El Residente Revision - OPINION Clasificacion y evaluacion de la desnutricion en el paciente pediatrico Horacio Marquez-Gonzdlez,* Veronica Marlene Garcla-Sémano,** Marfa de Lourdes Caltenco-Serrano,*** Elsy Aldeé Garcla-Villegas, **** Horacio Marquez-Flores,***** Antonio Rafael Villa-Romero****** RESUMEN. Kis una condicién patologica inespecifica, sistémica y reversible en potencia, que resulta de la {deficiente utilizacién de los nutrimentos por las células del organismo que se acompatia de variadas manifes- taciones clinicas relacionadas con diversos factores ecolégicos, y que reviste diferentes gradas de intensidad, ‘Se trata, en la actualidad, de un problema mundial de salud. En México se encuentra atin presente hasta en el 17% de la poblacion. Se sugiere que la clasificacién y manejo de la desnutrici6n se realice de la sigulente mane- ra: A: antropometria completa, consistente en peso, talla, perimetro cefalico, segmentos superior e inferior y pliegues. B: Bioguimica, de acuerdo a la vida media de los marcadores:albmina, prealbtimina, proteina unida ‘retinol y transferrina. C: Clinica, identifica los signos universales, circunstanciales y agregados de la des- ‘utricion; einiea: marasmo, kwashiorkor 0 mixta, Y en temporalidad y gravedad por indice de Waterlow por las indices peso para la estatura (%4P/E) ytalla para la edad (%6T/E) en: normal, desnutrido agudo, desnutrido crénico recuperade y desnutrido erénico agudizado. D: Dietética, dependiendo de la adecuada clasificacion, ‘el objetivo del tratamiento sera llevar al paciente iniialmente para llevar el peso para la edad bioldgica, que corresponde de acuerdo a la tala, Palabras clave: Desnutricidn, marasmo, kwashiorkor,clasificacién de Gémez, clasificacion de Waterlow. ABSTRACT. It is a non-specific pathological condition, systemic and potentially reversible: resulting in poor ‘lization of nutrients by the body's cells which is accompanied by various clinical manifestations related. to various ecological factors, and it is of varying degrees of intensity. This is currently a worldwide health problem. In Mexico iti stil present in up to 17% of the population. It is suggested that the classification and ‘management of malnutrition is performed as follows: A: Full anthropometry, consisting of weight, height, head circumference, upper and lower segments folds. B: Biochemistry, according to the average Iife of the ‘markers: albumin, prealbumin, retinol binding protein and transferrin, C; Clinical, identify universal signs, ‘circumstantial and aggregates of malnutrition; clinical marasmus, kwashiorkor or mixed. And in timing and + Residente de Pediatria del Hospital de Pediatria del Centro Médico Nacional Siglo XXI. ** Médico adscrito al Departamento de Preescolares del Hospital de Pediatria Centro Médico Nacional Siglo XXL. 17 Jefe del Area de Preescolares del Hospital de Pediatria Centro Médico Nacional Siglo XX. **** Licenciada en Nutricion. MCS. Adscrita al Departamento Vigilancia Epidemiologica del Instituto Nacional de Ciencias, Médicas y Nutricion «Salvador Zubiramm *17+" Médico Internista, Jefe de Aveas Criticas del «Sanatorio Espatiol de la Laguna», s+-+* MSP Men C Investigador Nacional Nivel IIT- Sistema Nacional de Investigadores. Departamento de Salud Publica Facultad de Medicina, UNAM. Direccién para correspondencia Horacio Marquez-Gonzélez ‘Avenida CuauhtémocNo. 271. Colonia Roma Norte, CP 06700, México, DLE, México, Tel (55)37-54-15-62 E-mail: horaciomarquez#4(@hotmail.com Recibido: 9 de junio del 2012. ‘Aceptado con modificaciones: 30 de julio del 2012. Este aticulo puede ser consultado en version completa en htipitwwwmedigraphic.com Vol. VIE Nimero 2-2012: 59-69Clasificacion de desnutricion infant severity by index Waterlow by weight for height indices (% W /Wh) and height for age (% T/A): normal, acute ‘malnourished, chronically undernourished and malnourished chronic recovered sharpened, D: Diet depending ‘on the proper classification, the goal of treatment will initially take the patient to carry the weight for blolo- sical age, which corresponds according to size Key words: Malnutrition, marasmus, kwashiorkor, Gomer classification, classification of Waterlow. Se le llama desnutricién a aquella condicién pa- tolégica inespecifica, sistémica y reversible en. potencia que resulta de la deficiente utilizacion de los nutrimentos por las células del organis- mo, se acompaiia de variadas manifestaciones clinicas relacionadas con diversos factores ecolé- gicos, y ademas