CODIGO:

PRUEBA DE AJUSTE RESPIRADORES VERSIÓN:001

FECHA: 16/01/20224

NOMBRE: ACTIVIDAD:
CÉDULA:
SEMANA DEL AL

Se requiere una prueba de ajuste en respirador por el uso obligatorio de todas la caretas de ajuste hermetico y se recomienda para uso voluntario, la empresa ET Ingenieria
debe garantizar que un empleado que usa un respirador de careta de ajuste hermetico debe realizar la prueba de ajuste antes de usar el respirador, siempre que se utilice una
careta nueva de respirador diferente ya sea en tamaño, estilo, modelo o marca, por primera vez y al menos anualmente.

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

EJERCICIOS
si No NA si No NA si No NA si No NA si No NA si No NA si No NA

Respiración normal
1

Respiración profunda
2

3 Movimiento lateral

4 Movimiento hacia arriba y abajo

5 Hablar

6 Muecas

7 Flexiones

8 Respiración normal

OBSERVACIONES

FIRMA DEL OPERADOR

FIRMA DEL HSEQ