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Ciclo menstrual.

Dra. Susana Aguilera P. Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J. Post Grado Depto Ginecología y Obstetricia Facultad Medicina. Campus Oriente Universidad de Chile.
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Generalidades:
• La menstruación es la manifestación externa más notoria de la ciclicidad ovárica. • Es un flujo rojo vaginal producido por desprendimiento de la capa superficial del endometrio, que ocurre como consecuencia de la lutéolisis que pone término a un ciclo ovulatorio en el que no se produjo embarazo.

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Generalidades:
• La menstruación dura de 3-5 días, y ocurre con una periodicidad mensual relativamente regular. Longitud del ciclo menstrual: intervalo entre dos menstruaciones sucesivas. • División del ciclo en dos fases: - Folicular, estrogénica o proliferativa. - Lútea, progestacional o secretora. • Cada una se subdivide en 3 períodos de igual duración: temprana, media, tardía.
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4 . • No obstante la variabilidad en la duración afecta desigualmente a las dos fases. • Las diferentes longitudes de los ciclos se explican mejor por variaciones de la fase folicular. siendo la folicular la más variable ( 10-22 días) y la fase lútea la más constante (11-16 días).Generalidades: • En un ciclo de 28 días cada fase dura aproximadamente 2 semanas.

• En respuesta a la secreción cíclica de gonadotrofinas.Ciclo ovárico: • El ovario es un órgano que presenta múltiples compartimentos con diferentes y variadas propiedades biológicas. 5 . estos compartimentos interactúan de manera integrada para producir la liberación periódica de ovocitos aptos para ser fecundados (función citogénica) y la secreción de hormonas esteroidales. peptídicas y factores de crecimiento (función endocrina).

la estructura folicular que permanece en el ovario. se denomina cuerpo lúteo. 6 . si no ocurre fecundación involuciona mientras un nuevo grupo de folículos comienza a crecer. • En la etapa reproductiva sólo unos pocos de éstos folículos logran ovular. luego de ovulación.Ciclo ovárico: • En la especie humana los folículos están distribuídos por todo el ovario. mientras la mayoría restante degenera y transforma en folículos atrésicos. de preferencia en la región subcortical.

Ciclo ovárico: 7 .

que consisten en un oocito en fase de dictioteno de su división meiótica. 300. 2 millones de folículos primordiales. 4050 cm rodeado de una capa única de células planas de granulosa y una lámina basal. El número total de estos decrece progresivamente. desarrollando sucesivamente una etapa preantral una antral y finalmente una preovulatoria. llegando a aprox. en el cual un folículo primordial se convierte en un folículo maduro.Fase folicular: • Es un período. • La mujer al nacer cuenta con aprox.000 al alcanzar la pubertad. 8 .

Folículos primordiales en el tiempo. 9 .

aparentemente el ovario está provisto con el mensaje capaz de iniciar el proceso . habitualmente uno por ciclo.Fase folicular • Durante la vida fértil solo unos 500 llegarán a ser ovulados. • En esta etapa las gonadotrofinas no tienen un rol importante. Aunque el mecanismo involucrado en el crecimiento folicular inicial aún no se conoce. 10 . • Un número determinado de folículos abandona la población de reserva cada día y comienza a crecer.

11 .Fase folicular • Durante la vida fértil solo unos 500 llegarán a ser ovulados. • En esta etapa las gonadotrofinas no tienen un rol importante. habitualmente uno por ciclo. aparentemente el ovario está provisto con el mensaje capaz de iniciar el proceso . Aunque el mecanismo involucrado en el crecimiento folicular inicial aún no se conoce. • Un número determinado de folículos abandona la población de reserva cada día y comienza a crecer.

Fase folicular • Folículo primario: Cambio en la forma de las células de granulosa (CG) de planas a cúbicas. zona pelúcida gruesa. inicio de la actividad mitótica de las CG. • Folículo secundario: Las CG continúan proliferando (4 -5 capas). incremento en el número de capas de CG que rodean al ovocito con aumento de tamaño de la célula. 12 . formación de zona pelúcida e inicio en la expresión de receptores para FSH (1500 por CG). el ovocito completa su crecimiento 120 µm.

