I.

IDENTIFICACIÓN
EDAN del MVCS Formulario N° 05:
D D M M A A A A HH MM
Pistas y Veredas Complementaria FECHA DE LA HORA DE LA
ENTREVISTA ENTREVISTA

II. DATOS GENERALES

UBIGEO ÁMBITO DE ADMINISTRACIÓN URBANO RURAL

DEPARTAMENTO PROVINCIA

DISTRITO CENTRO POBLADO

ANEXO / CASERIO COMUNIDAD CAMPESINA COMUNIDAD NATIVA

NOMBRE DEL ENTREVISTADO (A) CARGO

TELÉFONO CELULAR E-MAIL

III. DAÑOS MATERIALES DE LA VIVIENDA

D D M M A A A A SISMO DESLIZAMIENTO INUNDACIÓN

TIPO DE EVENTO QUE
FECHA DEL EVENTO
OCASIONÓ EL DAÑO
OTROS (DETALLAR): ________________________________________

IV. INFRAESTRUCTURA URBANA (DEL DISTRITO / CENTRO POBLADO)

LARGO ANCHO ESTADO DE

N° COMPONENTE TIPO DE VIA NOMBRE DE LA VIA DESDE HASTA MATERIAL COORDENADAS INICIAL COORDENADAS FINAL
(MTS) (MTS) LA VIA

1 ZONA ZONA

2 ESTE ESTE

3 NORTE NORTE

4 ALTITUD ALTITUD

PISTAS Y PUENTES
COMPONENTE PISTA VEREDA OTRO: ____________________________________________________________
VEREDAS URBANOS

TIPO DE VIA AVENIDA CALLE JIRON PASAJE ALAMEDA PROLONGACIÓN OTRO: _______________________
LEYENDA
MATERIAL ASFALTADO CONCRETO ADOQUINADO EMPEDRADO OTRO: _______________________________________

ESTADO DE LA DESTRUIDO /
DAÑADO RECUPERABLE SIN DAÑOS OTRO: _______________________________________
VIA COLAPSADO

INFORMACIÓN RELEVANTE SOBRE LA VÍA DE ACCESO Y COMUNICACIÓN EN EL DISTRITO

V. CROQUIS

VI. FOTOGRAFÍAS

VII. REFRENDO

FIRMA Y HUELLA DE LA PERSONA ENTREVISTADA FIRMA DEL EVALUADOR

NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS

DNI DNI

Firma: Huella: Firma: Huella: