Meningitis aséptica y bacteriana:

evaluación, tratamiento y prevención

HILLARY R. MOUNT, MD, y SEAN D. BOYLE, DO, Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati, Cincinnati, Ohio

Las etiologías de la meningitis varían en gravedad desde benignas y autolimitadas hasta potencialmente mortales con morbilidad
potencialmente grave. La meningitis bacteriana es una emergencia médica que requiere un rápido reconocimiento y tratamiento. La
mortalidad sigue siendo alta a pesar de la introducción de vacunas para patógenos comunes que han reducido la incidencia de
meningitis en todo el mundo. La meningitis aséptica es la forma más común de meningitis con una incidencia anual de 7,6 por ciento.
100.000 adultos. La mayoría de los casos de meningitis aséptica son virales y requieren cuidados de apoyo. La meningitis viral
generalmente es autolimitada con buen pronóstico. Las maniobras de exploración como el signo de Kernig o el signo de Brudzinski
pueden no ser útiles para diferenciar la meningitis bacteriana de la aséptica debido a la sensibilidad y especificidad variables. Debido
a que los hallazgos clínicos tampoco son confiables, el diagnóstico se basa en el examen del líquido cefalorraquídeo obtenido por
punción lumbar. El inicio tardío de los antibióticos puede empeorar la mortalidad. El tratamiento debe iniciarse de inmediato en los
casos en que la transferencia, las imágenes o la punción lumbar puedan retrasar el diagnóstico definitivo. Los antibióticos empíricos
deben dirigirse hacia los patógenos más probables y deben ajustarse según la edad del paciente y los factores de riesgo. La
dexametasona debe administrarse a niños y adultos con sospecha de meningitis bacteriana antes o en el momento del inicio de los
antibióticos. Se recomienda la vacunación contra los patógenos más comunes que causan meningitis bacteriana. La quimioprofilaxis
de contactos cercanos es útil para prevenir infecciones adicionales. ( Soy Fam Physician. 2017; 96 (5): 314-322. Copyright © 2017
Academia Estadounidense de Médicos de Familia.)

Este contenido clínico se patógeno más común en inmunocompetencia

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desafío particular para los médicos. Individuos de Etiopía. 2,4 Las etiolologías más comunes varían en
gravedad desde la benignidad en adultos estadounidenses hospitalizados por meningitis.
y autolimitado a potencialmente
Los pacientes mortal
con meningitis es enterovirus (50,9%), seguido de etiología
presentan una
con morbilidad potencialmente grave. Para complicar desconocida (18,7%), bacteriano (13,9%), virus del
aún más el proceso de diagnóstico, el examen físico y herpes simple (VHS; 8,3%), no infeccioso (3,5%),
las pruebas tienen una sensibilidad y especificidad fúngico (2,7%), arbovirus (1,1%), y otros virus

Información del paciente:

Un folleto sobre este tema,
escrito por los autores de este
artículo, está disponible en
http://www.aafp.org/
afp / 2017/0901 / p314-s1.
html.
limitadas. Los avances en la vacunación han reducido (0,8%). 5 Los enterovirus y los virus transmitidos por
la incidencia de meningitis bacteriana; sin embargo, mosquitos, como la encefalitis de San Luis y el virus
sigue siendo una enfermedad importante con altas del Nilo Occidental, suelen estar presentes en el
tasas de morbilidad y mortalidad, lo que hace que su verano y principios del otoño. 4,6 El VHS y el virus de
diagnóstico y tratamiento oportunos sean una la varicela zóster pueden causar meningitis
preocupación importante. 1 y encefalitis. 2
Las bacterias causantes de la meningitis bacteriana
Etiología adquirida en la comunidad varían según la edad,
La meningitis es un proceso inflamatorio que estado de vacunación y traumatismo o
afecta a las meninges. El diagnóstico diferencial instrumentación reciente 7,8 ( Tabla 2 9). Vacunación
es amplio ( Tabla 1). La meningitis aséptica es la casi ha eliminado el riesgo de Haemophilus
forma más común. Se desconoce la incidencia
anual debido al subregistro, pero los estudios
europeos han mostrado 70 casos por QUÉ HAY DE NUEVO EN ESTE TEMA:
100.000 niños menores de un año, 5,2 casos MENINGITIS BACTERIANA

por 100.000 niños de uno a 14 años y 7,6 por En 2015, el Comité Asesor sobre Prácticas de
100.000 adultos. 2,3 La aséptica se diferencia Inmunización otorgó a las vacunas antimeningocócicas

de la meningitis bacteriana si hay inflamación del serogrupo B una categoría B

recomendación (toma de decisiones clínicas
meníngea sin signos de crecimiento individuales) para pacientes sanos de 16 a 23 años
bacteriano en los cultivos. Estos casos suelen de edad (preferiblemente de 16 a 18 años).
ser virales y el enterovirus es el

