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ENF.

TÚBULOINTERSTICIALES
A) INTRODUCCIÓN:

Se define como el conjunto de enfermedades que afectan de forma predominante al


intersticio renal. Todas las nefropatías suelen afectar + tarde o + temprano a todos los
elementos del parénquima, y esta patología no es una excepción, ya que en casi todas
las enf. interstciales se pueden objetivar alteraciones histológicas y funcionales de los
túbulos renales. Por eso muchos autores prefieren llamarlas nefropatías
túbulointersticiales (ETI) en lugar de enf intersticiales “a secas”.

B) CLASIFICACIÓN:

Extensión: cuanto mayor sea la cantidad de intersticio afectado por la patología en


cuestión, mayor será la gravedad y peor el pronóstico del cuadro clínico. Pueden ser:
leves + moderadas + severas. Es decir: la extensión nos inidica la gravedad de la
patología.

Zona afectada: dependiendo de la zona del intersticio que se haya visto afectada en
primer lugar, aparecerán una serie de síndromes clínicos u otros. Es decir: la
localización de la afectación nos dará el cuadro clínico.

• Afectación intersticio medular: en la zona medular encontramos el asa de


Henle y los túbulos colectores. Su afectación en una ETI produce un síndrome
llamado diabetes insípida nefrogénica.

• Afectación del intersticio cortical: en la zona cortical encontramos los túbulos


contorneados proximal (TCP) y distal (TCD).

 Patología del TCP: produce la alteración de los elementos que son


excretados o reabsorbidos en este punto, lo que se conoce como
síndrome de Fanconi.
 Patología del TCD: produce acidosis tubular distal + hiperpotasemia
+ hiponatremia.

Forma de presentación: existen 2 formas de presentación de las ETI, que son: aguda
+ crónica.
Causas: independientemente de cual sea la causa que ha originado la afectación de
una zona del intersticio, la ETI puede extenderse con el tiempo afectando otras zonas
del intersticio e incluso otras estructuras distintas (glomérulo, vasos…) y aparecer
entonces síndromes de afectación de otros túbulos. Por tanto, todas las causas
pueden causar todos los síndromes tubulares. Lo interesante es saber qué situaciones
afectan de manera preferente a cada túbulo.

C) FORMA DE PRESENTACIÓN:

Forma Aguda:

Generalmente se presentan en forma de una insuficiencia renal aguda (IRA) que


puede llegar a necesitar de diálisis en los casos + graves. Tienen una evolución muy
rápida y explosiva.

Analítica: las alteraciones anlíticas que parecen en una ETI aguda son las siguientes
(aparte de las que se deriven de los síndromes antes mencionados, que nos indicarán
qué estructura es la que está siendo afectada).

• Elevación de urea y creatinina.


• Hematuria: es + frecuente la microscópica que la macroscópica.
• Proteinuria moderada, siempre menor que la de Sd. Nefrótico (<3,5 grs/día).

• Piuria estéril: es decir que encontramos leucocituria pero con cultivos de orina
estérlies, sin microorganismos.

Anatomía Patológica: en todas las ETI agudas podemos encontrar los siguientes
hallazgos histológicos:

• Riñones de tamaño normal o ligeramente aumentado.


• Glomérulos normales.

• NO hay atrofia tubular ni fibrosis intersticial (porque estoas indican que la


patología es de larga evolución y entonces sería una forma crónica y no
aguda).
• SI hay edema e infiltrado mixto (mono y polimorfonuclear) en el intersticio.
• ADEMÁS encontraremos signos específicos indicativos de cada etiología (ej:
en nefritia alérgica vemos infiltrado de eosinófilos).
Forma Crónica:

Al contrario que las formas agudas (que tienen un curso rápido y explosivo) las ETI de
forma crónica suelen tener una evolución lenta y muy poco llamativa desde el punto de
vista clínico. De hecho, un elevado porcentaje se diagnostican solamente cuando la
insuficiencia renal que originan se halla ya muy avanzada.

Si se dejan en su evolución (lo que es muy poisble porque cursan con clínica
inespecífica y poco relevante), la fibrosis y atrofia tubular características de esta forma
provocan una insuficiencia renal crónica (IRC).

