( holomedic CERTIFICADO APTITUD MEDICO OCUPACIONAL Nr FICHA 01209204 Fecha Evaluacion 10/1/2023 CCERTIFICA que ls. (2): Nombres yApellidos _NEGRETE RUZ, AGUSTIN ALEXANDER Documenta de Identidad + ONL asoe0693 dad: 35 afos Genero: Empresa MARCO PERUANAS.A ‘Operacion / Proyecto + COSAPI MINERIA - SHOUGANG Puesto al que postula + ASESOR TECNICD COMERCIAL Grupo sanguineoy Factor Rh APOSITNO ‘Tipo de Evatuacion x] vista —] REINGRESO ott i i u wero (pera et puesto ene ue rats 0 postu) .8PTO.CON RESTRICCION (para elpuesto ene que wats o post) nosero (pera et puesto ene que abso postu =] onsexvan0 evauaDo‘uai22, 19:38 | MINSA - Camet Vacunacisn rea de Salud, CERTIFICADO DE VACUNACION / VACCINATION CERTIFICATE Nombre / Name AGUSTIN ALEXANDER NEGRETE RUIZ Documente de Identidad / Identification Fecha de Nacimiento / Date of birth 09/03/1988 Nacionalidad / Nationality document DNI: 45080893 Sexo / Sex M PERU Vacuna / Vaccine \Vacuna contra Covid Vacunado / Vaccinated Fecha de Vacunacién/ Dosis _—Fabricante y Lote de Vacuna / Product Name , Lugar de Vacunacién / Vaccination Place Dose ‘and Manufacturer Lot Number 7 . 7 ) LIMA CENTRO-6, Clinics Ricardo Palma-LIMA ‘1109/2021 vrosis SINOPHARM (20210782038) LIMA SAN ISIDRO. o2yroyz0z1 2'posis SINOPHARM (82021082362) JOA -LE, Maia Reiche ICA NAZCAINAZCA ovoerenae + Dos ASTRAZENECA (78038) LIMA CENTRO Parque La Exposicién-LIMALIMA 02s 3° Dosis \STRAZENECA (78038) nea asyor/2022 #posis ModernaTx (0678224) See OO MENTODE ‘SALUD. Certificado emitido por / Certificate issued by: Fecha de Emisién / Date of Issue Ministerio de Salud del Pera Copyright © 2022, Desarrollado por la Oficina General de Tecnologias de la Informacién del Ministerio de Salud | Todos los. derechos reservados. hitpszicametvacunacion minsa.gob petfpincertificate 01/08/2022, 1:35 pm wtSe requiere que cada trabajador debe responder las siguientes preguntas de salud en calidad de dectaracién jurada y bajo responsablidad en caso defaltar ala verdad: % FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVIDSIS eae DECLARACION JURADA NombresyApelidos; __ AGUSTIN ALEXANDER NEGRETE RUIZ edad: 35 pNi_4080803 Fecha: 19/02/2028 puesto de Trabajo: ASSSORCOMERCIA’ Teléfono: 962325340 1. dEsté usted experimentando (o ha experimentado recientemente o durante jos utimos 14 dias) alguno de estos sintomas? “Marque con un aspa.e indique la fecha de inicio situviese algune: Ss a icbre, sensacibn de aumento de temperatura, sudoraciéno escalofrios PX [roc ooo ef a a eT or Peisscconccammamens Desortentacior a confunion [consancio fico, malestar de cuerpo, dolor muscular o de ariculaciones Pocrenelpotosespfer [roman nenaneneen oe) [oie anpiin vison cocoon mnnermoninmeaenae a] nacional, ejécito, serenazgo, limpieza de hospitales, viglantes, bomberos, funerarias © cualquier otra actividad aboral tenga contacto con personas dlagnosticagas 0 sospechosa de Covid-19 — 15,2 Ha realizado 2lgtin vigje = provincia o fuera del 7 Xl seta vstado mereados, bancos oextivo presente en lignes donde hubo alomeracion depersonas? P| Vive usted con algun personal ce primera linea Ge licha contra el Covd-To%(Personal ce salva, police | | hts hipertenso ole han encontrado la resign ata” (Hipertensién arterial)? Pp. cTiene alguna enfermedad cardiaca o cancer? (Detalla) per rrene Dabetes, mao enrermecnces neurcloprerer octslary sc Tiene problemas de salud enol hon oMigador (Detalar) 5, cTiene algun tratamiento lamunosupresor? fo-Solo pars mujeres: criene a sospecie de estar gestanco? F Algin arcecedenve de salua importante, Detllar) Todos los datos procesados en esta fica constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido Informado de que al omitir ofalsear Informaci6n puedo perjudiar la salud de mis compatieros y la mia propia lo cual constituye una falta grave a la salud piblica por lo pit Firma HuellaONI del tabojador