Formulario Código

SISCA-RPN-ETA-EE-001
CAMPAÑA NACIONAL DE DESPARASITACIÓN EN ESCOLARES DE 6 A 14 AÑOS, Versión
1.0
CENTROS EDUCATIVOS PÚBLICOS Y PRIVADOS Vigente a partir de:
Diciembre 2020

Área de Salud: Dirección Departamental de Redes Integradas de Servicios de Salud de Guatemala, Area Sur. Distrito de Salud: Distrito Municipal de Salud Villa Nueva Servicio de Salud: Puesto de Salud de Santa Isabel II

Nombre del responsable de la Información: Manuel De Leon Cargo: Gestor Comunitario Campaña: Primera Segunda Fecha: / /

Nombre del Centro Educativo: E.O.R.M UNESCO JV Código del Centro Educativo: 01-15-6404-43 Tipo de Centro Educativo PÚBLICO X PRIVADO

INSTRUCCIONES:
Llenar los datos generales del encabezado y los datos que se solicitan en cada columna del cuadro, de acuerdo a los lineamientos respectivos.
La dosis del medicamento albendazol corresponde a una tableta masticable de 400 mg. La cantidad del medicamento administrado debe coincidir con el número de escolares desparasitados.
En la última columna debe quedar registrado el nombre completo , firma y sello del Director/a o Docente responsable del Centro Educativo. Con esta acción, el director/a o docente responsable da fe que se administro el medicamento a cada uno de los escolares registrados en cada página del formulario.
En la última fila deberá contar las “X” y registrar la cantidad en la columna, solo donde corresponda (ver lineamientos).

1/Fecha de
Sexo nacimiento o Pueblo
CUI edad
Nombre Completo de la niña / niño o adolescente Nombre completo, firma y sello del Director/a o Docente responsable
No. Código Único de
(escolar) del Centro Educativo

Año (s)
Identificación

Día (s)
Mestizo o

Mes
(es)
Femenino Masculino Maya Garífuna Xinca Otros No indica
ladino

10

11

12

13

14

15
SUB-TOTAL por Centro Educativo / VAN

1/ Fecha de nacimiento o edad

Fecha de nacimiento:
Registre la fecha de nacimiento en formato dd/mm/aaaa.
INSTRUCCIONES:
Llenar los datos generales del encabezado y los datos que se solicitan en cada columna del cuadro, de acuerdo a los lineamientos respectivos.
La dosis del medicamento albendazol corresponde a una tableta masticable de 400 mg. La cantidad del medicamento administrado debe coincidir con el número de escolares desparasitados.
En la última columna debe quedar registrado el nombre completo , firma y sello del Director/a o Docente responsable del Centro Educativo. Con esta acción, el director/a o docente responsable da fe que se administro el medicamento a cada uno de los escolares registrados en cada página del formulario.
En la última fila deberá contar las “X” y registrar la cantidad en la columna, solo donde corresponda (ver lineamientos).

1/Fecha de
Nombre Completo de la niña / niño o CUI Sexo nacimiento o Pueblo
edad Nombre completo, firma y sello del Director/a o
No. adolescente Código Único de
Docente responsable del Centro Educativo
(escolar) Identificación Mestizo o

Mes

Año
(es)
Día
(s)

(s)
Femenino Masculino Maya Garífuna Xinca Otros No indica
ladino

SUB-TOTAL por Centro Educativo / VIENEN

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

TOTAL por Centro Educativo

1/ Fecha de nacimiento o edad

Fecha de nacimiento:
Registre la fecha de nacimiento en formato dd/mm/aaaa.