3 AyD41nlo A a metromi
Delaware Dél soy
r F ISoy
r CIllinois
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ric IPAG h norteSitio
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 Meningitis
CLASIFICAR: RECOMENDACIONES CLAVE PARA LA PRÁCTICA

Evidencia
Recomendación clínica clasificación Referencias

El diagnóstico de meningitis se basa principalmente en la presentación clínica y el análisis del líquido cefalorraquídeo. Otras pruebas de C 7, 11-13, 25-30
laboratorio y reglas de decisión clínica, como la puntuación de meningitis bacteriana, pueden ser complementos útiles.

La punción lumbar se puede realizar sin tomografía computarizada del cerebro si no hay factores de C 7, 22
riesgo para una anomalía intracraneal oculta.
Se deben administrar con prontitud los antimicrobianos apropiados si se sospecha meningitis bacteriana, incluso B 7, 22, 36, 37
si la evaluación está en curso. El tratamiento no debe retrasarse si hay un retraso en la evaluación.
La dexametasona debe administrarse antes o en el momento de la administración de antibióticos a pacientes mayores de seis B 7, 38-41, 45, 46
semanas que presenten características clínicas relacionadas con la meningitis bacteriana.

Vacunación para Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B, y Neisseria meningitidis B 58-61
se recomienda para pacientes en grupos de riesgo apropiados y disminuye significativamente la incidencia de
meningitis bacteriana.

A = evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente; B = evidencia orientada al paciente inconsistente o de calidad limitada; C = consenso, evidencia orientada a la enfermedad,
práctica habitual, opinión de expertos o serie de casos. Para obtener información sobre el sistema de clasificación de pruebas SORT, visite http://www.aafp.org/afpsort.

influenzae y redujo sustancialmente las tasas de Neisseria espectro de enfermedades desde meningitis hasta encefalitis
meningitidis y steotococos neumonia como causas de potencialmente mortal. La meningitis por HSV puede presentarse con
meningitis en el mundo desarrollado. 10 Entre 1998 y o sin lesiones cutáneas y debe considerarse como una etiología en
2007, la incidencia anual general de meningitis bacteriana en los personas que presentan alteración del estado mental, déficits

Estados Unidos disminuyó de 1 a 0,69 por 100.000 personas. 1 Esta neurológicos focales o convulsiones. 15

disminución ha sido más dramática en niños de dos meses a 10 años El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la presentación para
de edad, trasladando la carga de la enfermedad a una población de la atención médica tiende a ser más breve en la meningitis bacteriana, con
mayor edad. 1 La incidencia anual sigue siendo más alta en recién un 47% de los pacientes que se presentan después de menos de 24 horas

nacidos con 40 por 100.000 y se ha mantenido prácticamente sin
cambios. 1 Los pacientes de edad avanzada tienen mayor riesgo de
S. pneumoniae meningitis, mientras que los niños y los adultos
jóvenes tienen un mayor riesgo de N. meningitidis meningitis. 1,11
Los pacientes mayores de 60 años y los pacientes inmunodeprimidos
tienen un mayor riesgo de Listeria monocytogenes meningitis, aunque las
tasas siguen siendo bajas. 11
Presentación
La presentación puede ser similar para la meningitis aséptica y
bacteriana, pero los pacientes con meningitis bacteriana
son generalmente de aspecto más feo. La fiebre, el
dolor de cabeza, la rigidez del cuello y el estado mental
alterado son síntomas clásicos de la meningitis, y una
combinación de dos de estos ocurre en el 95% de los
adultos que presentan meningitis bacteriana. 12
Sin embargo, menos de la mitad de los pacientes
presentan todos estos síntomas. 12,13
de síntomas. dieciséis Los pacientes con meningitis viral tienen una
presentación mediana de dos días después del inicio de los síntomas. 17
Los hallazgos del examen que pueden indicar irritación
meníngea incluyen un signo de Kernig positivo, Brudz-
signo de inski, rigidez del cuello y sacudidas que acentúan el dolor de cabeza (es
decir, empeoramiento del dolor de cabeza por rotación horizontal
de la cabeza dos o tres veces por segundo). Los hallazgos del
examen físico han mostrado una amplia variabilidad en su
sensibilidad y especificidad, y no son confiables para
descartar la meningitis bacteriana. 18-20 Ejemplos de Kernig y
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de meningitis
Común Poco común ( continuado)
Meningitis bacterial Virus de inmunodeficiencia humana
Meningitis viral Carcinomatosis leptomeníngea
Poco común Enfermedad de Lyme (neuroborreliosis) *

