SARNA O ESCABIOSIS

La sarna o escabiosis es una ectoparasitosis de tipo familiar, en 1687 se relacionó con la

presencia de un ácaro en la piel y a fines del siglo XIX, se aceptó que el Sarcoptes scabiei
es su agente causal.
La sarna se ha mantenido en forma endémica en diferentes países, en relación al nivel
socioeconómico y cultural de la población, la época del año, las características geográficas
del país y la ocurrencia de catástrofes naturales.
El hombre se considera como el principal reservorio de la sarna humana, provocada por el
ácaro Sarcoptes scabiei variedad hominis. Los ácaros de animales pueden parasitar la
piel del hombre produciendo cuadros dermíticos no característicos, autolimitados y en la
zona de contacto con el animal parasitado.
Agente Causal
Sarcoptes scabiei variedad hominis
Morfología
Sarcoptes scabiei es un ácaro del suborden Acaridida, de tamaño pequeño, redondeado u
ovalado, no segmentado, aplanado dorsoventralmente y con cuatro pares de patas cortas.
Son blancuzcos, apenas visibles a simple vista, ya que el tamaño de las hembras es de
300-500 µm de largo por 230-420 µm de ancho y los machos miden sólo 213-285 µm de
largo por 162-210 µm de ancho.
Están cubiertos por una cutícula muy fina en la cual se dibujan líneas ondulantes paralelas
y presentan cerdas o pelos salientes. No tienen ojos ni tráqueas; las piezas bucales
consisten en un par de quelíceros y un par de pedipalpos triangulares, están fijados a un
gnatosoma, situado en la parte frontal del cuerpo, dándole aspecto de cabeza.
Las patas son cortas y robustas, dispuestas en dos pares anteriores y dos pares
posteriores, están provistas de órganos a modo de ventosas situados en los extremos de
unos largos pedicelos no articulados en los dos primeros pares de patas de las hembras y
en primero, segundo y cuarto par de patas de los machos. Las otras patas terminan en
cerdas largas (características de la especie).
Tienen un ano terminal en ambos sexos. En la hembra la apertura de la bolsa copulatriz
está en el lado dorsal, algo anterior a la región anal, presentando una abertura genital por
donde elimina los huevos, ubicada en la línea media de la superficie ventral. El aparato
genital masculino está en la línea media de la región ventral, entre el ano y la parte donde
emerge el tercer y cuarto par de patas.
Ciclo de vida
El ciclo del parásito se realiza en el estrato córneo de la epidermis, donde las hembras
son fecundadas, ya sea en la superficie de la piel o en el interior de pequeñas galerías en
el estrato córneo. Posteriormente las hembras excavan estrechas galerías o túneles qué
pueden medir entre unos pocos mm hasta 3 cm de longitud (diariamente el parásito
excava entre 0,5-5 mm), en donde va colocando sus huevos y deyecciones en un lapso
de 4-6 semanas, tiempo al cabo del cual muere.
Los huevos que la hembra coloca, de dos a tres por día, con un total de treinta y cinco a
cincuenta miden 160 µm de longitud, tienen forma ovalada y de ellos eclosionan larvas
hexápodas al cabo de 3-8 días, que se parecen a los adultos, pero con ausencia del cuarto
par de patas. Estas larvas hexápodas emergen a la superficie de la piel y se transforman
en ninfas octópodas al cabo de 2-3 días y mudan en dos oportunidades antes de
transformarse en adultos machos y hembras.
Todas las formas juveniles, tanto larvas como ninfas, pueden excavar túneles en la
epidermis, donde se alimentan de detritus celulares. La duración de los dos períodos
ninfales es de 3-6 días, por lo cual el desarrollo completo del ácaro es de 8-14 días. La
hembra vive 4-6 semanas, en tanto que el macho muere después de la cópula.