Clínica: el cuadro clínico que aparece suele ser muy inespecífico (astenia, anorexia,
trastornos del sueño) y para encontrar los signos y síntomas que nos lleven a
identificar los síndromes de afectación tubular es necesaria una anamnesis muy
cuidadosa y dirigida, cosa que sólo haremos si sospechamos de la existencia de una
ETI.

Analítica: las alteraciones analíticas que aparecen en una ETI de curso crónico son los
siguientes (aparte de las que se deriven de los síndromes antes mencionados, que
nos indicarán qué estructura es la que está siendo afectada).:

• Elevación de urea y creatinina.


• Hematuria: es + frecuente la microscópica que la macroscópica.
• Proteinuria moderada, siempre menor que la de Sd. Nefrótico (<3,5 grs/día).
• Piuria estéril: es decir que encontramos leucocituria pero con cultivos de orina
estérlies, sin microorganismos.

Anatomía Patológica: en todas las ETI de curso crónico podemos encontrar los
siguientes hallzagos histológicos:

• SI hay signos de cronicidad: fibrosis intersticial + atrofia tubular.


• Los infiltrados celulares son casi exclusivamente mononucleares (lo que indica
cronicidad del proceso inflamatorio) y están limitados a unos pocos focos.
• La afectación se ha extendido y hay afectación de otros elementos del
parénquima: glomérulo (fibrosis periglomerular + glomerulosclerosis) y vasos
(fibrosis intimal).
D) AFECTACIÓN DEL ASA DE HENLE:

La afectación del asa de Henle aparece en una ETI con predominio de lesión en el
intersticio medular y se caracteriza por un síndrome llamado diabetes insípida
nefrogénica (DIN).

Etiología: las situaciones que son capaces de originar una DIN por ataque inicial al
intersticio medular y asa de Henle son los siguientes:

• Hipopotasemia.
• Hipercalcemia.
• Fármacos → metoxiflurano + sales de litio + propoxifeno + anfotericina +
foscarnet + demeclociclina…

Fisiopatología: en condiciones normales la ADH promueve la expresión y acción de la


proteína funcional aquaporina en el asa de Henle y túbulos colectores, mediando de
esta manera la reabsorción de agua hacia el intersticio, y por tanto concentrando la
orina.

Las condiciones antes mencionadas pueden causar una resistencia tubular a la


acción de la ADH o bien una interferencia en los mecanismos de concentración
de los solutos en el intersticio medular.

Cuadro clínico: lógicamente, ya que tenemos probelmas para concentrar la orina y


para reabsrober agua veremos en el paciente:

• Poliuria: porque la reabsorción de agua está disminuida y el volumen de


diuresis es muy elevado.

• Nicturia: en condiciones normales durante el sueño no orinamos. Lo que hace


nuestro riñón es concentrar los solutos en poco volumen de roina para
descargarlos a primera hora de la mañana (ummmm… la que tiene más
sustancia!!!). en la DIN la concentración está disminuida y por tanto el paciente
se levanta cada 2x3 a orinar.
• Polidipsia: la pérdida constante de agua activa el centro de la sed y lleva al
individuo a beber constantemente para evitar la deshidratación.
Diagnóstico Diferencial: cuandio vemos estos 3 síntomas en la anamnesis podemos
pensar que existe una DIN pero también pueden ser debidos a otras 2 patologías:
diabetes insípida hipotalámica (DIH) y polidipsia psicógena. Para saber si estamos
ante una u otra hacemos el test de deshidratación. Consiste en lo siguiente:

1. Privamos durante horas al paciente del acceso a agua y alimentos,


induciéndole entonces un estado de deshidratación leve.
2. Durante ese tiempo monitorizamos: niveles ADH en sangre + volumen de
diuresis + osmolaridad orina.

Los resultados posibles son los siguientes:

• Polidipsia psicógena: al ser una alteración psicológica, las funciones renales


son normales. Es decir, ante un periodo de deshidratación el hipotálamo
sintetiza correctamente ADH que funciona correctamente en el asa de Henle y
promueve la reabsroción de agua y la concentración urinaria. Por tanto,
veremos: disminución diuresis + hiperosmolaridad urinaria.

