Vigilância clínica e analítica

da gravidez O OBJECTIVO GLOBAL DA

ASSISTÊNCIA PRÉ- NATAL É
ASSEGURAR QUE A GRAVIDEZ
CULMINE NO NASCIMENTO DE
UMA CRIANÇA SAUDÁVEL,
SEM PREJUÍZO PARA A SAÚDE
Dra. Ana Pestana MATERNA.
Hospital Geral de Santo António, Porto.

QUANDO DEVE COMEÇAR A A. QUANDO TESTE DE GRAVIDEZ

ASSISTÊNCIA PRÉNATAL? POSITIVO?
B. PRIMEIRO DIA APÓS FALHA DO
PERÍODO MENSTRUAL?
C. TODAS ACIMA?
D. NENHUMA?

IDEALMENTE, uma mulher que

planeia ter um filho deve ter uma
História
avaliação médica antes de ficar
Assistência pré-natal como é hoje
grávida. conhecida é um desenvolvimento
relativamente recente na medicina.

Estudos observacionais têm mostrado que

as mulheres que recebem vigilância pré-
natal têm menor morbilidade e
mortalidade tanto materna como perinatal.

1
 NUTRIÇÃO E AUMENTO
PONDERAL

Ganho de peso - O ↑ médio numa primigesta
saudável é 12,5 Kg.

feto, placenta, útero hipertrofiado, aumento mamário, e
retenção hídrica constituem aprox. 9 kg,

o acúmulo de gordura materna refere-se ao restante.

O ganho ponderal gestacional apropriado deverá
basear-se em factores maternos como:

Idade e Raça

Hábitos (ex.tabagismo)

N.º de fetos

IMC anterior à gravidez
NUTRIÇÃO

Deve incluir:

Proteínas, gorduras, hidratos de carbono

Micronutrientes como cálcio, ferro, magnésio, zinco
e vitaminas; restrição moderada de sal...tudo numa
DIETA EQUILIBRADA.

Calorias

Recomenda-se um aumento diário de 300 kcal acima
dos níveis de calorias no estado não gravídico -
National Research Counsel

São o factor nutricional isolado mais importante na
determinação do peso do RN.
NUTRIÇÃO

Hidratos de carbono e gorduras

Abstenção de alimentos açucarados, mas
podendo ingerir alimentos aminados
repartidos ao longo do dia

Cálcio

Só nas mulheres que não ingerem lacticínios
(o equivalente a 500ml de leite/dia) devem
ser prescritos suplementos de cálcio
(600mg/dia).
NUTRIÇÃO E AUMENTO
PONDERAL

As recomendações do Institute of Medicine para o ganho de peso
durante a gravidez são[1]:

12.5 a 18 kg para mulheres com baixo peso— IMC <19.8 kg/m2,

11.5 a 16 kg para mulheres de peso normal — IMC 19.9 a 26.0 kg/m2,

7 a 11.5 kg para mulheres com excesso de peso — IMC 26.0 a 29.0
kg/m2,

6.8 kg para mulheres obesas — IMC >29.0 kg/m2.

Na mulher saudável, bem nutrida, cuja gravidez decorra sem
complicações, o aumento ponderal proporcional, isto é, o aumento
total expresso em proporção do peso anterior à gestação, deverá
situar-se entre os 17% e os 20%.

Muito grosseiramente devemos considerar que a grávida deverá
aumentar 3 a 4 Kg nas primeiras 20 semanas e 1,5 a 2 Kg por cada
mês na 2.º metade da gestação.
NUTRIÇÃO

Proteínas

A unidade fetoplacentária consome aprox. 1 kg de
proteínas durante a gravidez, com a maioria desta
necessidade acontecer nos últimos 6 meses.

A grávida necessita de ingerir mais 5-6g de prot./dia
do que no estado não gravídico.