Epidemiología
Ectoparasitosis cosmopolita, más frecuente en países templados y fríos. Por ser su
mecanismo de transmisión directo, es una enfermedad de tipo familiar o de grupos
cerrados, en los cuales se observa que la posibilidad de contagio es de un 73-85%, por lo
cual son importante los factores de hacinamiento y promiscuidad.
La higiene personal necesariamente no evita el contagio, pero puede variar la forma de
presentación clínica, haciendo la enfermedad más leve y de más difícil diagnóstico.}
La edad es un factor que influye en la prevalencia de la sarna, pues se ha demostrado que
es mayor en la infancia que en el adulto. No hay diferencia por sexo.
Patología
Causa diversos cambios citológicos, probablemente debido a secreciones citolíticas de la
saliva del ácaro; esta citólisis puede continuar hasta la unión dermoepidérmica, pero no
afecta las fibras colágenas de la dermis. Las células adyacentes a las áreas necróticas
sufren modificaciones en su proceso de queratinización, produciéndose paraqueratosis que
rodea a todo el surco acarino. Es más fácil de observar en la sarna noruega, pero también
se observa en la sarna típica. En la sarna típica se observa un infiltrado a nivel de la dermis,
en las regiones perivasculares, de tipo mixto consistente en linfocitos, histiocitos y
eosinófilos, que puede extenderse hasta el tejido graso subcutáneo y en algunos casos,
provocar vasculitis especialmente de los plexos profundos. Ocasionalmente se encuentra
trombosis de los vasos de los plexos superficiales.
Lesiones espongióticas pueden ocurrir en la epidermis y en la dermis bajo la zona de los
surcos y frecuentemente en la vecindad de los huevos o heces del ácaro; esto se observa
principalmente en la sarna noruega, donde la epidermis toma un aspecto psoriasiforme.
El infiltrado mononuclear de la dermis está dado principalmente por linfocitos T, seguido de
macrófagos y linfocitos B. Estos linfocitos T producen linfocinas que sólo inhiben el factor
de migración de leucocitos cuando son estimulados por la fitohemaglutinina.
En algunos pacientes se ha observado la presencia de depósitos de C3 en la unión
dermoepidérmica y en otros también se ha demostrado depósitos en las paredes de los
vasos de la dermis de C3, IgA, IgM e IgE, encontrándose esta última también en la
superficie de los ácaros y sus deposiciones.
En relación a la respuesta humoral observada en los pacientes con infección escabiótica
aguda, se han detectado cambios de las inmunoglobulinas séricas, disminución del nivel de
IgA que vuelve a la normalidad después del tratamiento; en cambio, la IgG y la IgM se
encuentran altas durante la infestación y disminuyen después del tratamiento. También hay
un aumento de la IgE durante las primeras semanas de la infestación, lo que sugiere un
papel protector, disminuyendo después del tratamiento; estos cambios no se relacionan con
la presencia o intensidad del prurito que se presenta.
Los antígenos del cuerpo del ácaro, sus deposiciones y secreciones son responsables de
las reacciones de hipersensibilidad en la sarna. Hay depósito de complejos inmunes tanto
en las lesiones inflamatorias como en los nódulos escabiosos.
Manifestaciones clínicas
Enfermedad intensamente pruriginosa. El prurito va aumentando progresivamente de
intensidad en el tiempo. En general, comienza de noche al acostarse, para luego sentirse
a cualquier hora del día, aunque en la noche siempre es de mayor intensidad, llegando a
producir insomnio. El prurito puede ser de todo el cuerpo a excepción de la cabeza y la
espalda, hecho observado en pacientes inmunocompetentes.
Se describen dos tipos de lesiones, unas directas provocadas por el ácaro mismo y otras
indirectas resultado de reacciones de hipersensibilidad.
Lesiones directas
La perla escabiosa o vesícula perlada de Bazin, son lesiones vesiculares de no más de
1 mm de diámetro que aparecen en el sitio donde el ácaro hembra se introduce al cavar un
túnel, provocándose una reacción inflamatoria con engrosamiento de la capa córnea,
aumento en el número y profundidad de las papilas dérmicas y formación de una vesícula
con contenido líquido en el epitelio.
