Litiasis Renal

Los cálculos más prevalentes son los de calcio (60-65%) en los que se incluye el oxalato de calcio, fosfato de
calcio y otros, seguidos de los de estruvita (5-15%) y ácido úrico (5-10%); los cálculos de cistina son pocos
comunes y corresponden al 1-3% de los tipos de cálculo.

La secuencia de eventos en la formación de cualquier cálculo urinario incluye: la saturación urinaria, la

supersaturación, la nucleación, el crecimiento de los cristales, la agregación de los cristales, retención de los
cristales y finalmente la formación del cálculo. Normalmente estos cristales pasan a través del tracto urinario
sin problemas, sin embargo, ocasionalmente cuando son muy grandes pueden causar obstrucción del sistema
de drenaje del riñón que puede resultar en dolor severo, sangrado, infección o falla renal y obligan al paciente
a consultar a un servicio de urgencias.

Hay distintas teorías sobre el proceso de formación de cálculos. Una de ellas propone que el lito se forma
cuando alguna sal normalmente soluble (por ejemplo oxalato cálcico) sobresatura la orina, comienzan a
formarse cristales y si estos son suficientemente grandes pueden fijarse al urotelio (generalmente en la
porción terminal de los túbulos colectores) para luego crecer lentamente. Otra teoría supone que la formación
de litos se inicia en el intersticio medular, luego se forman las placas de Randall en la papila, sobre la cual
seguirían depositándose los cristales de oxalato o de fosfato de calcio.

Durante el tránsito de la orina por el riñón se pueden formar partículas tan grandes que pueden ser retenidas
y que sirven como núcleo para la formación de futuros cálculos.

En la práctica clínica, la hipersaturación puede ser el resultado de cualquier aumento en la excreción de

disolventes en la orina (por ejemplo, calcio, oxalatos, cistina) o una reducción en el volumen de la orina
debido a una disminución en la ingesta de líquidos o la pérdida extrarrenal de líquidos.

El citrato polianiónico evita la adherencia de los cristales de oxalato, cuando están en concentraciones
aproximadamente iguales a aquellos que se encuentran fisiológicamente en la orina, por esto suele utilizarse
el citrato de potasio oral como terapia para la prevención de recurrencia de cálculos; su efecto terapéutico
sobre la génesis de los cálculos se debe al aumento de los citratos urinarios y a su acción alcalinizante;
interviniendo la combinación de 3 aspectos diferentes: el primero, la formación de complejos con el calcio
reduciendo así la concentración de calcio iónico; esto hace que disminuya la saturación urinaria de sales de
calcio; el segundo inhibe la cristalización de oxalatos y fosfatos cálcicos inhibiendo la nucleación, crecimiento
y agregación de los cristales de COM; por último, el tercer efecto del citrato consiste en la elevación del pH
urinario secundario a su metabolismo celular.

Alteraciones anatómicas

Existen alteraciones anatómicas que favorecen la formación de cálculos y que deben formar parte del
protocolo de estudio; entre ellas están: la ectasia tubular renal o el riñón en esponja, la obstrucción de la unión
pieloureteral, los divertículos o los quistes en los cálices renales, la estrechez ureteral, reflujo vesicoureteral,
el ureterocele y el riñón en herradura. También existen factores causales propios de cada paciente, como la
obstrucción del tracto de salida vesical/uretral. Todas estas situaciones tienen en común que ocasionan
estasis urinaria, que lleva a la condensación del sedimento y finalmente a la cristalización y formación del
cálculo.

Los principales factores inherentes a la biología humana, con poca probabilidad de modificación son: la
testosterona, la raza blanca o caucásica, las alteraciones anatómicas y las enfermedades genéticas.

También están los factores modificables como la dieta, el ejercicio, el estrés y fármacos, los cuales permiten
intervenciones oportunas como en el estilo de vida de la persona. De acuerdo con la literatura, sugerimos:
una ingesta adecuada de calcio, tomar más de 3l de agua al día, disminuir la ingesta de sal y de proteína
animal como carne roja para la prevención de la litiasis urinaria.

Tipos de cálculos

• Calcio: El tipo más común de cálculo renal.

• Ácido úrico: Otro tipo común de cálculo renal.

• Cistina: Tipo poco común de cálculo. Es causado por cistinuria, una enfermedad renal hereditaria.

• Estruvita: Tipo menos común de cálculo.

Radiolúcidos y radioopacos:

La ecografía ha supuesto un gran avance en el diagnóstico de los cálculos, especialmente en niños, en los
que suelen ser de pequeño tamaño. El aspecto típico es el de una imagen hiperecogénica con sombra
acústica posterior.

El aspecto radiológico de los cálculos suele ser de ayuda para establecer el diagnóstico etiológico:

- Un aspecto francamente radiopaco indica una composición preponderantemente cálcica [Oxalato cálcico
monohidrato (whewelita) y dihidrato (whedelita), fosfato cálcico y carbonato].

- Los cálculos ligeramente radio opacos son habitualmente de cistina, fosfato amónico magnésico (estruvita) o
ácido úrico con cantidades variables de calcio.

- Los cálculos mixtos, con estratos alternativos opacos y claros, sugieren una litiasis mixta úrico-cálcica.

- Los cálculos radiotransparentes están compuestos de ácido úrico, xantina, 2,8dihidroxiadenina o son
causados por fármacos.

- Los cálculos coraliformes están formados a menudo por estruvita o cistina.

Unidad hounsfield Las unidades Hounsfield (UH) se emplean en los estudios de tomografía computarizada
(TC) para medir de forma cuantitativa la atenuación de las estructuras y órganos en el sujeto de estudio.

Medicamentos que producen cálculos

Ciertos fármacos se asocian con el desarrollo de litiasis. Los fármacos más frecuentemente involucrados en la
litiasis son la glafenina y sus derivados, el triamtereno, las sulfamidas, indinavir y otros). Por otro lado,
algunos fármacos pueden inducir litiasis, ya sea por alterar los componentes urinarios de forma desfavorable
(topiramato, acetazolamida, zonisamida, inhibidores de la bomba de protones), como por precipitación directa
del fármaco o sus metabolitos en orina (triamterene, ciprofloxacino). Por ejemplo, los inhibidores de la bomba
de protones se han relacionado con aumento del riesgo de litiasis, a expensas de disminuir el magnesio y el
citrato urinario.