La presentación varía con la edad. Los pacientes de Síndrome de Behçet Meningitis neoplásica
edad avanzada tienen menos probabilidades de tener Linfocítico benigno recurrente Neurosarcoidosis
dolor de cabeza y rigidez del cuello, y es más probable meningitis (meningitis de Mollaret) Neurosífilis *
que tengan un estado mental alterado y déficits Absceso del sistema nervioso central Meningitis parasitaria *
Meningitis inducida por fármacos (p. Ej., Lupus eritematoso sistémico
neurológicos focales. 11,13 ( Tabla 3 11-13). La presentación
Antiinflamatorios no esteroideos,
también varía en los niños pequeños, con síntomas Meningitis tuberculosa *
trimetoprima / sulfametoxazol)
vagos como irritabilidad, letargo o mala alimentación. 14 Vasculitis
Ehrlichiosis
Los arbovirus, como el virus del Nilo Occidental, suelen Meningitis micótica
causar encefalitis, pero pueden presentarse sin
alteración del estado mental ni hallazgos neurológicos * - Más común en áreas geográficas con mayor incidencia de estas infecciones.
focales. 6 Del mismo modo, el VHS puede causar una

1 de septiembre de 2017 ◆ Volumen 96, Número 5 www.aafp.org/afp Médico de familia estadounidense 315
Meningitis
Tabla 2. Etiologías comunes de meningitis bacteriana y terapia empírica recomendada

Población Probable patógeno Terapia empírica

Bebés menores de 1 mes Streptococcus agalactiae ( estreptococo del Ampicilina más cefotaxima (Claforan)
grupo B), Listeria monocytogenes, Alternativa: ampicilina más gentamicina
Escherichia coli, otros bacilos gramnegativos

Niños de 1 a 23 meses de edad Streptococcus pneumoniae, Neisseria Vancomicina más ceftriaxona

meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus Alternativa: meropenem (Merrem IV) más
influenzae, E. coli vancomicina

Niños y adultos de 2 a 50 años N. meningitidis, S. pneumoniae Vancomicina más ceftriaxona

Alternativa: meropenem más vancomicina

Adultos mayores de 50 años o con S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, bacilos Vancomicina más ceftriaxona más ampicilina
inmunidad celular alterada o alcoholismo aerobios gramnegativos Alternativa: meropenem más vancomicina

Pacientes con fractura de cráneo basilar o S. pneumoniae, H. influenzae, estreptococos Vancomicina más ceftriaxona
implante coclear betahemolíticos del grupo A Alternativa: meropenem más vancomicina

Pacientes con trauma penetrante o Staphylococcus aureus, coagulasa negativo Vancomicina más cefepima
posneurocirugía estafilococos, aeróbicos gramnegativos Alternativa: meropenem más vancomicina
bacilos (incluyendo Pseudomonas aeruginosa)

Pacientes con derivación de líquido cefalorraquídeo Estafilococos coagulasa negativos, S. aureus, Vancomicina más cefepima
bacilos aerobios gramnegativos (incluidos
P. aeruginosa), Propionibacterium acnes

Adaptado con permiso de Bamberger DM. Diagnóstico, tratamiento inicial y prevención de la meningitis. Soy Fam Physician. 2010; 82 (12): 1492.

