David Huanca_ & 30 Guia de Vigilancia del Neurodesarrollo Manual de AplicacionDavid Huanca GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO Manual de Aplicacion Fondo Editorial IIDENUTGUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO. Manual de Aplicacin Editado por: © Instituto de Investigacién para el Desarrollo de la Nutriologia S.A. Calle Manuel Gonzales Olaechea 334 piso 2 San Isidro, Lima, Peri Primera edicién, octubre 2023 Autor: David Huanca Editor: Robinson Cruz Gallo Tiraje: 1000 unidades Se terminé de imprimir en: Ricapa Impresores SAC Ay, Bolivia 148 - Tda 2034 Lima Cercado ISBN N° 978-612-46273-4-7 Depésito Legal en la Biblioteca Nacional del Peri 2023-09727 Huanca D. Guia de Vigilancia del Neurodesarrollo. Manual de Aplicacion. 12 edicidn. Lima: Fondo Editorial IIDENUT SA. 2023 La publicacién de un libro involucra una gran cantidad de trabajo. La pirateria encarece el precio y contribuye a la NO publicacién de més ediciones. Queda terminantemente prohibida la reproduccion total o parcial de la presente publicacién, en forma alguna, ya sea, electrénico, mecénico, reprografico, magnético o cualquier otro; asi mismo queda prohibida su distribucién, alquiler, traduccién o exportacién sin la autorizacién previa del titular del Editor.A mi familia, por su paciencia, por las horas perdidas.Prdlogo El neurodesarrollo es una de las dreas mas estudiadas y menos entendidas de la pediatria, principalmente porque en ella se imbrican condiciones genéticas y ambientales para dar origen a lo que somos evolutivamente como especie, con todas las variantes culturales, alimentarias o nutricionales, linguisticas, de exposicién o no aestimulos, tan de moda en estos tltimos afios de pandemia del SARS COV-2. Innumerables trabajos intentaron ser muy exhaustivos en la descripcién de los items del desarrollo, correlacionando por supuesto con la variable de temporalidad, avanzandose mucho en ese aspecto, pero a su vez haciendo tedioso entender la gran cantidad de respuestas obtenidas en dichos estudios en las diferentes latitudes del globo, donde juegan una infinidad de variables, ademas de acuerdo a la percepcion de los diversos autores para calificar algunos hechos subjetivos tratando de hacerlos lo mas objetivamente posibles, principalmente en las dreas de las funciones superiores, como lenguaje, la abstraccién, la memoria, la racionalizacién, la socializacién y las emociones. El hecho es que el neurodesarrollo es un continuo, propio, individual de cada sujeto, de cada paciente y no se puede generalizar a la especie, porque si no carece de utilidad, pero tampoco se puede ser muy ligero en definirlonormal de lo anormal, en términos médicos y no estadisticos. Es aqui donde tengo que detenerme y dejar en claro mi gran admiracién a los que dieron gran parte de su labor dentro de la neuropediatria en perseguir el anhelo de hacer dos cosas importantes dentro del Neurodesarrollo infantil: Tratar de simplificar en un test, el complejo espectro neuroevolutivo del nifio y en segundo lugar, pautar algunos items en las otras areas relegadas, en el diario evaluar de los pacientes donde la "normalidad o variante neurotipica" es demasiado estrecha con los limites de la patologia Uno de los grandes profesionales, que por su dedicacién y perseverancia es reconocido en nuestro pais en dicha 4rea, llegando a la denominacién de experto en neurodesarrollo, es sin duda el Dr, David Huanca Payehuanca, Jefe del Servicio de vPROLOGO Pediatria de Especialidades Clinicas del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, jefe y amigo personal, quien ha dedicado gran parte de su vida y su labor como Neuropediatra al estudio y entendimiento del neurodesarrollo en los nifios, en especial en las éreas olvidadas y dificilmente evaluadas por todos, como el desarrollo del lenguaje, la comunicacién, la interaccién social y las emociones, en los primeros tres afios de vida, gracias a sus estudios y a la observacién de numerosos pacientes, es que ha desarrollado el denominado "Huanca Test" que pretende ser una herramienta de ayuda para el médico general, para el pediatra, el subespecialista y el colega neuropediatra en su diario quehacer, asi como para cualquier profesional y persona que este dedicada a evaluar y vigilar el desarrollo de los nifios. Estamos seguros de que esta contribucién en dichas areas traera grandes frutos en beneficio de la evaluacion del desarrollo neuroinfantil y a sentar las bases para una mas auténtica evaluacién integral del nifio. Dr. Rubén L. Caparé Oblitas Neurdlogo Pediatra Coordinador Unidad de Neuropediatria Servicio de Pediatria de Especialidades Clinicas Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins - EsSalud vlPrefacio La "Guia de Vigilancia del Neurodesarrollo" ha sido elaborada para ser aplicada por médicos generales, pediatras, subespecialistas en pediatria, neonatélogos, enfermeras y otros profesionales de la salud que hacen control y seguimiento del desarrollo neurolégico de nifios y nifias de 0a 3 afios de edad. Su objetivo primordial es mejorar el "criterio clinico" de los profesionales de la salud y de esta manera contribuir con la identificacién de nifios* con Retardo o Retraso del Desarrollo (RD). Ademés, busca promover la referencia oportuna a un nivel superior de atencién en salud donde los especialistas realizaran la evaluacién del desarrollo con la finalidad de precisar el diagndstico e implementar tratamientos que minimicen y mejoren los retrasos detectados. Con algunas modificaciones, la descripcién de hitos del desarrollo del drea motor grueso y fino fueron establecidos hace muchos afios, asi como del lenguaje expresivo o habla. Sin embargo, nuestra propuesta de hitos del desarrollo del area social y cognitiva (1, 2), es producto de més de veinte afios de observacién y seguimiento de cientos de nifios con Desarrollo Normal (DN) y con diagnéstico de Trastorno del Desarrollo (TD). La guia incluye el "Huanca test”, una aproximacién metodolégica, que busca mejorar el criterio clinico de los profesionales de la salud, promoviendo la memorizacién de hitos del desarrollo que les permitira en uno a dos minutos establecer el nivel del neurodesarrollo de nifios menores de 3 afios (3). La guia también incluye 6 anexos que comprenden desde recomendaciones para estimular las dreas social, cognitiva y del habla, pasando por la revisién de los criterios diagnésticos para nifios con Trastorno del Espectro Autista (TEA), hasta una *En la presente guia la palabra nifio se emplea para incluir ambos sexos (nifios y nifias). vilPREFACIO descripcién de los programas existentes para tratar a nifios con sospecha de TEA que es el nico trastorno del neurodesarrollo que se puede sospechar o diagnosticar antes de los 3 afios de edad. Para que una prueba o test de desarrollo sea aceptada por los profesionales de la salud debe ser viable, es decir simple (sencilla, facil de aplicar), rapida (de corta duracién) y econémica (bajo costo, que se emplee poco material). La presente "Guia de Vigilancia del Neurodesarrollo" cumple con estos tres requisitos: es simple, rdpida yeconémica. Dr. DavidJ. Huanca P. Neurdlogo Pediatra Unidad de Neuropediatria Jefe del Servicio de Pediatria de Especialidades Clinicas Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins - EsSalud vilCuerpo Parte 1. Parte 2. Parte 3. Parte 4. Parte 5. Anexos Anexo 1. Anexo 2. Anexo 3. Anexo 4. AnexoS. Anexo 6. indice Definicién de términos Identificacién de hitos del desarrollo El Huanca test Retraso del desarrollo Criterios de referencia Recomendaciones para estimular el drea social Programa de estimulacién del drea cognitiva Ejercicios para estimular el habla Criterios diagnésticos para el Trastorno del Espectro Autista (TEA) DSM-5-TR Programas de estimulacién para nifios con sospecha de TEA Consideraciones finales sobre el manejo y evolucién del nifio con TEA o1 05 11 19 23 27 29 31 37 43 45Parte 1 ién de términos El control del neurodesarrollo es una actividad que muchas veces se omite. Entre las razones que motivan esta omisién podemos citar: poca disponibilidad de tiempo, aplicacién engorrosa, tediosa, complicada o por escasez de recursos materiales. La confusién respecto alos términos y definiciones utilizados es otro de los factores que afectan su normal aplicacién (4). A continuacién, los definiremos brevemente. Vigilancia y tamizaje La vigilancia y tamizaje son actividades que se realizan en el control y seguimiento del neurodesarrollo de nifios y su finalidad no es hacer diagnéstico de Enfermedad Neurolégica o Trastorno del Desarrollo. La vigilancia y tamizaje tienen como objetivo seleccionar a nifios que presenten retraso del desarrollo con el objetivo de implementar programas de estimulacién y cuando sea necesario, derivar o referir a niveles superiores de atencién en salud donde los especialistas realizaran la evaluacién del desarrollo. Para cumplir con el objetivo de la vigilancia y tamizaje, en el control y seguimiento del neurodesarrollo, se debe comprobar que, a una edad preestablecida, el nifio haga 0 tenga habilidades neuropsicolégicas motrices y verbales minimas 0 basicas que son necesarias para aprender a comer, vestirse, correr, bailar, jugar con otros nifios e ira laescuelaaaprenderaleer y escribir. Vigilancia La vigilancia es una actividad que realizan los médicos generales, pediatras, subespecialistas en pediatria, neonatdlogos, enfermeras y otros profesionales de la salud quienes en medio de una consulta que incluye actividades de anamnesis, examen fisico, crecimiento, vacunas, nutricién, estimulacién y otros, deben indagar sobre el desarrollo de los nifios, por lo que para su aplicacién se dispone de poco tiempo. Internacionalmente, los profesionales que llevan a cabo la vigilancia del desarrollo lo hacen aplicando el criterio clinico, es decir, los conocimientos que adquirieron y memorizaron en su formacién universitaria 0 a lo largo de la experiencia diaria. Lamentablemente, algunas publicaciones cientificas han sefialado que més del 70% de los retrasos del desarrollo del drea social y cognitiva no son detectados cuando se aplica el criterio clinico. Son los profesores de inicial los que suelen identificar2 GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO- conductas diferentes cuando comparan el comportamiento de un nifio con el comportamiento de sus demas compafieros. La Academia Americana de Pediatria recomienda hacer vigilancia del desarrollo en cada cita o control que se tenga con el nifio: en consulta externa y hospitalizacién (5). Tamizaje El tamizaje es una actividad que realizan profesionales capacitados en la aplicacién de test o pruebas de deteccién, screening o cribado. Estas pruebas cuentan con estudios de sensibilidad y especificidad (idealmente con valores mayores de 70%). La mayoria de estas pruebas tienen un tiempo de aplicacién de entre 10 a 30 minutos. En nuestro pais esta actividad se realiza dentro del programa “Control de Crecimiento y Desarrollo” (CRED) (6). Actualmente estén aprobados la Escala de Evaluacién del Desarrollo Psicomotor (EEDP) y el Test del Desarrollo Psicomotor (TEPSI). Se esta considerando incluir la prueba de Evaluacién del Desarrollo Infantil (EDI) que tiene una sensibilidad de 81% y especificidad de 61%. El Comité de Discapacidad de la Academia Americana de Pediatria recomienda realizar tamizaje del desarrollo a los 9, 18 y 30 meses de edad (5). Sin embargo, recomiendo que el primer tamizaje sea realizado a los 12 meses, porque a esta edad es posible identificar hitos cruciales en el desarrollo y de esta manera se evitaria referencias excesivas al nivel superior de atencién de salud. Entre estos