Los surcos acarinos constituyen la manifestación externa de los túneles que realizan
las hembras en el estrato córneo de la epidermis y su respectiva reacción inflamatoria; se
forman trayectos lineales eritematosos, de tipo serpiginoso, que pueden medir milímetros o
centímetros. Estas lesiones se ubican desde el cuello a los pies, distribuidas en los pliegues
corporales o donde la piel es más delgada: región interdigital de los dedos de las manos,
cara anterior de muñecas, cara interna de brazo, antebrazo y axila, surco submamario,
flancos, región genital, surco subglúteo y cara interna de muslos, rodillas y tobillos. En un
adulto inmunocompetente no se ven lesiones en palma de manos, planta de pies ni espalda.
Lesiones indirectas
Son lesiones de distribución bilateral y simétrica, intensamente pruriginosas, más
generalizadas, habitualmente papulares y no necesariamente asociadas a los sitios que
invade el ácaro.
Además de las pápulas se pueden observar escamas, vesículas-bulas, erupción
micropapulosa, nódulos, costras y escoriaciones por grataje. Los nódulos acarinos se
pueden observar en codos, axilas, flancos, escroto, pene y pliegue subglúteo,
habitualmente en pacientes con antecedentes atópicos.
Cuadro Clínico
Se caracteriza por el prurito que no aparece hasta después de 15-50 días de la
infestación por ser una reacción de hipersensibilidad; pero en el caso de las
reinfestaciones el prurito aparece entre las 24 a 48 horas después del contagio. Este
cuadro que se observa en el paciente adulto inmunocompetente, es diferente a lo
observado en niños o pacientes inmunodeficientes.
Existe la “sarna del limpio” en la que, a pesar de los hábitos de limpieza del paciente,
puede existir prurito, pero prácticamente no se observan lesiones.
La “sarna del incognito”, en la cual, por mal diagnóstico, las lesiones están modificadas
por el tratamiento y uso de corticoides tópicos y o sistémicos.
La sarna en los niños pequeños o lactantes, aunque puede presentar el mismo cuadro
clínico de la sarna de un adulto, tiene ciertas diferencias clínicas probablemente provocadas
por la diferente distribución de las unidades pilosebáceas, el grosor del estrato córneo y la
disminución de la producción de sebo. Hay lesiones en cara, cuello, espalda, región
retroauricular, palma de manos y planta de pies. También se ha descrito, una complicación
de la sarna en los niños como es la acropustulosis palmo-plantar en la cual hay
pápulas y vesículopústulas estériles, intensamente pruriginosas que pueden involucionar
espontáneamente después de meses o años, pues no responden a los antihistamínicos ni
a los corticoides.
La sarna del paciente inmunodeficiente (pacientes con SIDA, leucémicos, en
quimioterapia, desnutridos, diabéticos, con defectos inmunológicos, con trastornos
neurológicos y en niños mongólicos), es la denominada sarna noruega o costrosa,
nombre que ha recibido después de su primera descripción realizada en leprosos de
Noruega en 1852. Se caracteriza por una hiperqueratosis de la epidermis, poco pruriginosa,
en la cual se observan costras grisáceas, gruesas y adherentes, ocasionalmente sobre un
fondo eritematoso, ubicadas en las superficies no flexoras, pecho, espalda, cabeza, detrás
de las orejas, palmas de manos y plantas de pies. Frecuentemente se comprometen los
lechos ungueales de manos y pies, observándose uñas engrosadas, que podría confundir
el diagnóstico con una onicomicosis. Otra característica importante es su alta
contagiosidad, porque debajo de cada costra existen millares de ácaros que pueden ser
fácilmente transmitidos, aunque el contacto sea mínimo.
