacientes con algn grado de deterioro neurolgico por el riesgo de broncoaspiracin. 2. Suspender la va oral hasta que el paciente est consciente. 3. Intubacin orotraqueal, segn el estado neurolgico, antes de iniciar la descontaminacin del tracto gastrointestinal. 4. Lavado gstrico en pacientes que consulten dentro de la hora siguiente a la intoxicacin y conserven intacto el reflejo nauseoso y tusgeno o tengan intubacin orotraqueal. 5. Carbn activado 1 g/kg de peso, en solucin al 25%, va oral, cada ocho horas durante 24 horas. 6. Suministrar catrtico: sulfato de magnesio (Sal de Epsom) 250 mg /kg, hasta un mximo total de 30 g, en solucin al 25%. Puede utilizarse como alternativa manitol al 20% en dosis de 1 g/kg por va oral (5 mL/kg). El catrtico se suministra en dosis nica luego de la primera dosis de carbn activado y slo se repite si en las siguientes cuatro horas no hay deposiciones. Nunca se debe administrar otra dosis de carbn si no se ha logrado catarsis efectiva, puesto que su accin constipante es potencializada por el efecto anticolinrgico de las benzodiacepinas y puede presentarse obstruccin intestinal. 7. Oxigeno suplementario, segn la condicin del paciente. 8. Los diurticos no aumentan la velocidad de eliminacin de las benzodiacepinas, por lo que su empleo con tal fin no est justificado. 9. El flumazenil (Lanexat) en ampollas de 5 mL (0,1 mg/mL) es el antdoto especfico

para la intoxicacin por benzodiacepinas y su uso debe restringirse a casos seleccionados, tales como: Pacientes con sedacin profunda. Pacientes con depresin respiratoria. Pacientes en coma. Luego de aplicado el flumazenil sus efectosse inician en 1-2 minutos y persisten durante 1-5 horas dependiendo de la cantidad y el tipo de benzodiacepina ingerida. La dosis inicial es de 0,2mg IV (0,01mg/kg en nios), y en caso de no obtenerse respuesta se suministran bolos de 0,3 mg,hasta un mximo de 3 mg en adultos y 1 mg en nios. Si con esta dosis no ha revertido la sedacin pueden descartarse las benzodiacepinas como causa de la intoxicacin. Se contraindica la administracin de flumazenil en pacientes con convulsiones, dependencia a benzodiacepinas, intoxicacin concomitante con cocana, hidrato de cloralo antidepresivos tricclicos. El empleo de flumazenil requiere de la toma de un elec1277 CAPTULO VIII:

INTOXICACIN POR BENZODIACEPINAS

trocardiograma previo para descartar intoxicacin concomitante por antidepresivos tricclicos. El hallazgo de onda S > R en la derivacin I, R en aVR o ensanchamiento del QRS mayor de 100 mseg, es compatible con intoxicacin por tricclicos y proscribe el empleo del flumazenil. 10.En caso de no contar con flumazenil, la medicacin alternativa es la aminofilina (ampollas de 240 mg/5 mL) administrada en bolo IV de 6 mg/kg disuelta en 30 mL de DAD o solucin salina, para pasar en 30 minutos, disminuyendo la dosis de carga a la mitad si el paciente es mayor de 60 aos, si no est adecuadamente oxigenado o presenta enfermedad heptica o cardiaca. La dosis de mantenimiento es variable segn el paciente as: nios 1 mg/kg/hora, adolescentes y adultos fumadores 0,8 mg/ kg/hora, adultos no fumadores 0,5 mg/kg/ hora, mayores de 60 aos 0,3 mg/kg/hora durante por lo menos 12-24 horas. Se debe tener presente que la administracin de aminofilina requiere la administracin simultnea de oxgeno ya que es inhibidora de la adenosina y genera vasoconstriccin coronaria. 11. Si se presenta hipotensin que no mejora con la administracin de solucin salina al 0,9%, administrar dopamina 2-5 mcgr/kg/ min, titulando hasta obtener el efecto deseado.

Es poco probable que dosis superiores a 20 mcgr/kg tengan algn beneficio.

Qu son las benzodiazepinas? Las benzodiazepinas (tambin llamadas benzos) son tranquilizantes menores. A travs de su accin se enlentece la actividad del sistema nervioso central, es decir, se enlentecen o retardan los mensajes que entran y salen del cerebro hacia todo el resto del organismo, incluyendo las respuestas fsicas, mentales y emocionales. As como el alcohol y los opiceos, las benzos son drogas depresoras del sistema nervioso central.

Son producidas a travs de procesos de sntesis qumica. El grupo de las benzos est integrado por mas de 24 drogas diferentes, cada una de las cuales tiene un nombre qumico o genrico. Por ejemplo, son benzodiazepinas el Diazepam, Valium, Nitrazepam, Temazepam, Ativan, o el Flunitrazepam (Rohypnol en su nombre comercial).