A diferença importante entre as proteínas animais e
vegetais está na concentração de aminoácidos
essenciais. As proteínas animais contêm todos os 9 aa
essenciais que o organismo precisa para o
crescimento e reparação dos tecidos corporais.
NUTRIÇÃO

Ácido Fólico - O período pré-concepção é a altura ideal
para um consumo adequado de ácido fólico.

O TN encerra 18-26 dias após a concepção de forma que a
suplementação com folatos depois do dx da gravidez é tardia
para reduzir o risco de defeitos do TN.

Recomenda-se que todas as mulheres férteis devem tomar
400µg de ácido fólico por dia e doses de 4mg/dia para mulheres
conhecidas como tendo maior risco de ter filho com defeitos do
TN.

Alguns autores aconselham 1 mg de folatos para as mulheres a
tomar anticonvulsivantes e sem hx pessoal ou familiar de
defeitos do TN.

Reduz risco de leucemia linfoblástica aguda na infância
2
 EVITAR DURANTE A
ACTIVIDADE SEXUAL GRAVIDEZ

Teoricamente, o intercurso sexual pode estimular o TP
devido: • HÁBITOS TABÁGICOS

Estimulação física do segmento inferior do útero,

Libertação endógena de ocitocina como resultado do orgasmo,

Acção directa das PG do sémem • ABUSO DE ÁLCOOL E DROGAS

Aumento da exposição a agentes infecciosos.
• EXPOSIÇÃO A AGENTES

Contudo, na ausência de complicações da gravidez (ex.
metrorragia, RBA), não existe evidência suficiente contra TERATOGÉNICOS.
a prática sexual durante a gravidez.

A maioria dos estudos não evidenciaram aumento do PPT ou
complicações infecciosas
• EXERCÍCIO FÍSICO EXCESSIVO

HÁBITOS HÁBITOS

Cafeína — Consumo > 500 mg/dia parece
Álcool

Alcoolismo crónico →
dobrar o risco de aborto espontâneo e consumo anomalias fetais, síndrome
excessivo parece estar associado a RCIU (4-7 fetal alcoólico
chávenas). Parece existir também um risco de
Tabaco

↓ média de 200g no peso de
diminuição no peso do RN (-28 g por 100 mg de RN de mães fumadoras
cafeína) com consumo elevado de cafeína.
PPT, RPM, dificuldade
respiratória do RN

Drogas

300mg de cafeína/dia (2-3 chávenas) é permitida
RCIU, hipóxia fetal e MFIU

Síndrome de abstinência no
RN

Association of maternal caffeine consumption with decrements in fetal growth.

AU - Bracken MB; Triche EW; Belanger K; Hellenbrand K; Leaderer BPSO
Am J Epidemiol 2003 Mar

ACTIVIDADE FÍSICA

O BOM SENSO recomenda que padrões de trabalho que obriguem a grávida
Exercício e desporto
a esforço violento, provocando fadiga excessiva, deverão ser modificados.

Exercício — Na ausência de complicações médicas

Actividade profissional durante a gravidez deve ser limitada ou ou obstétricas, a grávida pode praticar exercício
contraindicada em algumas mulheres: físico moderado pois ajuda a parte cardiorespiratória
e muscular.

Metrorragia

Colo uterino curto (<3 cm) ou dilatado antes das 36 semanas de gestação
Existem normas que a grávida deve respeitar e estão

Malformação uterina contra-indicados:

Hipertensão gestacional
Fadiga excessiva,

RCIU
Actividade atlética de competição,

Gravidez múltipla

Desportos que implicam bruscas variações de

Antecedentes de PPT

Polihidrâmnios
esforços ou são potencialmente perigosos (ténis,

Distúrbios médicos maternos que são instáveis ou associados a uma perfusão
equitação, ski, ginástica com aparelhos, etc.)
placentar diminuída
Incentivo à natação (desporto + adequado)