Complicaciones
Son frecuentes las dermitis e incluso cuadros de urticaria y eritema polimorfo. Es frecuente
observar en mujeres nulíparas la dermitis del pezón, con lesiones periareolares de las
mamas que incluyen desde pápulas eritematosas intensamente pruriginosas hasta lesiones
eritematosas y resumantes de toda la mama. Otra complicación frecuente provocada por el
intenso grataje, son las piodermias que incluyen el impétigo, celulitis, linfangitis e incluso
glomerulonefritis aguda dependiendo del agente causal. La mayoría de las lesiones son
primariamente causadas por Streptococcus pyogenes y secundariamente invadí das por
Staphylococcus aureus. La glomerulonefritis aguda fue asociada sólo en 1954 a las
sarnas infectadas, siendo provocada por el Streptococcus pyogenes de la cepa M-55.
Diagnostico
Es habitualmente clínico, basado en el prurito de predominio nocturno, el antecedente de
algún contacto familiar, laboral o social y el tipo y distribución de las lesiones.
Los surcos acarinos se observan como trayectos irregulares, con mayor frecuencia
localizados en la región interdigital de los dedos o cara anterior de muñecas, pudiendo
hacerse más evidentes si se pintan con lápiz pasta o se les llena con un poco de tinta.
El ácaro test es un examen directo que demostrará la presencia de S. scabiei, restos de
ácaros, huevos o deyecciones. Originalmente se usaba una cinta adhesiva transparente
que se adosaba sobre zona escarificada y luego se colocaba sobre un portaobjeto y se
miraba al microscopio. Últimamente se ha mejorado el rendimiento de esta técnica
raspando la epidermis con un bisturí, recogiendo los restos epidérmicos obtenidos sobre un
portaobjeto, agregando KOH al 10%, dejando macerar. unos minutos, luego de los cuales
se cubre con una laminilla y se mira al microscopio. El rendimiento de esta técnica varía
entre el 60 y el 70%, dependiendo del sitio de la toma de muestra, que debe ser en una
perla escabiosa, surco acarino o nódulo escabioso.
Un ácaro test positivo confirma el diagnóstico, en tanto que uno negativo no lo descarta. El
rendimiento de este examen es máximo en la sarna noruega, debido a los miles de ácaros
que están parasitando al hospedero; en cambio, en la sarna habitual donde no hay más de
30-50 ácaros provocando todo el cuadro, el rendimiento es menor.
La biopsia de piel no se utiliza de rutina y suele efectuarse sólo con fines docentes o por
error diagnóstico. Tiene características especiales en la sarna noruega en donde, además
de la espongiosis e hiperqueratosis, se observa gran cantidad de ácaros.
Diagnóstico diferencial
Se debe realizar con enfermedades dermatológicas que provocan prurito, principalmente
dermitis de contacto, dermitis atópica y picadura de insectos.
Tratamiento
Lindano al 1%: Permanece activo durante un mes si no se le retira de la piel. Un 10% de
lo aplicado se absorbe, va a la sangre, atraviesa la barrera hematoencefálica y se excreta
por la leche materna y por la orina. Es neurotóxico y puede provocar además anemia
aplástica y otras discrasias sanguíneas por aplicaciones múltiples o ingestión accidental.
Se aconseja no usar en lactantes menores, personas anoréxicas, ancianos, atletas, mujeres
embarazadas y durante el período de lactancia. Tiene una eficacia del 90-95%. La
aplicación debe efectuarse al paciente y grupo familiar al mismo tiempo, desde el mentón
hasta los pies, con guante· de goma o brocha (no usar algodón o telas), y posteriormente
deben vestirse en forma inmediata para que la ropa se impregne con el insecticida, el que
deberá permanecer sobre la superficie corporal por lapso de tres días (sin bañar ni cambiar
de ropa); luego de lo cual se indica bañó, cambio de ropa de vestir, sábanas y toallas, las
que deben lavarse o hervirse. Se debe repetir la aplicación de lindano al séptimo día,
debiendo permanecer sobre la superficie corporal por otros tres días. No destruye los
huevos, pero a medida que éstos eclosionan (3-8 días), la presencia del lindano sobre la
piel destruye a las larvas que van emergiendo a la superficie de la piel.