hitos, podemos citar: > Eneldreamotora, el nifio debe caminar y hacer pinza fina. > Enel rea social, el nifio debe “sefialar” (mirar alos ojos y sefialar con el dedo o con lamanolo que quiere). En el drea cognitiva, el nifio debe “voltear” (girar la cabeza y mirar a la persona cuandolo llaman por sunombre) En el drea del habla, el nifio debe decir por lo menos una palabra suelta como mamé o papa. Si no habla debe entender 3 a 5 palabras (lo minimo que debe entender es una palabra: voltear cada vez que lo llaman por su nombre). Vv Evaluaci6n La evaluacién es una investigacién amplia, extensa, minuciosa y detallada que se aplica a nifios que fueron referidos con el diagnéstico de retraso del desarrollo y se realiza en el nivel superior de atencién en salud. Es multidisciplinaria y participanGUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO- 3 neuropediatras, psiquiatras infantiles, médicos rehabilitadores y otros profesionales dela salud, Serealizaen3a5citas. El objetivo de la evaluacién del desarrollo es establecer si el nifio referido con diagnéstico de retraso del desarrollo presenta una enfermedad neuroldgica o un trastorno del neurodesarrollo, para lo cual aplican criterios del CIE10 y del DSM-5-TR (7) Estimulacion Segtin el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), la estimulacién temprana es la atencién que se le da al nifio en las primeras etapas de su vida con el fin de promover, potenciar y desarrollar al maximo sus habilidades fisicas, intelectuales y psicosociales, mediante programas sisteméticos y secuenciales que abarcan todas las dreas del desarrollo humano. En este contexto, una guia de estimulacién detalla una serie de habilidades que los nifios adquieren a una determinada edad y sirve como orientacién para hacer estimulacién. Una guia de estimulacién tiene poca utilidad para hacer tamizaje 0 vigilancia del desarrollo porque la presencia o ausencia de muchas de las habilidades que se describen no se emplean como criterios para diagnéstico de Enfermedad Neuroldgica o Trastorno del Neurodesarrollo. Desarrollo normal Se cataloga de este modo al nifio que tiene o presenta la habilidad o hito en la edad esperada, que est adelantado o que esté atrasado solo un hito en una o varias areas del desarrollo. Por ejemplo: si tiene un afio y no camina (retraso en un hito) lo minimo que debe hacer es sentarse sin ayuda; si tiene un afio y no seffala lo que quiere (retraso en un hito) lo minimo que debe hacer es imitar; si tiene dieciocho meses y no reconoce partes de su cuerpo (retraso en un hito) lo minimo que debe hacer es voltear cuando lo llaman por sunombre. Retardo o retraso del desarrollo Se cataloga de este modo al nifio que esté atrasado en dos o mas hitos en una o varias reas del desarrollo: al afio de edad, “no camina, no se sienta solo”, “no sefiala, no imita”, “no voltea, no busca”; a los 18 meses “no reconoce, no voltea”’;a los dos afios “no recuerda, no reconoce”; o que est atrasado solo un hito en una o varias éreas del desarrollo y el retraso persiste a pesar de estar en estimulacién més de tres meses.4 GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO Trastorno del Desarrollo Es un sindrome caracterizado por una alteracién clinicamente significativa del estado cognitivo, emocional o del comportamiento que refleja una disfuncién de procesos psicolégicos, biolégicos o del desarrollo y para el diagnéstico se requiere aplicar criterios del CIE-10 o del DSM-5-TR (7). El trastorno en sus manifestaciones clinicas puede leve (parece y no parece), moderado (se nota) o muy severo (es muy notorio).. En neurodesarrollo, el trastorno no es producto de una enfermedad neurolégica, representa una variacién heterogénea en el funcionamiento de una o varias 4reas cerebrales. Nivel superior de atenciénensalud Establecimiento de salud que cuenta con neuropediatras, psiquiatras infantiles, médicos rehabilitadores y otros profesionales capacitados en el diagnéstico de enfermedades neuroldgicas y trastornos del desarrollo. Validez La validez se refiere al grado en el que un instrumento o test mide lo que se supone debe medir. Una prueba o test de neurodesarrollo no sélo debe tener validez de constructo, es decir, estar estandarizada, que la habilidad que tiene o presenta el nifio a una determinada edad sea cierta. También debe tener validez predictiva, es decir, que si el nifio tiene o presenta esa habilidad tiene un desarrollo normal (especificidad) o por el contrario, sino lo tiene o no lo presenta tiene un retraso del desarrollo (sensi Viabilidad La viabilidad se refiere a la probabilidad de que la prueba o test se aplique o se realice con éxito. Para que un test de neurodesarrollo sea aceptado y aplicado por el personal de salud debe ser viable. Los criterios que definen la viabilidad son: -Simpleza: sencilla, facil de aplicar. -Rapidez: que en su aplicaci6n dure ose invierta poco tiempo. - Economia: que cueste poco, que se emplee poco material.Parte 2 Identificacion de hitos del desarrollo éQué es un hito y cual es suimportancia? Un hito del desarrollo es un logro, una destreza, una habilidad que los nifios aleanzan a una determinada edad. Un hito es un logro de adquisicién obligatoria y es de presentacién universal. En resumen, un hito es un comportamiento o destreza fisica que se observa en el nifio a medida que crece y se desarrolla. Es importante tener en cuenta que un nifio con neurodesarrollo normal (neurotipico) presenta las siguientes caracteristicas (3, 8, 9): a. Enlomotor, camina y hace pinza fina antes de los 18 meses de edad. b. En lo verbal, habla o dice 1 palabra suelta aproximadamente al afio de edad, 2 palabras juntas alos dos afios y 3 0 mas palabras juntas alos tres afios. Sino habla se debe comprobar que “entiende” 3 a5 palabras al afio de edad, 20 palabras a los 18 meses, 50 palabras a los dos afios y 300 o mas palabras a los tres afios de edad. Si el nifio logra adquirir estas destrezas motrices y verbales en las edades preestablecidas, entonces tendré las habilidades neuropsicoldgicas minimas 0 basicas que son necesarias para aprender a comer, vestirse, correr, bailar, jugar con otros nifios e ira la escuela a aprender aleery escribir. Para que la vigilancia del neurodesarrollo sea una actividad viable es necesario conocer y memorizar términos, palabras o frases de facil aplicacién, que indiquen la secuencia normal de adquisicién de hitos del desarrollo. CODIFICACION CIE10 200.1 Desarrollo normal R62.0 Retardo del desarrollo (motor, verbal o mixto). éCémose empleala cartilla de neurodesarrollo? Ubique la edad del nifio y trace una linea vertical. Cada hito se califica de manera individual con dos opciones posibles: SI (Io hace o lo tiene) y NO (no lo hace o no lo tiene). Compruebe que es capaz de realizar todas las actividades que se encuentran debajo y a la izquierda de la linea vertical. El nifio debe recibir estimulacién en aquello que no hace (Figura Ay B).6 GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO- Si la edad del nifio no coincide con las descritas en la tabla, se debe trazar una linea vertical entre las edades més préximas. Por ejemplo, siel nifio tiene 10 u 11 meses, la linea vertical se debe trazar entre los 9a 12 meses. Luego, se debe comprobar que el nifio es capaz de realizar todas las actividades a la izquierda de la linea vertical. El nifio debe recibir estimulacin en aquello que no hace (Figura Cy). La mayoria de nifios adquieren los hitos del desarrollo a una determinada edad, sin embargo, en algunos nifios la adquisicién de hitos del desarrollo es variable e irregular. Una gran destreza motora se puede acompajiar de un gran déficit cognitivo, por lo que cada drea se debe evaluar por separado. A una determinada edad, lo minimo que se espera es que el nifio tenga todas las habilidades descritas a laizquierda de la linea vertical.GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO veuniy ‘uene0 eaoueg Hs e2ongiea eoaeis eoumins a & - sape00 e epianoa &v s20u020y ¥ cient BG ensenn © ay sioysue ——seusigesouew —sepeyndwe oven, Cr ECT “aoey ou anb ojjanbe ua ug}einwiyse siqisas aqap ou! ong} upsses, osanu ET OTIOUNVSIG 130 SOLIH 12 “[e0QJ9 eaul| e| ap epsainbz| e| e A ofeqap uesuanoua as anb sapepianze se] sepoy Joey ap zedeo eas outu ja anb aqansdwod ‘|eo14aA eau eUN ade) A OULU jap pepe ej anbiqn 1Sdl VINWNH 13GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO apajauep sue, sued puew, aes eanurseani | -sopucs sous op ops stiggjed os oven Aseaeis seule sop un viev remit aie Ae omsojenn (imine ‘uowayany rage ehuanties> ono saveducs we cesedsorags uuos Solas ed solosoye en va Tenge ard owes enoeaueweun —_ppauedinteu sedsopopsoj ane MINED ejepeiuessseigoaiely speiweouneron ejsevonesourn Sepemnouesouen ETSCO peel eas fuoyivey "neue souey sepa 00h ‘oorewas “opense sage eqn og Sopepnuaino OST) Hemieushesndul — Sekeuapojoun —ovsequousa, rrr) eu . ropa opues) fopeues sedopouass aod aunteuias “ono unos pr Pr Err or rT ITE) C3 Ga G B G uppou eM OTIOWNVSAG 130 SOLIH -adey ou anb ojjanbe ua up}9einuiNsa siqi9ad agap oulU [3 “|e2142A eaul| e] ap epsainbzi e| e A ofeqap UeNUaNDUA as anb sapepianze se] sepoy Ja2ey ap Zedeo eas oulu ja anb aqanidwio “|eaQJan eaul| eun ave. A oulu jap pepa ej anbiqn Asal VINWNH 13GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO wuone0 i ease ae weionea EI sape00 8 epianey & YE Bh cient SAS eoumng eon am © esoiaul 9, eu Or@ ays-quu0s ea & seuaigesouew — sepeynduie souen, PS ewa1sas ——epewuasauoquewas —oouvjarupsos rey eumsog Bie py OTIONNVSIG 130 SOLIH © Mac COUT) APs) COT Por) Crrre) Ero Yi -aoey ou anb ojjanbe ua ugizeinuiyse sigisad agap oytu 13 “|e148A eaul| e| ap epuainbz! e| e A ofeqap uesUanoUa as anb sapepiance se] sepoy sa2ey ap zedeo eas oulu ja anb aqanidwio9 *|eo14aA eau] un ares) A OULU jap pepa e| anbiqn 4s VINVNH 13GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO 10 aeunaiy Pc) eon . oiapameen | segeeconapsana succes hes | waupss huap ro ‘moonbat ejesze epider | “"senaosentsesng | “ojanoo ae oars 3 ‘rena soiigo _euosod | op seo rausplgrpssepego | “eaeraapoeuny | apswund souosmy ‘muni mt rn 29p080 ‘plone sooue5a ‘ sual 9s ’ suusuauon rege SeAvantieso an sevousesei ey ETS enprourwnn —_jopsiedieas edsnapso ae MOE spangeueun eltuagesouen Sepenouesouen MOTT “Riegel, “epee sour repais sont Speruew, | _ wuwy gwen wien sient smnnl | soporsoypn spots xg jooneun aos seuggedsbalssopang |" wosugeedseunbe om ASeqarsstuovep oun suevowo> cura ost roiued ‘nae soamis = oe anes ee aaa aera | enss | cove" Rs tos a a rT TCE) uray eu OTIOUNWSAG 130 SOLIH “aoey ou anb ojjanbe ua ug}einwiysa s1gioa aqap Oulu [3 “Je2N48A eau] e| ap epsainbz! e} e A ofeqap uesUanoua as anb sapepianze se| sepoy Ja2ey ap zedeo eas oulu ja anb aqanidwio) *je24J0n eaull eun aoe. A oulU jap pepe e| anbiqn sal VINWNH 13Parte 3 El Huanca test El Huanca test es una propuesta metodolégica que busca mejorar el criterio clinico de los profesionales de la salud y asi corregir las debilidades observadas, en los Ultimos afios, en las pruebas o test que se aplican en el control y seguimiento del desarrollo, sobre todo en las dreas social y cognitiva. Aplicado en la forma descrita, este método no solo servird para detectar nifios con retraso del desarrollo, sino que, ademés, permitird implementar programas de estimulacién o terapias que permitan reducir, disminuir y mejorar las deficiencias encontradas, as{ como hacer la derivacién o referencia oportuna a niveles superiores de atencién en salud donde los especialistas realizaran la evaluacién del neurodesarrollo. Seccién |. Memorizar palabras o frases Para mejorar el criterio clinico se recomienda que el profesional ejecutante