• DIN: la función hipotalámica es normal pero la renal no. Ante un periodo de


deshidratación el hipotálamo sintetiza correctamente ADH, pero ésta no
funciona en el riñón, por lo que vemos: aumento de diuresis +
hiposmolaridad urinaria.

• DIH: la función renal es normal pero la hipotalámica no. Ante un periodo de


deshidratación el hipotálamo no sintetiza ADH, y aunque el riñón la puede
procesar correctamente, no hay contidad suficiente, por lo que vemos:
aumento de diuresis + hiposmolaridad urinaria.

Tratamiento: se basa en los siguientes principios.

1. Tratamiento de la etiología, que suele revertir la DIN.


2. Dieta hipoprotéica e hiponatrémica, que favorecen la reabsorción de agua y por
tanto luchan contra la deshidratación.
3. Evitar la resistencia tubular a la ADH: aunque parezca paradójico se ha visto
que los diuréticos funcionan favoreciendo la reabsroción en estos casos. Por
otra parte, los AINEs inhiben la síntesis de PG que son antagonistas de ADH
en el riñón.
E) AFECTACIÓN DE TCD:

La afectación del TCD en una ETI con predominio de lesión del intesrticio cortical da
lugar a 3 síndromes que son: hiperpotasemia + hiponatremia + acidosis tubular
distal.

La hiponatremia es rara porque el defecto de absorción del Na+ en el TCD es


compensado por la reabsorción de Na+ en el TCP (si no está también afectado, dado
que > 80 % Na+ se reabsorbe en el TCP). Nos vamos a ocupar fundamentalmente de
la acidosis tubular distal (ATD).

Etiología: las situaciones que pueden originar una ATD por afectación inicial del
intersticio cortical y TCD son las siguientes:

• Formas congénitas.
• Uropatía obstructiva.
• Infecciones del tracto urinario (ITU).
• Fármacos y tóxicos: ciclosporina + anfotericina B + analgésicos + tacrolimus +
sales de litio…
• Enfermedades autoinmunes.
• Otras alteraciones: hipertiroidismo + hiperglobulinemia + nefrocalcinosis +
hipercalciuria + cirrosis hepática…

Fisiopatología: la ATD se debe a un defecto en la excreción de iones H+ hacia la luz


del TCD, lo que se debe a:

1. Malfunción de la bomba ATPasa de H+ de la membrana aplical del TCD.

2. Aumento de la permeabilidad de la membrana luminal del TCD al paso de H+


de la luz de los túbulos hacia el citosol.
De este modo, la cantidad de valencias ácidas en orina es menor de lo normal (orina
básica con pH > 5,5). Puesto que no se pueden eliminar valencias ácidas en este
punto, existe una tendencia a la acidosis metabólica.

Ahora bien, la capacidad de reabsorción de bicarbonato (valencias alcalinas) se halla


conservada en el TCP.
Cuadro clínico: los síntomas y signos los podemos clasificar en: debidos a la acidosis
metabólica y debidos al acúmulo de valencias ácidas en el parénquima renal.

• Acumulación de valencias ácidas en parénquima renal → si se combina con


hipercalciuria determina la precipitación de sales de Ca+2 en el riñón, lo que
provoca la aparición de nefrocalcinosis y litiasis renal.

• Acidosis metabólica → como en cualquier acidosis metabólica se activan


mecanismos para devolver el pH plasmático a valores normales, y
precisamente de esos mecanismos es de donde surge la clínica:

 La captación de H+ hacia el citosol de las células provoca hiperpotasemia,


que cursa con la aparición de arritmias, calambres y debilidad muscular.

 El equilibrio químico se desvía hacia la izquierda para reducir los H+ en


plasma, lo que nos lleva a una sobreroducción de CO2. Para eliminar ese
exceso de CO2 recurrimos a una hiperventilación.

Diagnóstico: es suficiente con la demostración analítica simultánea de 3 hechos que


son:
1. Acidosis metabólica (pH < 7).
2. Orina básica (pH > 5,5).
3. Valencias ácidas en orina < normal.