Las pruebas de Brudzinski están disponibles en https://www.youtube. punción (LP) y evaluación del líquido cefalorraquídeo (LCR) com
/ watch? v = Evx48zcKFDA y https://www.youtube. para un diagnóstico definitivo. Debido al riesgo de aumento de com / watch? V =
rN-R7-hh5x4. presión intracraneal con inflamación cerebral, la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de América recomienda realizar una
Diagnóstico tomografía computarizada de la cabeza antes de la LP en
Debido al mal desempeño de los signos clínicos para descartar meningitis, pacientes específicos de alto riesgo para reducir la posibilidad de
todos los pacientes que presenten síntomas relacionados con la meningitis hernia cerebral durante el procedimiento ( Cuadro 4). 7,21,22 Sin
deben someterse a procedimientos lumbares urgentes. embargo, datos retrospectivos recientes han demostrado que la
eliminación de la restricción de LP en pacientes con estado mental
alterado redujo la mortalidad del 11,7% al 6,9%, lo que sugiere que
Tabla 3. Características clínicas y de laboratorio puede ser seguro proceder con LP en estos pacientes. 22
de la meningitis en adultos y adultos mayores
Los hallazgos en el LCR típicos de la meningitis aséptica son una
pleocitosis relativamente baja y predominantemente linfocítica, un
Característica Clinica Adultos (%) * Adultos mayores † (%) *
nivel de glucosa normal y un nivel de proteína de normal a
Dolor de cabeza 87 hasta 92 60 hasta 77 ligeramente elevado ( Cuadro 5 9). La meningitis bacteriana
Rigidez en el cuello 83 hasta 86 31 hasta 78 clásicamente tiene una pleocitosis muy alta y predominantemente
Náusea 74 36 neutrofílica, un nivel bajo de glucosa y un nivel alto de proteínas. Este
Fiebre 72 hasta 77 48 hasta 84 no es el caso de todos los pacientes y puede variar en pacientes
Hemocultivo positivo 62 hasta 66 73 mayores y aquellos con meningitis bacteriana parcialmente tratada,
Estado mental alterado 60 hasta 69 84 inmunosupresión o meningitis causada por L. monocytogenes. 11 Es
Déficit neurológico focal 29 hasta 33 46 importante utilizar valores ajustados por edad para los recuentos de
Erupción 26 4 a 11 glóbulos blancos al interpretar los resultados del LCR en recién
Embargo 5 5 nacidos y lactantes pequeños. 23 Hasta en el 57% de los niños con
Papiledema 3 4 meningitis aséptica, los neutrófilos predominan en el LCR; por lo
tanto, el tipo de célula por sí solo no se puede utilizar para diferenciar
* - Porcentaje de pacientes con meningitis bacteriana que presentan estas
características. entre meningitis aséptica y bacteriana en niños de entre 30 días y 18

† —Pacientes mayores de 60 a 65 años. años de edad. 24

Información de las referencias 11 a 13. Los resultados del LCR pueden ser variables y las decisiones sobre el

tratamiento con antibióticos mientras se esperan los resultados del cultivo pueden

316 Médico de familia estadounidense www.aafp.org/afp Volumen 96, Número 5 ◆ 1 de septiembre de 2017
 Meningitis
Tabla 4. Factores de riesgo de hernia cerebral en
pacientes sometidos a punción lumbar

Estado mental alterado*

Déficit neurológico focal La prueba de aglutinación para bacterias patógenas comunes es
Historia de enfermedad del sistema nervioso rápida y, si es positiva, puede ser útil en pacientes con tinción de
central Hipertensión con bradicardia Gram negativa si se realizó LP después de la administración de
Inmunosupresión antibióticos. Esta prueba no se puede utilizar para descartar
Papiledema meningitis bacteriana. 7
Anomalías respiratorias Debido a que la prueba de reacción en cadena de la polimerasa del
Convulsiones (en los 30 minutos anteriores a una semana) enterovirus del LCR es más rápida que los cultivos bacterianos, un resultado

positivo puede provocar la interrupción del tratamiento con antibióticos, lo que

* - Los datos retrospectivos mostraron que la eliminación de la restricción de la
punción lumbar en pacientes con estado mental alterado redujo la mortalidad reduce la exposición a los antibióticos y el costo en pacientes ingresados por
del 11,7% al 6,9%. 22
sospecha de meningitis. 34 De manera similar, las pruebas de reacción en cadena

Información de las referencias 7, 21 y 22. de la polimerasa pueden usarse para detectar el virus del Nilo Occidental cuando

sea apropiado estacionalmente en áreas de mayor incidencia. Poli viral del VHS y

varicela zóster

ser desafiante. Hay una serie de herramientas de decisión clínica
que se han desarrollado para su uso en niños para ayudar a
diferenciar entre meningitis aséptica y bacteriana en el contexto
de la pleocitosis. El puntaje de meningitis bacteriana tiene una
sensibilidad del 99% al 100% y una especificidad del 52% al 62%,
y parece ser la herramienta más específica disponible en la
actualidad, aunque no se usa ampliamente. 25-27 La puntuación se
puede calcular en línea en http: //reference.medscape. com /
calculator / bacterial-meningitis-score-child.
Las concentraciones séricas de procalcitonina, proteína C
reactiva y lactato en el LCR pueden ser útiles para distinguir
entre meningitis aséptica y bacteriana. 28-33 La proteína C reactiva
tiene un alto valor predictivo negativo pero un valor predictivo
positivo mucho más bajo. 28 La procalcitonina es sensible (96%) y
específica (89% a 98%) para las causas bacterianas de meningitis. 29,30convulsiones y las secuelas neurológicas crónicas graves. 35 El
El lactato de LCR también tiene una alta sensibilidad (93% a 97%)
y especificidad (92% a 96%). 31-33 Látex CSF
La prueba de reacción en cadena de merasa debe usarse en el
contexto de meningoencefalitis.
Tratamiento
GESTIÓN INICIAL
El reconocimiento oportuno de un caso potencial de meningitis
es esencial para que el tratamiento empírico pueda comenzar lo
antes posible. La estrategia de gestión inicial se describe en
Figura 1. 7,9 Estabilización del cardiopulmonar del paciente.
el estado tiene prioridad. Los líquidos intravenosos pueden ser
beneficiosos dentro de las primeras 48 horas, pero se necesitan más
estudios para determinar el manejo apropiado de los líquidos
intravenosos. 35 Un metanálisis de estudios con calidad variable en
niños mostró que los líquidos pueden disminuir la espasticidad, las
siguiente requisito urgente es iniciar antibióticos empíricos tan
pronto como sea posible después de que se extraigan hemocultivos y

