) __FORMULARION®2 FORMULARIO UNICO DE TRAMITE (FUT) SANIPES Cruas=*p Presente.- Elque suscribe la presente, solicita EL PROTOCOLO TECNICO PARA PERMISO DE PESCA DE EMBARCACIONES ARTESANALES DE PESCA, para lo cual se detalla la siguiente informacién: |. INFORMACION DEL ADMINISTRADO (Llenar con letra imprenta y marcar con X los espacios, segin x Nombres y Apellidos Marws S0sA_Rvle DN 02740652 Persona Juridica UCN Representante Legal (De la persona natural o juridica) Nombres y Apelidas Marcos 9054 Ruz BNI 02740652 Domiclio 7 (Av./irfAsoc./Ca./Psj)_| Calle SAN MARTIN, £ mae Dpto./ Int./ Urb CA leTA ee Lote: 249 Localidad Pagncw ave Distrito SecnvRn_| Provincia Secnuea [Departamento | Diy e Referencia del domicilio. AL CosTAno DEL TeRmmat TERRESTRE Teléfono Correo Fljo Gear [94830 7953] electronico Nawdiacordom pene @ gmail.com N° de Partida Registral - Datos de la Publicidad Registral | —- - icencia de Operacién emitido or PRODUCE 0 DIREPRO Cédigo de Habilitacién (En caso de renovacién de habilitacién) 1dezFORMULARIO N* 2 : _| FORMULARIO UNICO DE TRAMITE (FUT) .FUNDAMENTACION DE LA SOLICITUD t meeting 2 Solicito el Protocolo técnico para Pormiso do Pesca de mi embarcacién pesquera artesanal Dios Pas C con matricula PT Gg +4, con numero de cédigo de solicitud N°_00 (00605 2018 para continuar el proceso de Formalizacién | ‘soguin el D.L. 1392. Documentos que se adjuntan de acuerdo a fo establecido en el TUPA de SANIPES: 1.- Solicitud Dinigida A La Direcci6n De Habiltaciones Y Certficaciones Pesqueras Y Aculcolas Del ‘Organismo Nacional De Sanidad Pesquera - Sanipes 7.-Formulaio Na 2.-Copia del Cerificado de Matricula 8.Copia de DNI | 3 Declaracion jurada sobre capacidad de bodega y ‘Smensiones dela embareacin. 9. Programa de hipiene ySaneomiento 10 5 -Programa de Buenas Practices de Manipulacion y Preservacion a bord, : ne | 6 ormlario W"2 2. | Finalmente, doy mi conformidad para que me notifiquen mediante correo electrOnico u otro medio, las observaciones a que hubiera lugar. Hives es Firma 5 acot Sosa Rute Nombre: Haecos aku pune; 02740 6S 2 Fecha: 07 de OCT ARC _ det2022 2de2FORMULARIO N° 4 SANIPES oo INFORMACION TECNICA DE EMBARCACIONES PESQUERAS IDENTIFICACION 1. DATOS DE LA EMBARCACION 1.1 Nombre Dids PanRE 1.2 N" do Matricula Dr- 68 103- cw 1.3 Zona de Pesca (Referencial) FRENTE A _BayoBAR, SEcHURA, Paila, ETC 1.4 Especies a extracr Tole, CABRNA, PoTA, ECT 1.5 Tipo y potencia del motor Voevo ~ 10 4P. 16 Tipo de embarcacién Mayorescala () Menorescala ( ) | Artesanal (x) 1.7 Posee Permiso de Pesca si () No (x) 1.8. NY de Permiso de Pesca 2. DATOS DEL PROVEEDOR 2.4 Persona Natural Nombres Marcos Apellidos S054 Ruz Documento de Identidad O2# HOES 2.2 Persona Juridica a. Razén Social de la Empresa b. Representante Legal Nombres Apellidos Documento de Identidad 2.3 Direccién Cate san MARTIN 2495 - Caleta ParacniOue ~ Sectuen-~ Piven 2.4 Teléfono 94830998 3 2.5 Correo Electrénico [clause CordoveyeouQ gmail com 1de3INFORMACION TECNICA DE EMBARCACIONES PESQUERAS CARACTERISTICAS DE LA EMBARCACION 1. MATERIAL DE CONSTRUGCION (CASCO) Madera b. Fierro €. Fibra de vidrio 2, DIMENSIONES SEslora(n) 10:15. b. Manga (m) AL 03 ©. Puntal (m) 1.3) 3. FECHA DE FABRICACION 201% 4. BODEGAS. 2. Numero de bodogas 4 '. Capacidad promedio (m?) 2).§6 m? «€. Material de construccién Maoera 4. Aistamiento Pintura ALMENTARIA Hilo (cajas) Ss Hieto (granel) » tro (especificar) 5. TIPOS DE APAREJOS DE PESCA 2. Red cerco 0 boliche b. Red de arrastre €.Palangre o espinel 4. Red cortina 0 trasmallo je. Anzuelo 1. Ouos especiticar) x] Mouestian Pore RY. 2de3FORMULARION’4 | INFORMACION TECNICA DE EMBARCACIONES PESQUERAS. 6. EQUIPOS DE PESCA ae 0, 7 * Ranw ve Compricauo’s ONDA > oon SaTetita - - 7. SISTEMA DE PESCA 1 Artesanal | ‘8. NUMERO DE TRIPULANTES 8. SERVICIOS HIGIENICO! a. No posee b.SiPosce Nombres y Apelidos: rows Sosa Rug Documento de dentidad Ns | 02749 652 | Fecha: 07 be ocWwane ott £022 Ma Noa Firma 3de3DECLARACION JURADA Yo, Montes Sosa __‘Trorz , con DNI N° O27 4652 _, con domiciio en Ce san MaRTN 249 Pakacnidue distrito de_SrclugA_, provinciade Or cHuRa _, departamento de Piura, Propietario de la Embarcacin Pesquera Artesanal de nombre Dios Paper de matricula_ Pr-65103- CH Declaro bajo juramento. Que mi embarcacién cuenta con las siguientes caracteristicas: ESLORA: 10.15 MANGA: 4.03 PUNTAL: /. #1 CAPACIDAD DE BODEGA: 2/.86 m3 pn: 0294 0LS7 Tetéfono: 94 830 79 53 Lugar Piura, 0? deoc? avdel 2022DECLARACION JURADA Z vo Hanes Sosa tae con DNIN’ 02740652 con domicilio (aie 58N Maktn 244 Panning distrito, de _ Secu Ra ’ provincia de _rcivz, _, departamento de __//v2,__, Propietario de la Embarcacién Pesquera Artesanal 105 PADRE, de matricula Pr- 6 £103 ly Declaro bajo juramento, Que mi embarcacién cumpliré con todos los procedimientos y controles que indican en los manuales de Buenas Practicas de Manipulacion y Preservacién a Bordo asi como los de Higiene y Saneamiento. En cumplimiento a lo establecido en el art. N” 12 de la Ley N° 30063 Ley de Creacién del Organismo Nacional de Sanidad Pesquera. (SANIPES). Atte. Morse Lend DN: © ° Teléfono’ Gey 2 aoe 983 Lugar, Piura_9? de_OcTua de 2022