Tratamiento: lo que hacemos fundamentalmente es tratar la situación causante de la


acidosis tubular distal (Tx etiológico), mientras que admnistramos bicarbonato para
contrarrestar la acumulación de valencias ácidas en el organismo. Pueden ocurrir 2
cosas:

• Si conseguimos atenuar la enfermedad causante de la ATD, la excreción de


valencias ácidas se normalizará y entonces podremos quitar el bicarbonato.
• Si no conseguimos atenuar la enfermedad causante de la ATD la excreción de
H+ no volverá a ser normal nunca, por lo que deberemos administrar
bicarbonato de por vida para evitar las complicaciones.
F) AFECTACIÓN DEL TCP:

La afectación del TCP en una ETI con predominio de lesión del intesrticio cortical da
lugar a la alteración de todas / parte de las sustancias que se excretan y/o reabsorben
en este punto, lo que se conoce como síndrome de Fanconi.

Actualmente se utiliza este término para referirnos a la afectación de las funciones del
TCP para una-varias-todas las sustancias que son reabsorbidas o excretadas en este
punto. El síndrome de Fanconi se compone de:

• Glucosuria.
• Aminoaciduria.
• Uricosuria.
• Fosfaturia.
• Bicarbonaturia.

Etiología: cualquiera de las alteraciones del Sd. De Fanconi pueden deberse a alguna
de estas 3 causas:

1. Defectos congénitos hereditarios relacionados con el metabolismo de esa


sustancia en el TCP.
2. Administración de fármacos y/o tóxicos: analgésicos + antibióticos + metales
pesados + azatioprina + tolueno + etilenglicol.
3. Exceso de las sutancias que son excretadas o reabsorbidas en ese punto, lo
que produce una sobrecarga de trabajo que acaba dañando al TCP.
Dado que el Sd. De Fanconi se compone a su vez de varias alteraciones distintas que
pueden presentarse baja distintas combinaciones, voy a describir la fisiopatología,
clínica, diagnóstico y tratamiento en cada una de ellas.

Glucosuria:

Es un trastorno que se caracteriza por:

1) Glucosuria constante.
2) Glucemia normal: lo que la diferencia de la DM, en la que existe hiperglucemia.
3) Utilización normal de los carbohidratos.
Fisiopatología: existen 3 grados distintos de la enfermedad en función de umbral de
glucemia (nivel de glucemia a partir del cual se elimina glucosa en orina) y la
reabsorción máxima tubular.

• Tipo B → el umbral está disminudio pero la reabsroción máxima que es capaz


de llevar a cabo el TCP es normal. Por tanto, la cantidad de glucosa perdida en
orina es mínima.
• Tipo A → tanto el umbral como la reabsorción máxima de glucosa en el TCP
están disminuidos. Por tanto, la cantidad de glucosa perdida en este tipo es
mayor que en el tipo B.
• Tipo O → el umbral está disminuido y la reabsroción es nula, es decri, que no
hay ninguna reabsorcón tubular de glucosa. Por atnto, en este tipo la pérdida
de glucosa en orina es máxima.

Cuadro clínico: es un cuadro generalmente benigno que cursa de manera


asintomática, con excepción de las siguientes 3 complicaciones:

• Infecciones de repetición del tracto urinario → que son facilitadas por el


ambiente rico en glucosa de la orina, que sirve de nutriente a los
microorganismos.

• Mala tolerancia al ayuno → la pérdida consatnte de glucosa por la orina obliga


al organismo a movilizar los depósitos de glucógeno para mantener una
glucemia normal, por lo que el individuo depende de la ingesta. En el momento
en que se produzca un ayuno, no habrá reservas para mantener la glucemia en
niveles normales.

• Poliuria y polidipsia → la presencia de glucosa en la luz de los túbulos renales


arrastra agua consigo, provocando un aumento de la diuresis (poliuria) por el
gradiente osmótico creado por la presencia de la glucosa. Esto se llama
diuresis osmótica. La pérdida masiva de agua que supone esta diuresis
activa el centro de la sed y el paciente bebe cada 2x3 para evitar al
deshidratación.