Tabla 5. Parámetros típicos del LCR en pacientes con meningitis

Glóbulos blancos por μL ( × Porcentaje de Glucosa Nivel de proteína en Probabilidad de observar

Patógeno 10 9 por L) neutrófilos nivel mg por dL (g por L) organismo en la tinción de LCR

Piógeno (no Listeria > 500 (0,50) > 80 Bajo > 100 (1,00) ~ 70%
monocytogenes)

L. monocytogenes > 100 (0,10) ~ 50 Normal > 50 (0,50) ~ 30%

Piógeno parcialmente tratado > 100 ~ 50 Normal > 70 (0,70) ~ 60%

Aséptico, a menudo viral 10 a 1000 (0,01 a 1,00) Temprano:> 50 Normal <200 (2,00) No aplica
Tarde: <20

Tubercular 50 a 500 (0,05 a 0,50) 50 a <30 Bajo > 100 Raro

Hongos 500 <30 Bajo Varía A menudo alto en criptococos

LCR = líquido cefalorraquídeo.

Adaptado con permiso de Bamberger DM. Diagnóstico, tratamiento inicial y prevención de la meningitis. Soy Fam Physician. 2010; 82 (12): 1494.

1 de septiembre de 2017 ◆ Volumen 96, Número 5 www.aafp.org/afp Médico de familia estadounidense 317
Meningitis
Abordaje del paciente con sospecha de meningitis
Sospecha de meningitis basada en la historia y el examen

Tome precauciones contra las gotitas y proporcione apoyo tiene una razón de posibilidades ajustada para la mortalidad de
circulatorio y respiratorio adecuado según sea necesario
8,4. 37 Si los resultados del LCR son más consistentes con

meningitis aséptica, se pueden suspender los antibióticos,

¿Factores de riesgo de hernia cerebral presentes (tabla 4)? según la gravedad de la presentación y el cuadro clínico

general. La selección del régimen antibiótico empírico

apropiado se basa principalmente en la edad ( Tabla 2 9). Los

No sí
patógenos específicos son más prevalentes en ciertos grupos
Obtener sangre emergente Obtener sangre emergente de edad, pero la cobertura empírica debería cubrir a la mayoría
culturas y realizar cultivos, luego administrar
de los posibles culpables. El tratamiento de la meningitis viral
punción lumbar dexametasona y
antibióticos empíricos (no VHS) se centra en la atención de apoyo.

Realizar calculado
El tratamiento de la meningitis tuberculosa,
tomografía de la cabeza
criptocócica u otros hongos está fuera del alcance
de este artículo, pero debe considerarse si hay
¿Masa o edema presente? factores de riesgo presentes (p. Ej., Viajes a áreas
endémicas, estado de inmunodeficiencia, infección
por virus de inmunodeficiencia humana). Estos
No sí
pacientes, así como los coinfectados con el virus de
Realizar punción lumbar Continuar la terapia empírica la inmunodeficiencia humana, deben tratarse en
para la meningitis
consulta con un subespecialista en enfermedades
Considere un diagnóstico alternativo

Hallazgos de líquido cefalorraquídeo

¿Sugiere meningitis bacteriana?
No
Si existe una alta sospecha de
meningitis bacteriana y los resultados
son equívocos, considere el
tratamiento empírico hasta que se
encuentre un diagnóstico alternativo.
Continuar la evaluación para
un diagnóstico alternativo
infecciosas cuando esté disponible. La duración del
Considere la consulta
con enfermedad infecciosa tratamiento varía según el patógeno identificado ( Tabla
subespecialista 6 7). Se deben usar antibióticos intravenosos para
completar el ciclo de tratamiento completo, pero
sí
se puede considerar el manejo ambulatorio en
Si aún no se ha dado, personas que están mejorando clínicamente
administrar dexametasona después de al menos seis días de terapia con
Administrar o continuar
arreglos ambulatorios confiables (es decir, acceso
antibióticos empíricos
intravenoso, atención médica domiciliaria,
seguimiento confiable, y un ambiente hogareño
seguro). 7
CORTICOSTEROIDES