reviste diferentes grados de in- tensidad.! Se trata de un problema mundial que refleja los programas econdmicos y de salud; en particular, la distribucién de los recursos de las naciones. La Organizacién Mundial de la Salud (OMS) publicé en 2010 el fndice Global de Hambre (IGH-2010), una herramienta adaptada y desa- rrollada para dar seguimiento de manera com- prensiva al hambre del mundo, y que toma en cuenta tres indicadores:* la proporcién de perso- nas subnutridas, el peso para la edad de nifos y nifias y, finalmente, la mortalidad infantil en. menores de 5 afios; la conclusién de este indice es que existe una disminucién del hambre en las regiones de Sudamérica (14%) y un incremento en Africa (33%). Estos datos se asocian directa- mente con los reportados posteriormente en el documento de las Estadisticas Sanitarias Mun- diales de la OMS (ESM.OMS.2011), publicado en 2011,! en donde paises como Malawi, que calificaron un indice de hambre de 18.1 presen- tan una insuficiencia ponderal del 15.5% en ni- fos menores de 5 afios y deficiencia ponderal al nacer del 14%. Con datos como éstos podemos concluir que la desnutricién se asocia en mayor medida a la deficiencia en la ingestién de los nu- trimentos, repercutiendo directamente sobre el En el caso de México, se publicé en el IGH- 2010 una disminucién del 62% del hambre en 10 afos (indice global de hambre menor al 5%) y un déficit ponderal en nifios de 5 afios menor del 4%, Esto concuerda con la ESM.OMS.2011 que reporta un porcentaje de desnutricién menor al 60 3.4% en nifios menores de 5 afios. Sin embargo, estos datos concuerdan con las estadisticas na- cionales? La Encuesta Nacional de Salud y Nu- tricion (ENSANUT) 2006 reporta talla baja en 10.4% de la poblacién. Avila y colaboradores re- portaron en 1998 un indice de desnutricién has- ta del 56% en la Sierra Tarahumara. En 2003, la Secretaria del Desarrollo Social (SEDESOL) publicé la encuesta de Desnutricién Infantil y Pobreza en México con el siguiente dato: 17.8% de desnutricién en la poblacién ana- lizada y més del 34% asociada a algun grado de pobreza‘ ‘Ya que la desnutricion es un problema palpa- ble y presente, obliga a que el médico en forma- cin conozea a fondo la fisiopatologia, su clasifi- cacién y tratamiento oportuno. Fisiopatologia La nutricién esta intimamente ligada con el fe- nomeno biolégico del crecimiento, que puede manifestarse por el aumento (balance positivo) mantenimiento (balance neutro) o disminucion (balance negativo) de la masa y del volumen, que conforman al organismo, asi como por la ade- cuacién a las necesidades del cambio de forma, funcién y composicién corporal. Cuando la velo- cidad de sintesis es menor que la de destruccién, la masa corporal disminuye en relacién con el momento previo, pero el balance negativo, cual- quiera que sea la causa que lo genere, no puede mantenerse por tiempo prolongado, ya que las disfunciones organicas que lo acompafian son incompatibles con la vida. Por ello, la desnu- tricién dafia las funciones celulares de manera progresiva, afectandose primero el depésito de nutrientes y posteriormente la reproduccién, el crecimiento, la capacidad de respuesta al estrés, el metabolismo energético, los mecanismos de comunicacién y de regulacin intra ¢ intercelu- Vol. 7 Numero 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69Marquee-Gonzalez Hy cols lar y, finalmente, la generacién de temperatura, lo cual lleva a un estado de catabolismo que de no resolverse a tiempo conduce a la destruccién del individuo.’ Hay cuatro mecanismos que pue- den verse afectados: Falta de aporte energético (falla en la ingesta). Alteraciones en la absorcién. Catabolismo exagerado, Exceso en la excrecién. Ya desde 1950, Jolliffe propuso la siguiente secuencia de eventos en el organismo carente de energia: deplecién de reservas nutricias, al- teraciones bioquimicas, alteraciones funcionales y alteraciones anatomicas. Los requerimientos de energia no son iguales para todos los érganos, las células del corazén y el cerebro son las que se protegen durante el catabolismo acelerado.* Un ser humano que por alguna razén presen- ta una interrupcién en la transformacién de los alimentos podra mantener la energia durante las primeras horas por el almacenamiento de glucégeno en el higado, que aporta en promedio 900 kilocalorias. Cuando estas reservas se han depletado, la gluconeogénesis otorga energia a los tejidos vitales (cerebro y corazén), a través de la oxidacién de los lipidos. Durante el proceso se obtiene energia; sin embargo, en el proceso se liberan lactato y cuerpos ceténicos.