Son los tranquilizantes menores mas comnmente prescritos por los mdicos para calmar la ansiedad (ansiolticos) o para promover la sedacin y el sueo (hipnticos).

Cmo se consumen? Son consumidas generalmente por va oral aunque excepcionalmente pueden ser tambin consumidas por alguna otra va como la intravenosa. Las benzos no estn diseadas para ser inyectadas. No te olvides que adems la va intravenosa es por lejos la mas riesgosa de todas las vas. Trat de evitarla siempre.

Cules son sus efectos? Los efectos de las benzodiazepinas sobre tu salud (y de todas las drogas, tanto legales como ilegales) dependen de la interaccin de los siguientes factores :

las caractersticas de la sustancia y la forma en que la consumas tus caractersticas personales: personalidad, peso, edad, estado de salud y de nimo, as como tu experiencia pasada como consumidor de la droga en cuestin

las circunstancias en las cuales consums la droga: compaa, lugar, legalidad Pods encontrar mayor informacin en el Modelo Interactivo

Las benzodiazepinas deprimen la actividad mental, reducen el estado de alerta, alivian la tensin y la ansiedad, as como tambin inducen sensaciones de calma y relajacin. Estas sensaciones de calma pueden ser vivenciadas como placenteras. Sin embargo en personas que no son ansiosas, las benzodiazepinas generalmente no producen sensaciones positivas de placer o bienestar. Esto es lo que explica en buena medida que no sean populares como drogas recreativas.

En dosis altas funcionan como inductores del sueo.

Qu riesgos puede tener el consumo de benzodiacepinas? El consumo de benzodiazepinas por un tiempo prolongado puede hacer que el organismo desarrolle tolerancia a estas drogas. Luego de tomarlas 2 semanas consecutivamente, las benzos se vuelven ineficaces como pldoras para dormir y luego de tomarlas aproximadamente durante 4 meses, se vuelven tambin ineficaces para calmar la ansiedad.

Se estima que aproximadamente la mitad de las personas que luego de 1 ao continan tomando benzodiazepinas lo hacen debido a la dependencia fsica y psicolgica que este consumo ha producido y no debido a los efectos mdicos y teraputicos de la droga.

Algunos de los efectos del consumo prolongado de benzos pueden ser los siguientes: somnolencia, falta de motivacin, prdida de memoria, ansiedad, irritabilidad, distorsin del sueo, problemas sexuales y aumento de peso entre otros.

Por otra parte, dosis muy altas de benzodiazepinas pueden causar una sobredosis, con prdida de conocimiento y posterior coma. Es muy raro que la sobredosis de benzos lleve a la muerte, pero si son combinadas con alcohol u otras drogas, la muerte puede producirse por inhalacin del vmito cuando la persona est inconsciente.

No es recomendable el uso de benzos por un perodo largo de tiempo (mas de 2 o 3 semanas). Si bien pueden ayudar a calmar la ansiedad en el corto plazo, no resuelven el problema que la causa y pueden agravar la situacin si se genera una dependencia a estas sustancias.

A continuacin te proporcionamos un cuadro comparativo donde pods encontrar signos que te ayudan a distinguir cuando ests frente a una intoxicacin aguda de benzodiazepinas, cuando ests frente a un sndrome de abstinencia moderado y cuando ests frente a un sndrome de abstinencia severo. El manejar esta informacin te puede orientar acerca de cmo actuar en caso de que esto le ocurra a algn amigo, amiga o conocido.

INTOXICACION AGUDA ABSTINENCIA

LEVE A MODERADA ABSTINENCIA SEVERA

Dificultades para hablar Ansiedad Depresin

Ataxia Dificultades para dormir Ideas suicidas

Sedacin Sensibilidad extrema al ruido, luz y contacto Agorafobia (fobia a los espacios abiertos)

Movimientos inusuales de los ojos

Distorsin perceptiva Convulsiones

Baja presin arterial Prdida de memoria

Excesiva salivacin Dolor de cabeza

Desinhibicin Dolores y molestias fsicas

Palpitaciones

Si sos mujer y ests embarazada ... El consumo de benzodiazepinas durante el embarazo cruzar la barrera de la placenta y puede llegar a afectar el crecimiento y el desarrollo del feto.

En mujeres embarazadas con un consumo prolongado de benzos se pueden presentar sntomas de un sndrome de abstinencia en el bebe recin nacido, los cuales pueden prolongarse por una semana o ms tiempo. Estos sntomas pueden incluir problemas respiratorios, problemas en el mantenimiento de la temperatura corporal y dificultades para tragar.

Las benzos pueden asimismo pasar de la madre al hijo a travs de la leche y el cuerpo del beb no est preparado para procesar estas sustancias rpidamente, por lo cual se pueden acumular en l altas dosis.