Hiperplasia prostática benigna

Es una enfermedad que se caracteriza por un crecimiento histológica de la glándula prostática; que produce
una obstrucción al flujo de salida urinario y se manifiesta clínicamente por los denominados síntomas del
tracto urinario bajo (STUB), que pueden llegar a ser muy acentuados y limitar de forma importante la calidad
de vida del paciente.

Los síntomas de HBP raramente aparecen antes de los 40 años, siendo el 14% de los 40 a 50 años, del 50%
en la sexta década y hasta el 90% a partir de los 70 años.

Factores de riesgo

No modificables: Raza, antecedentes familiares de HBP, antecedentes de cáncer de vejiga, edad.

Modificables: Síndrome metabólico (diabetes, hipertensión), obesidad, ingesta excesiva de cafeína,

sedentarismo, excesivo consumo de alcohol y exceso de consumo de vitamina C.

Anatomía de la próstata

La próstata es un órgano desarrollado alrededor de la parte inicial de la uretra, forma parte de los órganos
genitales masculinos, si bien su posición y relaciones la unen a la vejiga y a la uretra, órganos urinarios. Está
compuesto por una porción glandular que ocupa aproximadamente las terceras partes del tejido contenido
dentro de la capsula prostática y el tercero restante es fibromuscular, produce el 20% del volumen del semen.
Su función es la de producir el fluido prostático, que en combinación con el esperma proveniente de los
testículos, componen el semen. Está situada por debajo de la vejiga urinaria, detrás de la sínfisis del pubis,
delante del recto, arriba de la membrana perineal y el espacio perineal profundo. Rodea al origen de la uretra
masculina y está atravesada por los conductos eyaculadores, tiene íntimas relaciones con los esfínteres
vesicouretrales.

Mide alrededor de 3,5cm en su base y aproximadamente 2,5cm en sus dimensiones vertical y anteroposterior,
su peso normalmente es de unos 18g. Tiene una cara anterior donde se encuentra el istmo de la próstata,
situada por delante de la uretra y formado por tejido fibromuscular con muy poco tejido glandular. Una cara
posterior más larga y triangular, dos caras inferolaterales relacionadas con las fascia pelviana y el musculo
elevador del ano. La base de la próstata (cara superior) una cresta trasversal que divide a la base de la
próstata en una región anterior que corresponde al cuello de la vejiga urinaria y una región posterior que aloja
a la formación de los conductos eyaculadores y los elementos vasculares. El vértice de la próstata (inferior)
por donde emerge la uretra.

La arteria principal de la próstata es la arteria vesical inferior, esta reside además de manera accesoria en las
ramas prostáticas proveniente de la arteria vesical superior, de la arteria pudenda interna y de la arteria rectal,
todas estas arterias provienen de la arteria ilíaca interna.
Zonas de McNeal

Zona Central: Se encuentra ubicada detrás de la uretra y rodea a los conductos eyaculadores esta posee
aproximadamente el 25% del tejido glandular. (a)

Zona periuretral: Rodea por completo la uretra contiene un sin número de glándulas mucosas y
submucosas. (e)

Zona periférica: Rodea la zona central, contiene el 70% del tejido glandular por lo que la mayor parte de los
carcinomas prostáticos se originan en esta zona. (d)

Zona Transicional: Esta rodea la zona periuretral por delante y contiene aproximadamente el 5% del tejido
glandular. (c)

Zona Fibromuscular: Corresponde con el istmo prostático y se encuentra compuesto por tejido conectivo
abundante fibras musculares. (b)

Fisiopatología ´

Teoría hormonal:
La cual plantea que la próstata crece por estimulo androgénico, entonces debido al estímulo androgénico la
próstata aumenta de tamaño, los andrógenos más importante son la testosterona, dihidrotestosterona y
androstendiona, el más activo es la dihidrotestosterona. También la disminución o poco exceso de estrógeno
influye, el desbalance de andrógenos y estrógenos hacen que la próstata crezca.

Participan factores de crecimiento como el factor de crecimiento epidérmico, factor de crecimiento fibroblasto.
Normalmente la próstata tiene un tamaño menor a 20gramos, al avanzar la edad el estímulo androgénico
hace que la próstata crezca lo que va a generar obstrucción, esto lo que genera es el aumento de la
resistencia al flujo urinario ya que aumenta la presión intravesical.

Al principio el paciente está compensado debido a que hay una hipertrofia del detrusor, el detrusor vence esa
resistencia aumentada y por eso el paciente está compensado y sin sintomatología, pero al pasar el tiempo el
detrusor claudica y se entra en la fase descompensada, esto pasa cuando el detrusor se fatiga y hay una
claudicación lo cual va a hacer que el paciente tenga síntomas obstructivos e irritativos, esto ocurre porque
baja el flujo sanguíneo del detrusor generando hipoxia, lo cual el paciente empieza a presentar sintomatología
del tracto urinario bajo.

El aumento del andrógeno y los factores de crecimiento hace que la próstata crezca, donde mayormente se
encuentra la hiperplasia es en la zona de transición y esa hiperplasia lo que genera es obstrucción mecánica.

Diversos estudios la relacionan a una proliferación de las células prostáticas que deriva de una disminución,
con la edad, de la proporción testosterona/estrógenos. Se produce un aumento en la tasa de conversión de
testosterona a dihidrotestosterona por la 5-alfarreductasa y la acumulación de dehidrotestosterona produce la
proliferación de las células y, por último, la hipertrofia de la glándula.

El aumento de la próstata puede ocupar total o parcialmente la luz de la uretra y obstruir el cuello vesical, con
lo que se originan los síntomas obstructivos mecánicos. Por otro lado, el estímulo de los neurorreceptores
alfa, de concentración elevada en el tejido prostático, provoca un incremento de la presión en el interior de la
uretra y origina los síntomas funcionales.

Clínica
Índice internacional de síntomas prostáticos (IPSS)

Para la valoración de la gravedad de los síntomas del tracto urinario bajo, la mayoría de las sociedades
científicas 4,5 recomiendan la aplicación del IPSS cuyo cuestionario involucra las manifestaciones de
almacenamiento y vaciamiento. Las siete preguntas tienen un valor de 0-5 puntos cada una; según el puntaje
total del cuestionario se considera la repercusión de los síntomas:

- Leve 0 a 7 puntos.

- Moderado de 8 a 19 puntos

- Severo de 20 a 35 puntos.

Diagnostico
Examen físico: Se debe practicar de una manera integral y metódica siendo indispensable el examen digito
rectal (EDR).