memorice: términos, palabras o frases de facil aplicacién que le permita de una manera rdpida, breve y sencilla seleccionar y separar a aquellos nifios que presenten retraso del desarrollo. En la tabla 1 se puede observar los términos, palabras o frases que recomendamos deben ser memorizadas por edad y area de desarrollo (1, 2, 10- 13). Unnifio neurotipico, porlo menos, debe cumplir con los siguientes hitos: Alafio, habla o dice 1 palabra suelta, por ejemplo: “mama”. Alos dos afios, hablao dice 2 palabras juntas, por ejemplo “mamé pan” Alos tres afios, habla o dice 3 o més palabras juntas, por ejemplo “mama dame pan”. vvv Si no habla se debe comprobar que “entiende” 3 a 5 palabras al afio de edad, 20 palabras a los 18 meses, 50 palabras a los dos afios y 300 o més palabras a los tres afios de edad.12 GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO Tabla 1. Términos, palabras o frases recomendadas para memorizar segtin edad y drea de desarrollo Area Edad y palabra Motar > Recién nacido Postura fetal. Las 4 extremidades flexionadas, por grueso momentosas estira. » 3meses Sostén cefalico. Al sostenerlo por los hombros no cabecea. > 6 meses Se mantiene sentado. Uno lo sienta y se mantiene sentado sin apoyo, nose cae. > 9 meses Se sienta. Estando echado, sin ayuda se impulsa y se sienta solo. » 12meses Camina. Sin apoyo da unos pasos de un lado a otro. > 18 meses Corre. Estando echado, sin ayuda, se sienta, se para, camina y corre. Motor fino > Recién nacido Manos cerradas. Manos empufiadas, abre los dedos por momentos. > 3meses Manos abiertas. Manos abiertas la mayor parte del tiempo. > 6meses Transfiere. Lleva un objeto de una mano aotra. > 9meses Pinzainmadura. Coge objetos con toda la mano. > 12 meses Pinza madura. Coge objetos pequefios entre el pulgar y el indice. Social > Recién nacido Mira. Fijala mirada en los ojos de las personas. > 3 meses Sonrfe-rie. Mira a los ojos y sin hacerle cosquillas sonrie-rie a las personas. 6 meses Abraza. Mira a los ojos, sonrie, estira los brazos para que lo carguen yse abraza fuertemente. 9 meses Imita. Mira a los ojos, sonrie, hace ojitos, hola, adiés, pufiito, chécala, aplaude, da besitos volados, mira el lugar donde le sefialan, juega al “toma y dame", "aparecer y desaparecer", édénde est el bebé? iAquiesta! 12 meses Sefiala. Mira a los ojos de la persona, sonrie y con el dedo ola mano sefiala lo que quiere que le den, Al gesto de sefialar lo que quiere se le llama gesto protodeclarativo, mientras que, el gesto protoimperativo consiste en solo jalar de la mano sin sefialar y esté presente en los nifios con Trastorno del Espectro Autista (TEA). > 18 meses Muestra. Mira a los ojos, sonrie, trae objetos o juguetes para jugar, para mostrarlos, para compartir. > 24 meses Juega. Mira alos ojos, sonrie y se acerca a nifios para jugar. v v vGUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO 3 Tabla 1. Términos, palabras 0 frases recomendadas para memorizar segun edad y Area de desarrollo Area Edad y palabra Habla (lenguaje expresivo) Recién nacido Llora. 3 meses Guturea. Emite sonidos guturales. Estos son consonantes y vocales aisladas: aaa, mmm, ggeg. > 6 meses Silabea. Une una consonante con una vocal, dice silabas v vv aisladas ma pata 9 meses Balbucea. Junta dos o més silabas y las repite. Son palabras sin sentido: mamamama, papapapa. 12 meses Palabrea. Usa palabras sueltas con sentido, le dice "mama" a lamamé, "papa" al papa. 18 meses Parlotea. Como los loros en medio de tantos sonidos dice algunas palabras. 24 meses Frasea. Dice dos 0 mds palabras juntas sin verbo: mamd leche. 30 meses Oraciones. Dice dos o mas palabras juntas incluyendo el verbo: dame leche o mama damelleche. Cognitivo vv v vv v Recién nacido Mira. Fija la mirada en los ojos de las personas. 3 meses Se interesa. Intenta coger objetos que le acercan. 6 meses Examina. Agarra los objetos, los mira, los huele, los mete ala boca. 9 meses Busca. Encuentra objetos que vio cuando fueron escondidos. 12 meses Voltea. Gira la cabeza y mira a la persona cada vez que lo llaman por su nombre. Sabe quién es su mama: édénde est tu mama? Mira a su mama. Sabe quién es su papa: édénde esta tu papa? Mira a su papa. A los doce meses, aunque no hablen, la mayoria de los nifios entienden de 3 a 5 palabras: voltean a su nombre, saben quién es mamé, quién es papa, el tete (biberén), etc. Para saber si el nifio entiende una determinada palabra a la orden que se le da, el nifio debe mirar el objeto que se le pide, mejor silo mira ylo sefiala y mucho mejor silo mira, lo sefialay emite un sonido, como queriendo decir "alliesta". 18 meses Reconoce. A esta edad, aunque no hable, es capaz de reconocer y sefialar partes de su cuerpo: édénde estn tus ojos? Cierra sus ojos o los sefiala con el dedo; édénde est tu nariz? Se lleva la mano ala nariz; reconoce a su mamé (édénde est tu mama? Mira a su mama; reconoce a su papa, sus hermanos. Siempre voltea cuando los llaman por su nombre. Al pedido, reconoce y trae objetos que puede ver y que estan en la habitaci6n (memoria estética). Son capaces de identificar 0314 GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO Tabla 1. Términos, palabras 0 frases recomendadas para memorizar segun edad y area de desarrollo Area Edad y palabra Cognitivo _o mds objetos presentes en la habitacién. Por ejemplo, si sefialamos un objeto en la habitacién y lo pedimos, "David la pelota" o "David dame la pelota", es capaz de reconocer y traer el objeto. A los dieciocho meses, aunque no hablen, la mayoria de los nifios entienden aproximadamente 20 palabras. 24 meses Recuerda. Al pedido, recuerda y trae objetos que no se ven, que estén en otro lugar u otra habitacién (memoria dindmica). A la orden, "David trae la pelota" o David éla pelota?, es capaz de recordar donde estd o donde dejé la pelota. Sale de la habitacién busca y trae la pelota. La accién de recordar, si se da alrededor de los 2 afios de edad implica inteligencia normal ya que evalua todas las funciones cerebrales. A la orden "trae tu pelota": el nifio tiene que detener el movimiento, prestar atencién, entender (lenguaje) lo que es una pelota (memoria estética), recordar donde est o donde la dejé (memoria dindmica) y por medio del movimiento repetitivo que se hace automatico denominado praxia, debe ir y traer lo que le piden. A esta edad, siempre voltea cuando lo llaman por su nombre, reconoce partes de su cuerpo y objetos que estan a la vista. A los 2 afios, aunque no hablen, la mayoria de los nifios entienden aproximadamente 50 palabras. 30 meses Obedece. Entiende dos érdenes seguidas u érdenes de dos pasos: abre la boca y técate la nariz; dame un beso y has chau con la mano; cierra la puerta y ponte los zapatos; cierra el cafio y sécate las manos; apaga la luz y sube a la cama (emplee palabras que se usan en su ciudad). A partir de los 30 meses, los nifios con inteligencia normal entienden mas de 100 palabras, es decir entienden todo, aunque no hablen. Seccidn II. Aplicacién del Huanca test Para su aplicacién se recomienda memorizar términos, palabras o frases que indiquen la secuencia de adquisicién de hitos del desarrollo.15 GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO wauope0 ‘ woe ae eaoned SB sap200 y epianey & sou02ey ¥ sient BG “aoey ou anb ojjanbe ua ug}sejnuiysa sigisay agap oytu (3 “Je2qUaA eal esongiea execs om es ee oe © euwies esau as, aysauu0s, i on - OTIONNVSAG 130 SOLIH eon eu B © ew 2 © aroysue ——seusigesoueyy —sepeyndusa souewy mo ‘pews auaquewos onugje>.upIses ——_yeiajeumasog g POT) PT CoML) AVP) Cor} PoC (rrp) STU Ty vi 2] ap epiainbz! e| e A ofeqap uesuansus as anb sapepiance se| sepor Joey ap zedeo eas oulu ja anb aqanidwio9 *|eo14aA eauy| Eun aes A oytU jap pepa ej anbiqn 1Sdl VINWNH 13GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO 16 yep} um sein eueay “eanpes end osepueus hess Fopetse poe “eos OTIONNVSAG 13d SOLIH toe nnd ‘opwor ns ‘inn eon uo re pas ants eos ‘yuan rowscolge _evosudeoasao ‘unde enon sop epee ‘eam naa and cucu 9505 10 sopap sol ai9e ‘Sepeymaic bac Sepeuis souls tt om us Sa CoM] aed Cr) Prost Cire) Presta) Ire) Nn -azey ou anb ojjanbe ua up}zeinuiyse sigioad aqap out [3 “|e9;49A eaul| e| ap epuainbz! ej e A ofeqap UesUaNoUa as anb sapepianze se] sepoy sa2ey ap zedeo eas oulu | anb aqansdwio9 *|e2448A eau) eun aes) A oyu jap pepe ej anbiqn Sd. VINWNH 13GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO 7 Secci6n Ill. Observaciones > Observacién 1. En nifios prematuros, se debe hacer correccién de edad hasta los dos afios. > Observacién 2. Para evaluar el movimiento de los ojos utilice una linterna o un juguete con colores Ilamativos. Para evaluar la audicién utilice una sonaja o un juguete que haga ruido. > Observacién 3. El control de las cinco dreas del desarrollo debe ser independiente, porque muchos nifios con buen desempefio motor pueden tener grandes déficits cognitivos oa la inversa. > Observacién 4. Los nifios que al examinarlos presentan alteraciones en la movilidad de las extremidades o en los movimientos oculares, asimetria facial, dismorfia facial, alteracion en el perimetro cefalico (microcefalia o macrocefalia) deben ser derivados a evaluacién a cualquier edad. > Observacién 5. En la vigilancia del neurodesarrollo, ninguna habilidad debe ser considerara implicita o sobre entendida; tampoco se debe asumir que como estaba presente en el control previo, sigue estando presente en el control actual. Existe evidencia que algunos nifios entre los 9 y 12 meses detienen su desarrollo y otros entre los 18 y 24 meses de edad retroceden o pierden habilidades o hitos adquiridos previamente. Por tal motivo, en cada control es obligatorio comprobar que el nifio es capaz de realizar todas las actividades que se encuentran enlallinea correspondiente a su edad y todas las que se encuentran a la izquierda de la linea vertical. > Observacién 6. Al afio, la mayoria de los nifios dicen una palabra suelta con propiedad o especifica (le dicen mama a la “mama”, al papa le dicen “papa”, y al biberén le dicen “tete”). A los dos afios, como ya entienden aproximadamente 50 palabras, son capaces de decir frases de dos palabras (“mamé pan’, “mama tete”) ya partir de los tres afios, como ya entienden aproximadamente 300 palabras, son capaces de decir oraciones de 3 0 més palabras (“mama dame pan”, “mam quiero leche”) > Observacién 7. En los tres primeros afios de vida, mas que hablar, lo importante es que entiendan el significado de las palabras, Debe considerarse que, a los 12 meses, entienden 3 a 5 palabras: “su nombre”, “mama”, “papa”, “tete” o “piberdn”. A los 18 meses entienden aproximadamente 20 palabras: ademas de “su nombre”, “mama”, “papa”, “tete”; reconocen partes de su cuerpo como18 GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO “cabeza”, “ojos”, “nariz”, “boca”, “mano”, “pie” y objetos cotidianos como “pelota”, “carro”, “mufieca’, “zapatos”, “celular”, “control remoto”, etc.). Alos 24 meses entienden aproximadamente 50 palabras; recuerdan donde dejaron las cosas porque, a una orden, son capaces de traer objetos que no se ven, que estan enotra habitacién. Alos 3 afios entienden aproximadamente 300 palabras. Para saber sil nifio entiende una determinada palabra ejecute lo siguiente: pida un objeto y en respuesta el nifio deberd mirar el objeto solicitado. Es mejor si lo mira y, ademés, lo sefiala. Es mucho mejor silo mira, lo sefialay, también, emite un sonido, como queriendo decir “alli esta”. Observacién 8. Los nifios con factores de riesgo biolégico (asfixia perinatal, prematuridad, traumatismo craneoencefélico, infecciones del sistema nervioso central, convulsiones, hemorragia cerebral, bajo peso al