Decametrina al 0.02%: derivado piretroide y su esquema de aplicación es similar al
lindano. Aunque es más eficaz que el lindano, su uso se ha visto restringido por la mayor
incidencia de dermitis.
Deltametrina al 0,02 %. Insecticida piretroide de poca toxicidad y alta eficacia, con escasa
ocurrencia de dermitis. Su aplicación puede ser similar a la del lindan o, aunque de menor
riesgo en aplicaciones repetidas. Es el medicamento de elección en la sarna noruega,
asociada a vaselina azufrada al 6-10% (se aplica o deja actuar la deltametrina los tres
primeros días de tratamiento, posteriormente se aplica vaselina azufrada cuatro días y se
repite el tratamiento a la segunda semana).
Permetrina al 5%. Insecticida piretroide de alta eficacia y poca toxicidad. Su aplicación
puede ser diaria durante tres días, descanso de cuatro días y reaplicar por otros dos a tres
días. Puede utilizarse en niños pequeños, mujeres embarazadas y sarna noruega.
Vaselina azufrada al 6-10%: Buen queratolítico, pero no insecticida. Su aplicación debe
realizarse por tres días consecutivos, descansar cuatro días y volver aplicar otros tres días.
Se ha utilizado en niños pequeños, mujeres embarazadas y como tratamiento
coadyuvante en sarna noruega. Puede provocar dermitis en pacientes con xerosis y
dermatitis atópica.
Tiabendazol al 5%. Se debe aplicar la crema al 5% dos veces al día por catorce días, por
lo cual su uso se ha restringido al tratamiento de los nódulos escabiosos, asociado a un
corticoide tópico no fluorado.
Ivermectjna. Es otro medicamento promisorio para el tratamiento antisárnico, de baja
toxicidad, de administración oral y en una sola dosis. Este fármaco es un antihelmíntico
eficaz en el tratamiento de la oncocercosis. También se ha demostrado su eficacia en el
tratamiento de la escabiosis de pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos, en
la dosis de 0,2 mg/kg/día.
Prevención
La educación para la salud que explique los mecanismos de transmisión debiera ser
difundida permanentemente a las poblaciones de riesgo para que eviten el contacto con
personas sospechosas de tener la parasitosis.
Es fundamental realizar un diagnóstico oportuno y un tratamiento eficaz.
El registro y denuncia de los casos debiera ser obligatorio para prevenir nuevos brotes
epidémicos.
Reservorio
Seres humanos
Periodo de incubación
En personas sin exposición previa de 2 a 6 semanas. Personas que ya han sido infectadas
de 1 a 4 días después de la nueva exposición.
Transmisión
Habitualmente por contacto directo prolongado (como mínimo 10 minutos) de una persona
infestada con otra.
Durante las relaciones sexuales.
Por ropa interior o ropa de cama, solo si la ropa fue contminada en ese mismo momento
por una persona infectada.
PAPADAKIS
Bases para el diagnóstico:
Prurito generalizado muy intenso.
Vesículas y pústulas pruriginosas, en especial en los espacios interdigitales y los pliegues
de las muñecas.
Ácaros, huevecillos y puntos pardos de heces visibles al microscopio.
Las pápulas o los nódulos rojos en escroto, glande y cuerpo del pene son lesiones
patognomónicas.
Generalidades
La sarna es causada por la infestación con Sarcoptes scabiei, y casi nunca afecta la cabeza
ni el cuello (aunque en lactantes, ancianos y pacientes con sida pueden incluirse estas
áreas). El contacto físico estrecho durante 15 a 20 minutos con una persona infectada es
el modo de transmisión común. Sin embargo, la sarna casi siempre se contrae por dormir
con individuos infestados. Los pacientes típicos suelen ser ancianos y personas
inmunodeprimidas.