- Sugerencias para reducir los riesgos y daos asociados al consumo de benzodiacepinas -

Si decidiste consumir benzos, ten en cuenta lo siguiente:

CONSUMILAS POR VIA ORAL Y NO POR VIA INTRAVENOSA. Como ya hemos visto con otras drogas esto puede acarrear daos graves para tu salud. SI VAS A CONSUMIR BENZOS, NO LAS MEZCLES CON OTRAS DROGAS. La combinacin de benzos con alcohol, antidepresivos, cannabis, o herona puede originar efectos peligrosos para el organismo. Por ejemplo, el consumo de alcohol y benzos alterar tu percepcin del espacio, el tiempo y la distancia. Esta combinacin puede incluso llegar a ser letal. La combinacin de benzos con otros sedantes y antihistamnicos (jarabes para la tos y remedios contra la alergia) aumenta el efecto resultante sobre el cerebro, pudiendo producir una prdida de conciencia con imposibilidad para respirar, lo cual puede llevar a la muerte. La combinacin de benzos y herona puede ser mortal. Si consumiste benzos, la cantidad de herona que requerir tu cuerpo para producir una sobredosis ser mucho menor que si no las has consumido. SI VAS A CONSUMIR BENZOS, NO MANEJES. Puede llegar a ser muy peligroso manejar luego de tomar estas drogas porque producen somnolencia, y reducen la concentracin y la coordinacin. Asimismo pueden causar confusin y afectar la visin. Es todava mas peligroso manejar cuando se las ha consumido en conjunto con alcohol. Acordate de esto: LAS BENZOS NO TE SOLUCIONARAN LOS PROBLEMAS.

En el corto plazo te pueden ayudar a superar una etapa difcil de tu vida, pero una vez que dejes de tomarlas los problemas seguirn all donde los dejaste. Existen muchsimas formas y tcnicas alternativas al consumo de benzodiazepinas para manejar el stress y la ansiedad. En esta pgina te sugerimos algunas que pueden servirte para sentirte mejor y no recurrir a las pastillas. Consult la parte de Tcnicas Alternativas ALGUNAS RECOMENDACIONES. Si ests consumiendo benzodiazepinas y ests preocupado/a por la dosis, es mejor hablar primero con el mdico que te las prescribi inicialmente. Acordate de que no existe una dosis adecuada para todas las personas. Si ests usando benzos consider si realmente las preciss. Pods consultar con un mdico de confianza y armar un plan para ir reduciendo su consumo. Si consums benzos desde hace mucho tiempo, trata de descifrar que es lo que produce tu deseo de consumir estas drogas. Existen ciertas situaciones en las cuales tu deseo de consumirlas

Dra. Carol Prez. Dr. Miguel Marchese. Agosto 2001

INTRODUCCION

Una intoxicacin es un evento donde un organismo vivo es expuesto a un qumico que afecta adversamente el funcionamiento del organismo. Los envenenamientos pueden resultar de exposiciones accidentales, intentos suicidas, sobredosis durante el curso de una terapia, errores de prescripcin o como consecuencia de abuso de sustancias. En USA donde existen centros de intoxicaciones en todo el pas se reportaron durante 1996 tres de millones de exposiciones a txicos, correspondiendo el 47% a adultos mayores de 18 aos. La mortalidad varia entre un 0.5% a un 4%(1,2). En nuestro pas los envenenamientos estn agrupados con los traumatismos y en conjunto contribuyen la tercera causa de muerte global, con una tasa de 60 por 100000 habitantes.

El centro toxicolgico nacional de mayor relevancia es el CITUC de la Universidad Catlica, que comenz a funcionaren 1993. A la fecha hay un incremento sustancial de las llamadas, llegando en 1999 a 11885 solicitudes de informacin. El 37% corresponde a casos mayores de 15 aos. La va de exposicin ms frecuente es la ingestin y los txicos ms importantes son los medicamentos y los productos industriales. Los medicamentos involucrados son en su mayora drogas sicotrpicas como benzodiazepinas y antidepresivos y de los productos industriales los ms frecuentes son el cloro y los hidrocarburos.

MANEJO DE UNA INTOXICACION EN EL SERVICIO DE URGENCIA.

Apreciacin inicial

El manejo de una intoxicacin aguda es dominio de la medicina de urgencia. Los mdicos que trabajan en este escenario deben diagnosticar, tratar y observar al paciente. Con la utilizacin de las unidades de observacin la mayora de los pacientes pueden ser manejados en el servicio de urgencia y dados de alta a su hogar, siendo el porcentaje de pacientes que requieren de unidades de paciente crtico aproximadamente 20%. Algunos de los criterios de ingreso a unidades de tratamiento intensivo se resumen en la tabla 1. (3)

Manejo de la va area

En un paciente intoxicado debe siempre sospecharse de un potencial compromiso de la va area. El factor ms comn que contribuye a la muerte del paciente es la perdida de los reflejos protectores de la va area, desencadenando obstruccin por lengua flcida, aspiracin pulmonar y depresin respiratoria.