Tratamiento: no existe.

Fosfaturia:

Más del 80 % del total fosfatos el organismo son reabsorbidos en el TCP, y esta
eliminación depende de 2 factores:

1. De la ingesta de fosfatos con la dieta: cuanto mayor sea la ingesta mayor es la


excreción y menor la reabsorción y viceversa. Este mecanismo es
independiente de la parthormona.

2. De los niveles de parathormona, que actúan a nivel del sistema adenilato


ciclasa (AMPc) de la membrana apical del TCP, disminuyendo la permeabilidad
al paso de fosfatos. Por tanto, cuanto mayor es el nivel de esta hormona menor
es la reabsorción.

Lo que nos interesa en el caso de las ETI no son las formas de fosfaturia ligadas a
patologías relacionadas con la parathormona, sino aquellas formas de fosfaturia que
se relacionan con defectos de la permeabilidad en el TCP.

Fisiopatología: esta enfermedad se caracteriza por un exceso en la eliminación de


fosfatos en el TCP, lo que nos lleva a: fosfaturia e hipofosfatemia. La hipofosfatemia
en esta enfermedad se acompaña de 3 hechos importantes:

1. Normocalcemia + niveles normales de parathormona (puesto que no hay


alteración de la producción hormonal).
2. Reducción de los niveles de vitamina D en plasma.

Cuadro clínico: dependiendo de la edad de presentación de la fosfaturia e


hipofosfatemia, tenemos 2 cuadros clínicos porsibles:

• Presentación Infantil: la fosfaturia e hipofosfatemia se presenta como


raquitismo resistente a la vitamina D (ya que el defecto de formación ósea
se deba la fosfato y no al Ca+2), con niveles normales de Ca+2 y
parathormona. Se asocia a retraso importante del crecimiento y deformidades
óseas.

• Presentación Adulta: se manifiesta como baja talla y malformaciones óseas


residuales del periodo infantil.
Diagnóstico: se basa en la demostración analítica de los siguientes hechos:

• Fosfaturia.
• Hipofosfatemia.
• Normocalcemia + parathormona normal.

La conjunción de estas 3 situaciones indican que la base del problema no es una


patología hormonal ni del metabolismo del calcio, sino que se centra en el reabsorción
de fosfatos.

Tratamiento: es importante el descubrimiento temprano de la patología a fin de evitar


un retraso del crecimiento elevado y la aparición de malformaciones óseas. De todos
modos, es difícil y poco efectivo. Consiste en:

• Administración oral de fosfato sódico.


• Administración oral de Vitamina D.

Deben realizarse controles periódicos de calcemia y calciuria, puesto que este Tx


puede desencadenar una hipercalcemia y calciuria, lo que podría originar
complicaciones de litiasis renal y nefrocalcinosis.

El Tx se mantiene de manera constante durante toda la infancia y la adolescencia


(períodos de crecimiento) para evitar el retraso del crecimiento y las malformaciones.
Cuando el paciente llegue a la edad adulta puede plantearse la retirad del Tx si se
estima oportuno.

Aminoaciduria:

Casi el 100 % de los aminoácidos filtrados en el glomérulo son reabsorbidos en el TCP


a través de una sistema de trasporte con las siguientes características:

1. Activo: depende del consumo de ATP.


2. Saturable: depende de una serie de proteínas de la membrana apical del TCP,
que en condiciones de exceso de aa se satura y no puede trasportar más
cantidadd.
3. Especificidad: para cada aa o grupo de aa similares hay un sistema
trasportador distinto.
Fisiopatología: la existencia de aa en la orina puede deberse a uno de los siguientes
mecanismo patogénicos:

1. Saturación: cuando existen niveles plasmáticos muy elevados de un aa


concreto, su trasportador no puede hacer frente a la cantidad filtrada por el
glomérulo, y una aprte de ese aa no puede ser reabsrobido y queda en orina.

2. Competición: cuando uno de los aa que utilizan un sistema de trasporte


común se eleva mucho en plasma satura por sí solo el trasportador, de modo
que auqnue los de+ aa que usan ese trasportador tienen niveles plasmáticos
normales, no se reabsorben y pasa a orina. (aminoaciduria específica no
renal).