Análisis de laboratorio:

● Específicamente el hemograma y la bioquímica sanguínea como parte de la valoración integral de

todo paciente que acude a una consulta, siendo el uroanálisis necesario para descartar la presencia
de infección urinaria, hematuria, glucosuria marcada, proteinuria, etc. Los beneficios de una prueba
inocua como es un análisis de orina, supera los riesgos de su utilización además permite seleccionar
al grupo de pacientes que requiere estudios de 9 extensión (con imágenes o uretrocistoscopia).

● El urocultivo y antibiograma es obligatorio para descartar una infección enmascarada que pudiera
estar causando los mismos síntomas.

● Antígeno prostático específico (APE): No es un marcador específico sin el tacto rectal ya que existen
otros cuadros clínicos como: infecciones del tracto urinario, HPB, prostatitis, el uso de catéteres
uretrales que pueden elevar los niveles del APE. Por lo que no se recomienda el uso de APE sin el
EDR. La combinación de ambos es el método más efectivo para la detención precoz del cáncer de
próstata.

Estudios opcionales: Son exploraciones no invasivas para evaluar:

● Tamaño prostático

● Residuo post-miccional.

● Las vías urinarias, en caso de hematuria, infección

● urinaria, insuficiencia renal o litiasis.

● Cirugías urológicas previas.

Dentro de tales procedimientos, se encuentran:

a) Ecosonografia transrectal: Aunque es una prueba que no se recomienda en la evaluación inicial estaría
indicada en pacientes que presenten cifras de APE alteradas o tacto rectal sospechoso con la finalidad de
realizar biopsias 12,13 ecodirigidas.

b) Uretrocistoscopia: Procedimiento en la evaluación de los pacientes con STUB debido a HPB, entre otras
razones. Para considerar usar este procedimiento diagnóstico invasivo están los síntomas de vaciamiento y
almacenamiento asociados a estrechez uretral, tumores, vesicales, hipertrofia de cuello vesical, hematuria,
etc., De igual manera se indicaría si la decisión terapéutica fuese quirúrgica aportar datos que ayudarán a
escoger la técnica adecuada.

C) Diario miccional: Es particularmente útil en los pacientes con nocturia, ya que el paciente registrará en un
período de 24 horas la cantidad de líquido ingerido y eliminado y el tipo de actividad realizada. Esto puede
contribuir a cambiar la conducta instituida para los síntomas urinarios.
 d) Urodinamia: Las indicaciones para realizar estudios urodinámicos en hombres con STUB generalmente
se agrupan en dos categorías, absolutas y relativas.

a) Absolutas:

● Fallo en cirugía previa.

● Conocimiento o sospecha de enfermedades neurológicas.

● Antecedente de cirugía pélvica radical.

b) Relativas:

● Síntomas severos del tracto urinario bajo con uroflujometría normal.

● Pacientes jóvenes.

● Síntomas aislados de urgencia e incontinencia de urgencia.

La Ecosonografia: Es un estudio no invasivo que permite evaluar principalmente los siguientes aspectos:
Volumen prostático, residuo post-miccional y las vías urinarias, no se debe usar de rutina la tomografía axial
computarizada ni la resonancia magnética nuclear.

Si hay sospecha de la presencia de una enfermedad prostática maligna estaría indicada la Ecosonografia
transrectal como herramienta diagnostica para la realización de la biopsia codirigida

Uroflujometría: Es un procedimiento indicado en la evaluación de los pacientes con STUB y de igual manera
aporta elementos diferenciales con otras patologías.

Uretrocistoscopia: Está identificada como una directriz en el momento del tratamiento quirúrgico para
descartar patologías asociadas y evaluar forma y tamaño de la glándula prostática que pudiera tener un
impacto en la modalidad elegida de intervención.

Uretrografía retrograda: Estudio con medio de contraste que se ha dejado de utilizar para valorar la HPB.
Sólo aporta información indirecta sobre el efecto del crecimiento benigno de la próstata en las estructuras
adyacentes.

Tratamiento farmacológico:

1-Bloqueadores alfa adrenérgico: Son fármacos de primera elección actúan sobre el componente dinámico
de la obstrucción al flujo de la salida de la orina. La próstata y la vejiga en su base contienen receptores
adrenérgico alfa 1 y la próstata muestra una respuesta contráctil a los agonistas correspondiente. Los más
frecuentes son alfuzolina, doxazosina, tansulozina y terazocina. Los principales efectos adversos son
cardiovasculares como hipotensión, mareos, palpitaciones, edema periférico y sincope. También se le pueden
asociar la fatiga, cefalea, somnolencia, rinitis y trastornos eyaculatorios.

2-Inhibidores de la 5-alfa-reductasa: Inhibe el paso de la testosterona a su metabolito dihidrotestosterona

(DHT) reduciendo el crecimiento prostático lo que mejora el componente obstructivo estático al flujo de la
salida vesical, recomendados en pacientes con sintomatología de moderada a grave sobretodo con próstata
de gran tamaño, los principales son finasteride y dustasteride. Los efectos adversos son bajos y destaca la
difusión eréctil, ginecomastia, libido, trastorno de la eyaculación.

Nota: La terapia combinada entre bloqueadores alfa adrenérgicos e inhibidores de la 5-alfa-reductasa se

recomienda como tratamiento a largo plazo en pacientes con síntomas moderados graves con factores de
riesgo de progresión clínica como sería el crecimiento prostático de 40gramos y el aumento del antígeno
prostático específico (APE). Los que han demostrado más eficacia son dustasteride/tansulozina y
finasteride/doxazosina.

Fitoterapia: Se refiere al uso de plantas y extractos, los mecanismos de acción se desconocen, y la eficacia
tampoco está comprobada.

1-El saw palmetto: Es una planta medicinal de la especie serenoa repens que posee propiedades
antiinflamatorias y anti androgénicas, sirve para controlar la hiperplasia prostática ya que sus propiedades
antiinflamatorias reducen el agrandamiento de las próstata y pueden ayudar a aliviar los síntomas asociados
con esta condición, además ayuda a la calidad de vida y función sexual de hombre pues promueve el
equilibrio hormonal.