Figura 1. Algoritmo para el manejo inicial de la sospecha de meningitis aguda.
Información de las referencias 7 y 9.
se realiza el LP. Los antibióticos no deben retrasarse si hay algún
retraso en la realización de la LP (p. Ej., Transferencia al sitio clínico
que puede realizar la prueba, necesidad de tomografía
computarizada de la cabeza antes de la LP). 7,8 Se deben tomar
precauciones para el aislamiento de gotitas durante las primeras 24
horas de tratamiento. 23
ANTIMICROBIANOS
Antes de que los resultados del LCR estén disponibles, los
pacientes con sospecha de meningitis bacteriana deben ser
tratados con antibióticos lo antes posible. 8,22,36,37 Se debe agregar
aciclovir si existe la posibilidad de meningitis o encefalitis por
Los corticosteroides se utilizan tradicionalmente
como tratamiento coadyuvante en la meningitis
para reducir la respuesta inflamatoria. La evidencia
de los corticosteroides es heterogénea y limitada
a patógenos bacterianos específicos, 38-44 pero el organismo generalmente no se
conoce en el momento de la presentación inicial. Una revisión Cochrane de 2015
encontró una reducción no significativa de la mortalidad general (riesgo relativo
[RR] = 0,90), así como una reducción significativa de la pérdida auditiva grave (RR
= 0,51),
cualquier pérdida de audición (RR = 0,58) y secuelas neurológicas
a corto plazo (RR = 0,64) con el uso de dexametasona en países
de ingresos altos. 41 El número necesario para tratar
Disminuir la mortalidad en el S. pneumoniae El subgrupo fue de 18 y
el número necesario a tratar para prevenir la pérdida de audición fue
de 21. 38,41 Hubo un pequeño aumento de la fiebre recurrente en los
pacientes que recibieron corticosteroides (número necesario para

HSV. Lapso de tiempo puerta a antibiótico de más de seis horas dañar = 16) sin un resultado peor. 38,41

318 Médico de familia estadounidense www.aafp.org/afp Volumen 96, Número 5 ◆ 1 de septiembre de 2017
 Meningitis

puntuaciones bajas en la escala de coma de Glasgow, compromiso

Tabla 6. Duración del tratamiento de la sistémico (p. ej., recuento bajo de glóbulos blancos en el LCR, taquicardia,
meningitis bacteriana según la etiología hemocultivos positivos, examen neurológico anormal, fiebre), alcoholismo
e infección neumocócica. 11-13,16

Microorganismo Duración de la terapia (días) La mortalidad es generalmente más alta en la meningitis

neumocócica (30%) que en otros tipos, especialmente en las cepas
Haemophilus influenzae 7
resistentes a la penicilina. 12,48,49 La meningitis viral fuera del período
Neisseria meningitidis 7
neonatal tiene menores tasas de mortalidad y complicaciones, pero
steotococos neumonia 10 a 14
faltan estudios o revisiones grandes. Un gran estudio de cohorte
Streptococcus agalactiae 14 hasta 21
encontró una tasa de mortalidad del 4,5% y una tasa de
Bacilos aerobios gramnegativos * 21
complicaciones del 30,9%, como retraso en el desarrollo, trastornos
Listeria monocytogenes ≥ 21
convulsivos o pérdida auditiva, para la encefalitis y la meningitis
* - La duración en neonatos es de dos semanas después del primer cultivo de infantiles combinadas. 50 La meningitis tuberculosa también tiene una
líquido cefalorraquídeo estéril o al menos tres semanas, lo que sea más largo.
mayor tasa de mortalidad (19,3%) con un mayor riesgo de
Adaptado con permiso de Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. enfermedad neurológica en los supervivientes (53,9%). 51 Un estudio
Guías prácticas para el manejo de la meningitis bacteriana. de cohorte prospectivo reciente también encontró que los hombres
Clin Infect Dis. 2004; 39 (9): 1281.
tenían un mayor riesgo de resultados desfavorables (razón de
probabilidades = 1.34) y muerte (razón de probabilidades = 1.47). 52