Cuando no hay un control adecuado de la va area, situacin evaluada por el compromiso de conciencia y la falta del reflejo de va area, debe practicarse una intubacin endotraqueal y no retardar su indicacin. El uso precoz de flumazenil y naloxona pueden antagonizar el efecto de la intoxicacin por benzodiazepinas y opiodes evitando su intubacin.

Signos Vitales

La evaluacin de los signos vitales, una vez asegurada la va area, es fundamental. Se debe chequear frecuencia cardiaca y respiratoria, la presin arterial, la saturacin de oxigeno y la temperatura. En esta evaluacin general si hay anormalidades debe procederse a la monitorizacin electrocardiogrfica, saturacin de oxigeno, colocar una va venosa y obtener muestras de sangre para gases arteriales y bioqumica general. En esta etapa debe considerarse terapias de emergencia para convulsiones, arritmias, agitacin sicomotora y correccin de alteraciones metablicas.

Examen Fsico y Anamnesis.

Si el paciente esta estable desde el punto de vista de los signos vitales o ha superado la etapa anterior, se debe proceder a un examen fsico clnico orientado a aspectos toxicolgicos y tratar de reconocer un toxidrome. Los toxidromes ms frecuentes se resumen en la tabla 2.(4)

En la valoracin toxicologica el reconocimiento de los toxidromes permite orientarse al tipo de intoxicacin. Junto con los signos vitales, es vital evaluar el tamao pupilar, la motilidad intestinal, la presencia de secreciones salivales y b ronquiales, as como hallazgos neurolgicos especficos como ataxia, rigidez, fasciculaciones, etc.

La historia clnica aportada por el paciente y los familiares es un pilar de mucho valor en la valoracin toxicologica, se debe preguntar por los antecedentes de drogas, antecedentes psiquitricos, antecedentes ocupacionales, episodios anteriores y revisin de los frmacos.

ROL DEL LABORATORIO EN LA EVALUACION DEL PACIENTE INTOXICADO.

Los test diagnsticos pueden mejorar el diagnostico, entregar informacin que impida que paciente se deteriore, o guiar decisiones teraputicas.

Los exmenes de rutina deben incluir electrolitos, nitrogeno ureico, creatinina, glucosa, ECG. Estos test pueden detectar toxidromes de laboratorio. El toxidrome identifica las caractersticas de ciertas clases de toxinas.

Los ms comunes son acidosis metablica, toxicidad adrenergica, y bloqueo de canales de sodio.

La acidosis metablica

Es definida por un bicarbonato serico menor de 24 mEq/L. La medicin es muy til porque es un signo de gravedad que aparece precozmente en muchas intoxicaciones como: alcoholes txicos (metanol y etilen glicol); fierro, salicilatos; hipoglicemiantes (metformina) y paraaldehido.

Toxicidad Adrenergica

Respuestas fisiolgicas al aumento de catecolaminas son la hiperglicemia, acidosis metablica, hipokalemia y leucocitosis.(5)

En respuesta a la estimulacin adrenergica el hgado libera glucosa por medio del glicgeno. La actividad celular es aumentada por estimulacin de cAMP. Metabolismo anaerbico produce acidosis metablica cuando las demanda es mayor. Hay un aumento de la actividad de la bomba sodiopotasio ATPasa. Muchas drogas producen una excesiva estimulacin adrenergica: Cocana, anfetamina, seudoefedrina, teofilina, cafena. Los test diagnsticos deben detectar la toxicidad en rganos como isquemia miocrdica, arritmias, rabdomiolisis, o hiperkalemia.

El medico de urgencia debe utilizar el laboratorio para identificar las drogas y toxinas presentes y que las cantidades detectadas:

1.expliquen los hallazgos clnicos, por ejemplo un paciente en coma y niveles elevados de fenitoina 2.que puedan predecir deterioro o complicaciones por ejemplo, niveles elevados de teofilina y riesgo de convulsiones 3. que guen a terapias especificas por ejemplo, uso de N-acetilcisteina e intoxicacin por acetoaminofeno.

Las determinaciones cualitativas no son de ayuda en la toma de decisiones, mientras los nivleles cuantitativos pueden se tiles. Son tiles en

acetoaminofeno, fierro, litio, anticonvulsivantes, etanol, etilen glicol, metanol, digoxina. Es muy importante verificar las unidades de medicin para evitar errores en la toma de decisiones.

MEDIDAS GENERALES DE ORIENTADA AL MANEJO DE UNA INTOXICACION.