2-B-sistosteroles

3-Cernilton

4-Pygeum africanum

Rtup

Tratamiento abierto de próstata

Prostatectomía radical abierta o laparoscópica

En el método más tradicional de una prostatectomía, llamada prostatectomía abierta, el cirujano opera a
través de una sola incisión (corte) larga en la piel para extraer la próstata y los tejidos adyacentes. Este tipo
de cirugía se realiza con menos frecuencia que en el pasado.
En la prostatectomía laparoscópica, el cirujano hace varias incisiones más pequeñas y usa instrumentos
quirúrgicos especiales y largos para extraer la próstata. El cirujano sostiene directamente los instrumentos, o
usa un panel de control para mover con precisión los brazos robóticos que sostienen los instrumentos. Este
modo de realizar la prostatectomía se ha empleado con más frecuencia en los últimos años. Si lo hacen
cirujanos experimentados, la prostatectomía radical laparoscópica puede dar resultados similares al abordaje
abierto.

Escroto agudo

En lo expresado al definir el síndrome, tienen que cumplir dos requisitos: que el dolor sea agudo y que su causa sea
debida a una alteración del contenido escrotal. Se incluyen otras enfermedades que cursan con dolor y que afectan el
contenido por compresión o porque provocan un síndrome compartimental escrotal, con daño en la microcirculación
testicular por aumento en la resistencia venosa o compresión que conduce a hipoxia testicular.Causas intraescrotales,
relacionadas con testículo, epidídimo y cordón espermático (causas mayores).

A. Torsión testicular
B. Torsión de las hidátides o apéndices testiculares
C. Orquiepididimitis
D. Trauma testicular
E. Tumores testiculares
F. Otras
II. Causas de la pared escrotal
A. Absceso de la pared escrotal
B. Gangrena de Fournier
C. Edema escrotal (de cualquier etiología)
D. Otras
III. Otras causas
A. Hernia inguino-escrotal complicada
B. Hidrocele a tensión
C. Linfocele
D. Pneumoescroto
E. Otras

Torsión testicular

Es la rotación de la gónada sobre su eje mayor de forma completa, parcial o intermitente.

Clasificación

a. Extravaginal: más frecuente en recién nacidos y lactantes.

b. Intravaginal o en “badajo de campana”: más frecuente en mayores de un año y adolescentes

1. El paciente aqueja dolor brusco en el testículo que puede irradiarse a la región inguinal de ese lado, parte baja
del abdomen y en ocasiones a la región lumbar, que puede acompañarse de síntomas vegetativos (sudoración,
palidez, náuseas y vómitos). Al examen se hallan los signos inflamatorios agudos del escroto. El dolor
testicular es el signo más importante, que impide generalmente al examinador palpar el testículo. Hay eritema y
edema escrotal. Se pueden encontrar los siguientes signos: signo de Gouverneur positivo (testículo
afecto más alto que el contralateral y horizontalizado), signo de Prehn negativo (al elevar el testículo no
mejora el dolor o incluso duele más), reflejo cremastérico abolido (signo de mayor sensibilidad, pero
no es específico; al estimular la cara interna del muslo no provoca la contracción del músculo
cremaster y el ascenso testicular), signo de Angell (horizontalización del testículo contralateral no
afectado), signo de Ger (difícil de demostrar: depresión o invaginación del hemiescroto afectado).
2. Variantes de torsión testicular: torsión recurrente o intermitente, torsión en testículo no descendido intra-
abdominal, ectópico o inguinal, infarto localizado del testículo.
3. Ecografía doppler: ausencia de flujo sanguíneo testicular. No se observa el signo de Fountain (igual
irrigación arterial en ambos testículos).

Tratamiento (aspectos específicos)

I. Torsión intermitente (sospecha por dolor agudo recurrente): se programa tan pronto como sea posible para
cirugía electiva y se fijan quirúrgicamente ambos testículos.
II. Torsión aguda, tratamiento quirúrgico: de elección, escrototomía inmediata.
A. Torsión unilateral: detorsión manual y fijación del testículo contralateral a través del tabique
interescrotal o por escrototomía del otro lado. Orquiectomía si no es viable.
B. Torsión bilateral: detorsión manual. Si testículos isquémicos que no recuperan su color normal, se
dejan en su lugar para valorar si tras el periodo de isquemia pueden recuperar la función hormonal,
excepto si hay necrosis licuefactiva donde está indicada la orquiectomía.
C. Testículos isquémicos de dudosa viabilidad: hacer fasciotomía longitudinal de la albugínea y pedículo
de la vaginal, para aliviar el síndrome compartimental.
III. Torsión aguda, tratamiento no quirúrgico: detorsión manual, no debe hacerse en pediatría, solo se realizará por
cirujano o urólogo en espera del tratamiento quirúrgico urgente para aliviar la isquemia y el dolor.

Pronóstico de viabilidad testicular

Depende del momento en que se realiza el tratamiento y del grado de torsión del pedículo vascular. Pocos testículos
sobreviven a más de 24 horas de torsión sintomática. La necrosis testicular comienza a ser irreversible pasadas las 6
primeras horas, entre las 6 y 12 horas solo se recupera entre 55-85 % de los testículos y de las 12 a las 24, 20-80 % y
pasadas las 24 horas solo 20 %.

Torsión de las hidátides testiculares

Las hidátides o apéndices testiculares, son vestigios embrionarios pediculados de los conductos mesonéfricos (de
Muller) y paramesonéfricos (de Wolff), localizados en la superficie testicular del epidídimo y del conducto deferente. Las
hidátides testiculares |pueden sufrir torsión de sus pedículos y causar un síndrome de escroto agudo.

El apéndice testicular o hidátide sésil de Morgagni, es responsable de 9 2% de las torsiones de hidátides. Los localizados
en la cabeza del epidídimo o hidátide pediculada de Morgagni causan 7%, el órgano de Giraldes, también llamado
paradídimo u “órgano innominado” origina 0,7 % y el “vas aberrans” o hidátide de Hallerel0,3%.

Diagnóstico
 1. Puede referirse historia previa de dolor intermitente testicular o de trauma escrotal.
2. El niño tiene dolor agudo y síntomas parecidos a formas leves de torsión testicular. Otras veces ocurre gran
orquialgia y síntomas locales que semejan una torsión testicular severa. Al examen existe dolor a la palpación
testicular, con sensibilidad exquisita usualmente en la porción superior del testículo. El signo de Fistol o punto
azul (de la mancha suspendida) es casi patognomónico. El paciente tiene conservado el reflejo cremasteriano.
3. Ecografía doppler: presencia de masa ecogénica o heterogénea avascular en el polo superior del testículo.
Puede encontrarse agrandamiento del epidídimo, testículo y paredes del escroto, hidrocele y engrosamiento de
la pared escrotal. La irrigación testicular es normal o tiene aumento de su vascularización por el edema.