nacer, hiperbili- rrubinemia), alteraciones genéticas como el sindrome Down y con riesgo ambiental (pobreza, desnutricién, problemas de salud, ambiente familiar con pobre estimulacién, analfabetismo, madre adolescente) deben ser incluidos en programas de estimulacién temprana desde los primeros meses de vida. El control y seguimiento del neurodesarrollo es el mismo de nifios neurotipicos.Parte 4 Retraso del desarrollo Elretraso del desarrollo es diagnosticado cuando el nifio presenta dos o mas hitos de retraso en una o varias reas del desarrollo o tiene un hito de retraso y a pesar de haber recibido tres meses de estimulacién el retraso persiste. Debemos exceptuar de esta definicién al habla debido a las consideraciones que abordaremos lineas mas abajo. Cuando se esté frente ala posibilidad de un cuadro de retraso del desarrollo (RD), se debe considerarlo siguiente ~ Elretraso del rea motora podria ser una manifestacién de Pardlisis Cerebral (PC), Enfermedad Neuromuscular (EN) o Trastorno de la Coordinacién (TC). ~ El retraso del area social podria ser manifestacién de Trastorno del Espectro Autista (TEA). - El retraso del area cognitiva podria ser una manifestacién de Trastorno del Desarrollo intelectual (Discapacidad intelectual) antes conocido como Retraso Mental (RM). ~ Elretraso del habla (nifio que no habla o habla menos en comparacién con nifios de su edad) podria ser un sintoma de TEA, de RM o sitiene adecuado desarrollo del area social y del drea cognitiva, el retraso en el habla podria ser manifestacién de Trastorno Especifico del Lenguaje (TEL). En el nifio que no habla, pero entiende la cantidad de palabras adecuadas para su edad, el RD se debe considerar a partir delos3afiosde edad. En cualquiera de los casos citados, y sin dejar de estimular, el nifio debe ser referido a un nivel superior de atencién en salud. Ejemplos de signos de alerta de retraso del desarrollo En los ejemplos que se presentan a continuacién, describiremos signos que pueden alertar sobre la presencia de retraso del desarrollo (RD). Ejemplo 1. Retraso en el drea social Se sospecha de RD sia partir de los 12 meses, el nifio no sefiala lo que quiere y solo jala de la mano. En estas circunstancias se debe estimular el 4rea social (anexo 1) y reevaluar en tres meses. Si luego de tres meses de estimulacién del rea social, el nifio sigue sin sefialar lo que quiere y sdlo jala de la mano, el nifio presenta RD. Se 1920 GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO- debe iniciar estimulacién para nifios con sospecha de Trastorno del Espectro Autista (anexo 5) y considerar referencia a un nivel superior de atencién en salud. Sia partir de los 18 meses, el nifio no imita ni sefiala lo que quiere, solo jala de la mano y tenemos que adivinar lo que quiere, tiene retraso en dos hitos del desarrollo, por tanto, presenta RD. Se debe iniciar estimulacién para nifios con sospecha de Trastorno del Espectro Autista (anexo 5) y considerar referencia a un nivel superior deatenciénen salud. Ejemplo 2. Retraso en el rea cognitiva Se sospecha de RD, sia partir de los 12 meses de edad, el nifio no voltea cuando lo llaman por su nombre. En este caso se debe iniciar estimulacién del area cognitiva (anexo 2) y reevaluar en tres meses. Si luego de tres meses de estimulacién sigue sin voltear cuando lo llaman por su nombre, el nifio presenta RD. Se debe iniciar estimulacién para nifios con sospecha de Trastorno del Espectro Autista (anexo 5) y considerar referencia a un nivel superior de atencién en salud, Ejemplo 3. Retraso en el drea cognitiva Se sospecha de RD, si a partir de los 18 meses de edad, el nifio voltea cuando lo llaman por su nombre, pero no reconoce partes de su cuerpo; 0, cuando se lo piden, el nifio no reconoce ni alcanza objetos que estan en la habitacién. En este caso se debe estimular el drea cognitiva (anexo 2) y reevaluar en tres meses. Si luego de tres meses de estimulacién del area cognitiva sigue sin reconocer partes de su cuerpo, cuando le piden no reconoce ni alcanza objetos que estan en la habitacién, el nifio presenta RD. Se debe iniciar estimulacién para nifios con sospecha de Trastorno del Espectro Autista (anexo 5) y considerar referencia a un nivel superior de atencién en salud. Si a partir de los 18 meses, el nifio no reconoce partes de su cuerpo y no voltea cuando lo llaman por su nombre, presenta retraso en dos hitos del desarrollo, por tanto, presenta RD. Se debe iniciar estimulacién para nifios con sospecha de Trastorno del Espectro Autista (anexo 5) y considerar referencia a un nivel superior deatenciénensalud. Ejemplo4. Retraso en el area cognitiva Se sospecha de RD, si a partir de los 24 meses de edad, el nifio voltea cuando lo llaman por su nombre; reconoce partes de su cuerpo; cuando lo piden, reconoce y alcanza objetos que estan en la habitacién, pero, no recuerda donde dejé las cosas, es decir al pedido no trae objetos que no se ven 0 se encuentran en otra habitacién. En este caso presenta retraso en un hito del desarrollo,se debe estimular el areaGUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO 21 cognitiva (anexo 2) y reevaluar en tres meses. Siluego de tres meses de estimulacién del 4rea cognitiva sigue sin recordar, es decir, a una orden no trae objetos de otra habitacién, el nifio presenta RD. Se debe iniciar estimulacién para nifios con sospecha de Trastorno del Espectro Autista (anexo 5) y considerar referencia a un nivel superior de atencién en salud. Sia partir de los 24 meses, el nifio no recuerda donde dejé las cosas, no reconoce partes de su cuerpo y no voltea cuando lo llaman por su nombre, presenta retraso en dos hitos del desarrollo, por tanto, presenta RD. Se debe iniciar estimulacién para nifios con sospecha de Trastorno del Espectro Autista (anexo 5) y considerar referencia a un nivel superior de atenci6n en salud. Ejemplo5. Retraso en el drea del habla Se considera retraso del habla a partir de los 3 afios, en todo nifio con adecuado desarrollo del area social y cognitive que no habla o habla menos que los nifios de su edad. Se debe mantener estimulacién del habla (anexo 3), iniciar terapia de lenguaje ysien tres meses no mejora, considerar referencia a un nivel superior de atencidn en salud. A partir de los 12 meses en el nifio que no habla, si en cada control tiene adecuado desarrollo del 4rea social y cognitiva, se debe estimular el habla (anexo 3). Tener en cuenta que un nifio neurotipico habla o dice 1 palabra suelta aproximadamente al afio de edad, 2 palabras juntas los dos afios y 3.0 més palabras juntas a los tres afios. Sino habla se debe comprobar que entiende 3 a 5 palabras al afio de edad, 20 palabras a los 18 meses, 50 palabras a los dos afios y 300 o mas palabras alos tres afios de edad. Ejemplo6. Retraso en el drea motora Se debe considerar retraso en el érea motora, en todo nifio que, a pesar de estar en estimulacién o terapia fisica, a los 6 meses no sostiene la cabeza, a los 9 meses no se mantiene sentado, a los 12 meses no se sienta solo y alos 18 meses no camina sdlo 0 sin ayuda. En estos casos, se debe mantener estimulacién motriz, iniciar terapia fisica, solicitar dosaje en sangre de creatina fosfoquinasa (CPK) y con el resultado debe ser referido a un nivel superior de atencidn en salud Todo nifio con antecedente de haber caminado después de los 18 meses debe ser considerado como retraso en el 4rea motora, se debe mantener terapia fisica, se le22 GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO- debe solicitar dosaje en sangre de creatina fosfoquinasa (CPK) y con el resultado debe ser referidoa un nivel superior de atencién en salud NOTA IMPORTANTE: En caso de duda o preocupacidn sobre el neurodesarrollo de parte de los familiares o del profesional de salud que hace el control y seguimiento del desarrollo, sin dejar de estimular el drea de desarrollo motivo de duda o preocupacidn, se debe considerar referencia a un nivel superior de atencién en salud.Parte 5 Criterios de referencia Recomendaciones para fines de referencia - Lavigilancia del neurodesarrollo se debe realizar en cada control médico, tanto en hospitalizacién como en consulta externa (en cita por enfermedad o control de nifio sano) y en cada control de CRED. - Cuando el nifio no cumple con un hito del desarrollo, se debe iniciar estimulacién (anexos 1,2,3) y reevaluar en tres meses. En caso de retraso en el drea social o en el drea cognitiva, si después de tres meses de estimulacién, el nifio no cumple con el hito esperado, el nifio presenta RD. Se debe iniciar estimulacién para nifios con sospecha de Trastorno del Espectro Autista (anexo 5) y considerar referencia a un nivel superior de atencién en salud para "evaluacién" del desarrollo con la finalidad de precisar diagnéstico e implementar medidas que minimicen y mejoren los retrasos detectados. - Elnifio que presenta retraso en dos o més hitos del desarrollo social y/o cognitivo, es un nifio que presenta RD. Se debe iniciar estimulacién para nifios con sospecha de Trastorno del Espectro Autista (anexo 5) y considerar referencia a un nivel superior de atencién en salud para "evaluacién" del desarrollo con la finalidad precisar diagnéstico e implementar medidas que minimicen y mejoren los retrasos detectados. - Elnifio que no habla, pero tiene adecuado desarrollo del area social y cognitiva, debe recibir estimulacién en el habla (anexo 3). De persistir el retraso, debe ser derivado a terapia de lenguaje a partir de los tres afios de edad. En caso de duda, referir. - Eneldreamotora, el nifio que a pesar de recibir estimulacién o terapia fisica alos 6 meses no sostiene la cabeza, a los 9 meses no se mantiene sentado, alos 12 meses no se sienta solo y a los 18 meses no camina sélo 0 requiere ayuda para caminar debe ser considerado como retraso en el drea motora, se le debe solicitar dosaje de creatina fosfoquinasa (CPK) en sangre. Manteniendo la estimulacién o terapia fisica, con el resultado debe ser referido a un nivel superior de atencién en salud. - Elnifio que no camina hasta los 18 meses de edad o tiene el antecedente de haber caminado después de los 18 meses de edad, se debe solicitar dosaje de creatina 2324 GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO- fosfoquinasa (CPK) en sangre. Manteniendo la estimulacién o terapia fisica, con el resultado debe ser derivado a un nivel superior de atenciénen salud. - Se debe realizar tamizaje del desarrollo a los 12, 18 y 30 meses de edad. Si el resultado del tamizaje es normal, se debe continuar con vigilancia y estimulacién del desarrollo (anexos 1,2,3). Si en el tamizaje se evidencia retraso del desarrollo, el nifio debe ser derivado a terapia (fisica, de lenguaje, de estimulacién para nifios con sospecha de Trastorno del Espectro Autista, segun sea el caso). Ademds, se debe considerar la referencia a un nivel superior de atencién en salud para “evaluacién" del desarrollo con la finalidad de precisar diagnéstico eimplementar medidas que minimicen y mejoren los retrasos detectados. - Se debe mantenerla estimulacién durante todo el tiempo que dure la derivacién y evaluacién en el nivel superior de atencidn en salud, ya que en la mayoria de los casos es lo tinico que se les puede ofrecer. - El objetivo de la vigilancia del desarrollo no es hacer diagnéstico de Enfermedad Neurolégica 0 Trastorno del Desarrollo, el objetivo es identificar nifios con Retraso del Desarrollo. Algoritmos de decisién En la figura 1 se puede apreciar el resumen de los algoritmos de decisién a tomar en cuenta para el manejo y referencia de pacientes. —— DN DN DN TAMIZAJE NO CUMPLE CON No CUMPLE 12, 18, 24 MESES 2.6 MASHITOS CON 1 HITO Ro) | J aurea