Evitando la absorcin de la toxina Remocin del toxico del tubo digestivo. Existe controversia acerca de la real utilidad y beneficio del vomito inducido, lavado gstrico y catrticos en el manejo del paciente intoxicado. La literatura que los apoye es reducida y actualmente esta bien establecido que despus de 60 minutos ms una fraccin muy reducida serea removida por la emesis o lavado gstrico. Eliminacin de la toxina no absorbida.

CARBON ACTIVADO

Es el mtodo ms utilizado en el manejo de las intoxicaciones. Funciona ligando el toxico y evitando su absorcin. Tambin mejora la eliminacin de toxinas absorbidas interrumpiendo la circulacin entero heptica y promoviendo la difusin pasiva desde los capilares de la mucosa intestinal hacia el lumen. La efectividad del carbn activado depende de las caractersticas de la droga ingerida. Es ms efectivo en remover drogas con vida media ms prolongada, pequeo volumen de distribucin, poca unin a protenas, formas no ionizadas a pH fisiolgico.(6,7) La dosis es de un gramo por kilo de peso va oral ya sea por boca o por una sonda nasogastrica. Se puede utilizar dosis repetidas de 0.5 gramo por kilo peso cada 4 a 6 horas. No tiene utilidad en las siguientes: litio, fierro, metales pesados, custicos y paracetamol despus de tres horas. Se recomienda mezclar el carbn activado con manito al 15% en dosis de 300 cc.

Las contraindicaciones son va area no protegida y compromiso de conciencia, inestabilidad hemodinmica.

IRRIGACION TOTAL INTESTINAL

Su mecanismo es lavar las toxinas que estn en el tracto gastrointestinal. Su indicacin en intoxicacin por litio, fierro, metales pesados, drogas de accin prolongada y paquetes de almacenaje de drogas. La administracin de la solucin colon es por va oral o por sonda naso gstrica en infusin de 1500 cc hora. Se debe obtener liquido claro por el recto. Eliminacin de la toxina absorbida

ANTIDOTOS Fab fragmentos ( antigen-biding fragment ) Anticuerpos dirigidos contra drogas especificas han sido utilizados en intoxicaciones por digoxina y colchicina(8,9). Fab-fragmentos son una pequea porcin de la molcula de Ig G que contiene sitios de unin a la droga. El complejo formado es excretado por los riones. Son producidos en pequeas cantidades por lo que las drogas que son toxicas en pequeas cantidades sern efectivamente tratados. Su uso en la sobredosis de digoxina ha mejorado el outcome de los pacientes.

ALCALINIZACION DE LA ORINA Las drogas que probablemente responden a la alcalinizacin de la orina y diuresis forzada cumplen cuatro criterios:

1.son eliminados intactas por el rin 2.. distribuidas primariamente en el extracelular

3.poca unin a protenas 4. son cidos dbiles.

Su utilidad ha sido demostrada en: salicilatos, fenobarbital, clorpropamida y triciclicos.

HEMOPERFUSION CON CARBON Esta indicado en pacientes con intoxicaciones severas por drogas adsorbibles como teofilina y barbitricos.

La tcnica para la hemoperfusion consiste en colocar al paciente en un sistema de hemofiltracion continua arteriovenosa veno-venosa, donde la sangre extrada del paciente a una velocidad de 300 ml minuto pase a travs de una columna de carbn activado, donde las partculas toxicas se adsorban y luego reingrese al paciente

HEMODIALISIS

Las drogas y toxinas pasan pasivamente a travs de una membrana semipermeable hacia la solucin de dilisis. Anormalidades electrolticas tambin pueden ser corregidas.

Remueve toxinas con las siguientes caractersticas: peso molecular < 500 daltons; volumen de distribucin pequeo; baja unin a protenas y alta solubilidad en agua. Indicacin en intoxicaciones graves por: etilen glicol, metanol, litio y salicilatos.

INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO.

INTRODUCCION.

La intoxicacin por CO es una importante causa de morbimortalidad a nivel mundial. En USA se estiman 600 muertes al ao y en Inglaterra alrededor de 50 muertes al ao.(10) La mayora de las muertes ocurren durante la poca de invierno. La muerte ocurre principalmente por toxicidad cardiaca y neurolgica, depresin respiratoria y acidosis metablica.

ORIGEN DEL MONOXIDO DE CARBONO.

Es producto de la combustin incompleta de los hidrocarburos. La concentracin en la atmsfera es menor que el 0.001%. Las concentraciones de carboxihemoglobina son aproximadamente entre 1 a 3% y en los fumadores va entre el 10% a 15%.

El origen exgeno del CO: emanaciones de los tubos de escape de autos, sistemas de calefaccin en mal estado, inhalacin de humo.(11)

Concentraciones letales de carboxihemoglobina se pueden alcanzar en 10 minutos en un garage cerrado. En USA el 57% de las muertes por intoxicacin por CO corresponden a emanaciones por el tubo de escape.

