Josefa Caamaño Mendoza

Nefrología
Conceptos de Fisiología Nefrológica

• Nefrona
• 750.000 a 1.000.000
• Regulación volumen y composición del LEC
• Eliminación productos de desecho
• Filtración glomerular :arteriola aferente y eferente, capsula de Bowman
• Transporte tubular de agua y solutos: túbulo contorneado proximal, asa de Henle
ascendente y descendente, túbulo contorneado y colecto
• Endocrina: EPO, Vit D y R-A-A

Facie de Sd. Nefrótico

• Aumento de volumen, Matinal, peri orbitario y blando, Síndrome nefrítico.

• Anasarca, masivo y generalizado, Síndrome nefrótico
• Edema generalizado, prurito y tinte amarillo, insuficiencia renal crónica. Puede existir edema
sin anasarca.
• Tercer espacio: acumulación de líquido en lugares donde no debiesen estar,
intersticio. Ascitis, anasarca, masivo y generalizado

Síntomas y Signos Urinarios

Las enfermedades renales se caracterizan por la pobreza de sus manifestaciones

clínicas, lo cual provoca que los enfermos lleguen a estados avanzados de
insuficiencia renal sin haber presentado manifestación atribuible al riñón

Dolor Renal y Uretral

• Dolor Renal
o Riñón à escasa inervación sensitiva en su parénquima
o Se observa cuando se distiende la cápsula
§ Inflamación
§ Infección
§ Tumor
§ Obstrucción crónica
o Características
§ Insidioso
§ Sordo

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§ Constante
§ Intensidad Moderada
§ Localizado en fosa lumbar
§ Escasa vez se irradia
o Ubicación
§ Fosa lumbar, puede irradiar hacia anterior en los flancos
o Puñopercusión + à inflamación u obstructiva
§ Se realiza en fosa renal
o Diferenciarse del lumbago
• Dolor Ureteral
o Causado por la distención aguda del sistema excretor renal
§ Uréter***
§ Cálices
§ Pelvis renal
o “Cólico Renal, nefrítico o ureteral”
o Aumento de la frecuencia miccional y disuria
o Características
§ Insidioso
§ Intensidad en ascenso progresivo
§ Localiza en la fosa lumbar con radiación hacia el flanco del lado afectado,
alcanzo la región inguinal interna o genital externo
§ Se acompaña de síntomas digestivos (náuseas, vómitos, distención)
§ Duración variable (horas-días)
§ Factor precipitante: movimientos bruscos y repetidos
§ Produce cambios en la posición antiálgica
o Ubicación
§ Fosa lumbar, hacia el Angulo costo vertebral o flanco del lado afectado. Irradia
hacia flanco, región iliaca, hasta alcanzar la región inguinal o genital externa.
o Hematuria (macro-micro) es frecuente y certifica el origen
o Causas
§ + frecuente à Litiasis
§ Coágulos
§ Cristales
§ Restos de papilas necróticas
o Puede confundirse
§ Dolor renal parenquimatoso
§ Obstrucción renal
§ Disección de la aorta
§ Apendicitis aguda
§ Anexitis (inflamación de trompas uterinas y/o ovarios)
• Dolor Vesical
o Distención aguda de la vejiga
o Acompañado de deseo de orinar, pero fallido
o Características
§ Intenso
§ Hipogastrio
o Examen físico
§ Percusión (matidez convexidad superior suprapúbica y ocupando todo el
hipogastrio)
• Dolor Prostático
o Sordo Perineal

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o Irradiado hacia el recto y región suprapúbica

o Puede acompañarse de disuria

Síntomas Urinarios Bajos

• Disuria (malestar en la micción)

• Dolor Miccional àDolor, ardor o quemadura durante la micción
o Quema à urente
• Polaquiuria à micciones frecuentes y de escaso volumen
• Urgencia miccional à necesidad imperiosa e inaguantable de orinar sin que la vejiga este llena
• Pujo vesical: Deseo miccional con gran dificultad de lograrlo
• Tenesmo vesical à persistencia del deseo de orinar inmediatamente después de terminada la
micción “Tenesmo pero no podemos”
• Incontinencia Urinaria à micción involuntaria por incapacidad de retener la orina
• Enuresis à micción involuntaria durante el sueño, es más normal durante la infancia