↓ sensação de peso corporal excessivo

Vantajoso um aumento dos períodos de descanso e de horas de sono

Exercita músculos abdominais, do períneo e coxas

3
 A gravidez é um estado fisiológico que
pode ser complicado (apenas 5-20%) por
processos patológicos perigosos para a
saúde da mãe e do feto.
PRIMEIRA CONSULTA:
O seu objectivo é detectar, o mais
precocemente possível, as situações
patológias obstétricas ou médicas que a mãe
e o feto poderão estar expostos.
ANAMNESE
1. Factores demográficos e gerais:

Idade materna, etnia, profissão, nível sócio-
económico, estado civil;

Idade, etnia e profissão do cônjugue;
2. Antecedentes obstétricos:

Gestações anteriores;

Abortos espontâneos e gravidez ectópica;

Interrupções voluntárias da gravidez;

Partos anteriores (duração e características da
gravidez, local e tipo do parto, vitalidade, sexo, peso
e eventuais malformações do RN),

Características do puerpério e da amamentação
ANAMNESE
5. Antecedentes familiares

Anomalias congénitas

Doenças de transmissão genética

DM

HTA e nefropatias

Consanguinidade e gemelaridade
6. História obstétrica actual

DUM

Data do 1.º teste de gravidez positivo

Data da 1.ª Eco e idade gestacional baseada nos
dados deste exame

Sintomatologia referida pela grávida
Primeira consulta pré-natal

Anamnese;

Exame físico (geral, ginecológico e obstétrico);

Determinações analíticas (sistemáticas e
selectivas);

Exames complementares (sistemáticos e
selectivo);

Detecção de factores de risco

Informações gerais à grávida
ANAMNESE
3. Antecedentes pessoais gerais:

Peso e TA habituais,

Doenças médicas,

Hábitos (tabaco, álcool, drogas),

Medicação habitual no último ano (anti-convulsivantes,
tranquilizantes, anticoagulantes orais, medicamentos do foro
dermatológico como etretinato e a isotretionina, etc.) e a data em
que foi interrompida,

Intervenções cirúrgicas, problemas anestésicos e alergia a
medicamentos, etc.
4. Antecedentes ginecológicos:

infecções, infertilidade, contracepção (último método utilizado e a
data em que foi interrompido), padrão menstrual, problemas
específicos, etc.
EXAME OBJECTIVO
1. Geral: pulso, TA, altura, peso, biótipo, avaliação da
glândula tiroidea, coração e pele;
2. Ginecológico: exame dos genitais externos, vagina, colo
do útero, colheita para exame a fresco do exsudado
vaginal; colheita para exame colpocitológico; exame
mamário;
3. Obstétrico: toque vaginal com determinação das
características do colo (consistência, comprimento,
orientação, permeabilidade do orifício externo, tamanho e
características do corpo do útero);
4. Análise sumária da urina: com fita teste (proteinúria,
glicosúria, nitritos, cetonúria e pH).
4
DETERMINAÇÕES ANALÍTICAS DETERMINAÇÕES ANALÍTICAS

Sistemáticas:
1. Grupo sanguíneo (ABO e Rh);
Específicas:
2. Hemograma completo e índices eritrocitários;
3. Siderémia;
Electroforese da hemoglobina (na suspeita de
Glicose em jejum;
4.
5. Urémia;
hemoglobinopatias);
6. Uricémia;
Provas da função renal (antecedentes de pré-
7. Creatinémia;
8. VDRL; eclâmpsia ou de HTA crónica);
9. Serologia para a Rubéola e Toxoplasmose;
10. AgHBs
Provas de função hepática e marcadores de
11. Anticorpos anti-HIV1 e HIV2 hep.B (se AgHBs+) e C;
12. Urina tipo II
13. Urocultura com sensibilidade aos AB
Testes serológicos específicos de acordo com
14. Rastreio bioquímico de cromossomopatias e defeitos do TN
15. Teste de Coombs indirecto às grávidas Rh- a comunidade em que a grávida se insere.
16. Prova de O’Sullivan