* Una vez. que el tejido adiposo se ha sacrificado para mantener la energia, el siguiente proceso de produccién energética de la gluconeogenesis es a través de las reservas proteicas, La alanina es un, aminoacido que circula libremente; no obstante, una vez que se ha utilizado por completo, precisa de la catabolia del mtisculo estriado para su libe- racién. Durante este proceso la masa muscular disminuye y los niveles de urea (secundarios a la liberacién de otros aminodcidos) incremen- tan hasta que se agota por completo la reserva corporal de aminoacidos. Para este momento, el individuo ha manifestado cambios anatémicos como los descritos en los signos universales de la desnutricién y falla orgdnica secundaria? Gomez propone la siguiente falla organica durante la desnutricién: pérdida inicial de peso, Vol. 7 Numero 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69, pérdida de la relacién entre el segmento superior e inferior, estancamiento de la talla, perimetro tordcico y finalmente cefélico, Funcionalmente: pérdida de la capacidad de lenguaje, capacidad motora y finalmente funcional a expensas de fa- a cardiaca y neurologica que conlleva finalmen- te ala muerte." El curso de la desnutricién es, en resumen, una carrera para mantener energia a costa de lo que sea. La emaciacién es el resultado de esta penosa secuencia de eventos. El dlinico puede identificar en el paciente pe- diatrico el inicio del proceso de la desnutricién, de acuerdo con el siguiente horizonte: el motivo que condiciona la intervencién médica sera frecuen- temente la talla baja o la pérdida de peso acen- tuada; excepcionalmente sera la falla organica (es de esperarse que la condicién de estos nifios sea grave); la conducta debera buscar inicialmente la estabilizacién si el estado es precario y posterior- mente clasificar la desnutricién de acuerdo a la etiologia, clinica, temporalidad e intensidad. Un vvez que se hayan contestado estas interrogantes debera iniciarse el tratamiento gradual, evitando la indicacién acelerada de nutrimentos para im- pedir sindrome de realimentacién."' La respuesta se espera que sea sumamente parecida a la se- cuencia de las pérdidas, esto es: recuperacién del peso, armonizacién del peso con la talla, recupe- racién bioquimica, recuperacién de cada uno de los segmentos afectados: talla, tordcico y cefélico. ‘Todo lo anterior refleja que el organismo ha al- canzado un estado de homeostasis (Figura 1) La mejor herramienta diagnéstica de esta en- fermedad es la clinica, La desnutricién presenta los siguientes signos: Signos universales: Al menos uno de ellos esta presente en todos los pacientes con esta en- fermedad y son tres:!* + Dilucién bioquimica: Principalmente en la desnutricién energético-proteica por la hi- poproteinemia sérica (aunque no excluye a las otras entidades clinicas). Se presenta con ‘osmolaridad sérica disminuida, alteraciones electroliticas como hiponatremia, hipokale- mia ¢ hipomagnesemia, 61Clasificacion de desnutricion infant Abrevisturas: N = normal, PC = perimetro ‘efélico, A = armonizado, C-A = erénica ar ‘monizado, CAA = eréniea agudizada, El grafico se encuentra divido en tres partes, = (==... a FL stuscuar Ginnie DI ae = N —S g i ‘ada una de las divisiones del eje de las ¥ corresponde a un analisis distinto, mientras {que en el eje de las X se representa el tiempo: * Falla organiea, aparicion de fala por siste sas en relacin al tempo, * Alteraciones de los segmentos corporales: peso, tala y perimetro eeflico de acuerdo al tiempo de evolucion de la desnutricion. Los ‘irculos eemplifican los tipos de desntricén dde acuerdo a Waterlow. ‘Via metaboica: alteraciones de los nutrimen- tos y la via metabélica afectada en relacién al iempo. Glucogenesis === Ghucogtnesis Nota: Los eventos de los tres apartados del je de las Y no son sincrénicas entre st. Tiempo Hipofuncién: De manera general, los siste- mas del organismo manifiestan deficit en las funciones (Cuadro D. Hipotrofia: La disminucién en el aporte ca- lorico ocasiona que las reservas se consuman y se traduzcan con afectacién directa en la masa muscular, el paniculo adiposo, la osifi- cacion y repercutan sobre la talla y el peso. Signos circunstanciales: No se presentan en todos los pacientes; al ser encontrados du- rante la exploracién esto puede manifestar que Ia intensidad de la desnutricién es de modera- daa severa, Los més frecuentemente encontra- dos; alteraciones dermatolégicas