3. Anormalidad selectiva: existe un problema en el trasportador de un grupo de


aa, por lo que aunque sus niveles plasmáticos sean normales, no se
reabsorben y pasa a orina. (aminoaciduria específica renal).

4. Anormalidad generalizada: existe un problema generalizado con el trasporte


de aa en todo el TCP, lo que provoca excreción masiva de varios grupos
distintos de aa. Por ello, aunque los niveles plasmáticos de todos los aa sean
normales, no se reabsorben y pasan a orina. (aminoaciduria inespecífica o
general).
Cuadro clínico; por lo general las aminoacidurias cursan de manera completamente
asintomática, siendo descubiertas en un elevado porcentaje por controles analíticos
que se efectúan por otros motivos. El único riesgo que comportan es que el exceso de
algunos tipos de aa (especialmente la cistina) puede derivar en formación de cálculos,
generando una litiasis renal.

Tratamiento: sus medidas se dirigen fundamentalemnte a prevenir la litiasis renal, y


para ello hacemos:

• Restricción de la cistina en la dieta.

• Aumento de la ingesta de agua.


• Mantener pH orina alcalino, que evita la formación de precipitados.
• Aumento de la solubilidad urinaria por medio de fármacos.

Bicarbonaturia:

Existe un defecto de reabsorción de valencias alcalinas (bicarbonato) en el TCP lo que


nos lleva a una situación de acidosis metabólica. Es decir, que estamos ante una
acidosis tubular proximal (ATP).

Fisisopatología: la ATP se debe a un defecto en la reabsorción del ión bicarbonato en


el TCP, lo que puede deberse a estos 3 mecanismos:

1. Bomba de intercambio Na+ / H+ en la membrana pical del TCP.


2. Bomba ATPasa de Na+ / K+ en la membrana basolateral del TCP.
3. Defecto de la enzima anhidrasa carbónica.

Así pues, en una ATP la excreción de valencias ácidas del TCD está conservada, pero
la reabsroción de valencias alcalinas (bicarbonato) está disminuída. Por tanto, el
exceso de bicarbonato en roina provoca una orina alcalina y una clara tendencia del
organismo a la acidosis metabólica.

Cuadro clínico: como en cualquier acidosis metabólica se activan mecanismos para


devolver el pH plasmático a valores normales, y precisamente de esos mecanismos es
de donde surge la clínica:
• La captación de H+ hacia el citosol de las células provoca hiperpotasemia, que
cursa con la aparición de arritmias, calambres y debilidad muscular.

• El equilibrio químico se desvía hacia la izquierda para reducir los H+ en


plasma, lo que nos lleva a una sobreroducción de CO2. Para eliminar ese
exceso de CO2 recurrimos a una hiperventilación.

Diagnóstico: es suficiente con la demostración analítica simultánea de 3 hechos que


son:
1. Acidosis metabólica (pH < 7).
2. Orina básica (pH > 5,5).
3. Valencias ácidas en orina = normal (porque la excreción de H+ en TCD es
normal).

Tratamiento: (igual que el de la acidosis tubular distal).


G) EJEMPLO ETI AGUDA: Nefritis Tubulointersticial Alérgica Aguda

Es un caso de enfermedad tubulointersticial que se presenta en forma de insuficiencia


renal agua (IRA) de curso rápido y explosivo como consecuencia de una reacción
alérgica frente a un fármaco / tóxico.

Etiología: en la actualidad ellistado de fármacos que pueden desencadenar una alergia


de este tipo no para de crecer cada día, así que concluímos en que de manera
general, cualquier tipo de medicamento es capaz de producir una reacción alérgica.

Sin embargo, los fármacos que se ha visto producen de manera más frecuente este
cuadro son:

• AINEs.
• Antibióticos: penicilinas + cefalosporinas + rifampicina + quinolonas…
• IBPs (inhibidores bomba protones): cimetidina + ranitidina…
• Anticonvulsivos.
• Diuréticos: tiazidas + furosemida…
Si es la primera vez que el individuo entra en contacto con esa sustancia, existe una
periodo de latencia entre exposición y aparición del cuadro de semanas. Si el paciente
ha tenido contacto previo con la sutancia, el periodo de latencia es de horas-días.

