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FORMULARIO DE GASTOS MEDICOS, €q PRECERTIFICACION Y SEGUNDA OPINION MEDICA "= Ficohsa Seguros Seve 207 047 Gee Codigo SPN GSPGT Poizano. 10000224 FA conic No. 13 20. Monto: oP Para uso exclusive de a compania Titular 7 WET NSS Abe Wemnande? Malla: synoceuir S69S-3S/2 correo electnico Nalex Wee m@gmail. com 4Fechadenaciniento 22 ~C2-/9 29 empress donde Tabsa ENEE - UTCO oss 0)-1995- 1779-000 1S 5) lene ustedo suconyugectro Seguro Médico? Si[_] NZ] Compania de Seguros seo FL] Mie 6) etd que fecha ten seguro médica? eee eee 1) eDexdecusndo trata uted al paciente? 0210 mes_ 10 avo. 93 Nomerode Vertical (OR de cn pare proveedores en RED 2) Lacondicién de pacinte se debe 2: Acaentce Yad tetemeésdocipaconat Ents ccidetedeutonont — EafeamedadComon a Fecha tos cere siba w oo 1) Describe diagno completo las esionesencontradas, as complcaiones tratamientosenconsltrio, sl proce: — Boligna eas ~Reesbbide + 4) Fecha de inicio de la enfermedad ode ocutrencia el accidents? Dia L0_Mes_L0ato_23 5) Ha recbide el paciente anteriormente tratamiento médica por esta condicisnuotas? Siesafirmativo: Cuindo? "Nombre del médico 6) Examen, procedimlentoocirugsareaizar | 3 FechaProgramads: Dia Mes Ato. 1 Institucion donde ebrinda la atencén Tempe oduracion dela estas hospital en letras) as sujtoaevauacn) {8 Honorarios pol proedimient (inuyecuidado pre y post opeateiointa hospital) - 9) Codigo de Rechsa Porcentaje Valor digo de Redhsa oreentaje ——— Eee ee eg eee is Puede er ealizads ambuatoramente? Nol] eRequiereAyudente? Require Anestesislogo? si No Require Médico Adciona? ustiiqu a partcpacion del medic adiciona

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