La mejor evidencia respalda el uso de dexametasona 10 a
20 minutos antes o concomitantemente con la
administración de antibióticos en los siguientes grupos:
lactantes y niños con H. influenzae tipo B, adultos con S.
pneumoniae, o pacientes con Tuberculosis micobacteriana
sin infección concomitante por el virus de la inmunodeficiencia
humana. 7,8,42,45 Algunas pruebas también muestran un beneficio
con los corticosteroides en niños mayores de seis semanas con
meningitis neumocócica. 45
Las complicaciones de la meningitis bacteriana también varían
por edad ( Cuadro 7 1,11,12,46,53-56). Las secuelas neurológicas, como la
hipoacusia, ocurren en aproximadamente el 6% al 31% de los
niños y pueden resolverse en 48 horas, pero pueden ser
permanentes en el 2% al 7% de los niños. 53-56 Se debe considerar
una evaluación audiológica en niños antes del alta. 8 El
seguimiento debe evaluar la pérdida de audición (incluida la
derivación para implantes cocleares, si está presente),

Debido a que se desconoce la etiología en el momento de la

presentación, se debe administrar dexametasona antes o en el
Tabla 7. Incidencia de complicaciones
momento de los antibióticos iniciales mientras se esperan los
por meningitis bacteriana
resultados del cultivo final en todos los pacientes mayores de seis
semanas con sospecha de meningitis bacteriana. La dexametasona
Complicación Frecuencia (%)
se puede suspender después de cuatro días o antes si el patógeno no
se H. influenzae o S. pneumoniae, o si los hallazgos de LCR son más Niños
consistentes con meningitis aséptica. 46 Sin secuelas 83,6
Deterioro cognitivo o bajo coeficiente intelectual 45
REPETIR PRUEBAS Limitaciones académicas 29,9
Hipoacusia reversible 6,7 hasta 31
Por lo general, no es necesario repetir la LP, pero se debe considerar
Espasticidad o paresia 3,5
para evaluar los parámetros del LCR en personas que no mejoran
Sordera 2,4 hasta 7
clínicamente después de 48 horas de tratamiento adecuado. La
Trastorno convulsivo 1.8 hasta 4.2
repetición del LP puede identificar patógenos resistentes, confirmar
Mortalidad 0,3 hasta 3,8
el diagnóstico si los resultados iniciales fueron negativos y
Adulto (edad> 16 años)
determinar la duración del tratamiento para los recién nacidos con
Déficits neurológicos focales 37 hasta 50
un patógeno bacteriano gramnegativo hasta que se documente la
Insuficiencia cardiorrespiratoria 29 hasta 38
esterilización del LCR. 7,47
Convulsiones 15 hasta 24

Mortalidad 14,8 hasta 21

PRONÓSTICO
Pérdida de la audición 14 hasta 69
El pronóstico varía según la edad y la etiología de la meningitis. Hemiparesia 4a6
En un gran análisis de pacientes de 1998 a 2007, la tasa de
mortalidad general en aquellos con meningitis bacteriana fue del Información de las referencias 1, 11, 12, 46 y 53 a 56.
14,8%. 1 Los peores resultados ocurrieron en aquellos con

1 de septiembre de 2017 ◆ Volumen 96, Número 5 www.aafp.org/afp Médico de familia estadounidense 319
Meningitis
Tabla 8. Quimioprofilaxis para la meningitis bacteriana

Antimicrobiano
Patógeno Indicación agente Dosis Comentarios

Haemophilus Vivir en un hogar con uno o más no Rifampicina 20 mg por kg por día, hasta 600 mg por día, -
influenzae vacunados o vacunados de durante cuatro días
(después de la exposición forma incompleta
profilaxis) niños menores de
48 meses

Neisseria Contacto cercano Ceftriaxona Dosis intramuscular única de 250 mg -

meningitidis (durante más de ocho (125 mg si es menor de 15 años)
(después de la exposición horas) con alguien con o
profilaxis) N. meningitidis infección
Ciprofloxacina Adultos: dosis única de 500 mg Aislamientos raros resistentes
Contacto con secreciones orales
o
de alguien con
Rifampicina Adultos: 600 mg cada 12 horas durante dos días. No es completamente efectivo
N. meningitidis infección
Niños de un mes o mayores: 10 mg por kg y raro resistente
cada 12 horas durante dos días aisla

Niños menores de un mes: 5 mg por kg

cada 12 horas durante dos días

Estreptococo Nacimiento anterior de un bebé Penicilina G Dosis inicial de 5 millones de unidades por vía intravenosa, -
agalactiae con invasiva S. agalactiae luego de 2,5 a 3 millones de unidades cada cuatro horas
(grupo B infección durante el período intraparto
estreptococo; Colonización a las 35 a 37 o
mujeres en el semanas de gestación Si es alérgico a la penicilina:
intraparto
Bacteriuria durante el embarazo cefazolina 2 g seguidos de 1 g cada ocho horas -
período)
Alto riesgo debido a fiebre, o
ruptura del líquido amniótico
Clindamicina 900 mg cada ocho horas Clindamicina
durante más de 18 horas o
susceptibilidad debe
parto antes de las 37 semanas
ser confirmado
de gestación
por antimicrobiano
prueba de susceptibilidad

o
Vancomicina 15 a 20 mg por kg cada 12 horas -

Información de las referencias 9, 14 y 64 a 68.