EXAMES COMPLEMENTARES EXAMES COMPLEMENTARES

Sistemáticos
Específicos

Ecografia às 11-13+6 sem para:
Amniocentese genética às 15-16 semanas se:
1. Datação da gravidez 1. Idade materna igual ou superior a 35 anos;
2. Medição da TN 2. Antecedentes de abortos de repetição (3 ou mais
3. Diagnóstico de gestação multifetal abortos consecutivos);
4. Patologia ovular 3. Filhos anteriores com malformações;
5. Detecção de malformações 4. Suspeita de malformações na gestação em curso;
6. Patologia ginecológica associada. 5. Rastreio ecográfico ou bioquímico positivos

EXAMES COMPLEMENTARES CONSULTAS OBSTÉTRICAS

SUBSEQUENTES PODEM

Selectivos: VARIAR:

Ecocardiograma materno (cardiopatias, HTA
crónica, arritmias, etc.); ESQUEMA STANDARD PARA AS

Ecografia abdominal (suspeita de patologia CONSULTAS PRE-NATAIS:
anexial ou abdominal);

Radiografia do tórax (antecedentes de Até às 32 semanas: mensal
tuberculose pulmonar);

Prova de Mantoux (antecedentes de 32-36 semanas: quinzenal
tuberculose, ambiente sócio-económico, etc)
36 até ao parto: semanal

5
 Exames de rotina em todas as
consultas

Pressão arterial;

Peso;

Análise com fitas-teste de
urina colhida na altura da
consulta;

Altura uterina (distância
sínfise púbica-fundo uterino);

Auscultação fetal (batimentos
cardíacos fetais audíveis a
partir das 10-12sem com
“Sonicaid” e a partir das 19-
20sem com o “Pinnard”);
Exames Analíticos na Gravidez

The Centers for Disease Control and
Prevention has defined anemia as
hemoglobin levels of less than 11 g/dL in
the first and third trimesters and less than
10.5 g/dL in the second trimester [18].
Women with hemoglobin values below
these levels can be considered anemic and
should undergo a standard evaluation
Exames de rotina em todas as
consultas

Avaliação do estado geral ( presença de edemas,
varizes, hemorróides, existência de patologia
associada, etc.)

Revisão da dieta e de outras prescrições;

Avaliação da situação e apresentação do feto (no
3.º T);

Toque vaginal para apreciação do colo uterino e
do estádio da apresentação a partir das 34-35
semanas.

CTG a partir das 38sem (ou mais cedo se houver
indicação) para avaliação da reactividade do feto
Hemograma com plaquetas

Alterações fisiológicas da gravidez

Aumento do volume plasmático 50% 1000ml

Aumento da massa eritrocitária 25% 300ml

Hemodiluição

Anemia fisiológica da gravidez
Anemia e gravidez

Necessidades de ferro durante a gravidez –
Concil on Foods and nutrition

Compensar as perdas externas---170mg

Compensar expansão eritrocitária---450mg

Feto---270mg

Placenta e cordão--- 90mg

Total: 980mg
6
Anemia e gravidez Plaquetas na gravidez normal

Prevenção
Diminuição fisiológica das plaquetas em

Suplemento de ferro no 2.º e 3.º trimestres cerca de 10%

Em geral, as mulheres que tomam suplementos
férricos têm uma Hb média superior em 1g/dL à
daquelas que não tomam suplementos.

Tipos de suplemento

Sulfato ferroso

Gluconato ferroso

Fumarato ferroso

1 comp./dia (30mg)

Trombocitemia gestacional Leucócitos

Atinge cerca de 6 a 8% de todas as
Aumentam progressivamente durante a
gravidezes gestação

1.º trimestre → variação normal entre 5110

Causa mais frequente de trombocitopenia a 9900/mm3
durante a gravidez (74%)

Diagnóstico de exclusão
2.º e 3.º trimestre → entre 5600 a 12200 por
mm3

Ácido úrico, ureia e creatinina Diabetes gestacional

Aumento do fluxo plasmático renal, 75% dos Rastreio
valores pré-gravídicos pelas 16 semanas até às 34,

Deverão ser excluídas do rastreio quando
posterior redução de 25%
glicemia em jejum ≥ 126 mg/dl ou um valor

Aumento de filtração glomerular de 50% desde o
fim do 1.ºtrimestre até ao fim da gravidez.
ocasional ≥ a 200mg/dl. Neste caso a
grávida é considerada diabética.