RD ESTIMULAR en EVALUACION CONTROL 3m DN = DESARROLLO NORMAL RD = RETRASO DEL DESARROLLO Figura 1. Algoritmos de decisién.GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO 25 Escenario1 Desarrollo normal, acorde a su edad o adelantado (DN). En cada control continuar con vigilancia y estimulacién (anexos 1,2,3). Hacer tamizaje alos 12, 18 y 30 meses. Si tamizaje es normal (DN) continuar con vigilancia y estimulacién (anexos 1,2,3). Si tamizaje es anormal (RD) iniciar estimulacién para TEA (anexo 5) y considerar la referenciaa un nivel superior de atencién en salud para evaluacién (figura 2). DN DN TAMIZAJE 12, 18, 24 MESES RD ESTIMULAR REFERIR A EVALUACION DN = DESARROLLO NORMAL RD = RETRASO DEL DESARROLLO Figura 2. Escenario 1 Escenario2 Nifio con retraso en 1 hito del desarrollo. Estimular el 4rea especifica (anexos 1,2,3). Si luego de 3 meses de estimulacin se recupera (DN) continuar con vigilancia y estimulacién (anexos 1,2,3). Si persiste el retraso (RD), iniciar estimulacion para TEA (anexo 5) y considerar referencia a un nivel superior de atencién en salud para evaluacién (figura 3).26 GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO DN NO CUMPLE CON 1 HITO om a <_—_____ EVALUACION CONTROL 3m DN = DESARROLLO NORMAL RD = RETRASO DEL DESARROLLO Figura 3. Escenario 2 Escenario3 Nifio con retraso en 2.0 més hitos del rea social y cognitiva. Iniciar estimulacién para TEA (anexo 5) y considerar referencia a nivel superior de atencién en salud para evaluacién (figura 4). NO CUMPLE CON 2.6 MAS HITOS ESTIMULAR: RD REFERIR A EVALUACION DN = DESARROLLO NORMAL RD = RETRASO DEL DESARROLLO Figura 4, Escenario 3ANEXOSAnexo 1 RECOMENDACIONES PARA ESTIMULAR EL AREA SOCIAL El drea social tiene intima relacién con el funcionamiento de la corteza prefrontal 6rbito medial que se encuentra por encima de los ojos y detrés de la frente. Se estimula cara a cara, ojo a ojo. En la tabla 2 se describen recomendaciones sencillas para estimular el area social. Ademas, en YouTube se pueden encontrar diversos videos instructivos al respecto. Consulte por el titulo: "MARIO 3.6 juego simbélico y contacto ocular" o utilice el siguiente enlace: https://youtu.be/2-57LafqsUg Tabla 2. Recomendaciones para estimular el drea social Edad Instruccién Recién nacido Que mire alos ojosy.... - Cada vez que usted le hable sujétele el mentén y dirija su mirada hacia usted, - Coléquese una naricita de payaso, lentes llamativos, mascara con ojos grandes, una calcomania en la frente o algo que le llame la atencién para que su nifio lo mire, y hablele. Le puede decir, sefialando la naricita olacalcomanta, algo como "mira lo que tengo parati". 3 meses Ademis de todo lo anterior, que mire a los ojos, sonriaa las personas y.... - Sonriale y hagalo reir. Péngase en la cara un poco de crema blanca en forma de puntitos que le Ilamen la atencién, Péngase una naricita de payaso y mientras le habla trate de que la mire a los ojos e intente que le sonria. Trate de reirse con él. Cante canciones mirandolo caraacara. 6 meses Ademés de todo lo anterior, que mire a los ojos, que sonria a las personas, abracey.. - Estire las manos y haga que él también las estire para cargarlo. Permita que la abrace. Mirdndole aos ojos, digale lo mucho que lo quiere. = Péngase en la cara un poco de crema blanca en forma de puntitos que le llamen la atencién y animelo a que él le ponga més puntos. A la vez, hablele y trate de que la mirea los ojose intente reirse con él - Haciendo que la mire, juegue a hacer gestos faciales que denoten emociones como tristeza, alegria, miedo, ira, enojo. 2930 GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO Tabla 2. Recomendaciones para estimular el rea social Edad Instruccién 9 meses Ademés de todo lo anterior, que mire a los ojos, que sonria a las personas, que imite, que voltee cuando lo llamen por su nombre, que sefiale lo que quierey... - Enséfiele a hacer adids con la mano, a jugar haciendo ojitos, a ocultarse, alas escondidas. - Con las manos tapese los ojos y diga "edénde est el bebé?", retirelas répidamente y diga "aquiestoy". - Enséfielea dar besitos volados, a despedirse con un beso ena mejilla. - Si cuando quiere algo sélo llora y no sefiala lo que quiere, mirelo a los ojos y pregtintele: "ZQué quieres?", "équieres pan?". Que repita "quiero pan" y al menor sonido o gesto que exprese, préstele atencién, abraceloy riase con él. ~ Cuando se ria sin motivo (risa inmotivada) agarre un espejo y péngalo frente a su cara y digale: "ahhh, te estas riendo, yo también me rio". Luego, siempre con el espejo, pase a otra emocién como: “mira estoy llorando, aver tu, llora". - Que voltee cada vez que lo llamen por sunombre. Enséfiele a sefialar lo que quiere. Si s6lo jala de la mano y usted tiene que adivinar lo que quiere, debe ensefiarle a pedir sefialando lo que quiere. - Juegue al "toma y dame" con juguetes que le gustan o con alimentos. 12 meses Ademés de todo lo anterior, que mire a los ojos, que sonria a las personas, que imite, que voltee cuando lo llamen por su nombre, que sefiale lo que quierey. - Para mejorar la interaccién social y habilidades comunicativas, organice reuniones con nifios pequefios y aligntelo a que participe. No permita que se aleje de los otros nifios. Liévelo a fiestas infantiles para que interactie con nifios de su misma edad. - No permita que juegue sdlo. Promueva juegos interactivos para desarrollarlaatencién conjunta.Anexo 2 PROGRAMA DE ESTIMULACION DEL AREA COGNITIVA Para pensar y desarrollar la inteligencia se requiere tener palabras en nuestro cerebro. A partir del afio, y gracias al desarrollo de la funcién simbélica, los nifios se van dando cuenta progresivamente que las palabras estan relacionadas con personas, objetos y con acciones y las van incorporando paulatinamente en su cerebro (léxico 0 vocabulario). Durante el primer afio de vida, lapso en que se desarrolla la permanencia del objeto, se debe lograr que el ni - Alhablarle, mire alos ojos siempre. - Se interese en los objetos, que los examine, explore, los toque, los mire por todos los lados, que se los meta en la boca, los chupe y los agite o lance para escuchar como suena. ~ Que estire las manos para que lo carguen, que busque objetos que ve esconder. - Que imite gestos como ojitos, besitos, que aplauda. Con la mano haga hola, adiés, pufiito. Juegue a las escondidas, al toma y dame. Que juegue a édénde estas? iAquiestés! - Que mire donde usted sefiala. Que la mire a los ojos y sefiale lo que quiere. Que voltee cuando lo llaman por su nombre. El objetivo de estas actividades es que el nifio relacione palabras con personas y objetos (sustantivos) y con acciones (verbos). La secuencia como un nifio normal (neurotipico) va entendiendo las palabras es a siguiente: A los 12 meses, sabe su nombre, reconoce a mamé, papé, tete, luego a los hermanos y mascotas. - Allos 15 meses, reconoce todo lo anterior y, ademas, reconoce partes de su cuerpo tales como: cabeza, ojos, nariz, orejas, boca, manos, pies. - Alos 18 meses, reconoce todo lo anterior y, ademas, reconoce objetos que estén a la vista y que son de uso cotidiano tales como: el celular, control remoto, pelota, silla, cuchara, etc. - Alos 24 meses, reconoce todo lo anterior y, ademés, recuerda objetos que no estan ala vista, que estan en otra habitacién y los trae cuando se lo piden. Ademés, es necesario que el nifio incorpore en su vocabulario los verbos o las palabras que denotan acciones fundamentales para la comunicacién, éstas deben ser ensefiadas a partir de los 12 meses de edad o antes. Estas palabras son: hola, 3132 GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO- adiés, dar la mano (pufito, chécala), toma, dame, ven, vamos, abre y cierra la puerta, prende y apaga la luz, saca, recoge, guarda en.., lleva, bota al tacho, échate, siéntate, parate, camina, corre. La repeticién continua le permitira asociar la accién con la palabra y le servird como medio de comunicacién, disminuyendo los problemas de conducta como rabietas o irritabilidad que se presentan por no entender o no hacerse entender con los demas. Introducci6n al programa El programa se aplica aproximadamente a los 12 meses de edad de desarrollo, cuando el nifio hace todo lo descrito previamente, cada vez que usted se lo pide yno cuando éI quiere. Ademés, el nifio debe haber completado las recomendaciones para mejorarlas deficiencias del drea social (anexo 1). Si bien este programa fue disefiado para nifios con autismo (14, 15), el orden o la secuencia de estimulacién es la misma para todos. En nifios con desarrollo normal el programa de estimulacién de la inteligencia se aplica a partir de los 12 meses de vida. Para nifios con desarrollo normal que tienen mas de dos afios de edad serd un repaso de todo lo que tienen que saber. En el caso de nifios que presentan retraso en el desarrollo cognitivo o social (sospecha de TEA), debe tenerse en cuenta lo siguiente, antes de aplicar este programa: - Debe estar seguro de que el nifio hace todo lo anteriormente citado cada vez que usted se lo pide, no cuando él quiere. Ademés, el nivio debe haber completado el programa de estimulacion del drea social (anexo 1). - Debe recordar que cada nifio avanzaa un ritmo diferente. No intente "correr". - Debe considerar que es importante proporcionarle una base sdlida necesaria para el aprendizaje posterior. - Nopaseaun nuevo ejercicio sino domina el ejercicio anterior. - Haga todo de manera liidica, jugando, divirtiéndose. - En cada ejercicio, exagere sus expresiones faciales. Felicitelo en todo momento, por cada avance, por mds pequefio este que sea. - Debe repasar, repasar y repasar lo anterior hasta que su hijo haga o diga todas las. veces que usted se le pide, no cuando a él le da la gana. = Debe tener mucha paciencia. Al inicio puede ser complicado, tedioso. Al principio puede parecer que no se avanza, pero una vez que su hijo capte, logre y aprenda los ejercicios iniciales, lo demas seré mas facil.GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO 33 En la tabla 3, se presentan, a modo de preguntas y respuestas una serie de recomendaciones necesarias para aplicar el programa de estimulacién del drea cognitiva Tabla 3. Preguntas y recomendaciones necesarias para aplicar el programa de estimulacién del rea cognitiva Preguntas Recomendaciones éQué estrategias se pueden aplicar? Conozca muy bien a su hijo. Esto implica saber qué le gusta, qué le molesta, qué no le gusta o quéleinteresa. Nunca compare al nifio con otros nifios. Siempre comparelo con él mismo. Disfrute con cada logro. Disfrute cada momento: elogie y recompense el esfuerzo. Pasenla muy bien juntos. Aproveche los intereses del nifio para sacar partido de ellos y aumentar su conocimiento. Mantenga siempre una visién positiva de su hijo. Crea en él. Trabaje con un horario determinado, de una forma estructurada, con objetivos muy claros y divididos en pasitos pequefios. Ignore ciertos comportamientos y recondizcalos hacia conductas positivas. éQué podemos hacer para que el nifio interactue con nosotros? Desarrolle estrategias de interaccién bésicas. Copie sus movimientos para introducir nuevas ideas. Enséfiele a imitar aprovechando sus intereses. Oriente y muestre. Prepare guiones de juego estructurado. éQué tipo de material y juegos debemos considerar? Prepare el material de juego antes comenzar a jugar con el nifio. Esto evitaré que se distraiga con estimulos innecesarios. Sobre los juegos interactivos. Estos juegos deben ser sencillos y con un componente motor. Ellos nos ayudan al desarrollo de la atencién, la empatia, la comunicacién, el compartir intereses. También nos ayudan a desarrollar la mirada, la escucha