FISIOPATOLOGIA

El monxido de carbono es un gas toxico no irritante inodoro, incoloro que se absorbe fcilmente por los pulmones. La cantidad de gas absorbida depende de la ventilacin minuto, duracin de la exposicin y la concentracin relativa de monxido de carbono y oxigeno en el ambiente.. La mayora del CO es eliminado como tal y <1% se convierte en CO2. Se une a protenas (Hb, mioglobina y citocromos) y <1% circula disuelto.

La afinidad de Hb por CO es 200-250 veces mayor que por O2, lo que se traduce en una desviacin a izquierda de la curva de disociacin de la Hb (FIG 1). Esto disminuye la entrega de O2 a los tejidos y conduce a hipoxia celular.

Actualmente existe la evidencia suficiente que demuestra que el CO acta como una toxina intracelular.(12) Mecanismos de dao por CO:

1. hipoxia celular causada por formacin de carboxihemoglobina

2. desplazamiento hacia la izquierda de la curva de la oxihemoglobina

3. citotoxicidad directa en la cual el CO interfiere con la utilizacin molecular del oxigeno y produccin de ATP

4. el monxido de carbono se une a la hemoglobina

5. se une a varias enzimas del complejo P-450

6. estara involucrado en el stress oxidativo lo cual queda demostrado por el aumento delos niveles de catecolaminas y especies reactivas de oxigeno

7. activacin de neutrofilos y peroxidacion lipidica en el cerebro

8. se produce una interaccin con las plaquetas con el deposito de peroxinitrato que lleva al dao vascular

9. apoptosis que ha sido descrito en experimentos con ratas CLINICA

Los sntomas son inespecficos. La intoxicacin por CO ha sido llamada la cefalea de invierno. (TABLA 3.)

Los casos leves pueden simular cuadros virales como una influenza. Y los cuadros graves se presentan con compromiso neurolgico y cardiovascular. Los signos clsicos de labios color cereza, cianosis y hemorragia retinal slo en 2 a 3% de los casos.(13)

El feto es particularmente susceptible a los efectos del CO.

A largo plazo se han descrito una serie de secuelas afectivas, cognitivas, neurolgicas. La clnica incluye: apata, alteraciones de memoria, depresin, ansiedad, focalizacin neurolgica, ataxia.

Un estudio prospectivo a un ao plazo describe problemas cognitivos en el 30% de los pacientes y un 50% de problemas afectivos. Los factores de riesgo serian el compromiso de conciencia y edad mayor de 40 aos.

Las neuroimagenes muestran alteraciones en sustancia blanca, globus plido e hipocampo.

DIAGNOSTICO

Lo ms importante es la alta sospecha clnica especialmente durante el invierno. El estudio de laboratorio recomendado comprende:

1.Glicemia: Debe descartarse hipoglicemia como causa de compromiso de conciencia.

2.Concentracin plasmtica de carboxi-hemoglobina (COHb): No existe diferencia significativa entre sangre venosa y arterial. La concentracin plasmtica de COHb no siempre se correlaciona bien con la severidad de la intoxicacin.

3.Gases arteriales: Para cuantificar saturacin de Hb y el grado de acidosis metablica; existen reportes que sealan que la acidosis metablica, como marcador de dao tisular, sera mejor COHb para estimar la severidad del cuadro y necesidad de oxigenoterapia hiperbrica. La saturacin perifrica (oxmetro de pulso) da un valor falsamente normal, pues COHb tiene un espectro de luz muy similar al de la oxihemoglobina

4. Lactato: Est en estudio como marcador de dao tisular.

5. ECG: Fundamentalmente en busca de alteraciones isqumicas. Se ha visto que puede desarrollarse isquemia miocrdica por CO en pacientes con arterias coronarias normales.

6. Estudios de imgenes (TAC y RNM): No existe evidencia que avale su rol en la intoxicacin por CO y slo se recomiendan como herramienta de diagnstico diferencial.

TRATAMIENTO

El tratamiento se basa en la premisa que la unin del CO con la Hb es reversible y ste puede ser desplazado con dosis altas de Oxgeno; se ha determinado que la vida media de la COHb es de 4,5 hrs con FIO2 ambiental, de 2,5 horas con O2 al 100% y de 25 minutos con O2 hiperbrico a 3 bar. La oxigenoterapia debe realizarse siempre, ya sea con oxgeno normo o hiperbrico, pues no existe evidencia que sustente el manejo de estos pacientes sin O2. (TABLA 4 )

1. Oxgeno normobrico: O2 al 100% va mscara facial (sin bolsa de recirculacin) debe iniciarse apenas se sospecha el diagnstico de intoxicacin por CO, en pacientes sin indicacin de O2 hiperbrico. Se recomienda mantenerlo por un mnimo de 6 horas. En caso de persistencia de sintomatologa pese a este tratamiento, debe considerarse la derivacin a oxigenoterapia hiperbrica.