Tratamiento

1. De elección: escrototomía de urgencia y exéresis de la hidátide torcida. En casos de varios días de evolución
hay supuración intravaginal y fibrina que debe evacuarse.
2. Tratamiento no quirúrgico: el infarto de la hidátide conduce a atrofia y desaparición espontánea en varios días,
lo que justificaría el tratamiento con analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos y limitación de la actividad
física. Las ventajas de la escrototomía y la posibilidad de infección secundaria intravaginal, hacen la opción
conservadora poco recomendable.

Pronóstico de viabilidad testicular

El tratamiento quirúrgico de la torsión de hidátides cursa sin secuelas.

Orquiepididimitis

Es la inflamación aguda del testículo y epidídimo. Puede afectar aisladamente el testículo (orquitis) o el epidídimo
(epididimitis), pero lo más común es que coexistan ambas entidades. Se considera aguda cuando la evolución ha sido
hasta 6 semanas, sin tratamiento.

Etiología

1. Infecciosa: Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis en pacientes con ITS, Escherichia coli y otros
patógenos por contaminación desde el tracto urinario, Staphilococcus en pacientes con fibrosis
quística, Salmonella en pacientes con drepancitosis, virus de la parotiditis, adenovirus, enterovirus, influenza y
parainfluenza.
2. No infecciosa: reacción inflamatoria posinfecciosa a patógenos como neumococos, enterovirus y adenovirus,
reflujo urinario dentro de los conductos eyaculatorios, vasculitis asociada con la enfermedad de Behcet,
púrpura de Schönlein-Henoch, ingestión de medicamentos como la amiodarona, en el curso de enfermedades
sistémicas como sarcoidosis.

Diagnóstico

1. El dolor testicular es de inicio menos brusco y puede progresivamente hacerse intenso, extenderse a lo largo
del cordón espermático e irradiarse a la ingle e incluso al abdomen. El paciente puede tener síntomas de
infección urinaria concomitante y de secreción uretral. Puede existir afectación del estado general con fiebre
variable, escalofríos, náuseas y vómitos
2. Al examen existe enrojecimiento, tumefacción e induración del escroto no se distingue el epidídimo del
testículo con hidrocele reactivo, el cordón espermático se palpa engrosado y doloroso con testículo muy
doloroso a la palpación. Signo de Prehn positivo (al elevar el testículo se alivia el dolor).
3. Ecografía doppler: engrosamiento y edema de las túnicas escrotales, con hipervascularización; puede existir
ligero hidrocele a veces con elementos hipoecogénicos que sugieren fibrina y formación de absceso, epidídimo
engrosado, testículo aumentado de tamaño hipoecogénico.

Tratamiento
 I.Escrototomía, drenaje del espacio intravaginal y toma de muestra para cultivo. Permite más rápida resolución
de los síntomas y el diagnóstico de certeza. No se explora el otro hemiescroto.
II.Si sospecha de etiología bacteriana después de la escrototomía:
A. En adolescentes y jóvenes:
1. Si sospecha de ITS: ceftriaxona, doxiclicina, azitromicina.
2. Si sospecha de organismos entericos: ciprofloxacina, orfloxacina, levofloxacina.
B. En pacientes prepuberes el uso de antibioticos es controversial, se puede posponer el tratamiento en
espera de los cultivos (urocultivo, cultivo de secrecion intravaginal, uretral), al no ser que exista piuria
o conocida anomalia urogenital.
III. Si se sospecha etiología viral (por ejemplo, si hay criterios epidemiológicos de parotiditis): la enfermedad se
autolimita y puede no operare.
IV. Antiinflamatorios no esteroideos.
V. Reposo escrotal (elevación del escroto).
VI. En caso de adolescentes sexualmente activos deben recibir tratamiento las parejas sexuales de los últimos 2
meses y evitar el coito sin preservativo hasta finalizar el tratamiento.
VII. En pacientes con orquiepididimitis a repeticion buscar anomalias estructurales urinarias.

GANGRENA DE FOURNIER Se trata de una gangrena genital-perineal necrosante rápidamente progresiva

con alta mortalidad. Afecta a varones en la 6ª-7ª década de la vida. Es más frecuente en diabéticos,
alcohólicos, tras un traumatismo o en pacientes a tratamiento esteroideo. Suele originarse como
consecuencia de patología genitourinaria y anorrectal por gérmenes aerobios y anaerobios: Staphilococo y
Streptococo pyogenes, Proteus, Klebsiella, Pseudomona, Clostridium y Bacteroides. CLÍNICA Los pacientes
presentan fiebre, escalofríos y dolor intenso en pene, escroto y periné con afectación del estado general.
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA? La piel escrotal se presenta eritematosa, con edema; posteriormente se forma
necrosis con enfisema subcutáneo, crepitación y dolor a la palpación. La infección superficial progresa
rápidamente hacia el abdomen, tórax y miembros inferiores produciendo un cuadro séptico. ¿CÓMO SE
TRATA? Precisa drenaje y desbridamiento radical además de antibioterapia intensa: Ampicilina 1-2 g/ 6 horas
iv, Clindamicina 600 mg/ 8 horas iv y Gentamicina 240 mg/24 horas iv. Otra posible pauta es Ampicilina 1-2g/6
horas iv, Metronidazol 1,5g/24 horas iv y Tobramicina 100mg/12 horas iv
 • Capas del escroto: túnicas vaginales: El escroto está formado por seis capas. De la más interna a la
más externa son: la túnica vaginal del testículo (contiene dos hojas: visceral y parietal), túnica
fibrosa, el músculo cremáster, la fascia de Cooper, el dartos y la piel. De estas seis capas, dos son
musculares: el dartos y el crémaster.
• Torsión testicular emergencia urológica, se debe resolver antes de las 6h después hay daños en las
células testiculares certoli y Leydig, por eso afecta la fertilidad.
• Varicocele (principal causa en la infancia) no causa dolor, molestia, sensación de peso
o Solamente duele al hacer esfuerzo físico
o Se relaciona un 14% con infertilidad masculina
o Más frecuente el varicocele del lado izquierdo

Sindrome de cascanueces: El síndrome de cascanueces causado por la compresión de la vena renal

izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior es una causa no glomerular de sangrado renal y
varicocele izquierdos. También ha sido reconocido como una causa importante de proteinuria ortostática.