Fase folicular • A fines de esta etapa ocurre migración de las células (cel) mesenquimáticas desde el estroma ovárico hacia la lámina basal del folículo las que darán origen a las cel de la teca interna y externa. • Los que se ponen en contacto con concentraciones elevadas de FSH plasmática. capilares sanguíneos las irrigan. expresión de receptores para estrógenos en las CG. 13 . lo que corresponde al ingreso de folículos de un determinado tamaño (más avanzados) a etapa dependiente de gonadotrofinas. • Etapa preantral : reclutamiento de un Nº de folículos. la cual induce actividad aromatásica y crecimiento celular.

Factores de crecimiento. Fase folicular temprana 14 .

15 . en esta etapa se expresan receptores para LH en cel teca. Uniones gap entre células de la teca (activación simultánea ) frente al estímulo por LH para producción de andrógenos.Fase folicular • Folículo terciario: Formación de antro. fluído formado por transudación de capilares sanguíneos que irrigan las cel de la teca y por productos de secresión de CG.

Fase folicular 16 .

• Ambas FSH y estrógenos incrementan al receptor de FSH contenido en el folículo. • FSH induce la aromatización de andrógenos en la granulosa resultando en la producción de estrógenos.Fase folicular • FSH estimula al folículo en la etapa preantral. 17 .

Fase folicular • FSH estimula activación y aumento de expresión del complejo P450 aromatasa asociado a retículo endoplasmático liso en CG. para formación de estrógenos a partir de andrógenos. 18 . además de ejercer acción estimulatoria de la proliferación celular junto a los E2 (unión a receptor nuclear). • La selección y dominancia es una serie continua de cambios dinámicos que culmina en la maduración y posterior ovulación.

19 . • De manera que éste puede seguir creciendo y el resto de los folículos se atrofia. la acción de las gonadotrofinas puede ser amplificada por factores intraováricos asegurando la dominancia del folículo ovulatorio.Fase folicular • El folículo seleccionado es aquel con índice mitótico más alto en las CG. y que es capaz de secuestrar FSH en el fluído folicular en momentos en que la concentración plasmática de FSH a disminuído (por acción de estrógenos e inhibina a nivel hipofisiario).

Selección del folículo dominante 20 .

21 . esto se debe a aumento del líquido folicular y a proliferación de CG debida a la enorme capacidad de síntesis de estrógenos que adquiere el folículo ya que la mayor parte de los andrógenos sintetizados por la teca atraviesan la lámina basal e ingresan a CG son convertidos a estrógenos por acción del complejo aromatasa.Fase folicular • Folículo preovulatorio: Por efecto de gonadotrofinas el folículo terciario aumenta de tamaño y se convierte en preovulatorio (25mm).

• El gran aumento en la concentración de estrógenos en sangre periférica estimula la descarga masiva de LH (retroalimentación positiva) por la hipófisis. esto ocurre inmediatamente antes del alza preovulatoria de la concentración plasmática de LH. 22 . inducido por estrógenos y FSH (20 000 por CG). 24 hrs antes de la ovulación.Fase folicular • En esta etapa se produce el desarrollo de receptores para LH en las CG.

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Folículo preovulatorio

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Inhibina. Groome N. (Burger HG.) 26 . Robertson DM. inhibin A and estradiol. Mamers P. Dudley E. activina Las dos formas de inhibina: Inhibina A: Alfa y beta A Inhibina B: Alfa y beta B: No se incrementa con la edad en la fase folicular temprana. Sería determinante en el control de la FSH Climacteric 2000 Mar.3(1):17-24 Early follicular phase serum FSH as a function of age: the roles of inhibin B.

27 . • Factores de creciminento insulino simil ligado a proteinas. • Las acciones ováricas de IGF. • Los receptores IGF.Factores de crecimiento • Factores de crecimiento insulino simil.

