ACTA DE ENTREGA Y RECEPCIÓN DE DINERO

Conste por el presente documento de Acta de entrega – recepción de Dinero, proporcionado por
la Unidad De Referencia del INSTITUTO REGIONAL DE ENFERMEDADES
NEOPLÁSICAS REGIÓN CENTRO.
Yo:__________________________________________________________________________,
identificado con DNI:____________, con domicilio:__________________________________,
conductor de la ambulancia modelo:__________________ con placa de
rodaje:______________, recibí la cantidad de 300.00 soles correspondientes a los viáticos, 100
soles para el abastecimiento de combustible de la ambulancia para el retorno de la misma a la
ciudad de Huancayo, por traslado de referencia por emergencia del paciente con iniciales
________ de ____ años identificado con DNI _____________ quien tiene una referencia
aceptada en el INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS – LIMA,
para continuar con el tratamiento requerido por la patología presentada.

ÍTEM CANTIDAD SERIE

BILLETE DE 100.00 SOLES 01
BILLETE DE 100.00 SOLES 01
BILLETE DE 100.00 SOLES 01
BILLETE DE 100.00 SOLES 01

Realizado el acto de Entrega – Recepción de Dinero se firma la presente Acta, en señal de

conformidad a los _____ del mes _______ del 2023

__________________________________ ___________________________________
ENTREGA RECIBE
 ACTA DE ENTREGA Y RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS

Conste por el presente documento de Acta de entrega – recepción de DOCUMENTOS,

proporcionado por la Unidad De Referencia del INSTITUTO REGIONAL DE
ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS REGIÓN CENTRO.
Yo:__________________________________________________________________________,
identificado con DNI:____________, con domicilio:__________________________________,
LICENCIADA EN ENFERMERÍA ENCARGADA DE TRASLADO recibí la
DOCUMENTACIÓN DESCRITA A CONTINUACIÓN, para traslado de referencia por
emergencia del paciente con iniciales ________de ____ años identificado con DNI
____________ quien tiene una referencia aceptada en el INSTITUTO NACIONAL DE
ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS – LIMA, para continuar con el tratamiento requerido por la
patología presentada.

DOCUMENTOS V.B.
HOJA DE REFERENCIA POR TRIPLICADO
INFORME MÉDICO
EXÁMENES AUXILIARES
DNI
COPIA DE SIS
DVD

Se indica que el personal de traslado se compromete a retornar una copia de la hoja de referencia (hoja
rosada ) firmada por el medico que recibe al paciente .

Realizado el acto de Entrega – Recepción de Dinero se firma la presente Acta, en señal de

conformidad a los ____ días del mes _______ del 2023.

__________________________________ ___________________________________
ENTREGA RECIBE
 ANEXO N.º 5

CERTIFICADO DE COMISIÓN

APELLIDOS Y NOMBRES.
CARGO ACTUAL.

FECHA DE PRESENTACIÓN EN EL
LUGAR DE TRABAJO.
DIRECCIÓN.
D.N.I. N.º
FECHA DE TÉRMINO COMISIÓN.

COMISIÓN REALIZADA.

TRASLADO DE PACIENTE DE IREN CENTRO AL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES

NEOPLÁSICAS – LIMA PARA CONTINUAR EL TRATAMIENTO.

OBSERVACIONES.

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Concepción, ____ De ___________ Del 2023

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FIRMA Y SELLO DE LA AUTORIDAD

COMPETENTE.