SOLICITUD PARA LA REALIZACIÓN DE PRÁCTICAS

PREPROFESIONALES LABORALES

EMPRESA O INSTITUCIÓN
Nombre: Dirección Distrital 04D02 Montufar Bolívar Salud
Dirección: Calle Montúfar 18-92 y Av. 13 de Abril
Ciudad: San Gabriel Teléfono: 0984638182 Ext:
Actividades de la Empresa:
Prestación de servicios de Salud de Primer y Segundo Nivel

¿Existe un convenio / carta compromiso firmada? ( ):

PERSONA DE CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN

Título: Ing.
Electromecánico Nombre: Quelal Chugá Kevin Alejandro
Cargo en la empresa: Técnico de Mantenimiento
Correo: kevin.quelal@dpsca.gob.ec
Teléfono: - Celular: 0984638182

ESTUDIANTE
Nombre: Ingrese nombres y apellidos del estudiante
Celular:
Cedula: Ingrese el número de identificación Ingrese el número de celular
Escuela:
Semestre:
Carrera: Ingrese la carrera Ingrese el semestre al que corresponde
Correo: Ingrese el correo electrónico institucional

DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES QUE REALIZARÍA:

Describa las actividades a realizar

PERÍODO TENTATIVO / REFERENCIAL: Desde. Selecciona la fecha de inicio

Hasta. Selecciona la fecha final
MATERIA A LA QUE ESTA RELACIONADA LA PRÁCTICA:
Menciona la materia que se encuentra relacionada con

Considero pertinente la realización de prácticas preprofesionales laborales en esta

institución, por lo que solicito realizar los trámites necesarios.

Atentamente;
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Nombres y apellidos del estudiante

Aprobado por:

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Nombres y apellidos del Coordinador de Escuela