• Gonadotrofinas estimulan la producción de IGF y en animales de experimento. 28 . células de la granulosa y en las células de la granulosa luteinizadas.Resumen de las acciones de los factores de crecimiento insulino simil • Los IGF II estimulan la proliferación de las células de la granulosa. esta estimulación esta mediada por estradiol y hormona de crecimiento. la actividad de la aromatasa y la síntesis de progesterona. • Los receptores IGF I están presentes en las células de la teca y de la granulosa y sólo los receptores IGF II están presentes en las células de la granulosa luteinizada. IGF II activa ambos receptores IGF I yII. • IGF II es producida en las células tecales.

Gladwell RT.) IGF-1 originada en la teca amplificaría la acción de las gonadotrofinas en la producción por parte de la granulosa de inhibina A y progesterona en el folículo preovulatorio. (Lovell TM.Factores de crecimiento insulino simil • Reproduction 2002 Feb. Groome NP. Knight PG. 29 .123(2):291-300 Modulatory effects of gonadotrophins and insulin-like growth factor on the secretion of inhibin A and progesterone by granulosa cells from chicken preovulatory (F1-F3) follicles.

TGF.Factores de crecimiento. Factor de crecimiento derivado de las plaquetas. J Am Soc Nephrol 2002 Feb. Factor de crecimiento angiogénico. FGF.13(2):446-52 Variation in the renin angiotensin throughout the normal cycle El sistema interleukina 1 FNT alfa Otros peptidos. Factor de crecimiento epitelial. 30 system .

Beta B • Activina B : Beta B . • Las tres formas de activina: • Activina A : Beta A-Beta A • Activina AB: Beta A .Activina.Beta B 31 .

Corthorn J. Chacon C. Germain A M.16(3):207-15 • Tissue kallikrein and bradykinin B2 receptor in human uterus in luteal phase and in early and late gestation. • (Valdes G.Factores de crecimiento. Brenner RM.87(4):1845-55 • Vascular proliferation and vascular endothelial growth factor expression in the rhesus macaque endometrium. • (Nayak NR.) • 2 J Clin Endocrinol Metab 2002 Apr. 1 Endocrine 2001 Dec. Figueroa C D. Muller-Esterl W.) 32 .

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el folículo dominante experimenta grandes cambios estructurales y funcionales asociados con la liberación del ovocito. tales como la ruptura de la pared folicular. 34 . la reiniciación de la meiosis y la transformación del folículo en cuerpo lúteo.Ovulación: • Al término de la etapa de crecimiento y como consecuencia de la descarga preovulatoria de LH.

Ovulación: 35 .

Jones HW Jr) 36 . Queenan JT Jr. (Kerdelhue B. Jones GS. Scholler R. Brown S. Lenoir V.75(3):158-63 • Timing of initiation of the preovulatory luteinizing hormone surge and its relationship with the circadian cortisol rhythm in the human.Ovulación: • Neuroendocrinology 2002 Mar.

Ovulación: 37 .

sirve para liberar al oocito . covertir el plaminógeno a plasmina y que haya suficientes receptores de LH para una fase lútea normal. • La influencia de la progesterona en la mitad del ciclo.Ovulación: • Progesterona estimula la actividad de enzimas proteoliticas responsable junto a prostaglandinas. de la digestión y ruptura de la pared folicular. 38 .

la lámina basal del folículo dominante se interrumpe y los vasos sanguíneos de las cel de la teca comienzan a introducirse en la capa de CG.Ovulación: • Como consecuencia de la descarga masiva de LH. 39 . la expansión del cúmulo facilita la captación de este complejo por la fimbria del oviducto. • Además se inicia la diferenciación de las células de la teca y granulosa hacia células lúteas. las cel del cúmulo y de la corona radiada pierden las uniones gap y se disocian parcialmente.

a medida que va cediendo la pared persiste presión intrafolicular positiva por aumento del líquido folicular y mantención del tono de la musculatura lisa del folículo hasta que se rompe e inicia el vaciamiento.Ovulación: • Caída en la producción de estrógenos e inicio de una cascada enzimática con aumento del activador del plasminógeno que conduce a la activación de colagenasas y PG que debilitan la pared externa del folículo. 40 .

41 .Aumento en el tamaño de las células de la granulosa.Fase lútea: • Este período sigue inmediatamente a la ovulación y esta caracterizado por la presencia del cuerpo lúteo. • Esta transformación consiste en: . formado por los restos del folículo que sufre una transformación por la presencia de LH. las que se llenan de lípidos y de pigmentos.