y el tomar turnos. Sobre los juegos funcionales. Es importante que se juegue adecuadamente con los juguetes, por ejemplo, "rodar el coche", "que el coche circule por una carretera", etc.34 GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO- Tabla3. Preguntas y recomendaciones necesarias para aplicar el programa de estimulacién del area cognitiva Preguntas Recomendaciones éQué aspectos no - Anticipe lo que vaa ocurriry establezca una rutina. deben pasar - Delimite el espacio cuando se interactia en el suelo. desapercibidos? - Péngaseasunivel, alaaltura de sus ojos. - Elimine los ruidos de fondo y evite gastarle bromas. - Noimponga una actividad si esta no generainterés. - Escéndase, sorprenda y capte siempre la atencién del nifio. -_Entodo momento, hable de "hacemos". éCémo hacemos que -_Logre queel nifio mire alos ojos. Pida que el nifio lo haga. imite? - Mantenga el modelo como refuerzo siel nifio no imita. - Guielo en todo momento - Noolvide: elogiar y recompensar. Aplicacion del programa de estimulacién del area cognitiva Para la aplicacién del programa, debera considerar cual serd el lugar de trabajo, cual sera el sistema de trabajo, qué materiales necesita y cudles seran los ejercicios a desarrollar. A continuacién, describiremos brevemente cada uno de estos aspectos Ellugar de trabajo El espacio destinado para el trabajo no debe estar rodeado de demasiados estimulos. El trabajo se llevaré a cabo sentados frente a frente en una mesa. Sobre la mesa se coloca el material de trabajo. También se pueden colocar algunos objetos que le gusten al nifio tales como: pompas de jabén, un molinillo giratorio, cochecitos y un tren, Estos objetos sirven para llamar su atencién y para crear una atmésfera divertida, ademds, serén ttiles para "premiarlo" cada vez que haga un ejercicio. Cabe precisar, que solo se pasa a un nuevo ejercicio cuando el nifio domina el ejercicio anterior. Sistema de trabajo Provoque la atencién del nifio y dele una orden, por ejemplo: (nombre del nifio) "David dame la cuchara”. En cuanto el nifio le entregue la cuchara, se le recompensaGUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO 35 con un trocito de algo que le guste o dejéndole jugar con algo que también le guste. Paralelamente, se le debe decir "muy bien David, me has dado la cuchara". Si el nifio no le entrega la cuchara, tmele la mano y ayidelo a coger la cuchara. Enseguida, recompénselo como si hubiera ejecutado la orden apropiadamente. Es muy importante utilizar las palabras exactas con ordenes muy claras. Divertirse con el nifio mientras se esté trabajando, ademas, permitale jugar u observar el objeto/imagen una vez que haya acertado. La primera sesién de trabajo sera muy cortita, pero poco a poco se puede ir aumentando el tiempo. Material de trabajo Se deben emplear objetos de la vida cotidiana tales como: cuchara, taza, plato, coche, mufieco, cepillo de dientes, etc. También se puede emplear fotografias de objetos cotidianos, fotografias de acciones, dibujos de objetos cotidianos, dibujos de acciones (ejemplos de imagenes bajadas de internet). Al principio se pueden utilizar objetos que el nifio conoce. Después se podrd ir ampliando su comprensién de vocabulario. Es importante que, al inicio, los objetos y las imagenes sean muy diferenciados. Ejercicios tipo - Ejercicio 1. Objetos. Al principio, colocamos 03 objetos delante del nifio. Se le ordena al nifio: "David dame x". Poco a poco se puede ir subiendo el numero de objetos, - Ejercicio 2. Fotos de objetos. Se le ordena al nifio: "David dame x". Al principio, utilizaremos fotos de los mismos objetos que usamos en la serie anterior, pero luego se incorporan nuevos. Con el tiempo, podemos incluir en la foto el nombre del objeto escrito en maydsculas. Si el nifio no entiende la orden “David dame x”, se le puede decir “David dame la foto dex". - Ejercicio 3. Dibujos de objetos. Ordene al nifio: "David dame x". Utilizaremos los dibujos de los objetos usados antes, pero luego se variarén. Después, también se afiadird el nombre del objeto escrito en mayuisculas. - Ejercicio 4. Fotos con acciones. "David dame x". Del mismo modo que se hizo previamente, utilizar fotos que reflejen acciones: comer, beber nadar, saltar, etc. Se le dird al nifio: "David dame comer". Siempre es mejor empezar con acciones que indiquen movimiento. Mas adelante se incorporard el nombre de la accién escrito en maylisculas.36 GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO Como recomendaciones complementarias podemos indicar lo siguiente: nunca trabaje con mas de 05 objetos en cada sesién. Sdlo se puede pasar a un objeto/foto/dibujo nuevo, si se estd seguro de que el nifio lo conoce. Siempre debe vocalizar muy bien y divertirse mucho en todo momento. Con este programa se puede ir ampliando el numero de objetos incluidos (prendas de ropa, partes del cuerpo, etc.) y las acciones que se deseen. También se puede afiadir animales y personas. Por ejemplo, la foto de mami, la foto de papd, la foto de hermanos o familiares. Conforme el nifio progrese, varie las érdenes como, por ejemplo: "dame", “sefiala", "coge", etc. Conforme pasan los dias, puede hacer que estos ejercicios formen parte del dia. Recorra la casa y pidale que sefiale objetos que va encontrando en el camino. Dele ordenes como: "sefiala la lavadora", "coge la manzana", "sefiala el cuarto de bafio", "dame el cepillo de dientes", etc. Recuerde que es muy importante que tenga mucha paciencia. Al inicio puede ser complicado, tedioso, parecer que no se avanza, pero una vez que su hijo capte, logre, yaprenda los ejercicios iniciales, lo demds sera mas facil.Anexo 3 EJERCICIOS PARA ESTIMULAR EL HABLA La mayoria de los nifios dicen palabras como "mama" y "papa" al afio de edad y luego van ampliando progresivamente su vocabulario hasta aproximadamente 50 palabras al cumplir los dos afios. Si su hijo no habla, pero entiende todo lo que le dicen entonces, no tiene un problema del lenguaje, es sélo un retraso para hablar (16). Los siguientes ejercicios le pueden ser de utilidad. Lo importante es que primero los practique usted frente a un espejo, los memorice y luego en un momento de calma y en medio del juego, lo haga con su hijo. No lo presione porque cada nifio tiene un ritmo diferente de maduracién. Todos consiguen hablar tarde o temprano. Recuerde que para hablar se requiere la participacién de los musculos de la cara, los labios, la lengua y una adecuada respiracién. El objetivo de estos ejercicios es perfeccionar dichos movimientos. Hagalo varias veces al dia sin cansar a su hijo. Es recomendable que haga estos ejercicios con su hijo frente a un espejo para que él pueda ver lo que hace. Antes de empezar los ejercicios es importante asegurarse que su hijo oiga bien. Si tiene dudas pida que le hagan un examen computarizado de la audicién (17). Complemente los ejercicios propuestos, haciendo que el nifio escuche las canciones del disco compacto "Cantando Aprendo a Hablar". Este material fue desarrollado por fonoaudidlogos chilenos y puede ser adquirido en cualquier supermercado. Permita que su hijo escuche el material varias veces al diay cante con él imitando lo que dicen las canciones. "Hablar se aprende hablando" es una regla basica y universal. Cuando sea posible Ileve a su hijo a un nido o jardin para que pueda practicar hablando con otros nifios de su edad. Ejercicios prelingiiisticos Existen algunas habilidades que su hijo debe desarrollar antes de empezar a hablar. En los primeros meses de vida es importante que tenga una adecuada succién y deglucién. Si se “atora" (tose) al lactar podria ser un sintoma que no hay buena coordinacién entre la deglucién y a respiracién. Mas 0 menos a los seis meses de edad, época que coincide con el inicio de la alimentacién complementaria (introduccién de alimentos diferentes a la leche materna), los nifios empiezan a masticar. El darle alimentos de consistencia cada vez mayor permitira que su hijo ejercite diversos musculos que més tarde le serviran 3738 GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO- para hablar. Los nifios que sélo se alimentan de leche o alimentos licuados mas all del afio de edad, pueden tardar més tiempo en hablar. Hable con su hijo desde que nace, pronuncie bien las palabras para que asi lo aprenda. $i Ud. habla como bebé entonces su hijo presentara dislalia (habla de bebé) ycon el tiempo tendré que ensefiarle hablar de nuevo. Lo que mal se aprende mal se pronuncia. Masajes faciales - Movimientos ascendentes. Con la yema de sus dedos masajee la cara empezando por debajo del labio inferior y ascendiendo hasta cerca de los ojos. Primero el lado izquierdo y luego el derecho. - Movimientos circulares. Con la yema del dedo indice, haga circulos cada vez mas grandes en la mejilla hasta terminar en la oreja. Primero enel lado derecho y luego enelizquierdo - Movimientos laterales. Con la yema del dedo indice masajee por encima del labio superior de derecha a izquierda y luego de izquierda a derecha. Haga lo mismo debajo del labio inferior. - Movimientos de barrido. Con borde del dedo indice masajee empezando por el mentén y dirijase hacia el labio inferior. Luego, inicie debajo de la nariz y dirfjase hacia el labio superior. Pellizcos. Pellizque suavemente el labio superior empezando por una esquina. Siga pellizcando y avance hacia el otro extremo. Haga lo mismo con el labio inferior. - Movimientos alrededor de los labios. Con la yema del dedo indice masajee iniciando en el borde del labio inferior izquierdo y vaya dirigiéndose hacia el extremo derecho. Rodee el Angulo del labio y continue recorriendo el borde del labio superior hasta terminar en el borde del labio inferior izquierdo. Repita lo mismo, pero en sentido contrario. Movimientos de toda la cara. Coléquese detrés de su hijo y con la yema de sus cuatro dedos masajee la cara empezando del borde lateral y dirijase hacia la nariz. Haga lo mismo en el otro lado. Si desea puede hacerlo con ambas manos Ejercicios focalizados en el rostro yla boca Ejercicios bucofaciales - Que su hijo se tome el mentén con una mano y lo mueva de un lado a otro. - Que mueva la mandibula de un lado al otro sin la ayuda de la mano.GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO 39 - Que abrala boca lo maximo posible y luego la cierre lentamente. - Con la boca abierta, que trate de mover los misculos que estén por encima del labio superior. - Con la boca abierta, que trate de mover los musculos que estén por debajo del labio inferior. ~ Que trague saliva varias veces lo més répido posible. - Con los cachetes bien inflados y la boca cerrada, presione suavemente las mejillas yque su hijo trate de no botar el aire. Ejercicios labiales ~ Queelnifio trate de fruncir los labios (como para besar) lo més rapido posible. - Que estire los labios hacia las comisuras, como sonriendo, lo maximo posible. - Con laboca cerrada, que mueva los labios ala izquierda y derecha. - Que trate de silbar botando y aspirando el aire. Ejercicios linguales - Con la boca abierta, que saque la lengua y con la yema de su dedo indice masajee la lengua de adelante a atrés y de derecha a izquierda. Luego invierta el movimiento. También puede hacerlo con una baja lengua. - Con la boca abierta, que saque la lengua lo mas que pueda y enséfiele a que mueva la punta hacia arriba y abajo varias veces. - Con la boca abierta, que saque la lengua lo mds que pueda y mueva la punta hacia laderechae izquierda varias veces. - Con labocaabierta, que saque y meta la lengua varias veces. - Con la boca cerrada, que mueva la lengua alrededor de toda la boca, haciendo circulos, primero la derecha y luego ala izquierda. - Con la