Cuadro clínico: por tratarse de una reacción alérgica presenta una serie de
manifestaciones sistémicas y otras que son locales (nivel renal).

• Manifestaciones Sistémicas: fiebre (> 75 % casos) + artralgias + mialgias +


erupción cutánea maculopapular (30-50 % casos) + malestar general…

• Manifestaciones Locales: a nivel renal la respuesta inmunitaria provoca un


edema generalizado con afectación de todo el intersticio. Es decir, se van a
presentar conjuntamente signos de afectación de TCD + TCP + asa Henle
asociados al cuadro de IRA.

Analítica: las alteraciones analíticas que aparecen en este caso son las de toda ETI
aguda (aparte de las que se deriven de los síndromes antes mencionados, que nos
indicarán qué estructura es la que está siendo afectada).

• Elevación de urea y creatinina.


• Hematuria: es + frecuente la microscópica que la macroscópica.
• Proteinuria moderada, siempre menor que la de Sd. Nefrótico (<3,5 grs/día).
• Piuria estéril: es decir que encontramos leucocituria pero con cultivos de orina
estérlies, sin microorganismos.

Anatomía Patológica: los hallazgos histológicos que podemos encontrar en este caso
son los de toda ETI aguda:

• Riñones de tamaño normal o ligeramente aumentado.


• Glomérulos normales.

• NO hay atrofia tubular ni fibrosis intersticial (porque estoas indican que la


patología es de larga evolución y entonces sería una forma crónica y no
aguda).
• SI hay edema e infiltrado mixto (mono y polimorfonuclear) en el intersticio.
• ADEMÁS encontraremos signos específicos indicativos reacción alérgica:
existen múltiples infiltrados de linfocitos + eosinófilos.

Tratamiento: suele ser muy efectivo si se consigue evitar que el daño llegue a producir
una IRC con fibrosis intersticial y atrofia tubular. El pronóstico es muy favorable, con un
índice de curación del 100 %. Se basa en:

1. Retirada inmediata del fármaco sospechoso: en los pacientes que estén


multimedicados y sea imposible discernir qué medicamenteo es el responsable,
se recomienda disminuir las dosis al mínimo y sustituir por fármacos para los
que el paciente no sea alérgico.

2. Corticoides durante 4-6 semanas con dosis inicial de 1 mg/kg·día y reducir


progresivamente desde la segunda semana si hay evolución favorable.

H) EJEMPLO ETI CRÓNICA: Nefritis Tubulointersticial Crónica por Analgésicos

Es un caso de enfermedad tubulointersticial que se presenta en forma de insuficiencia


renal crónica (IRC) con un curso evolutivo lento y poco llamativo, y que se debe al
abuso continuado de (uno o varios) fármacos analgésicos duarnte largo periodos de
tiempo.

Etiología: los estudios epidemiológicos demuestran que los consumidores de fármacos


de tipo analgésico en grandes cantidades y durante largos peridos de tiempo (unos 10
kg de analgésicos durante unos 13 años) tienen muchas posibiliaddes de desarrollar
esta patología.

Existen todavía muchas dudas respecto a los fárnmacos responsables, pero parece
claro que:

1. Las combinaciones de fármacos que contienen fenacetina o su metabolito


acetaminofeno con: cafeína + codeína + AAS… son mucho más nocivas que
estos mismos fármacos por separado.
2. Las combinaciones de AAS + AINEs potencian el efecto nefrotóxico que
ejerecería cada fármaco por separado.

Patogenia: parece ser que no son los fármacos sino sus metabolitos los que tiene un
efecto tóxico, ya que: 1) generan radicales libres de oxígeno. 2) Inducen isquemia. 3)
Tiene efecto celular tóxico directo.

Estos metabolitos parece que afectan de manera prederente a la médula renal, y por
tanto la estructura que antes se verá afectada en esta patología será el asa de Henle.

Cuadro clínico: podemos encontrar 2 tipos de signos y síntomas, los que derivan de la
IRC y los que derivan de la afectación del intersticio que rodea al asa de Henle.

