EVALUACION PRECOMPETITIVA Nombre y Apellido: Tel.alternativo: Fecha de Nacimiento: Numero de Afiliado: Categoria: Cobertura Médica: Divisin en que juega: Club: Posicion en que juega: ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD NO {Fue Operado/a en los ultimos 4 meses? |. Toma Regularmente alguna medicacién? Estuvo internado/a en el ultimo afio? [gSufre de hormigueos en las manos? LES diabético/a? Es asmatico/a? Es alérgico/a? .Tiene antecedentes de epilepsia 0 convulsiones? éTiene desviacién de columna? Tiene dolor de cintura después de realizar ejercicios fisicos? Ha tenido fracturas, luxaciones 0 lesiones ligamentarias en los ltimos 4 meses? zTiene dolores articulares? éAlguna vez experimenté excesiva falta de aire mientras realizaba |ejercicios fisicos? @Ha tenido traumatismos de craneo con pérdida del conocimiento en los ultimos 4 meses? gAlguna vez sintio dolor en el pacho mientras realizaba ejercicios icos o inmediatamente después? ¢Alguna vez perdid el conocimiento mientras realizaba ejercicios fisicos 0 inmediatamente después? | gLe han detectado aiguna vez presion arterial alta? ZAlguien de la familia ha sufrido una muerte stbita antes de los 50 afios? Algun familiar directo tiene alguna enfermedad cardiaca? [gLe han detectado alguna vez un soplo cardiaco? Fecha D.N.L: soci a ee eo | Firma del padre/Tutor o encargadoFICHA PARA MENORES DE 18 ANOS Apto Médico para ser completado por médico cardidlogo 0 clinico luego de evaluat: Anamnesis Historia Clinica Auscultacion cardiaca Tension Arterial Pulsos periféricos E.C.G. El Stla. DINAN practica federada de Hockey. es apto/a para la Fecha Firma y sello del Médico CONSENTIMIENT‘ Autorizo a mi hijola . DNA. | a integrar el equipo representativo del Club tanto para desempefiarse como jas las actividades relacionadas con tal jugador titular y/o suplente y a realizar participacién, Firma padre / madre o tutor Fecha: Nombre y Apellido: ...... Domicilio: DNA ese! ie eeFICHA PARA JUGADORES MAYORES Apto Médico para ser completado por médico cardidlogo 0 clinico luego de evaluar: ‘Anamnesis [ [Historia Clinica [ Auscultacién cardiaca [ Tensién Arterial [ Pulsos periféricos [ ECG, El St/a. D.NLI. N°. NL. es apto para la practica federada de Hockey. Fecha Firma y sello del Médico CONSENTIMIENTO acepto integrar equipos representatives del .. tanto pata desempefiarme como jugador titular y/o suplente y a realizar todas las actividades relacionadas con tal participacién. Firma Fecha: Nombre y Apeliido: as