boca abierta, que mueva la lengua alrededor del borde de los labios, primero a la derecha y luego a la izquierda. Si desea le puede poner un poco de miel o dulce alrededor de los labios y que lo limpie con a lengua. - Con laboca cerrada, que saque y meta la lengua, deslizndola entre los labios. Ejercicios respiratorios ~ Que tome aire lo maximo posible y lo bote lentamente, primero por las fosas nasales y luego por la boca. - Que tome bastante aire y lo retenga el mayor tiempo posible y, luego, lo bote lentamente. ~ Que tome aire y lo bote lo més rapido posible. Puede prender una vela y que la apague soplando. Progresivamente aleje la vela para que cada vez haga mayor esfuerzo respiratorio.40 GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO- ~ Que sople a través de una cafita (sorbete) y trate de apagar la vela. Con el tiempo use sorbetes con diametro (orificio) cada vez mayor. El nflar globos también es un buen ejercicio. Recomendaciones para llevar a cabo los ejercicios Haga los ejercicios en momentos de tranquilidad, cuando usted y su hijo se encuentren relajados. Haga los ejercicios jugando y sonrfa. Ria y aplauda los pequefios avances y logros de su hijo. Es importante recordar que para hacer los ejercicios debemos ponernos cara a cara, demostrarle que lo estamos escuchando, fomentar la comunicacién a partir de un reparto equilibrado de turnos, saber esperar, hacer pausas, usar un lenguaje claro, hacer intervenciones cortas, saber interpretar sefiales y expresiones faciales. Cuando haga los ejercicios invente oraciones 0 frases y siempre hagalo jugando. Los siguientes ejemplos le pueden servir de orientacién: - Mimamé se fue al mercaaaado, comiendo un helaaaado. - Aaaaaa la vaca esta acaaaaaa - Eeeeeelavaca se fueeeee - liliiila vaca esté aquittf ~ Ooo00 la vaca muri66666 - Ytermine sefialandoa su hijo: Uuuuuu la vaca eres tail. Entre los nueve y doce meses los nifios balbucean, repiten una silaba varias veces: ma ma ma, pa pa pa pa, aunque atin no lo hagan especificamente. En ese momento, repita lo mismo, como conversando. De esta manera aprenderé que en una conversacién cada uno debe respetar el turno del otro. Enséfiele otras silabas como ta, ka, ma, da, pa. Alos doce meses la mayoria de los nifios dicen “mama” o “papa” y se ayudan con las manos para sefialar lo que quieren. Este es el momento de repetir con él la misma palabra pronunciandola bien. Sino entiende lo que su bebé dice, no se preocupe, sonriale, apldudalo en sefial de aprobacién e inténtelo nuevamente. Haga que hablar con su bebé se convierta en una rutina diaria. Cuando sefiale algtin objeto con la mano, diga: Ah quieres esta “pe-lo-ta”. Hégalo con entonacién y como un juego. Aunque é! no lo pronuncie continue incrementando el numero de palabras.GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO 41 Sera mas provechoso si el objeto se le presenta con un atributo o mejor atin si lo relaciona con varios atributos del objeto. Por ejemplo, muéstrele una manzana roja y diga: “Man-za-na” (visual), que la agarre entre sus manos (tactil) y repita “manzana”. Hégalo oler (olfato) y vuelva a repetir “sniff man-za-na”. Que la pruebe (gusto) y repita “uhmmm man-za-na". Trate en lo posible de teatralizar las palabras para que su hijo las memorice con mas facilidad, Aproveche cualquier ocasién para incrementar su vocabulario, en la mesa, en el bafio, en el mercado, etc. Haga que su hijo le ayude a hacer sonidos como “muuuuu” 0 “miau” Entre los 18 y24 meses los nifios unen dos palabras. Este es el momento de ensefiarle a hacer oraciones. Cuando él diga “mamé pelota”, usted repita: “Ahh quieres la pe-lo- ta de tu hermano’. Esto tiene un fuerte uso social y le permitird a su hijo con el tiempo aprender la gramatica que es el arte de hablar un idioma correctamente. Lalectura es parte del lenguaje El lenguaje no sélo consiste en hablar y escuchar, sino también en leer y escribir. Todos estos aspectos estan estrechamente relacionados, por lo cual, para desarrollar el lenguaje, también es necesario ensefiarle a leer desde muy corta edad. A partir del afio, lea junto a él. Que no sea un acto pasivo en el que usted lee y él escucha, sino que sea un momento activo en que ambos interactuan y participan dela lectura. Que vea lo que usted lee: compre cuentos con dibujos y letras grandes, de material resistente o de carton grueso. Hablele sobre los dibujos que estan en el libro y hagale preguntas como, por ejemplo: "édénde est el gato?" "équé estd haciendo el gato?". Riase de sus ocurrencias. Si se equivoca corrijale con suavidad, ofrézcale alternativas a sus respuestas como, por ejemplo: "gel ratén esté comiendo o esta durmiendo?". Premie sus respuestas con abrazos, sonrisas y/o besos. Escuche musica para nifios y motivelo para que se muevaal ritmo de la musica y juntos canten la cancién. Apartir de los tres afios Iéale diariamente. Dediquele por lo menos 10 minutos de su tiempo. Vuelva a leerle el mismo cuento una y otra vez. Si él lo conoce deje que termine la oracién. Ponga en el refrigerador letras con imanes y deletree palabras como su nombre, gato, perro, mamé, papa. Lea libros que tengan el alfabeto y deje que su hijo haga su propio libro, pegando recortes de revistas en diferentes paginas. Que dibuje y escriba lo que quiera y preguintele sobre lo que ha dibujado o escrito. Luego, escriba las palabras que él dice y Iéanlas juntos. A medida que empieza a leer en voz alta, deje que cometa errores siempre y cuando éstos no cambien el significado del cuento. Por ejemplo, sila oracién dice: "Juanito bailé en el patio" y él42 GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO- lee "Juanito baila en patio" no lo corrija. Pero si lee "Juanito baja en patio" preguntele sitiene sentido o no. Cuando usted haga correcciones hégalo muy sutilmente. Trate de que hablar y leer sea algo divertido y no una leccién. De esta forma su hijo hablaré con mayor rapidez. Tenga mucha paciencia, recuerde que Albert Einstein empezé a hablar a los tres afios y reciéna los nueve afios lo hizo fluidamente (18).Anexo 4 CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA EL TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA (TEA) DSM-5-TR (7) Deficiencias persistentes en la comunicacién social y en la interaccién social en diversos contextos, manifestado por lo siguiente, actualmente o por los antecedentes (los ejemplos son ilustrativos, pero no exhaustivos): Al. A2. A3. Las deficiencias en la reciprocidad socioemocional varian, por ejemplo, desde un acercamiento social anormal y fracaso de la conversacién normal en ambos sentidos, pasando por la disminucién en intereses, emociones 0 afectos compartidos, hasta el fracaso en iniciar 0 responder a interacciones sociales. Las deficiencias en las conductas comunicativas no verbales utilizadas en la interaccién social varian, por ejemplo, desde una comunicacién verbal yno verbal poco integrada, pasando por anomalias del contacto visual y del lenguaje corporal o deficiencias de la comprensién y el uso de gestos, hasta una falta total de expresién facial y de comunicacién no verbal. Las deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y comprensién de las relaciones varian, por ejemplo, desde dificultades para ajustar el comportamiento en diversos contextos sociales, pasando por dificultades para compartir juegos imaginativos o para hacer amigos, hasta la ausencia de interés por otras personas. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades, que se manifiestan en dos o més de los siguientes puntos, actualmente o por los. antecedentes (los ejemplos son ilustrativos, pero no exhaustivos): Bi. B2. B3. B4. Movimientos, utilizacién de objetos o habla estereotipados o repetitivos (p. ¢j., estereotipias motoras simples, alineacién de los juguetes o cambio de lugar de los objetos, ecolalia, frases idiosincrasicas) Insistencia en la monotonia, excesiva inflexibilidad de rutinas o patrones ritualizados de comportamiento verbal o no verbal (p. ej., gran angustia frente a cambios pequefios, dificultades con las transiciones, patrones de pensamiento rigidos, rituales de saludo, necesidad de tomar el mismo camino o de comer los mismos alimentos cada dia). Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en cuanto a su intensidad o foco de interés (p. ej. Fuerte apego o preocupacién por objetos inusuales, intereses excesivamente circunscritos o perseverantes).. Hiper o hiporreactividad a los estimulos sensoriales o interés inhabitual por aspectos sensoriales del entorno (p. ej., indiferencia aparente al 4344 GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO- dolor/temperatura, respuesta adversa a sonidos o texturas especificos, olfateo o palpacién excesiva de objetos, fascinacién visual por las luces 0 el movimiento). C. Los sintomas deben de estar presentes en las primeras fases del periodo de desarrollo (pero pueden no manifestarse totalmente hasta que la demanda social supera las capacidades limitadas o pueden estar enmascarados por estrategias aprendidas en fases posteriores de la vida). D. Los sintomas causan un deterioro clinicamente significativo en lo social, laboral uotras areas importantes del funcionamiento habitual. E, Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) o por el retraso global del desarrollo. La discapacidad intelectual y el trastorno del espectro autista con frecuencia coinciden. Especificarsi: Conosin déficit intelectual acompafiante Con o sin deterioro del lenguaje acompafianteAnexo 5 PROGRAMAS DE ESTIMULACION PARA NINOS CON SOSPECHA DE TEA El Trastorno del Espectro Autista (TEA) es el Unico trastorno del neurodesarrollo que se puede sospechar o diagnosticar antes de los tres afios de vida. El TEA no es una enfermedad, es una condicién, una forma de ser que tienen algunos nifios y actualmente es considerado como una variacién heterogénea del neurodesarrollo (19). En su etiologia estarian implicados mas de 100 genes distribuidos en varios cromosomas que serian activados por diversos factores ambientales (20). Segtin el Manual Diagnéstico y EstadIstico de los Trastornos Mentales (DSM-5-TR) el TEA se define como una deficiencia persistent en la comunicacién social y en la interaccién social en multiples contextos mds patrones restrictivos y repetitivos del comportamiento, intereses y actividades (anexo 4). Segtin el CIE-10 el TEA se caracteriza por déficits persistentes en la capacidad para iniciar y mantener la reciprocidad en la interaccién y comunicacién social mas una serie de pautas de comportamientos e intereses restringidos, repetitivos y rigidos. Los nifios con TEA en los primeros afios de vida parecen ciegos (porque no miran alos ojos), parecen sordos (porque no voltean cuando los llaman por su nombre), parecen mudos (porque no hablan) y hacen cosas raras, los llamados rasgos autistas: a. Movimientos estereotipados o repetitivos como aletear, caminar de punta de pies, balancearse, correr en circulos o correr sin sentido de un sitio a otro, presentar ecolalia. b. Disfuncién sensorial que puede comprometer uno o varios érganos de los sentidos: audicién (se asustan con ruidos inesperados como la licuadora), visién (tienen miedoa payasos, animales, videos, fotos), tacto (molestia a que le corten el cabello, las uflas, no toleran las etiquetas de la ropa, se golpean la cabeza con las manos o dan cabezazos contra la pared o el suelo), gusto y olfato (selectivos con las comidas).. c. Fijacién por el orden (alinean, ponen en fila juguetes u objetos), obsesién o preocupacién persistente por objetos como, por ejemplo: girar las ruedas de un coche; fascinacién por temas como: dinosaurios, carros, trenes, aviones, numeros, letras, colores, idiomas. ¢. Poca tolerancia a los cambios (son rutinarios) que se manifiesta como rabietas, irritabilidad, llanto o agresividad cuando se modifica el orden que han establecido. 