Fase lútea: • . tras los cuales el cuerpo lúteo involuciona espontáneamente convirtiéndose en un cuerpo albicans.Desarrollo de una rica red capilar que va a permitir su nutrición. • El período completo dura aproximadamente 14 días. 42 .Perdida de la lámina propia. con lo que quedan conectadas la Teca y la granulosa • .

43 . por esto la supresión de FSH durante la fase folicular esta asociada a poca expresión de receptores para LH.Fase lútea: • Una función lútea normal requiere de un óptimo desarrollo folicular preovulatorio. una disminución en la masa total de células del cuerpo lúteo y una producción baja de progesterona durante la fase lútea.

• La regresión del cuerpo luteo envuelve la acción luteolítica de la produución de estrógenos. • Clin Endocrinol (Oxf) 2001 Dec. 44 .55(6):701-10 The endocrinology of menstruation--a role for the immune system.Fase lútea: • Progesterona actúa centralmente y en el ovario para suprimir el nuevo crecimiento folicular. mediado por la alteración de concentraciones locales de prostaglandinas y endotelina 1.

• Fase folicular tardía • Fase lutea temprana • Fase lútea tardía : 60 .Frecuencia de pulsos de LH Frecuencia de pulsos de LH • Fase folicular temprana : 90 min.70 min. : 100 min. : 200 min 45 .

2 IU/L : 8.0 IU/L 46 .Frecuencia de pulsos de LH Amplitud de pulsos de LH • Fase temprana folicular : 6.2 IU/L : 15 IU/L : 12.5 IU/L • Mitad de la fase folicular : 5.0 IU/L • Fase folicular tardía • Fase lútea temprana • Mitad de la fase lútea • Fase lutea tardía : 7.

Fase lútea: 47 .

así tambien la adquisición de receptores para LDL. 48 . específicamente la producción de progesterona. ya que éste es el sustrato fundamental para la esteroideogénesis.Fase lútea: • La gran vascularización que sufren las células de la granulosa al pasar a cuerpo lúteo es esencial para el transporte del colesterol LDL hacia las células tecales.

gracias al estímulo mantenido de la LH sobre el cuerpo lúteo.Fase lútea: • Los niveles de este esteroide van aumentando progresivamente desde el momento de la ovulación hasta llegar a un máximo al 8° día post ovulación. 49 . • Con el cuerpo lúteo también se produce un cambio en la producción de inhibina.

• Los máximos niveles de inhibina se alcanzan en la mitad de la fase lútea debido a lo cual se va produciendo un bloqueo de la síntesis de LH. Al caer ambas gonadotrofinas la inhibina comienza a disminuir llegando ha un punto mínimo con el comienzo de la menstruación lo que va permitir desde ese momento un alza en la GnRh hipotalámica.Fase lútea: • Esto explica que aún cuando los niveles de estrógenos han disminuído la producción hipofisiaria de FSH se mantiene baja. 50 .

que en caso de producirse un embarazo el cuerpo lúteo persista hasta que la placenta alcanza la capacidad esteroideogénica adecuada. En un ciclo sin embarazo se produce la luteolisis con caída de la progesterona lo que se evidencia como la descamación del endometrio. Esto se logra gracias a la presencia de la HCG fetal que evita la degeneración del cuerpo lúteo. Esta claro. 51 . sin embargo.Fase lútea: • No es clara la causa del deterioro normal del cuerpo lúteo aun cuando se cree que la mantención de los niveles bajos de LH podría ser el determinante.

• La LH se mantiene baja y uniforme durante fase folicular. Luego de ovulación LH y FSH mantienen bajas.Regulación ciclo: • Concentración de FSH es elevada en momento de selección folicular (día 6-8 ciclo). • LH gatilla señal en folículo preovulatorio el cese producción de estrógenos. estimulado por FSH concentrada en su fluido folicular. de se 52 . lo lleva a aumento síntesis de estrógenos que producen inhibición en hipófisis de la secresión de FSH. el folículo dominante sigue produciendo estrógenos. estimulando la teca a producir andrógenos. alcanzando una concentración máxima de 300 pg/ml en día 12 del ciclo. • Peak de estrógenos lleva a descarga LH y FSH.

