NSS:0221-02-85470 AGREGADO MEDICO:1M1992OR

NOMBRE DEL ASEGURADO:

MARLON ARATH SAMANO GONZÁLEZ
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CURP: SAGM020925HMCMNRA4
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
SEXO: MASCULINO
DELEGACION:ESTADO DE MÉXICO
UNIDAD:UNIDAD DE
URGENCIAS CVE PTAL.383460610
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
N0.248
CONSULTORIO:6 TURNO: VESPERTINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
TEMPORAL PARA EL TRABAJO DE SALUD Y CITAS MÉDICAS : 02210285470

Serie Y Folio ÑE716291

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie

Expedidora
Unidad de Medicina
Familiar No:248 1 Estado de México
SC JOHNSON SA DE CV Ayudante General
ÑE716291
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo
Unidad de Medicina
Familiar No:248 Estado de México
Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del
INCIAL Uno 01 04/03/2024
Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el
Enfermedad General No 04/03/2024
Probable riesgo Días Acumulados
Trabajo
No 0

 Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado.
 Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón
deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectué los ajustes que proceden en
el pago del subsidio.
 Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón.
 En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para
calificar
Nombre y firmaprobable riesgo de trabajo en un
del Médico lapso no mayor
Matrícula a 24 horas
Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
EDGAR RUBÉN PALOMARES GUZMAN 99317735 GABRIEL HUMBERTO GUZMAN BE 93248892
COPIA PATRÓN

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