problemas psicosociales, enfermedad neurológica o retraso en el
desarrollo. 57 Se deben considerar las pruebas de deficiencia del
complemento si hay más de un episodio de meningitis, un episodio más
otra infección grave, enfermedad meningocócica distinta del serogrupo B
o meningitis con antecedentes familiares importantes de la enfermedad. 57
Prevención
VACUNACIÓN
Las vacunas que han disminuido la incidencia de meningitis
incluyen H. influenzae tipo B, S. pneumoniae, y N.
meningitidis. 58-60 Se recomienda para los pacientes la
administración de una de las vacunas meningocócicas que
cubre los serogrupos A, C, W e Y (MPSV4 [Menomune],
Hib-MenCY [Menhibrix], MenACWY-D [Menactra] o
MenACWY-CRM [Menveo]) 11 a 12 años, con refuerzo a los
16 años. Sin embargo, la dosis inicial debe administrarse
antes en el contexto de una afección de alto riesgo, como
asplenia funcional o deficiencias del complemento, viajes a
áreas endémicas o un brote en la comunidad. 60 Tambien hay
dos vacunas disponibles para las cepas meningocócicas tipo B
(MenB-4C [Bexsero] y MenB-FHbp [Trumenba]) para ser
utilizadas en pacientes con enfermedad del complemento o
asplenia funcional, o en individuos sanos en riesgo durante un
brote del serogrupo B según lo determinado por el Centros para
Control y prevención de enfermedades. 60
El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización agregó
recientemente una recomendación de categoría B (toma de
decisiones clínicas individuales) para considerar la vacunación.
con vacunas del serogrupo B en pacientes sanos de 16 a 23 años
de edad (edad preferida de 16 a 18 años). 60,61 Las vacunas del
serogrupo B no son intercambiables, por lo que se debe tener
cuidado para garantizar que se complete la serie con la misma
marca que se utilizó para la dosis inicial.
QUIMOFILAXIS
Se debe administrar tratamiento con antibióticos quimioprofilácticos
a los contactos cercanos. 7,62,63 ( Tabla 8 9,14,64-68). Se deben administrar
antibióticos apropiados a los contactos identificados dentro de las 24
horas posteriores al diagnóstico del paciente y deben

320 Médico de familia estadounidense www.aafp.org/afp Volumen 96, Número 5 ◆ 1 de septiembre de 2017

no debe administrarse si el contacto se produjo más de 14 días
antes de la aparición de los síntomas del paciente. 63 Las opciones
para la quimioprofilaxis son rifampicina, ceftriaxona y
ciprofloxacina, aunque la rifampicina se ha asociado con cepas
resistentes. 62,63
Este artículo actualiza un artículo anterior sobre este tema de Bamberger. 9
Fuentes de datos: Los términos meningitis, meningitis bacteriana y Neisseria
meningitidis se realizaron búsquedas en PubMed, Essential Evidence Plus y la base de
datos Cochrane. Además, se revisaron las pautas de la Sociedad Estadounidense de
Enfermedades Infecciosas, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la
Atención y la Academia Estadounidense de Pediatría. Fechas de búsqueda: 1 de octubre
de 2016 y 13 de marzo de 2017.
Los autores agradecen a Thomas Lamarre, MD, por sus aportes y experiencia.
Los autores
HILLARY R. MOUNT, MD, es profesora asistente en el Departamento de Medicina
Familiar y Comunitaria y directora de Servicios de Medicina para Pacientes Internos en el
Programa de Residencia de Medicina Familiar de The Christ Hospital / UC, Facultad de
Medicina de la Universidad de Cincinnati (Ohio).
SEAN D. BOYLE, DO, es profesor asistente voluntario en el Departamento de Medicina
Familiar y Comunitaria, Programa de Residencia de Medicina Familiar de Christ Hospital
/ UC en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati.
Dirija la correspondencia a Hillary R. Mount, MD, Facultad de Medicina de la
Universidad de Cincinnati, 2123 Auburn Avenue, Ste. 340, Cincinnati, OH 45219
(correo electrónico: hillary.mount@thechristhospital.com ). Las reimpresiones no
están disponibles de los autores.
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