y mucosas; por ejemplo, en pelagra por déficit de niacina, en. piel y faneras uiias fragiles y quebradizas; ca- bello delgado, quebradizo, con pérdida del bri- Mo y decoloracién (por déficit de zinc); edema, temblores o rigidez muscular, manifestaciones clinicas por déficit de vitaminas especificas como raquitismo por déficit de vitamina D, en- tre otras. Signos agregados: No son ocasionados di- rectamente por la desnutricién, sino por las en- fermedades que acomparian al paciente y que se 62 Figura 1. agravan por la patologia de base; por ejemplo, un paciente con sindrome de intestino corto presen- tard deficiencias vitaminicas importantes debido ala limitacién de su absorcién. Por lo anterior, se propone el ABCD del abor- daje de la desnutricién: Antropométrica, Bioqui- mica, Clinica y Dietética. En el presente trabajo abordaremos las tres primeras. A: Antropométrica"* in de segmentos es una forma objetiva de evaluar el crecimiento, la distribucién muscu- lar y grasa, asi como determinar la respuesta al tratamiento, Practicamente todos los segmentos del cuerpo pueden medirse y existen percentilas para comparar sus resultados. Los segmentos antropométricos que ya se han validado para el estudio de 1a desnutricion son los siguientes peso, talla o estatura, circunferencia de cabeza, circunferencia de la parte media del brazo, espe- sor del pliegue cuténeo de cadera y tricipital, el segmento superior e inferior. Estos segmentos corporales deberan medirse en todas las consultas; sin embargo, los dos mas utilizados para la evaluacién nutricional son el Vol. 7 Numero 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69Marquez-Gonzalez Hy cols Sistema Fisiopatologia ‘Manifestacién clinica Sistema nervio- + Disminucién del crecimiento del tejido cerebral + Retraso mental so central + Alteraciones en la desmielinizacién + Alteraciones motrices Sistema cardio- + Disminucién de la masa muscular cardiaca que conlleva + Hipotensién. vascular bajo gasto y falla cardiaca + Hipotermia + Enel marasmo hay disminucién del consumo de oxigeno y + Distninucién de la amplitud bradicardia aun con datos de sepsis, lo que conduce facil del pulso mente a la falla de bomba + Precordio hipodinamico + Soplo cardiaco Pulmonar + Disminuclén dela masa de los musculos intercostales y + ‘Bradipnea accesorios de la respiracion + Cuadros neuménicos recu- + Disminuye la expulsién de secreciones rrentes + Hay disminucién de la inmunoglobulina A secretora Gastrointes- + Acortamiento y aplanamiento de las vellosidades + Malabsorcién tinal + Hipoclorhidria + Esteatorrea + Hipomotiidad intestinal + Intolerancia a disacdridos + Sobrecrecimiento y traslocacién bacteriana + Infecciones gastrointestinales + Higado: incremento en radicales libres de oxigeno, toxinas _ diarrea aguda derivadas de la colonizacion bacteriana, salida de lipopro- + ‘Estrefiimiento teinas + Higado graso + Pancreas: disminucién por desorganizacién celular dela + Insufieieneia pancredtica secrecién de lipasas y amilasas, en estadios muy avanzades _exdgena hipoinsulinemia Inmunolégico + Pérdida de la integridad de las barreras anatémicas (piel y + Infecciones recurrentes y de zucosas) presentacién mas severa + Atrofia de érganos linfoides + Disminuye la disponibilidad + Hipocomplementemia a expensas de C3 de la utilidad de las vacunas + Disminucion de la quimiotaxis y fagocitosi + Deficiencia medular de linfocitos,iniclalmente de estirpes javenes, posteriormente todas + ‘Alteraciones en la inmmunidad humoral Sistema endo- + Hipercortisolismo inicialmente para incrementar la dispo- + Hipercortisolismo y posterior: rina nibilidad energética y una vez que se acaban las reservas mente hipocortisolismo disminuye su secrecion + Hipotiroidismo + Disminucién de TS (forma activa de hormona tiroidea) + Talla baja + Reduccién de concentracion de sometomedina C Hematolégico + Disponibilidad de hierro baja + Cansancio + Anemia microcitica e hipocrémica + Palidez + Anemia de las enfermedades crénicas cuando se asocia a+ Clanosis distal infecciones recurrentes + Hipocratismo digital Sistema renal + Disminucion dela filtracién glomerular yla absorcién de + Disminucién en la tasa de electrolitos filtracién glomerular + Acumulacién de jones hidrégeno libres, la acidez titulable y+ Proteinuria Ja produccién de amonio + Acidosis metabélica + Disminucién del peso y del flujo plasmatico renal + Edema peso y la talla. La técnica debe ser estandarizada para que las mediciones sean confiables B: Bioquimica'* La evaluacién de