• Manifestaciones de IRC: el cuadro clínico que aparece suele ser muy


inespecífico: astenia, anorexia, trastornos del sueño, anemia bien tolerada,
calambre, cefaleas…
• Manifestaciones del asa de Henle: es una diabetes insípida nefrogénica (DIN:
ver + arriba).
Analítica: las alteraciones analíticas que aparecen en este caso son los de toda ETI
de curso crónico (aparte de las que se deriven de los síndromes de diabetes insípida
nefrogénica):

• Elevación de urea y creatinina.


• Hematuria: es + frecuente la microscópica que la macroscópica.
• Proteinuria moderada, siempre menor que la de Sd. Nefrótico (<3,5 grs/día).
• Piuria estéril: es decir que encontramos leucocituria pero con cultivos de orina
estérlies, sin microorganismos.

Anatomía Patológica: los hallazgos histológicos que econtramos en este caso, como
en toda ETI de curso crónico:

• SI hay signos de cronicidad: fibrosis intersticial + atrofia tubular.


• Los infiltrados celulares son casi exclusivamente mononucleares (lo que indica
cronicidad del proceso inflamatorio) y están limitados a unos pocos focos.
• La afectación se ha extendido y hay afectación de otros elementos del
parénquima: glomérulo (fibrosis periglomerular + glomerulosclerosis) y vasos
(fibrosis intimal).

Si se dejan en su evolución (lo que es muy poisble porque cursan con clínica
inespecífica y poco relevante), la fibrosis y atrofia tubular características de esta forma
provocan una insuficiencia renal crónica (IRC).

Tratamiento: si se descubre al enfermedad en fases tempranas, cuando la fibrosis


todavía no se he extendido de manera excesiva por el intersticio, la aplicación del
tratamiento es efectiva y tiene un buen pronóstico por lo general. Se basa en:

1. Retirada inmediata del fármaco/s que se sospecha son responsables.


2. Tratamiento de la IRC y sus complicaciones.
3. Administrar una buena hidratación es fundamental por 3 razones:

 Los ancianos son los mayores consumidores de analgésicos, y por


razón de su edad tienen el centro regulador de la sed disminuido, por lo
que no notan que se están deshidratando (por la diabtes insípida).

 La diuresis aumentada (poliuria) que se da en la DIN concentra aún


más los metabolitos tóxicos en la médula renal, por lo que con la
hidratación resolvemos 2 problemas: la deshidratación y diluimos los
tóxicos restándoles poder.

NOTA: consultando bibliografía sobre el tema (Farreras y el Harrison) he visto


una serie de discrepancias que quiero aclarar para que luego no haya
problemas:

1. La profesora ha explicado directamente un ejemplo de cada tipo de


presentación (aguda y crónica). En los libros primero hablan de las formas
agudas y de las crónicas (analítica + anatomía patológica + etiología) y luego
hablan un poco de cada caso. Yo lo he hecho como en los libros: primero lo
genrral y luego los ejemplos.
2. Cuando la profesora habla de la clínica que aparece según qué parte de los
túbulos se afecte, sólo las nombra. Yo las he explicado (pero sólo un poquito).

3. Cuando la profesora habla de los fármacos que pueden causar ETI dice que
no hay que saberse la lista (ni ella se la sabe), solo saber que en general:
cualquier fármaco administrado en dosis elevadas cortas provoca una forma
aguda; y que dosis bajas crónicas provocan una forma crónica.

Joder, vaya clasecita: si, ya lo sé, después de esta clase mi nº de admiradores


desciende, pero es que esto de la ETI es intragable. Ey, que novatadas más xulas las
de este año (a pesra de no haberlas hecho nosotros): Pedro, sé que tienes unas fotos
mías triunfando, pásamelas; un aplauso para Inma, que es de los pocas veces en 5
años que la he visto xispada; un beso muy especial pa mi Espe, te exao muxo de
menos este año. Guillermo… dejá ya de vernir a la Arrixaca a las 12, las clases
empiezan a las 8!!!!

Antonio Moreno Hernández (Dr. Sélula)