FORMULARIO DE GASTOS MEDICOS,
€q PRECERTIFICACION Y SEGUNDA OPINION MEDICA
"= Ficohsa Seguros
Seve 207 047 Gee Codigo SPN GSPGT
Poizano. 10000224 FA conic No. 13 20. Monto: oP
Para uso exclusive de a compania
Titular 7
WET NSS Abe Wemnande? Malla:
synoceuir S69S-3S/2 correo electnico Nalex Wee m@gmail. com
4Fechadenaciniento 22 ~C2-/9 29 empress donde Tabsa ENEE - UTCO oss 0)-1995- 1779-000 1S
5) lene ustedo suconyugectro Seguro Médico? Si[_] NZ] Compania de Seguros
seo FL] Mie
6) etd que fecha ten seguro médica? eee eee
1) eDexdecusndo trata uted al paciente? 0210 mes_ 10 avo. 93 Nomerode Vertical
(OR de cn pare proveedores en RED
2) Lacondicién de pacinte se debe 2:
Acaentce Yad tetemeésdocipaconat Ents
ccidetedeutonont — EafeamedadComon a Fecha
tos cere siba w oo
1) Describe diagno completo las esionesencontradas, as complcaiones tratamientosenconsltrio, sl proce:
— Boligna eas ~Reesbbide +
4) Fecha de inicio de la enfermedad ode ocutrencia el accidents? Dia L0_Mes_L0ato_23
5) Ha recbide el paciente anteriormente tratamiento médica por esta condicisnuotas?
Siesafirmativo: Cuindo? "Nombre del médico
6) Examen, procedimlentoocirugsareaizar | 3
FechaProgramads: Dia Mes Ato.
1 Institucion donde ebrinda la atencén
Tempe oduracion dela estas hospital en letras) as sujtoaevauacn)
{8 Honorarios pol proedimient (inuyecuidado pre y post opeateiointa hospital) -
9) Codigo de Rechsa Porcentaje Valor
digo de Redhsa oreentaje ——— Eee ee eg eee is
Puede er ealizads ambuatoramente? Nol] eRequiereAyudente?
Require Anestesislogo? si No Require Médico Adciona?
ustiiqu a partcpacion del medic adiciona