los depésitos proteicos es una herramienta titi] en el seguimiento de la desnu- Vol. 7 Numero 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69 tricién. Conocer la vida media de éstas marcara la frecuencia en la que se solicitara su medicién; es importante saber determinar cuales son las que auxilian en la fase aguda y en la crénica. Las siguientes son las proteinas més solicitadas de acuerdo con Ia fase y la vida media 63Clasificacion de desnutricion infant + Aguda: a-I antitripsina, complemento C3, proteina C reactiva, ferritina y fibrinégeno. + Cronica o de seguimiento: Albimina (vida media de 20 dias), prealbimina (transretini- na, 2 dias), proteina unida a retinol (12 ho- ras), transferrina y globulina de union a la tiroxina La determinacién sérica de vitaminas es tam- bien titil en caso de que exista deficiencia especi- fica de alguna de éstas. C: Clinica, la clasificacion de la desnutricién: De acuerdo con su etiologia: Cuando se realiza el andlisis nutricional de un paciente, es imperioso determinar el origen de la carencia de los nutrimentos; ésta se divide en tres:! + Primaria: Se determina sila ingesta de ali- mentos es insuficiente; por ejemplo, en zonas ‘marginadas los nifios presentarén carencias fisicas de alimentos que afectaran directa- mente el estado nutricional. + Secundaria: Cuando el organismo no utiliza el alimento consumido y se interrumpe el proceso digestivo 0 absortivo de los nutri- mentos; el ejemplo mas claro son las infec- ciones del tracto digestivo que lesionan las vellosidades del fleon y limitan la absorcién, + Mixta o terciaria: Cuando la coalescencia de ambas condiciona la desnutricién. Un nino con Ieucemia que se encuentre en fase de qui- mioterapia de induccién a la remisién presen- tara en el proceso eventos de neutropenia y fiebre asociados a infecciones que condicionen catabolia y poca ingesta de alimentos, por lo tanto la causa es la suma de las dos. Clasificacién clinica: la suma de signos es- pecificos pueden encuadrar la desnutricion de la siguiente manera’ + Kwashiorkor 0 energético proteica:"* La etiologia mas frecuentemente descrita es por la baja ingesta de proteinas, sobre todo 64 en pacientes que son alimentados con leche materna prolongadamente, 0 en zonas en- démicas donde los alimentos sean pobres en proteinas animales o vegetales. Incluso se describié que en paises africanos que fueron alimentados con maiz alterado, la deficien- cia del triptéfano en este alimento provocé la interrupcién de la formacién de proteinas propiciando la hipoproteinemia y las mani- festaciones descritas."* ‘Usualmente se presenta en pacientes de mas de un afo de edad, en particular aquellos que han sido destetados de la leche mater- na tardiamente, la evolucién es aguda, Las manifestaciones clinicas son con una ap: riencia edematosa, el tejido muscular es dis- minuido, pueden acompanarse de esteatosis hepatica y hepatomegalia, lesiones htimedas de la piel (dermatosis). El comportamiento del paciente es usualmente asténico. Pueden cursar con alteraciones hidroelectrélicas ca- racterizadas por hipokalemia e incremento del tercer espacio, Cursan con hipoalbumi- nemia e hipoproteinemia marcada, Una vez que se inicia el tratamiento la respuesta es acelerada y satisfactoria. Las complicaciones més asociadas son infecciones del aparato respiratorio y digestivo. Segtin Waterlow, los pacientes con una manifestacién clinica de Kwashiorkor serén aquellos que se compor- ten como desnutridos agudos. Marasmatica o energético-calérica:” Los pa- cientes que la presentan se encuentran mas «adaptados» a la deprivacién de nutrientes. Este fenémeno se debe a que cuentan con ni- veles incrementados de cortisol, una reduc- cién en la produccién de insulina y una sin- tesis de proteinas «eficiente» por el higado a partir de las reservas musculares. La evolucién es crénica, se asocia a destete temprano. La apariencia clinica es mas bien de emaciacion con disminucién de todos los pliegues, de la masa muscular y tejido adipo- so; la talla y los segmentos corporales se ve- ran comprometidos. La piel es seca, plegadiza. El comportamiento de estos pacientes es con irritacién y anto persistente, pueden presen- Vol. 7 Numero 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69Marquee-Gonzalez Hy cols tar retraso marcado en el desarrollo, Las com- plicaciones mas frecuentes son las infecciones respiratorias, del tracto gastrointestinal, asi ‘como la deficiencia especifica de vitaminas. La recuperacion, una vez iniciado el