Acción directa

Acetilcolina Carbacol
Betanecol Cevimelina
Metacolina Nicotina
Pilocarpina: para xerostomía y glaucoma
Acción indirecta reversible
Donepezilo Edrofonio
Fisostigmina piridoatigmina
Galantamina neostigmina
Rivastigmina
Acción indirecta irreversible
Ecotiofato
Reactivación de acetilcolinesterasa
pralidoxina
Colinérgicos: acetilcolina
A. Morfina
1. Mecanismo de acción: la morfina y otros opioides ejercen sus efectos
analgésicos al interactuar de forma estereoespecífica con los receptores
opioides en las membranas de las células neuronales en el SNC y otras
estructuras anatómicas, como el músculo liso de las vías gastrointestinales (GI)
y la vejiga urinaria. La morfina es un tanto selectiva al receptor opioide μ, pero
tienen cierta afinidad para los receptores κ y δ. La morfina también inhibe la
liberación de muchos transmisores excitatorios de las terminales nerviosas que
transmiten estímulos nociceptivos (dolorosos). a. Analgesia: morfina y otros
opioides alivian el dolor al aumentar el umbral
de dolor a nivel de la médula espinal al alterar la percepción del dolor por el
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cerebro. La eficacia analgésica máxima para los agonistas opioides
representativos se muestra en la figura 14-7.
b. Euforia: morfina produce un poderoso sentido de satisfacción y bienestar.
La euforia puede deberse a la desinhibición de las neuronas que contienen
dopamina en el área tegmentaria ventral.
c. Respiración: morfina causa depresión respiratoria mediante la reducción de
la respuesta de las neuronas de los centros respiratorios medulares al
dióxido de carbono. Esto puede ocurrir con dosis ordinarias de morfina en
pacientes que nunca han recibido opioides y puede acentuarse a medida que
la dosis aumenta, hasta que eventualmente la respiración se detiene. La
depresión respiratoria es la causa más frecuente de muerte en las sobredosis
agudas de opioides. La tolerancia a este efecto se desarrolla con las dosis
repetidas, lo que permite un uso más seguro de morfina para el tratamiento
del dolor cuando la dosis se ajusta correctamente.
d. Depresión del reflejo de la tos: tanto morfina como codeína tienen
propiedades antitusivas. En general, la supresión de la tos no se correlaciona
estrechamente con las propiedades analgésicas y depresoras de la
respiración de los fármacos opioides. Los receptores involucrados en la
acción antitusiva parecen ser diferentes de aquellos involucrados en la
analgesia.
e. Miosis: la pupila puntiforme
f. Emesis: vómito.
g. Vías gastrointestinales: alivia la diarrea al disminuir la motilidad y
aumentar el tono del músculo liso circular intestinal, aumenta el tono del
esfínter anal, producen estreñimiento
h. Cardiovascular: hipotensión y bradicardia a dosis mayores. Debido a
depresión respiratoria y retención de dióxido de carbono, los vasos cerebrales
se dilatan y aumentan la presión del líquido cefalorraquídeo. Contraindicada en
traumatismo cefálico o lesión cerebral grave.
i. Liberación de histamina: morfina libera histamina de los mastocitos
causando urticaria, sudoración y vasodilatación. Debido a que puede causar
broncoconstricción, morfina debe usarse con precaución en pacientes con
asma
j. Acciones hormonales: deficiencia de andrógenos inducida por opioides
debido a la supresión del (HHG). Esto resulta en una
producción disminuida de hormonas sexuales, en especial testosterona, lo
que resulta en muchos síntomas clínicos
k. Parto prolongar la segunda etapa del parto al disminuir de
forma transitoria la potencia, duración y frecuencia de las contracciones
uterina

3. Farmacocinética
a. Administración: morfina tiene un perfil farmacocinético lineal; sin
embargo, la absorción de morfina después de su administración oral es lenta
y errática.