Consequências clínicas

↓creatinina plasmática de 0,8 a 0,5 a termo

↓ ureia de 13 mg/dl a 9 mg/dl a termo

↓ ácido úrico até às 24 sem. Seguidamente subindo para
valores pré-gravídicos

7
Diabetes gestacional
Rastreio

Nas restantes grávidas:

Deve ser realizado entre as 24-28 semanas.

Através da prova de O’Sullivan → teste
positivo quando ≥ 140 mg/dl.

Se rastreio negativo repetir entre as 32-34
semanas.
Urina tipo II

Pede-se nos 3 trimestres para:

Excluir infecção urinária

Excluir patologia renal

Excluir patologia da gravidez (pré-eclâmpsia)
Hepatite C

A transmissão vertical do VHC ronda os 10%

A co-infecção pelo HIV e a presença de ARN-
VHC estão associados a um aumento de risco.

Não há vacina nem imunoglobulinas específicas
para impedir a transmissão do vírus

VHC+ → Referenciar
Diabetes gestacional

A população de maior risco deve fazer o teste mais cedo
(1.ºT), devendo repeti-lo, se o resultado for normal, entre
as 24 e as 28 semanas.

População de alto risco:

Obesidade materna (IMC>29)

Idade materna >30 anos

Etnia negra ou asiática

Hx familiar de DM

Hx de Diabetes Gestacional em gravidez anterior

Antecedentes de morte fetal ou neonatal inexplicada

Antecedentes de feto macrossómico

Hidrâmnios

Glicosúria significativa
Microbiológico de urina

Pede-se nos 3 trimestres para:

Despiste e tratamento da bacteriúria
assintomática

Prevenção das ITU

Prevenção de pielonefrite

Prevenção de parto pré-termo
Hepatite B

Rastreio universal a todas as grávidas no 1.º
e 3.º trimestres.

A finalidade é prevenir a transmissão vertical
mãe-filho através da serovacinação.
Mulheres grávidas com contacto íntimo com
portadores de VB devem ser vacinadas e
receber imunoglobulina excepto se imunizadas
ou infectadas
A vacinação é segura durante a gravidez
8
Sífilis Toxoplasmose

Complicações perinatais: Diagnóstico serológico.

Risco aumentado de morte fetal Rastreio universal nos 3 trimestres

ACIU

Parto pré-termo

Infecção congénita
O risco de sífilis congénita existe em todas as
fases da infecção materna, sendo superior na
sífilis primária e secundária.

Toxoplasmose Toxoplasmose

IgG+ e IgM+:
Perante infecção suspeita ou confirmada

Infecção recente? iniciar Espiramicina 3 gr./dia

Infecção antiga? ↓
↓ Referenciar
Teste de avidez baixa → infecção recente < 3
meses
Teste de avidez alto → infecção antiga > de 3
meses

Rubéola

Interpretação dos títulos:

IgG – e IgM- :

Se valores de IgG médios ou elevados → imunidade

Valores muito baixos de IgG repetir teste 2 a 3 semanas
→ se valores de IgG estáveis = imunidade antiga
→ se ↑ de 4 vezes ou mais no título ou IgM+ = infecção
↓

REFERENCIAR
Rubéola

O risco de infecção congénita e malformações
fetais varia com a idade gestacional, sendo a taxa
de infecção:

De 66% antes das 12 semanas

De 45% entre as 13 e as 18 semanas

O risco de malformações:
Até às 11 semanas → 40 a 60%

No início do 2.º trimestre → 35%

Depois das 17 semanas → os RN apresentam apenas
formas sub-clínicas.