tratamiento, es prolongada. Usualmente, estos pacientes se clasificarén por Waterlow como los desnutri- dos crénicos en recuperacién. + Kwashiorkor-marasmatico 0 mixta: Es la combinacién de ambas entidades clinicas, esto es, cuando un paciente presenta des- nutricién de tipo marasmatica que puede agudizarse por algin proceso patologico (infecciones por ejemplo) que ocasionaré in- ‘cremento del cortisol de tal magnitud que la movilizacién de proteinas sea insuficiente, las reservas musculares se agoten y la tesis proteica se interrumpa en el higado ocasionando hepatomegalia, aunado a una hipoalbunemia que disminuya la presién on- cética desencadenando el edema. Estos nifios presentaran ambas manifestacio- nes clinicas y por Waterlow se ubicaran en el re- cuadro de desnutridos crénico agudizados. Clasificacién por grado y tiempo: Este punto es el mas complicado de determinar, debi- do a que existen diversas formas ¢ instrumentos utilizables para su ejecucién. México ha sido uno de los paises pioneros en el estudio de la desnutricién, el Dr. Federico Gémez realizé una clasificacién,” atin vigente en docu- mentos como la Norma Oficial Mexicana: en ésta se divide en grados: normal, leve, moderada y se- vera, El indice antropomeétrico utilizado es el peso para la edad. La formula utilizada es la siguiente: Porcentaje de _ peso real pesoledad (%6P/E) —Pesoreal x 100 Peso que le corres- ponde para la edad Los resultados se interpretan, de acuerdo con el déficit, de la siguiente manera + 0-10%, normal. + del 10 al 24%, leve. + del 25 al 40%, moderada, + mas del 41%, severa. Vol. 7 Numero 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69 Las ventajas de esta clasificacién son la senci- lez de su ejecucién, la medicién de un solo indice (el peso) y una sola tabla, asi como el peso para la edad. La desventaja principal consiste en que no se realiza una evaluacién longitudinal del paciente y si esta respondiendo satisfactoriamente al tra- tamiento, por ejemplo: ‘Acude a la consulta un paciente masculino de un afio de edad con enfermedad por reflujo, con un peso de 6 kg. Se espera que el peso de este paciente para esta edad sea entre 9 y 11 kg; si aplicamos la formula, el resultado serfa el siguiente: %P/E = 6/10 x 100, 60%: por lo tanto, presenta, por la clasificacion de Gomez, un deficit de 40% o moderada. Usted ofrece una maniobra médica y educativa que consiste en tratamiento médico para el reflujo y un plan nutricio para incrementar el peso. Tres meses después, el paciente presenta un peso de 7.5 kg: si aplicamos la misma formula el resultado sera: 7.5/10 x 100 = 75%, déficit del 25% 0 mo- derado; de acuerdo con lo anterior, a pesar del tratamiento, el paciente continta con desnutri- cién moderada; aseverar que no hay respuesta es erréneo. La clasificacién no ofrece al clinico si se tra- ta de un evento agudo 0 crénico, o si el peso se encuentra armonizado para la talla del paciente. La dlasificacién de Waterlow"* es la mejor he- rramienta ya que la diferencia radica en que per- mite determinar la cronologia y la intensidad de la desnutricién, Para la realizacién de esta eva- luacién se necesitan dos indicadores: + Porcentaje de pesolestatura (1 P/E) peso real x 100 Peso que deberia tener para la estatura + Porcentaje de estatura real x100 estaturaledad (ITE Fstatura que deberia tener para la edad Con el fin de determinar el peso para la talla y la talla para la edad, es necesario tomar el valor que corresponde al percentil 50 en las graficas 65Clasificacion de desnutricion infant GradoIl Gradol_—Gradol_— Grado 0 100 + + : : Grado 0 Desnutrido : agudo Normal - : : Grado 1 2 | ! a % : t & : : i i Grado II Desnutrido Desnutrido crénico crénico agudizado armonizado Hl i Grado I 80 ! t 60 ” 80 % r00 Figura 2, Clasifica- Pesoltalla cién por Waterlow. de crecimiento; mas adelante abordaremos la re- comendacién sobre la utilizacién del mejor grati- co para realizar la evaluacién. Una vez que se han obtenido los porcentajes, se ubican en el grafico (Figura 2) y el resultado de las mediciones puede ser el siguiente: + Normal: cuando el peso para la talla y la ta- la para la edad se encuentran dentro de va- lores adecuados para la edad. Desnutricién aguda: peso para la talla bajo y talla para la edad normal. Desnutricién crénica recuperada o en ho- mieorresis: talla para la edad alterada y peso para la talla normal. Desnutricién crénica agudizada: talla para la estatura alterada y peso para la talla baja Y por intensidad sera: Grado I: menos del 90% Grado