b. Distribución: morfina entra rápidamente a todos los tejidos corporales,

incluyendo los fetos en embarazadas. Solo un pequeño porcentaje de morfina
cruza la barrera hematoencefálica debido a que morfina es el menos lipofílico
de los opioides comunes. En contraste, los opioides más liposolubles, como
fentanilo y metadona, penetran sin problema el sistema nervioso central.
c. Destino: morfina se conjuga con ácido glucurónico en el hígado a dos
metabolitos activos (morfina-6-glucurónido [M6G] y morfina-3-
glucurónido [M3G]), que se excretan por vía renal. M6G es un analgésico
muy potente. M3G no tiene actividad analgésica, pero se cree que causa
efectos neuroexcitatorios. La duración de la acción de morfina es de 4 a 5
horas cuando se administra por vía sistémica a individuos que no se han
tratado previamente con opioides pero considerablemente mayor cuando se
inyectan por vía epidural debido a que la baja lipofilicidad previene la
redistribución del espacio epidural
4. Efectos adversos: puede ocurrir depresión respiratoria grave y resultar en la
muerte por sobredosis aguda de opioides. Apnea obstructiva del sueño,
enfisema o cardiopatía pulmonar. El estreñimiento inducido por opioides es
un evento adverso frecuente. Morfina debe usarse con precaución en
pacientes con enfermedad hepática y disfunción renal.
6. Interacciones farmacológicas: Las acciones depresoras de morfina son
potenciadas por su
coadministración con medicamentos depresores del SNC, como fenotiacinas,
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y benzodiazepinas.
Pupila puntiforme, característica relacionada con el uso de morfina.
B. Codeína
Codeína es un opioide que ocurre de forma natural y un analgésico débil
comparado con morfina. Se usa para el dolor leve a moderado. Las acciones
analgésicas de codeína se derivan de su conversión a morfina por la enzima
CYP2D6 (véase el capítulo 1). La actividad de CYP2D6 varía entre pacientes y
los metabolizadores ultrarrápidos pueden experimentar mayores
concentraciones de morfina, lo que conduce a una posible sobredosis y
toxicidad. Se han informado depresión respiratoria que pone en riesgo la vida y
muerte en niños que recibieron codeína, sobre todo después de
amigdalectomía y adenoindectomía o ambas.
Codeína suele usarse en combinación con paracetamol para el manejo del
dolor. El fármaco exhibe buena actividad antitusiva a dosis que no causan
analgesia.

Dextrometorfano es un depresor sintético de la tos que tiene una acción

relativamente no analgésica y un potencial mucho menor para abuso en las
dosis antitusivas habituales. Se prefiere frente a codeína en la mayoría de las
situaciones en que se requiere supresión para la tos.

C. Oxicodona y oximorfona Oximorfona y oxicodona son análogos

semisintéticos con actividad oral de morfina y codeína, respectivamente.
Oximorfona administrada por vía parenteral es aproximadamente diez veces
más potente que morfina, pero cuando se administra por vía oral, la potencia
cae a cerca de tres veces la de morfina.
Oximorfona está disponible tanto en formulaciones orales de liberación
inmediata
como de liberación extendida. Este agente no tiene interacciones
farmacológicas
clínicamente relevantes relacionadas con el sistema de la enzima CYP450.
Oxicodona es aproximadamente dos veces más potente que morfina y está
disponible en formulación de liberación inmediata, sola o en combinación con
paracetamol, aspirina o ibuprofeno. También está disponible una formulación
de
liberación extendida. Oxicodona se metaboliza sobre todo mediante las
enzimas
CYP2D6 y CYP3A4.
D. Hidromorfona e hidrocodona
Hidromorfona e hidrocodona son análogos semisintéticos con actividad oral de
morfina y codeína, respectivamente. Hidromorfona oral es aproximadamente 4
a7
veces más potente que morfina oral. Se prefiere a morfina en pacientes con
disfunción renal debido a una menor acumulación de metabolitos activos.
Hidrocodona es el derivado metil éter de hidromorfona, pero es un analgésico
más débil que hidromorfona, con una eficacia oral comparable a la de morfina.
Este agente se combina con paracetamol o ibuprofeno para tratar el dolor
moderado a grave. También se usa como antitusivo. Hidrocodona se
metaboliza en el hígado a varios metabolitos, uno de los cuales es
hidromorfona a través de las acciones deCYP2D6