Alteraciones del Volumen Urinario

No existe el volumen urinario normal en 24hrs, debido a que depende de la ingesta y pérdida de
líquidos. Habitualmente oscila entre 1.000 ml y 1.500ml

• Oliguria à disminución del VU por debajo de los 400ml diario

o 500ml es la cantidad mínima para excretar la carga de solutos en un día
o Se produce un aumento de nitrógeno ureico y creatinina
• Anuria à Volumen Urinario inferior a 100ml/ día. Anuria total à hace referencia a la ausencia
de orina.
o Oligoanuria (>100) vs anuria
o Causas
§ Prerrenal: funcional, estando riñón intacto
§ Renal: estructural renal parenquimatosa.
• Glomerulonefritis
§ Posrenal: obstrucción vía urinaria
• Poliuria à Aumento del volumen por sobre los 3000 mL.
o Se diferencia de poliuria acuosa de la osmótica (< 150 o >250 mOsml/L)
o Acuosas como la de la Diabetes Insípida.
o Osmóticas como la Diabetes Mellitus descompensada.
o Poliuria Acuosa
§ Ingesta exagerada de agua
§ Diabetes insípida central, parcial o total
§ Falta de rxta renal a la ADH
§ Obstrucción urinaria parcial
§ Hipercalcemia/ kalemia
o Poliuria osmóticas
§ Osmoles no electrolíticos
• Glucosa
• Urea
• Manitol
§ Osmoles electrolíticos
• Diuréticos
• Posturopatia obstructiva
• Nicturia à Aumento de número de micciones durante las horas de sueño

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o Aumento del volumen de orina nocturno: IRC, Insuficiencia Cardiaca, Sd nefrótico,

cirrosis.
o Aumento del número, pero no del volumen de las micciones nocturnas: Reducción de
la capacidad vesical por irritación vesical, reducción de la elasticidad o mal
vaciamiento vesical.

La diabetes insípida hipofisiaria no responde a la deshidratación, pero si a la pitresina

Alteraciones en el aspecto de la orina

• Cambios de color
o Color y aspecto dentro un gamma
o Desde la diluida que parece agua, hasta el
concentrado color amarillo intenso.
o Sustancia endógenas como exógenas que
cambian el color y aspecto de la orina
• Hematuria
o Presencia de sangre en la orina
§ Sangre – Café
o Se acepta dentro de los rangos:
§ 1 a 2 glóbulos rojos por campo mayor
en hombre y hasta 5 en la mujer
o Total à toda la orina de una micción esta
uniformemente teñida
§ Sangre debió ser mezclada en la parte
alta del aparato urinario
• Riñón y Uréter
o Inicial à primer chorro miccional
§ Sangre de la uretra prostática
o Final à pared vesical
• Hemoglobinuria
o No confundir con hematuria
o Presencia en orina de hemoglobina, fuera del
glóbulo rojo
o Característico: Hemólisis agudas intravasculares
o
o Color rojo o café, pero como son pigmentos la
orina es transparente y no turbia
• Coluria:
o Orina coloreada por bilirrubina conjugada, café́
amarillento.
o Por elevación de la bilirrubina conjugada en la
sangre.

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o Habitual en pacientes con:

§ Hepatitis
§ Cirrosis Hepática
§ Ictericias Obstructivas por litiasis, tumor, otras.
• Porfinuria:
o Porfobilinogeno, de porfiria aguda.
o Tinte Violeta, similar al borgoña.
o Se produce por transformación acelerada por la exposición a la luz.
• Proteinuria:
o Proteína más de 150mg/24 horas, microalbuminuria >30 y <300 mg/24 horas.
o Generalmente la proteinuria patológica esta constituida por albuminuria
o >3,5 gramos por días à proteinuria en rango nefrótico
o Tiende a ser un indicador de enfermedad glomerular
o Dado en pacientes con:
§ Enfermedad glomerular
§ Enfermedades tubulares
§ Ejercicio
§ Fiebre
o Proteinuria de rebalse à cuando existe aumento de proteínas en sangre
o Proteinuria de Bence Jones à proteína anormal que se excreta en la orina de los
enfermos de mieloma múltiple o de las hemoglobinurias y mioglobinurias.
o
o Por la dificultad de medir en 24 horas, relación de excreción por 1 g de creatinuria.
• Orina Turbia
o Precipitación de cristales de fosfatos o de uratos, siendo fisiológicos su presencia.
o Se da principalmente por inflamación a nivel del riñón o de la vía excretora
§ Pielonefritis
§ Cistitis
§ Prostatitis
§ Absceso vaciado en la vía urinaria
o En condiciones patológicas, pus en riñón o vía excretora.

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Síndromes Nefrourológicos

Síndrome Nefrítico Agudo

• Resultado de un proceso inflamatorio agudo y difuso glomerular

• Proceso inflamatorio agudo glomerular debido a múltiples causas,
que lleva a:
o Aumento de permeabilidad provocando escape masivo de
solutos.
o Oclusiones capilares glomerulares provocando caída brusca
de la VFG.
• Hematuria, proteinuria y caída de VFG à Oliguria, edema e
hipertensión
o Hematuria glomerular
• Reducción de VFG causa un balance positivo de sodio y una
retención nitrogenada
• Etiologías
o Glomerulonefritis aguda postestreptocócica
o Endocarditis bacteriana
o Sepsis
o Fiebre tifoidea
o Enfermedad de Berger
• Manifestación clínica
o Hematuria
§ Color oscuro “coca cola”
§ Sin coágulos
§ Indolora
§ Total
§ Glóbulos rojos dismórficos
§ Cilindros hemáticos
o Proteinuria
§ Proteinuria en rango no nefrótico <3,5
o Edema
§ 90% de los casos presenta edemas
§ Sd congestivo severo
• Síntomas de Insuficiencia ventricular izquierdo e incluso edema
pulmonar agudo
§ Se observa Hipertensión yugular
o HTA
§ Tiende a normalizarse cuando regresa el proceso inflamatorio glomerular
§ *encefalopatía hipertensiva y edema pulmonar agudo en casos severos
o Retención nitrogenada
§ Azoemia por disminución de VFG
• Enfoque diagnostico
o Postinfecciosa
o No infecciosa

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Síndrome Nefrótico

• Estado clínico producido por glomerulopatías de múltiples etiologías

• Edema, proteinuria masiva, hipoalbuminemia, hiperlipidemia y lipiduria
• Trastorno en la permeabilidad de la pared capilar del glomérulo que permite el paso de
proteínas y lípidos
• Patogenia del Sd. Nefrótico
o Proteinuria masiva
o Hipoalbuminemia
§ Disminución de la POP
§ Aumento de la ultrafiltración al intersticio y consecuente edema
§ Retención de sodio, retención de agua à posible “tercer espacio”
Gran parte de la albumina filtrada se cataboliza a nivel tubular y sólo una pequeña parte
se elimina por la orina, en el Sd. Nefrótico existen factores circulantes que inhiben la
síntesis hepática

• Clínica
o Proteinuria masiva
§ Valores de 3.5g/24h. Para el cálculo se ocupa una proteinuria aislada con una
creatinuria aislada. Siendo la relación bajo 0.2 normal y > a 3.3 nefrótica.
o Edema:
§ En caso leves casi asintomática y matutina
• Periorbitaria, facial, genital y manos
§ Casos más severos persiste todo el día y puede ser muy grave.
o Hipoproteinemia: à Edema aparece con cifras albumina menor al 3%
o Hiperlipidemia: Colesterol total sobre 200mg/dL 87%, se asocia a mayor gravedad.
(Aumentan los TGD e incluso los quilomicrones)
o Lipiduria: Gotas de grasa al sedimento, cilindros grasos o cuerpo ovales.
o Desnutrición proteica