• Tratamiento quirúrgico por ligadura abierta o laparoscópica (de palomo, se relaciona con recidivas) o
cirugía endovascular, esclerosante, ligaduras selectivas, microcirugía
• Dx de varicocele: eco doppler, clínico, espermatograma
• Varicocele subclínico no se opera
• Plexo pampiniforme anterior es donde se hace la resección quirúrgica
• Causas infecciosas, traumáticas, generan el dolor agudo
• Hidrocele no duele, solamente cuando está a tensión

Hidrocele

El hidrocele es la acumulación patológica de líquido entre la capa parietal y visceral de la túnica vaginal y el
testículo. El hidrocele puede ser congénito o adquirido, en el primer caso se atribuye a la acumulación de
líquido peritoneal en la túnica vaginal a través de una persistencia del conducto peritoneovaginal, que ocurre
en el 6% de los recién nacidos a término y situación que aumenta en los pretérmino. Los hidroceles
adquiridos el factor responsable es un desequilibrio entre la capacidad de secreción y reabsorción de las
capas visceral y parietal de la túnica vaginal, la causa generalmente es idiopática, sin embargo puede ser
secundario a orquitis, epidídimitis, hernias inguinales, traumatismos y filariasis.

El interrogatorio y el examen físico son fundamentales para establecer la presencia de líquido ante una masa
escrotal indolora y de crecimiento simétrico y lento. El diagnóstico se establece mediante transiluminación
del escroto, es importante asegurarse de que la luz atraviese por completo la lesión y si hay alguna
duda o el testículo no se logra palpar adecuadamente se deberá evaluar mediante ecografía y
confirmar el diagnóstico. Algunas situaciones en las que se recomienda el ultrasonido escrotal son:
dificultad para delimitar la anatomía testicular por palpación, masa testicular que no transilumina, sospecha de
patología testicular como varicocele y torsión testicular y presencia de dolor. En los lactantes el hidrocele se
manifiesta como una dilatación escrotal ovalada, indolora, que transilumina y se puede extender a lo largo del
cordón espermático, además en muy característico la variabilidad circadiana, ya que el volumen se encuentra
aumentado en horas de la noche debido a la fuerza de gravedad y su actividad diaria y disminuido en las
mañanas después del reposo, lo anterior debido a la permeabilidad del proceso vaginal. TRATAMIENTO Los
hidroceles pequeños con volumen mínimo de líquido escrotal, asintomáticos no ameritan tratamiento, pero si
la tumefacción suele alcanzar tal magnitud que pueden llegar a producir atrofia del testículo porque la presión
originada por el líquido a tensión impide el adecuado flujo vascular (Hidrocele a tensión), por lo que la cirugía
seria apropiada. El tratamiento quirúrgico en el adulto es una operación simple con pocas complicaciones, por
lo que se realiza de manera ambulatoria. En el lactante la conducta es observar durante el primer año de vida,
pues en la mayoría de los casos resuelve espontáneamente, en caso de que no autoresuelva y hay presencia
de hernia inguinal concomitante está indicada la cirugía. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Se realiza una
incisión transversal dentro de los pliegues de la piel del escroto o una incisión en el rafe medio que produce
menor sangrado y una mejor cicatrización. Posteriormente se exterioriza intacto el saco del hidrocele, se abre
en la cara anterior en un área no vascularizada lejos del testículo, epidídimo, deferente y las estructuras del
cordón. La apertura del saco se agranda con cauterización en dirección que se aleje del testículo, se
inspeccionan el testículo y el epidídimo en busca de masas.

Escleroterapia

Tratamiento endoscópico

Varicocele

En lo que se refiere al varicocele se denomina como tal, la dilatación y tortuosidad de las venas del plexo
pampiniforme, encontrándose más frecuentemente en el lado izquierdo (70-100%), y más inusualmente la
localización bilateral (0- 25%) o derecha (0-10%). La mayor parte son idiopáticos, aunque a veces pueden
coexistir con un defecto del sistema valvular espermático interno. En los pocos casos donde produce
síntomas hay sensación de peso, tensión, disconfort o dolor sordo en la región testicular. Dependiendo del
procedimiento diagnóstico que se aplique para su identificación, se clasifica en varicocele clínico y subclínico.
El varicocele clínico, es aquel que se puede demostrar con la simple exploración física, aún siendo necesario
realizar su la valoración en ortostático y con Valsalva, mientras que el subclínico se define como el reflujo a
través de la vena espermática interna, sin un agrandamiento palpable del plexo pampiniforme y éste es sólo
demostrable con el uso de procedimientos diagnósticos, como el Eco Doppler Color. Esta variedad subclínica
presenta una incidencia que oscila según el centro de referencia, y la técnica diagnóstica utilizada, variando
entre el 21% y el 80%. En la patología que nos ocupa, es típica la asociación con alteraciones en la
concentración y morfología espermática así como con la reducción del volumen testicular en el lado afecto. El
posible deterioro que se puede originar en la movilidad

El plexo pampiniforme en definitiva, está constituido por tres grupos de venas que se anastomosan entre sí, la
vena espermática externa, vena deferencial y la pudenda externa: 1.- el grupo de la vena espermática anterior
o interna, que procede del testículo y acompaña a la arteria espermática hasta que desemboca en la cava. 2.
- el grupo deferencial medio, que acompaña al conducto deferente hasta desembocar en las venas pélvicas.
3.- el grupo posterior, espermático externo, cremastérico o funicular, que sigue la porción posterior del cordón
espermático. Este último grupo desemboca en la región del anillo inguinal externo, en ramas de las venas
epigástricas inferior profunda y superficial externa. Los grupos venosos medios y posterior constituyen una vía
que permite la circulación de retorno a partir del testículo en el caso de que falle la vena espermática interna.
La vena espermática interna derecha desemboca en la vena cava inferior en sentido oblicuo por debajo de la
vena renal derecha, mientras que la izquierda lo hace en la vena renal izquierda en ángulo recto y al parecer,
sin que existan formaciones de válvulas. Esta asimetría anatómica explicaría el hecho de que el 98% de los
varicoceles se formen en el lado izquierdo. Al producirse un varicocele, el flujo de la vena espermática se
invierte, aumentando el volumen de sangre procedente del testículo que debe ser transportado a través de las
anastomosis existentes entre la vena interna y los grupos posterior y medio. Cuando se realiza una
varicocelectomía, ligando la vena espermática interna por encima del conducto inguinal, no se produce atrofia
testicular gracias a estas anastomosis.