2. Oxgeno hiperbrico: Las indicaciones ms aceptadas de cmara de oxgeno hiperbrica son: prdida de conciencia transitoria o permanente (la ms frecuente), alteraciones neurolgicas y cognitivas, evidencia electrocardiogrfica de isquemia miocrdica, COHb >20%, embarazo. Existe evidencia que apoya que el O2 hiperbrico reduce la concentracin de radicales libres, a diferencia del O2 normobrico, que no la afecta.. Adems, varios trabajos han mostrado que el O2 hiperbrico disminuye la incidencia de secuelas tarda.y acortara el tiempo de recuperacin, an en pacientes que no presentan compromiso de conciencia

Se ha publicado una revisin del Cochrane este ao(14) cuyo objetivo fue determinar la efectividad del oxigeno hiperbrico comparado con el normobrico en la prevencin de sntomas neurolgicos despus de un mes en pacientes con intoxicacin aguda por CO.

Se incluyo seis trabajos, sin embargo eran muy heterogneos. Estos trials enrolaron pacientes con diversa severidad de la intoxicacin por CO, emplearon regmenes diferentes de oxigeno hiperbarico. Solo un trabajo fue doble ciego.

La conclusin es que de los trabajos existentes en pacientes adultos con intoxicacin aguda por monxido de carbono fallaron en demostrar una reduccin significativa en la prevalencia de sntomas neurolgicos un mes despus del tratamiento con oxigeno hiperbarico.

INTOXICACION POR ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

INTRODUCCION

Corresponde al grupo de frmacos que ms se relacionan con muertes relacionado con intoxicacin por drogas. Se trata de medicamentos de muy bajo costo y de alta disponibilidad en el mercado farmacutico, utilizados en mltiples patologas de la esfera psiquitrica, dolores crnicos, neuropatas, enuresis nocturna y como profilctico de migraa. Esto, unido a su bajo ndice teraputico y su compleja farmacologa predisponen al desarrollo de toxicidad clnica.(15) La intoxicacin con tricclicos no se limita a los casos de sobredosis. Existen distintos mecanismos que se pueden reducir en

a.Mecanismos relacionados con el paciente. -Inicio abrupto con dosis teraputicas altas -Un subgrupo de poblacin son metabolizadores lentos, desarrollando niveles plasmticos ms altos con dosis teraputicas -Pacientes con patologa cardiaca o sndromes convulsivos tienen mayor susceptibilidad a dosis teraputica.

b.Mecanismo por interaccin con drogas -Antihistamnicos, antisicticos - Medicamentos combinados con benzodiazepinas.

MECANISMOS DE ACCION Los tricclicos exhiben mltiples efectos farmacolgicos, de donde deriva la clnica de la toxicidad.(16)

1. Efectos antihistamnicos: de donde deriva el compromiso de conciencia secundario a la sedacin.

2. Efectos antimuscarnicos: inhiben competitivamente los receptores muscarnicos de acetilcolina centrales y perifricos. De los primeros derivan agitacin, delirio, confusin amnesia, alucinaciones, ataxia, sedacin y coma. De los segundos, pupilas dilatadas, visin borrosa, taquicardia, hipertermia, hipertensin, disminucin de las secreciones bronquiales y orales, piel seca, leo, retencin urinaria, incremento tono muscular y temblor.. Estos efectos se ven aumentados cuando la intoxicacin es concomitante con antihistamnicos, antisicticos, antiparkinsonianos y algunos relajantes musculares.

3. Inhibicin de receptores alfa adrenrgicos: con mayor afinidad por alfa 1, producen hipotensin ortosttica, sedacin y constriccin pupilar que contrarresta accin antimuscarnica. No tienen accin anti- Beta adrenrgica.

4. Inhibicin de la recaptura de aminas: corresponde al principal mecanismo de efecto teraputico, siendo un potente inhibidor de la recaptura de serotonina y de noradrenalina. Esto puede contribuir a efectos simpaticomimticos y colaborara en la generacin de arritmias.

5. Bloqueo de canales de Sodio: esto genera disminucin de la contractilidad cardiaca,bloqueos, desviacin a derecha, QRS ancho, focos de reentrada, e hipotensin. La expresin electrocardiogrfica es prolongacin del PR y QRS , R en aVR y S en DI.(17)

6. Bloqueo de canales de potasio: se disminuye el eflujo de potasio durante la repolarizacin produciendo prolongacin del QT. Torsades de pointes es rara vez visto en intoxicacin por tricclicos.

7. Antagonismo receptores gaba: se cree el principal mecanismo en la generacin de convulsiones. Las benzodiazepinas y los barbitricos son potentes agonistas de los receptores gaba y efectivamente tratan las convulsiones asociadas a tricclicos.