Síntomas y signos
Casi siempre hay prurito y puede ser muy intenso. Las lesiones constan de excoriaciones
más o menos generalizadas con pequeñas vesículas pruriginosas, pústulas y “cavidades”
en los espacios interdigitales y en la base de las palmas de las manos, las muñecas, los
codos, alrededor de las axilas y, en las mujeres, en las areolas mamarias o en el cuerpo
del pene y el escroto en los varones.
La cavidad es una estructura corta e irregular de 2 a 3 mm de longitud y del ancho de un
cabello. Pueden surgir lesiones nodulares características en el escroto o el pene, así como
en la línea axilar posterior.
La sarna hiperqueratósica o costrosa se presenta como escama delgada en hojuelas. Estas
áreas contienen millones de ácaros y estos pacientes son muy contagiosos.
Los pacientes con sarna hiperqueratósica diseminada están en riesgo de superinfección
con S. aureus, que en algunos casos progresa a septicemia si no se trata.
Datos de laboratorio
Debe confirmarse con la demostración del parásito, sus huevecillos o heces al microscopio
en un espécimen montado, examinado con agua corriente, aceite mineral o KOH. Se
obtienen los mejores resultados cuando se rascan múltiples lesiones; hay que seleccionar
las mejores no excoriadas de los pliegues interdigitales, las muñecas, los codos o los pies.
Se usa una navaja del número 15 para rascar cada lesión hasta dejarla plana. Los
pacientes con sarna hiperqueratósica/costrosa deben valorarse para conocer su
estado de inmunodepresión (en especial en infecciones por VIH y HTLV-1), si no hay
una causa yatrógena de inmunodepresión.
Diagnóstico diferencial
Diversas modalidades de pediculosis, de las mordeduras de pulgas y chinches, y de otras
causas de prurito.
Tratamiento
Enviar a la lavandería o limpiar las ropas de cama y las prendas personales o separarlas
durante 14 días en bolsas de plástico. Se necesita calor intenso (60°C) para destruir los
ácaros y los huevos.
Es muy eficaz y segura la permetrina en crema al 5%. Se realiza una aplicación durante
8 a 12 h, la cual se repite en una semana. Las embarazadas sólo deben tratarse si
comprobaron la sarna en su persona. Es posible utilizar permetrina en crema al 5% una vez
durante 12 h, puede aplicarse azufre al 5 o 6% en vaselina todas las noches, por tres
noches, desde el cuello hasta los pies. Los pacientes continúan con prurito durante varias
semanas después del tratamiento.
La utilización de crema de triamcinolona al 0.1% ayuda a eliminar la dermatitis.
En los fracasos terapéuticos se sugiere repetir el tratamiento con permetrina una vez a la
semana, durante dos semanas, enseñando de nuevo el método y la extensión de la
aplicación.
En individuos con capacidad inmunitaria es eficaz una dosis de ivermectina de 200 μg/kg
casi en 75% de los casos y, en 95% de los pacientes, dos dosis con dos semanas de
diferencia.
En hospedadores con inmunodeficiencia y en quienes tienen sarna costrosa
(hiperqueratósica) suelen ser eficaces múltiples dosis de ivermectina (cada dos semanas
para dos o tres dosis), aunadas al tratamiento tópico con permetrina cada tercer día una
vez a la semana, dependiendo del grado de afectación, cuando fracasan los tratamientos
tópico y oral solos.
Se usa un queratolítico tópico (urea) para ayudar a remover las escamas, lo que disminuye
la carga de ácaros de la sarna hiperqueratósica.
Cuando existe piodermia secundaria se corrige con antibióticos por vía sistémica
Las pápulas pruriginosas que persisten después de la sarna pueden tratarse con
corticoesteroides de potencia media a alta o con acetónido de triamcinolona intralesional
(2.5 a 5 mg/ml).