Apellido y Nombre: D.N.I: Domicilio: TELEFONO PART. /CEL: Correo Electrónico (OBLIGATORIO): Datos del Reclamado: Apellido y Nombre: Domicilio: CUIT o DNI: Tel y Cel.: Otro reclamados: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Motivo del reclamo: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Pretensión puntual del reclamo: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Prueba que se acompaña: Detalle de la prueba: ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………