FARMACOCINETICA

Desde un punto de vista farmacocintico, es importante destacar que los tricclicos tienen propiedades similares. Alcanzan peak plasmticos luego de 2 a 6 hrs. de la ingestin, son altamente lipoflicos, lo que se asocia a alto volumen de distribucin y a niveles tisulares 10 a 100 veces ms altos que los plasmticos, lo que le resta utilidad clnica a estos ltimos, y explica la inutilidad de la dilisis o la diuresis forzada como medidas teraputicas. El metabolismo y degradacin es completamente heptica y la vida media es de alrededor de 24 a 36 hrs. subiendo a 72 hrs. despus de sobredosis.(16) Las dosis teraputicas van entre 1- 5 Mg./ Kg. por da. Dosis letales corresponden a aquellas sobre 10 Mg. /Kg./ da. Los niveles plasmticos tienen escaso valor predictivo en la aparicin de complicaciones, pero rara vez ocurre toxicidad severa bajo 300 ng./ml. Niveles sobre 1000ng/ml se asocia a mayor riesgo de complicaciones cardiacas y convulsiones, pero estos pueden aparecer an con niveles ms bajos.

CLINICA

La clnica es muy variable y va desde leves sntomas muscarnicos hasta severa toxicidad cardiaca, siendo bastante inespecfica. Toxicidad severa ocurre generalmente al cabo de seis horas de ingestin y cursa con agitacin, convulsiones generalizadas, coma, depresin respiratoria, alteraciones de ritmo cardiaco ( bloqueos, arritmias supraventriculares y ventriculares, extrasistolas), edema pulmonar e hipotensin. Complicaciones secundarias corresponde a aspiracin, hipertermia, rabdomiolisis y encefalopata anxica.

DIAGNOSTICO

El diagnstico debe sospecharse en todo paciente con niveles sricos / urinarios positivos, cuadro clnico compatible y alteraciones electrocardiogrficas caractersticas. Estas ltimas corresponden a taquicardia sinusal, eje a derecha y prolongacin de PR, QRS y QT. Las alteraciones electrocardiogrficas son un predictor de complicaciones neurolgicas o cardiacas. Es as como QRS mayores a 100 MS. y eje a derecha mayor a 120 se asocian a convulsiones y QRS mayor a 160 MS. se asocian a arritmias ventriculares. Todos los pacientes con sospecha de intoxicacin por tricclicos deben ser observados al menos por seis horas para monitorizacin por riesgo de compromiso de conciencia, colapso circulatorio y depresin miocrdica.

Quienes estn asintomticos al cabo de seis horas no tienen indicacin de hospitalizacin por razones farmacolgicas.

TRATAMIENTO

En los casos de ingesta reciente el uso de inductores del vmito no es recomendado. El carbn activado se une a tricclicos y disminuye efectivamente su absorcin. No est demostrado si el lavado gstrico combinado con carbn activado es mejor que este ltimo slo. El uso de dosis repetidas de carbn activado y de lavado gstrico debe ser observado con cautela por la presencia de leo.(18)

La terapia con bicarbonato de sodio ha mostrado mejorar la conduccin elctrica cardiaca, suprimir extrasstoles e incrementar la contractilidad. Esto se basa en la disminucin del bloqueo de los canales de sodio debido a la alcalinizacin de pH y al aumento de sodio. Tiene indicacin en los pacientes con QRS mayores 100ms y eje mayor a 120.El objetivo es mantener pH srico alrededor de 7.5, teniendo cuidado con la hipokalemia y la sobrecarga de sodio, especialmente en los pacientes en edema pulmonar. En estos ltimos puede ser til la hiperventilacin para alcalinizar pH.

Los pacientes con compromiso de conciencia deben tener proteccin de va area y no debe usarse flumazanil por que predisponen a convulsiones. Las convulsiones secundarias a tricclicos son generalizadas y breves, y en 10 a 30 % pueden ser mltiples. Otros patrones requieren mayor evaluacin neurolgica. Se pueden utilizar benzodiazepinas como manejo de primera lnea y fenobarbital en segunda. La fenitona es inefectiva en estos casos. Quienes no responden a tratamiento pueden requerir relajantes neuromusculares para evitar complicaciones secundarias a convulsiones. Los pacientes que cursan con hipotensin deben ser manejados con volumen inicialmente, bicarbonato de sodio y en ltima instancia noradrenalina. La dopamina puede producir hipotensin sistlica debido a efecto beta. Las alteraciones del ritmo cardiaco deben ser manejadas inicialmente con bicarbonato de sodio. Como agente de segunda lnea se encuentra la lidocana y como de tercera el bretilio ( no disponible en Chile). Las arritmias inestables deben recibir desfibrilacin sincronizada. Estn contraindicados en el tratamiento de las arritmias por tricclicos todos los antiarrtmicos IA, IC, III. Los betas bloqueadores y los bloqueadores de canal de Calcio