II: entre el 80 y 89% Grado III: menos del 79% 66 Por ejemplo, un paciente de cuatro afios de edad que vive en una zona rural acude a consul- ta con antecedentes de cuadros intermitentes de diarrea, se realiza antropometria convencional y se obtienen los siguientes datos: peso 10 kg, talla 90 centimetros (cm). Si se percentila de acuerdo con los graficos de la OMS, el percentil 50 que corresponde a la talla de 90 cm es de 12.9 kg: el percentil 50 de la talla para la edad es 103 em El resultado de la evaluacién nutricional es la siguiente: porcentaje de peso para la estatura = 10/12.9 x 100, es 77.5% (grado I11); el resultado del porcentaje de talla para la edad = 90/103 x 100, es de 87%. Ubicando estos valores en el grafico de Water- low entonces el cuadrante correspondiente es el de desnutrido crénico agudizado. A partir de estas conclusiones se inicia tratamiento con an- timicrobiano, progresidn de los aportes caléricos y seis meses después la antropometria es la si- guiente: peso de 12 kg, talla 95 cm. La evalua- cidn es: % pit = 12/12.9 x 100, 6 93%: y %t/e = 95/103 x 100, 6 92%. La ubicacién en el grafico Vol. 7 Numero 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69Marquez-Gonzalez Hy cols es normal; por lo tanto, el tratamiento y el segui- miento es adecuado. {Cémo seleccionar las curvas adecuadas para la evaluacion nutricional? Utilizar la curva adecuada para el calculo de los indices es la mejor herramienta que sustenta el proceso de la evaluacién antropométrica. La in- quietud de graficar y percentilar el crecimiento de los nifios es una labor que se ha especializa- do con el tiempo gracias al esfuerzo conjunto de organismos gubernamentales que han reunido datos poblacionales para realizar graficos que reflejen al médico el crecimiento del paciente pe- diatrico. Histéricamente, las graficas mas utili- zadas son: + Curvas de crecimiento de Ramos Galvan, 1975: Fueron las primeras reportadas en nifios mexicanos; en ellas se documenta las percentilas por edad de 0 a 18 aitos de peso, talla, segmento superior, cefélico, circun- ferencia de brazo y pierna, Las desventajas principales: no son representativas de la po- blacién (la mayoria eran nifios procedentes del Distrito Federal), el tamafto de muestra es pequefio, no estan controladas por ali- mentacién o estado patolégico. + Instituto de Investigacién Fels en Yellow Springs, Ohio, 1977:"! Esfuerzo de médicos y epidemiélogos que realizaron curvas que percentilaban peso, talla, perimetro cefalico y otros pliegues. Sin embargo, no eran repre- sentativas de la poblacién, + Curvas del Centro Nacional de Estadistica para la Salud (National Center for Health ‘Statistics, NCHS), 1977: Representaron un esfuerzo de obtener antropometria de 20,000 nifios que representaban a 70 millo- nes de nifios de Estados Unidos de América (BUA); fueron aceptadas durante un tiempo por la OMS; sin embargo, en evaluaciones posteriores se detects que no representaban a la poblacién general ya que se habian ob- tenidos de nifios de medio socioeconémico Vol. 7 Numero 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69 medio-alto de raza blanca, alimentados con formula (posteriormente se detecté que el crecimiento era diferente), los lactantes ha- bian sido evaluados en dos mediciones que intentaban representar el crecimiento men- sual hasta el primer aito de vida. Algunos da- tos se obtuvieron de las curvas del Fels en Yellow Springs, en tiempos diferentes en po- blaciones distintas. Tras una revision se de- tectaron las inconsistencias y se modificaron en las nuevas curvas en 1985, Curvas del Euro Crecimiento, 2000:* Son re- sultado de la unién de un esfuerzo multina- cional de paises europeos que reunieron da- tos de crecimiento de nifios menores de cinco aiios en 22 sitios de 11 pafses. El seguimicn- to fue longitudinal de 1,746 nifios hasta los cinco afios de edad. Pueden obtenerse en la siguiente direccin: www.euro-growth.org, el software puede incluso predecir, mediante la desviacién estandar, el crecimiento del nifio. Curvas de los centros para el control y pre- vencién de enfermedades (CDC), 2000:* La inquietud de su realizacién nace cuando la OMS detecta la inconsistencia de las cur- vas de los NCHS. Se construyeron a partir de datos obtenidos en encuestas nacionales de 1976 a 1994; se incluyeron poblaciones marginadas y etnias representativas de cada raza, De esta manera se construyeron gra- ficos de crecimiento de los dos hasta los 20 anos. En el proceso se excluyeron a menores de un aio, ya