Existirían otros factores atenuantes 53 . Milingos S. En la regulación de la LH en la fase lútea media no tiene participación la GnRH. Messinis IE. Alexandris E.17(2):299-303 Evidence of differential control of FSH and LH responses to GnRH by ovarian steroids in the luteal phase of the cycle. Seferiadis K. Mademtzis I.Regulación ciclo: Hum Reprod 2002 Feb. Kollios G.

La transición luteo . 54 . e inhibina.folicular. • La degeneración del cuerpo luteo. progesterona. • La disminución de la inhibina A quita la influencia supresora en la secresión de FSH de la hipófisis. resulta en una nadir de los niveles circulatorios de estradiol.

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56 . • Los niveles crecientes de FSH van a permitir el reclutamiento de algunos folículos en crecimiento antes de que estos termine en atresia.Inicio de nuevo ciclo: • La llegada de la menstruación se acompaña de descenso en niveles plasmáticos de progesterona. estrógeno e inhibina. • Esto permite una reactivación de la producción hipotalámica de GnRh lo que va ha determinar la liberación de gonadotrofinas. teniendo la FSH una respuesta mucho mayor que la LH.

llegando a un máximo sostenido con la llegada de la menopausia. • Con los años se va perdiendo la masa ovárica y la capacidad de producir inhibina lo que se va traduciendo en niveles cada vez elevados de FSH. 57 .Inicio de nuevo ciclo: • Finalmente la FSH va ha permitir la selección de un folículo dominante lo que dará el comienzo para un nuevo ciclo.

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59 . Las hormonas peptídicas más conocidas son las inhibinas. relaxina. • Progestinas: Con 21 átomos de carbono incluyen a la progesterona. la 17 alfa OH-progesterona o la 20 alfa OH progesterona. Andrógenos y Estrógenos. las primeras comprenden Progestinas. activina. Es esencial para iniciar y mantener el embarazo.PRODUCCION Y SECRECION DE LAS HORMONAS OVARICAS • El ovario sintetiza y secreta hormonas esteroidales y peptídicas. oxitocina.

• Estrógenos: Con 18 átomos de carbono incluyen la Estrona. en la mantención de la líbido y por su efecto anabólico. Estradiol y Estriol.PRODUCCION Y SECRECION DE LAS HORMONAS OVARICAS • Andrógenos: Con 19 átomos de carbono incluyen Dehidroepiandrosterona. Regulan todo el proceso reproductivo. Androstronediona y testosterona. 60 . Esta última es importante en la diferenciación sexual.

Todas las células pueden obtenerlo desde la fracción plasmática unida a LDL y además puede ser sintetizado a partir de Acetato.Biosíntesis de las hormonas ováricas • El colesterol es el precursor obligado de las hormonas esteroidales. La conversión del colesterol en Pregnelolona es la etapa limitante más importante en el ovario y está regulada por la hormona LH. 61 .

estrógenos y en la glándula suprarrenal en glucocorticoides. El metabolito más conocido de la progesterona es el Pregnandiol. placenta y glándula suprarrenales y es secretada por el ovario. La progesterona es sintetizada en el ovario. el cual se elimina por las deposiciones. 62 . Puede ser transformada en andrógenos.Biosíntesis de las hormonas ováricas • Biosíntesis de Progesterona: La Pregnelolona es convertida en progesterona por acción de la hidroxiesteroide deshidrogenasa.

a partir de la cual el ovario produce Androstenediona y testosterona. • Biosíntesis de Estrógenos: Se forman por aromatización del anillo A de testosterona y Androstenediona.Biosíntesis de las hormonas ováricas • Biosíntesis de Andrógenos: La 17-OH-Pregnenolona es transformada en DHEA. Se metabolizan en el hígado y en tracto intestinal. 63 . Son excretados en un 80% por la orina y en un 10% en las deposiciones. El estradiol es el estrógeno más abundante y activo que sintetiza el ovario.