4546 GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO- A partir de los 12 meses de vida, se observa que los nifios con TEA con déficit intelectual no voltean cuando los llaman por su nombre, no hablan, no dicen palabras porque tienen dificultad para entender las palabras. A los 18 meses, no reconocen partes de su cuerpo y a los 24 meses no obedecen drdenes sencillas porque en realidad no entienden el significado de las palabras. Lo que confunde es que "hacen todo": Caminan, corren, saltan, arman torres, sonrien y rien con los objetos, manejan el celular, el control remoto, etc. No obstante, no hablan porque no entienden lo que se les dice. Para obtener més informacién al respecto, busque en YouTube el siguiente video: "Tutorial de los Primeros Signos de los Trastornos del Espectro Autista | Kennedy Krieger Institute". También puede utilizar el siguiente enlace: https://youtu.be/Jkiz0pYql4k As{ como hay nifios que nacen con grandes habilidades o talentos, el nifio con TEA nace con deficiencias de funcionamiento leve, moderado o severo de diversas areas cerebra- les en especial del drea prefrontal 6rbito medial que se encuentra por encima de los ojos y detras de la frente. Neuronas en espejo La deficiencia en el funcionamiento del area cerebral prefrontal érbito medial se manifiesta por poco interés en las personas y poco interés en lo social. Por esta razén, los nifios con TEA no miran a las personas y no activan sus neuronas en espejo (millones de neuronas que se encuentran a los costados del cerebro que copian y graban informacién social, lo que hace la gente). Esto provoca que pierdan la gran oportunidad del aprendizaje social que se adquiere al observar y mirar lo que hacen los demas. Dicho de otro modo, los nifios con TEA presentan déficit leve, moderado o severo en la imitacién lo que altera el aprendizaje del lenguaje no verbal o desarrollo del érea social. Esto, a su vez, dificulta la adquisicién de palabras nuevas o lenguaje verbal y finalmente la falta de palabras produciré una gran deficiencia en la comunicacién e interaccién social que se evidenciard en la escuela. Al final, e! TEA no es una enfermedad, es un problema educativo. El aprendizaje social se logra a través de la observacién, la imitacién y el modelaje. Al mirar y observar a las personas, los nifios aprenden el lenguaje no verbal que es laGUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO 47 base del lenguaje verbal. demas de aprender a hablar, adquieren conocimientos, reglas, habilidades, estrategias, creencias y actitudes, Mirando a la gente aprenden acerca de la utilidad y conveniencia de diversos comportamientos fijandose en modelos y en las consecuencias de su proceder. De este modo, actuan de acuerdo con lo que cree que debe esperar como resultado de sus actos. Aprender a hacer lo que la gente hace, se aprende mirando, observando e imitando ala gente. El tratamiento del TEA debe ser integral (figura 1). Para ello es necesario que los padres intensifiquen los ejercicios de estimulacién descritos en los anexos 1, 2y3y adicionalmente aprendan diversas habilidades dirigidas a mejorar las deficiencias presentes en el nifio. En los nifios con TEA, si las terapias se contindan haciendo de la forma habitual (virtual, una a dos veces a la semana, en el consultorio o centro de terapias) no hay duda de que todos los nifios van a mejorar. Lamentablemente, el incremento en su coeficiente intelectual (Cl) serd hasta un maximo de 7 puntos y seguirdn siendo nifios con TEA. Solo una intervencién intensiva (4 horas al dia) con la participacién activa de la familia, tal como es propuesto por el Modelo Denver de Inicio Temprano podria ser capaz de cambiar el diagnéstico de TEA y lograr que muchos nifios lleguen a ser “normales" (21). A continuacién, describiremos brevemente estos programas. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DEL ESPECTO AUTISTA - T.E.A. JUEGUE CON SU HO Cara a cara para que se interese en la gente PROGRAMA ImPACT PROGRAMA DENVER 5 Para estimular a su hijo Para capacitar a los padres TERAPIA A.B.A. PALABRAS PIVOTALES Pseinecrata Para adaptar y ampliar disminuir conductas. la comunicacién INTEGRACION SENSORIAL BNTCERCON : Para prevenir problemas de Para problemas sensoriales is Figura 1. Tratamiento del Trastorno del Especto Autista (T.E.A)48 GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO- 1. Juegue con su hijo Las actividades que estimulan el drea cerebral prefrontal érbito medial son los juegos que se realizan cara a cara, ojo a ojo. Siéntese en el suelo frente a su hijo y juntos armen legos, rompecabezas, canten canciones, etc. Para llamar su atencién se puede apoyar con naricitas de payaso, calcomanias, lentes llamativos etc. Por medio del juego se busca: a) Que su hijo se interese en mirara las personas. Se pretende lograr que usted sea el foco o centro de atencién y que su hijo se convenza de que es mas entretenido y divertido jugar con usted que jugar solo. Para lograrlo, usted debe establecer rutinas de actividad conjunta en cada momento que interactue con él: Al despertar, durante las comidas, durante el bafio, al ira dormir, etc. b) Que suhijo se interese en mirar alos nifios, de modo que, mirando e imitandolos puede aprender de ellos. Para que pueda jugar con otros nifios enséfiele: juego no convencional, funcional, constructivo, simbélico y el juego de reglas. Cuando los padres logran jugar con sus hijos entre 10a 15 minutos seguidos sin parar y sin interrupciones, ya estén listos para ensefiar habilidades de imitacién. A continuacién, describiremos cudl debe ser la secuencia adecuada para mejorar la imitacién de su hijo. Imitacién de acciones con objetos. Mejora las habilidades para jugar con otros nifios. Promueve el desarrollo de la atencién conjunta, desarrolla la inteligencia y le ayuda a comprender la vida diaria. Se requieren 10 pares de juguetes o herramientas como dos celulares, dos sonajas, dos martillos, etc. Luego de jugar durante 10 a 15 minutos sin parar, se le ensefia a imitar: ponerse el celular en la oreja y hacer "alé, al", que haga lo mismo o aylidelo a que imite; agite la sonaja y que haga lo mismo. Sonria, celébrele, abracelo o aplauda cada vez que imita (refuerzo positivo). La habilidad de imitacién de acciones est4 completamente desarrollada si el nifio es capaz de imitar por lo menos con 10 objetos, con dos o més personas y en distintos ambientes. ii. Imitacién gestual, corporal. Ayuda a comprender y expresar acciones, desarrolla la comprensién y la inteligencia, mejorando el lenguaje no verbal. Comprende actividades como: levantar las manos, los pies, hacer hola, adiés, puftito, mover la cabeza, echarse, sentarse, pararse. iii. Imitacién orofacial. Permite el reconocimiento de estados emocionales, promueve el desarrollo de la teoria de la mente que es la capacidad de ponerseGUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO 49 en el lugar del otro. Incluye actividades como: ojitos, abrir la boca, sacar la lengua, mostrar los dientes, imitar estados emocionales como alegria, tristeza, miedo e ira. iv. Imitacién vocal: Es la base del lenguaje hablado, desarrolla el pensamiento y la inteligencia. Que imite el ruido de animales, vocales, silabas, palabras, frases y oraciones. Se recomienda que los padres establezcan rutinas de juego e imitacion de 20 minutos de duracién 3 veces al dia, lo que implicarfa en promedio una hora de estimulacién al dia de uno de los padres, dos horas al dia con ambos padres y tres o mas horas al dia si participan otros familiares junto con una hora al dia de estimulacién realizada por terapistas de lenguaje, ocupacional y fisica, ademés, de la participacién de psicdlogos para manejar los problemas de conducta que suelen presentar los nifios con TEA. Para obtener mayor informacién, busque el siguiente tutorial en la plataforma de YouTube: Tutoriales de Estimulacién Temprana en Autismo o ingrese al siguiente enlace: https://youtu.be/yg4w395xhok Tenga en cuenta el concepto de generalizacién. Es importante que todos los miembros de la familia aprendan a jugar con el nifio y participen todas las veces que puedan. De esta manera lograrén que la conducta o respuesta del nifio sea automitica, natural y espontdnea, con distintas personas y en ambientes diferentes. Sitodo lo dejan al terapista podrian tener un nifio robot (responde y hace todo con el terapista y no con otras personas). Siempre busque agregar una palabra més. Si su hijo sdlo dice palabas sueltas "mama" y sefiala el pan hablele con frases u oraciones de dos palabras ("mamé pan" o "quieres pan"). Si dice 2 palabras juntas como "mamé pan" hdblele con frases u oraciones hasta de 3 palabras "tu quieres pan" y asi progresivamente. Si Ud. le habla con frases u oraciones de més palabras de lo que dice o habla, es poco probable que leentienda. 2. Programa de capacitaci6n para padres El programa ImPACT (por su siglas en inglés para Improving Parents As Communication Teachers ) 0 también llamado Mejorando las habilidades de los padres como profesores de comunicacién) es un sistema que tiene como objetivo ensefiar y capacitar a los padres para que puedan promover habilidades de50 GUIA DE VIGILANCIA DEL NEURODESARROLLO- comunicacién social en su hijo durante las rutinas y actividades diarias. El programa fue desarrollado por Brooke Ingersoll y Anna Dvortcsak, en la Universidad de Michigan-USA (22). El IMPACT es un programa de acompajiamiento activo para las familias y nifios con Trastorno del Espectro del Autista (TEA) y otras dificultades del desarrollo de hasta 6 afios de edad. Esté basado en el uso de una metodologia de intervencién mediada por los padres y se ha probado con cientos de familias en multiples servicios de atencién temprana, contando con sélida evidencia cientifica sobre su eficacia (23). Capacitandose en el programa ImPACT, los padres podrén ensefiar y mejorar, en sus hijos, diversas habilidades a partir de 4 Areas principales: juego, imitacién, participacién social y comunicacién. Para lograr estos objetivos plantean como estrategias: centrarse en el nifio, adaptar la comunicacién, crear oportunidades y ensefiar nuevas habilidades. El programa ImPACT (dirigido a los padres) es el complemento ideal para implementar el programa Denver - ESDM (dirigido principalmente al nifio). Para ver videos ilustrativos, libros y obtener mayor informacion, busque el sitio web: Impact.autismoavila.org 0 ingrese al siguiente enlace: https://impact.autismoavila.org/familias/resumen-del-programa-impact 3. Programa de estimulaci6n para aplicar en nifios con TEA El ESDM (por sus siglas en inglés para The Early Start Denver Model) o también llamado Modelo Denver de Atencién Temprana es un programa de estimulacién integral para nifios menores de 5 afios con sospecha o diagnéstico de Trastorno del Espectro Autista y fue desarrollado por Geraldine Dawson y Sally Rogers. El ESDM se basa en capacitar a los padres y ensefiar a los nifios distintas habilidades a través del juego. Para obtener mayor informacién, busque el sitio: daylimotion.com o ingrese al siguiente enlace: https://www.dailymotion.com/video/x1xfcfo El objetivo del programa es mejorar las habilidades motrices y cognitivas en las siguientes 4reas de desarrollo: comunicacién receptiva, comunicacién expresiva, conductas de atencién conjunta, habilidades sociales, imitacién, cognicién, juego, motricidad e independencia personal. Se sugiere aplicarlo en ambientes naturales como el hogar.