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o Hipercoagulabilidad: Eventos trombóticos se ven favorecidos debido a una

estimulación a nivel hepática por la reducción de la p° oncótica, lo que aumenta la
síntesis de proteína S y fibrinógeno y disminuye la actividad fibrinolítica por pérdida de
antitrombina III. Además hay un aumento de los factores coagulantes V y VIII,
trombocitosis, aumento de la reactividad plaquetaria y disminución endotelial
o Trastorno de la inmunidad: Perdida de IgG
§ Mayor predisposición de presentar neumonía neumocócica
o Déficit de 25-OH-Colecalciferol
o Disminución de tiroxina
§ Disminuye t4 à cuadro clínico de
hipotiroidismo
o Complicaciones del tratamiento
o Aceleración en la progresión del daño renal
o Sd puro (proteinuria) vs impuro (también
acompañado de hematuria)
• Causas
o Glomerulopatías Primitivas
§ Enf. Por cambios mínimos
§ Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
§ Glomerulopatía membranosa
§ Glomerulonefritis membranoproliferativa
o Glomerulopatías Secundaria
§ Infecciones VHB, VHC, VIH
§ Drogas AINES
§ Neoplasia
• Enfermedad de Hodkin y no
Hodkin
§ Enfermedades Sistémicas
• DM
• LES
• PSH
§ Enfermedades hereditarias
§ Misceláneas
• PE
• Tiroiditis

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Examen Orina

• De rutina
• Disponible en todo servicio de urgencia
• 2 partes: tira reactiva + sedimento de orina
• Información renal del paciente La primera orina de la mañana es la más concentrada por lo que
es la más idónea, pero se puede tomar con cualquiera
• Sobre 10 mL.
• Se procesa en 2 horas.
• Dipstick en la orina.
• Colores indican las concentraciones estimadas al ojo del observador.
• Eritrocitos: solo detecta pigmentos
• Glucosuria: Hiperglicemia o en defectos del túbulo $proximal.
• Nitritos: Nitrato reductasa propia de las enterobacterias
• Proteinuria: Solo detecta albumina superiores a los 300mg/dL, siempre que sea positivo se debe
objetivar con proteinuria

Sedimento Urinario
• Análisis microscópico de la orina por microscopia de contraste
• Valores Normales
o < 3 hematíes por campo
o < 5 leucocitos por campo
• Algunos cilindros hialinos (normales), células epiteliales (grandes túbulo proximal, y pequeñas
en distal) y cristales
• Hematíes: siempre se debe realizar cuando tengamos sangre en orina, se puede encontrar
acompañada o aislada de otras alteraciones. Su origen puede ser a cualquier nivel del aparato
urinario.
• Hematíes dismórficos, hematuria + proteinuria, cilindros hemáticos: origen glomerular.

Otros

• pH: <6,5 acida, solo útil con relación a estado acido básico de la sangre.
• Densidad: sencillo pero inexacto porque depende de lo hidratado que se encuentre el paciente,
mide solutos concentrados en orina
• Glucosa:>20mg/dL anormal
o Puede ser por hiperglicemia o por causas infecciosas

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• Cuerpos Cetónicos :cetoacidosis diabética

o Identificado por cetonuria
• Ionograma urinario: concentración de sodio, cloro y potasio en la orina

Urocultivo

• Se debe recoger con la máxima asepsia en un recipiente estéril, y se toma una muestra durante
la mitad de la micción
• Importante en sospecha de infección urinaria
• Se informa con UFC por mililitro de orina sembrara.
• Se demora de 48-72 horas.

Caso Clínico

Contexto: Servicio de Urgencia

Paciente femenina de 38 años, consulta “quemazón” que le recorre desde los labios mayores
hasta al lado del ombligo. Ha vomitado en 6 ocasiones el día de hoy. El dolor lleva ya 5 días, va y
viene, no la deja tranquila. Ha apreciado cambio de coloración en su orina, pero no de olor.

Se le aprecia ansiosa, dice que en estos momentos esta con dolor, se mueve en la misma silla, sin
lograr una posición que le calme.

El dolor se ha presentado durante la micción, pero no siempre, no ha encontrado ninguna forma

de calmar el dolor.

R: Cólico Ureteral

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