DIAGNÓSTICO DEL VARICOCELE Clínica El andrólogo puede detectar un varicocele en pacientes que
acuden a su consulta refiriendo: - Aumento de tamaño del hemiescroto izquierdo - Pesadez o dolor sordo a
nivel escrotal que aumenta con el esfuerzo o la bipedestación. - O bien, por deseo reproductivo y dentro de la
exploración básica en la revisión de la bolsa escrotal y su contenido nos encontramos con la presencia de
varicocele. Exploración física Se puede iniciar con el paciente en decúbito supino y mediante una palpación
minuciosa del cordón espermático identificando sus elementos. La exploración debe continuarse en
bipedestación y aplicando la maniobra de Valsalva. Todas las venas periféricas tienen un retorno venoso
insuficiente o ausente ante el incremento de la presión ortostática. Palpar el plexo venoso con dilataciones
varicosas suele ser en muchas ocasiones fácil y se identifica como una “bolsa de gusanos” ya a simple vista;
en cambio hay ocasiones en que deberemos repetir varias veces la maniobra de Valsalva para obtener la
sensación de plenitud venosa. En la exploración del testículo debemos valorar su volumen y consistencia, que
podrán estar disminuidos y con una mayor sensibilidad al tacto. La exploración física nos permite catalogar los
varicoceles como varicoceles clínicos grado III, en bipedestación apreciable a simple vista, grado II, palpable
en bipedestación y grado I, palpable en bipedestación y mediante Valsalva. Los varicoceles subclínicos sólo
son detectables con pruebas complementarias. Destaca la gran importancia de la exploración sistemática del
cordón espermático derecho que en ocasiones es olvidado y que puede ser el gran portador de varicoceles
subclínicos. Ningún especialista debe obviar la presencia de varicocele único y evidente en el lado derecho,
por su potencial significado patológico. La proporción en la detección de varicoceles clínicos y subclínicos es
muy variable, oscilando la incidencia de estos últimos entre un 12% y un 75%, según las diferentes
publicaciones. Seminograma El seminograma en los pacientes con varicocele no es una prueba diagnóstica
por sí misma. Suele presentar anomalías morfológicas sobre todo de la cabeza, teratozoospermia. Se ha
enfatizado mucho sobre la mayor presencia de espermatozoides con cabezas alargadas o formas “tapering”,
pero no siempre su presencia debe ser un hallazgo constante, aunque suele ser más frecuente en varicoceles
muy severos. También pueden presentar una disminución en el recuento (oligozoospermia) y/o en la
movilidad espermática (astenozoospermia). Otras exploraciones complementarias: Gammagrafia escrotal
Propuesta por Nadel y cols., es una técnica rápida y poco invasiva que permite detectar con gran facilidad los
varicoceles de grado II y grado III, pero es muy poco sensible para los varicoceles subclínicos y para los
varicoceles de grado I, que son aquellos en los que precisamos más ayuda complementaria. Es el método
más usado pero no proporciona una evaluación cuantitativa.) Eco-Doppler color La aparición del Eco-doppler
color nos permite determinar y medir tanto la dirección como la velocidad de caudal sanguíneo. El testículo es
observado con gran perfusión arterial testicular que parecen darse con más frecuentes en oligozoospermias.
detalle mediante esta técnica. La conservación de las imágenes obtenidas nos permitirá un seguimiento
comparativo con las que obtengamos después del tratamiento. Presenta el inconveniente de su lento y
laborioso aprendizaje, pero una vez logrado es fácil de realizar y muy cómoda para el paciente, siendo una
técnica fiable por su alta sensibilidad y especificidad. Se realiza con el paciente en posición supina, y se
procede a visualizar la vena espermática. Un pequeño reflujo espontáneo asociado a la respiración puede ser
observado. Si hay reflujo, al realizar la maniobra de Valsalva éste se acentuará. El examen de las venas
durante el periodo que permite el máximo reflujo nos da una medición cuantitativa, siendo el flujo proporcional
a la velocidad multiplicada por el área de una sección transversal de la vena. Cuantificar el reflujo es posible
dado que es proporcional al área bajo la curva. Debe repetirse varias veces para tener una medición fiable.
En ocasiones se hace aconsejable poner al paciente en posición ortostática, lo que aumenta la presión
intraabdominal, lo que puede facilitar la visualización del flujo venoso
El examen de las venas durante el periodo que permite el máximo reflujo nos da una medición cuantitativa,
siendo el flujo proporcional a la velocidad multiplicada por el área de una sección transversal de la vena.
Cuantificar el reflujo es posible dado que es proporcional al área bajo la curva. Debe repetirse varias veces
para tener una medición fiable. En ocasiones se hace aconsejable poner al paciente en posición ortostática, lo
que aumenta la presión intraabdominal, lo que puede facilitar la visualización del flujo venoso. Aunque la
posición de elección por considerarse más “natural” es la supina. Los grados de varicocele en función del
tiempo de reflujo son: Grado 1: Reflujo inferior a los 3 segundos durante la maniobra de Valsalva.
Grado 2: Reflujo entre los 3 y 5 segundos. Grado 3: Reflujo por encima de los 5 segundos

Los grados de varicocele con respecto al calibre de las venas son: Grado I: Calibres máximos entre 2
y 4 mm. Grado II: Calibres máximos entre 4 y 5 mm. Grado III: Calibre por encima de 5 mm.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL VARICOCELE La ligadura de la vena

espermática interna es el procedimiento más comúnmente utilizado para tratar el varicocele. Para evitar o
tratar el daño teórico progresivo de la función testicular, se han diseñado una gran variedad de abordajes
quirúrgicos, unos con el propósito de eliminar la malformación anatómica y otros con el deseo de corregir los
mecanismos patogénicos supuestamente responsables de dicha entidad. Con independencia de la vía y los
detalles técnicos, en todos ellos subyace la idea de eliminar el flujo ectásico de la vena espermática interna,
preservando la integridad de la arteria testicular, del conducto deferente y de los linfáticos del cordón
espermático. En general, la ligadura de la vena espermática se puede realizar por diferentes abordajes, entre
lo que destacan el abordaje escrotal, inguinal, subinguinal o retroperitoneal, las técnicas microquirúrgicas y la
laparoscopia. La principal desventaja del acceso escrotal es la dificultad para identificar pequeñas ramas de la
arteria testicular íntimamente entrelazadas con el plexo pampiniforme, por lo que ha sido generalmente
rechazado ante el riesgo de una atrofia testicular.