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eosinófilos. 65 . se hacen más cilíndricas y se estratifican aspecto de las glándulas más tortuosas. Las vacuolas se desplazan al polo apical de las células y son vertidas al lumen en forma de secreción. aspecto compacto. y extravasación. Prolifera el estroma.Endometrio: • Al final de la menstruación se inicia proliferación glandular con glándulas rectas y células epiteliales que se multiplican. las células son pequeñas. En la fase secretora aparece la vacuolización intranuclear en el epitelio glandular. Las células del estroma se hacen más notorias alrededor de las arteriolas espirales y aparecen granulocitos. Disminuyen la mitosis hasta desaparecer.

Endometrio: • El endometrio en descamación se caracteriza por hemorragia del intersticio. colapso de las glándulas. posee receptores para estradiol y progesterona. trombos fibrinosos y células polinucleares. Actualmente se describen dos tipos de mucus cervicales durante el ciclo menstrual: Estrogénico (E): Gestagénico (G) 66 . Mucosa cervical: En cuello uterino epitelio compuesto en un 95% por células secretoras y un 5% de células ciliadas.

se torna opaco. Después de ovulación el moco disminuye a 50 mg/día. filante y cristaliza en forma de hojas de helechos La cantidad de moco cervical varia de acuerdo a los cambios hormonales.El moco estrogénico es transparente. 6 a 7 días antes de la ovulación el moco cervical aumenta hasta alcanzar valores de 500 mg/día.Mucosa cervical: El Estrogénico se subdivide en dos subtipos . . poco filante y denso (impenetrable a espermios).ES encargado del transporte espermático y el detiene a los espermatozoides anormales. 67 .

no cornificado y es sensible a la acción de los esteroides ováricos. aumento del glicógeno intracelular).Epitelio vaginal: • El epitelio que recubre la vagina es plano. Los estrógenos determinan su crecimiento y maduración (diferenciación celular. • La progesterona produce disminución del contenido intracelular del glicógeno y aumento de la descamación de las células de la capa intermedia). pluriestratificado. 68 .

69 . con núcleo con cromatina intermedia y plegadas. • Los estrógenos producen el aumento de células superficiales y determinan un colpocitograma muy limpio con células preferentemente separadas.Epitelio vaginal: • Las células de epitelio vaginal se desprenden y pueden ser evaluadas mediante el frotis citológico de la pared vaginal (colpocitograma). que tienden a disponerse en grupos celulares. • La progesterona produce el aumento de las células intermedias. intermedias y parabasales. evaluando la proporción de células superficiales. llamadas naviculares.

2 a 0. en lo posible. transvaginales seriadas para seguir el crecimiento de un folículo. • Monitoreo ecográfico: Consiste en realizar ecografías. Son signos de ovulación la desaparición del folículo o bien su disminución brusca de tamaño. 70 .3 grados sobre la basal. • Evaluación del moco cervical.Diagnóstico ovulación: • Embarazo • Temperatura basal: Al hace un seguimiento de la t° basal de la mujer se puede determinar la presencia de un ciclo ovulatorio al evidenciarse un ascenso de la T° de 0.

Diagnóstico ovulación: • Biopsia de endometrio: La presencia de secreción dentro de las glándulas endometriales es un signo sugerente de la presencia de niveles adecuados de progesterona y por ende de ovulación. • Colpo y urocitograma: Diagnóstico retrospectivo. 71 . Debe ser realizado entre el día 24 y 26 del ciclo menstrual. • Determinación de niveles de progesterona: superiores o iguales a 4 ng/ml refleja una fase lútea en evolución y por ende que existió ovulación. de anticipación. • Detección del peack de LH: La determinación de alzas en los niveles de LH permite hacer el diagnóstico con hasta 12 hrs.

1: 19. Reproduction Rev. 1-10: 9.1993. Ginecología Pérez Sánchez. 3: 27.Bibliografía: • Vega Margarita. 1997. Oocyte maturation. Ciclo menstrual. Assisted • Erickson J. • Seibel M M. • Croxatto H.56. Hsueh D. Bases de la función ovárica.1995.46. Structure-function relationship during granulosa cell differentiation. Endocr Rev. 1987. 8(3): 309. Kiessling A. Vigil P. 72 .