que los datos no eran signifi- cativos, y nitios mayores de seis atios de los censos de 1994-1998, debido a que se detecté prevalencia incrementada de obesidad. (Para tener acceso a las graficas en Internet, acuda al siguiente sitio: http:/+vww.cde gov/growth- charts/) Curvas de la OMS de 2005: Este es el ma- yor esfuerzo hasta ahora realizado; en estas ‘curvas se tomaron paises de todas las regio- nes, incluida la poblacién latina; los menores fueron alimentados exclusivamente con seno materno y fueron seguidos hasta los cinco aitos. Son hasta ahora las que mejor repre- sentan el crecimiento de la poblacién pedia- 67Clasificacion de desnutricion infant trica, Sin embargo, la desventaja principal es que proporcionan datos hasta los cinco afios. (Para tener acceso a los graficos, acuda al sitio: http://www. who.int/childgrowth/stan- dards/ew) En relacién a lo anterior, la recomendacién actual para el analisis del crecimiento es la uti- lizacién de los graficos de la OMS de 2005 para nifios menores de cinco afios y los del CDC 2000 s nutricional en pacientes de seis D: Dietética La parte final, sin embargo, no es la mas im- portante, la adecuada clasificacién del paciente marcaré la pauta al clinico para iniciar el trata- miento. Si el objetivo del médico es llevar el peso actual al que corresponde para la edad (segtin las curvas de crecimiento seleccionadas), entonces el paciente tendra un riesgo alto de presentar sindrome de realimentacién que podria incluso Hevarlo ala muerte; ademas de que el apego a Ia maniobra dietética fracasara debido a que los aportes energéticos seran excesivos para sus ne- cesidades y condicionara mayor catabolia.”" La razén de lo anterior es que el comporta- miento biolégico del paciente desnutrido no es el mismo al esperado para un nifio normal, la edad biolégica del paciente sera en funcién de la talla que el paciente presente en ese momento (ya que la edad dsea y el desarrollo se asocian en. esta fase de la desnutricién). En otras palabras, aun paciente de cuatro afios desnutrido que por antropometria presente un peso de 11 kg y talla de 90 cm (graficos de segtin la OMS 2005, %PIT de 11/14 x 100 = 78% y %TIE = 90/103 x 100 = 87%) corresponde a una clasificacién por Waterlow a un paciente con desnutricién crénica 68 agudizada, Al momento de iniciar el tratamien- to el objetivo no debe ser evar al paciente al peso que corresponde a su edad, en este caso 16 kg, sino al peso que corresponde a Ja tala actual, que es 14 kg. De esta manera el organismo se recuperara sin complicaciones (fenémeno de armonizacién) y la talla se recu- perara posteriormente en las edades pediatricas posteriores y durante el brote puberal. Conclusiones + La desnutricién es una enfermedad de pre- sentacién mundial; en México su prevalencia actual corresponde al 17%. + Elabordaje de la desnutricién debe ser siste- matizado: A (antropométrico), B (bioquimi- co), C (clinico) y D (dietético) + En la clasificacién clinica deben identificar- se los signos universales, circunstanciales y agregado; el tipo de presentacién: Kwas- hiorkor, marasmo o mixta (marasmo-Kwas- hiorkor) + La clasificacién de Waterlow es la mejor ma- nera de identificar la desnutricién mediante temporalidad e intensidad y puede ser de la siguiente manera, de acuerdo a los indices: Normal (%P/T < 10% , %T/E < 5%), desnu- trido agudo (%P/T = entre 80 y 90%, %'T/E > 90%), desnutrido crénico en recuperacion (PIT > 90%, %'TYE 80-90%) y crénico agu- dizado (%PIT < 90%, > TIE < 90%). El indi- ce antropométrico que debera utilizarse sera el peso para la talla. + Las graficas de crecimiento que mas se ajus- tan a la poblacién latina son: para menores de 5 afios, OMS 2005, y mayores de 5 aftos, CDC de 2000. + El tratamiento debe realizarse en relacién a la edad biolégica y no a la edad cronolégica. Vol. 7 Numero 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69Marquez-Gonzalez Hy cols 1. Ramos GR, Desnutricién, En: Loredo AA. Medicina inter: nna pediatica, México: McGraw-Hill Interamericana: 1986 2, von Grebmer K, Ruel MI. Menon & Nestorova B, Olofinbiys 1, Fritschel H, Yohannes ¥. 2010, Indice Global de Hambre El desafio del hambre:énfasis en la criss de a subntricén, infant. Washington, DC: Concern Worldwide; 2010, 3, Estadisticas Sanitarias Mundiales 2011, Francia, Organiza ‘ién Mundial de la Salud. Disponible en: worwwho int nhal 4, Rivera DJ, Caevas NL, Shamab LT, Villalpando HS, An tonio AM y cols. Estado nutricio. 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