9
 Rastreio bioquímico de
Citomegalovírus cromossomopatias e defeitos do TN

IgG+ e IgM+ Infecção Primária ou
Detecção de cromossomopatias
Reinfecção entre as 11-13 sem de gestação
pelo doseamento no soro
materno da ß-HCG e PAPP-A

Teste da avidez → Baixo → Infecção nas grávidas com menos de 35
anos (exige um exame
recente (< 3 meses) ecográfico na semana em que

Teste de avidez → Alto → Infecção antiga se fará a colheita para correcta
determinação do tempo de
↓ gestação e medição da TN);
referenciar

Rastreio bioquímico de
cromossomopatias e defeitos do TN

RB das cromossomopatias e defeitos do TN, entre
as 15 e as 24 semanas (de preferência entre 15-
18 sem), pelo doseamento no soro materno, da α-
fetoproteína e da ß-HCG, nas grávidas < 35 anos)
Sintomas e sinais de alarme

Vómitos repetidos ou intensos

Tonturas ou vertigens

Alterações da visão

Aumento súbito de peso

Diminuição da diurese ou queixas urinárias

Dores abdominais

Cefaleias intensas ou permanentes

Edemas matutinos da face e das mãos

Diminuição súbita dos movimenntos fetais

Leucorreia aquosa, abundante

Hemorragia vaginal

Febre

Tumor ou dor em zona varicosa

Exames complementares Exames complementares

periódicos: periódicos:

Ecografia
Ecografia

Às 11-14 semanas para:
Às 20-22 semanas para:
1. Detecção de malformações (estudo morfológico completo);
1. Datação da gravidez
2. Avaliação do crescimento fetal;
2. Medição da TN, ossos nariz 3. Localização da placenta;
3. Diagnóstico de gestação multifetal 4. VLA;
4. Patologia ovular 5. Dinâmica fetal;
5. Detecção de malformações 6. Patologia funicular;
7. Sexo fetal
6. Patologia ginecológica associada

10
 Exames complementares Rastreio do Streptococus
periódicos: ß-hemolítico

Ecografia
GBS — Todas as mulheres grávidas devem ser rastreadas
para a colonização com Streptococcus ß-hemolítio do

Às 32-36 semanas para: grupo B com colheita de amostra no 1/3 inferior da vagina
1. Avaliação do crescimento fetal; e recto entre as 35-37 sem gestacionais. As únicas
2. Detecção de malformações;
mulheres que são excluídas deste rastreio são aquelas que
tiveram bacteriuria por GBS anteriormente na gravidez
3. Patologia e localização placentárias; actual ou aquelas que tiveram um RN anterior com
4. VLA infecção por GBS. Estas mulheres devem receber
5. Dinâmica fetal profilaxia antibiótica durante o trabalho de parto
6. Patologia funicular
independentemente do estado de colonização.
7. Perfil biofísico fetal
8. Fluxometria ( se indicado)

Vigilância Fetal — Ecografia e cardiotocografia.

QUEIXAS COMUNS DURANTE A

BEM-ESTAR MATERNO GRAVIDEZ
• SALIVAÇÃO EXCESSIVA
COMO UM SINAL DE
• APETITE AUMENTADO
BEM-ESTAR FETAL
• FREQUÊNCIA URINÁRIA
• VARIZES
• EDEMA, LOMBALGIA,
• CAIMBRAS DOS MI,
• ENGURGITAÇÃO MAMÁRIA
• DESCONFORTO NAS MÃOS.

PREPARAÇÃO PARA O PARTO

CONCLUSÃO
• GRAVIDEZ NORMAL GERALMENTE DURA
Uma boa vigilância e apoio à mulher são indubitavelmente
266 +/- 6 DIAS
factores importantes para o sucesso da sua gravidez…
• VERDADEIRO TRABALHO DE PARTO:
ENVOLVE CONTRACÇÕES UTERINAS
REGULARES
• FALSO TRABALHO DE PARTO:
CONTRACÇÕES NÃO REGULARES, MUITO
COMUNS NUMA FASE TARDIA DA GRAVIDEZ

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