República de Colombia

U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes

Libertad y Orden ANEXO No. 13 Ministerio de la Protección Social
INFORME MENSUAL DE DISTRIBUCION Y/O DISPENSACION DE MEDICAMENTO DE CONTROL ESPECIAL
DE LOS ESTABLECIMIENTOS MINORISTAS E IPS

Informe del mes de: ENERO Año: 2024

Nombre o Razón Social: CLINICA OFTALMOLOGICA UNIDAD LASER DEL ATLANTICO Ciudad: SOLEDAD Dirección: CRA 52 # 84-98 Teléfonos: Fax: _____________

Responsable del Informe: ALVARO ANTONIO CARRILLO CAMACHO E-mail: serviciofarmaceutico@unidadlaserdelatlantico.com Total de Formulas Despachadas: 1

MEDICAMENTO INGRESO
FORMA CANTIDAD
CONCENTRACION SALDO ANTERIOR No. FORMULAS NUEVO SALDO
SALIDAS
NOMBRE GENÉRICO NOMBRE COMERCIAL FARMACEUTICA CANTIDAD Lab. Farmaceutico / Mayorista

FENTANILO FENTANILO 0,05MG/ML AMPOLLA 38 0 ETICOS SERRANO 13 1 25

MIDAZOLAM MIDAZOLAM 15MG/3ML AMPOLLA 1 0 ETICOS SERRANO 1 1 0
MIDAZOLAM MIDAZOLAM 5MG/5ML AMPOLLA 63 0 ETICOS SERRANO 24 1 39
REMIFENTANYL TENOTALIS 2MG POLVO 7 0 ETICOS SERRANO 0 0 7

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RAFAEL ENRIQUE FONTALVO OBESO

Firma del responsable