Las técnicas microquirúrgicas para la ligadura de la vena espermática tienen como principal objetivo lograr
una adecuada visualización de la arteria espermática, independizándola de las ramas venosas que tienen que
ser ligadas y seccionadas. Además, gracias a las lentes de magnificación y al instrumental específico, los
vasos linfáticos pueden identificarse y preservarse más fácilmente, lo que disminuye la posibilidad de
hidroceles postoperatorio. La reparación del varicocele por laparoscopia, supone en esencia, un acceso
retroperitoneal y muchas de las ventajas y desventajas son similares a las del acceso a cielo abierto. La
magnificación proporcionada por el laparoscopio permite visualizar la arteria y, con experiencia, también los
linfáticos. Sin embargo, esta técnica no parece ofrecer ninguna ventaja frente a la cirugía a cielo abierto en lo
que respecta a estancia hospitalaria, requerimientos analgésicos o incorporación al trabajo. Por el contrario
exige un mayor tiempo operatorio, puede tener complicaciones y requiere anestesia general, limitaciones que
excluyen a la laparoscopia como técnica de rutina en la cirugía del varicocele. En manos expertas, el acceso
laparoscópico puede ser una alternativa razonable para la reparación de varicoceles bilaterales.
Complicaciones de la varicocelectomía Las complicaciones más frecuentes de la cirugía del varicocele son la
formación de hidrocele, la recidiva del varicocele y la lesión de la arteria testicular. Las tasas de estas
complicaciones dependen mucho del abordaje quirúrgico y de la destreza del cirujano. El porcentaje de
complicaciones tras la reparación del varicocele ha disminuido mucho desde la introducción del microscopio y
del Doppler intraoperatorio
Traumatismos renales:

Se produce un traumatismo renal en cerca del 1 %-5 % de todos los casos de traumatismos. El riñón es el
órgano genitourinario y abdominal que resulta lesionado con más frecuencia. En los pacientes con
traumatismos renales hay una proporción varones:mujeres de 3:1

Las lesiones renales se clasifican en función de su mecanismo: cerradas o penetrantes. En entornos rurales,
los traumatismos cerrados representan el mayor porcentaje (90 %-95 %), mientras que, en entornos urbanos,
el porcentaje de lesiones penetrantes puede llegar al 20 % o más. Los traumatismos cerrados suelen estar
causados por accidentes de tráfico, caídas, atropellos de peatones, deportes de contacto y agresiones. Los
accidentes de tráfico son la causa principal de prácticamente la mitad de las lesiones renales cerradas.

Las heridas de bala y por arma blanca son las causas más frecuentes de lesiones penetrantes. Las lesiones
renales por un traumatismo penetrante tienden a ser más graves y menos previsibles que las debidas a
traumatismos cerrados.

Comité de escalas de lesiones orgánicas de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) ha
elaborado una escala. Para clasificar las lesiones se utiliza la tomografía computarizada (TC) abdominal o la
exploración renal directa.

Diagnóstico

Cuando se sospecha una lesión renal, se requiere una evaluación adicional (TC, laparotomía) para llegar a un
diagnóstico rápido.
Evaluación de laboratorio:

La hematuria microscópica en el contexto de un traumatismo puede definirse como más de 5 eritrocitos por
campo de gran aumento (eritrocitos/ CGA), mientras que la hematuria macroscópica queda demostrada por
una orina en la que hay sangre claramente visible. La hematuria es el signo distintivo de la lesión renal, pero
no es suficientemente sensible ni específica para diferenciar entre lesiones leves y graves.

Estudios de imagen:

Las indicaciones de la evaluación radiológica son hematuria macroscópica, hematuria microscópica y shock y
la presencia de lesiones asociadas graves. Sin embargo, en los pacientes con antecedentes de lesión por
desaceleración rápida con indicadores clínicos de traumatismo renal o lesiones asociadas también resulta
necesario realizar estudios de imagen inmediatamente para descartar una avulsión ureteral o lesión del
pedículo renal. Los pacientes con traumatismos penetrantes en el tronco presentan una incidencia elevada de
lesiones renales importantes. Cuando se sospeche clínicamente una lesión renal a partir de una herida de
entrada o salida, ha de efectuarse una prueba de imagen del riñón, independientemente del grado de
hematuria.

Ecografía:

Las ecografías pueden detectar laceraciones renales, pero no pueden evaluar con precisión su profundidad y
extensión y no aportan información funcional sobre la excreción renal o la extravasación de orina.
Otra posible utilidad de la ecografía es la evaluación seriada de lesiones renales estables para comprobar la
resolución de urinomas y hematomas retroperitoneales.

Tomografía computarizada (TC)

La TC es el método de referencia para la evaluación radiológica de los pacientes estables con un traumatismo
renal. La TC es más sensible y específica que la PIV, ecografía o angiografía. La TC define con más precisión
la localización de las lesiones, detecta fácilmente contusiones y segmentos desvitalizados, visualiza la
totalidad del retroperitoneo y los hematomas asociados y proporciona simultáneamente una visión del
abdomen y la pelvis

Tratamiento:
Los objetivos de la exploración quirúrgica son: el control del sangrado, reparación el riñón cuando sea posible
y establecer un drenaje perirrenal. Las indicaciones absolutas de cirugía son: avulsión o laceración del
pedículo renal inestabilidad hemodinámica a pesar de la reanimación presencia de lesiones de otros órganos
que requieran exploración. El tratamiento específico se correlacionará con la valoración diagnóstica hecha por
TAC. Traumatismos tipo 1, 2 y 3 (según la AAST) (2,7): Hospitalización en unidad de cuidados intensivos,
reposo absoluto, monitoreo hemodinámico continuo, y de laboratorio seriado (hematocrito, orina completa,
creatinina plasmática) y aportes de volumen o transfusiones de sangre según requerimientos. Si todos los
parámetros se mantienen estables al cabo de 48-72 horas aproximadamente, se evaluará el alta al domicilio
con reposo estricto y controles ambulatorios hasta el alta definitiva. Como se mencionó antes, en este grupo
ha sido controversial el uso rutinario de TAC de reevaluación. Parece más recomendable el seguimiento con
ecografía. En la gran mayoría de los casos y no existiendo complicaciones, se establece el alta definitiva al
cabo de 30 días. Traumatismos tipo 4 y 5 (según la AAST): El protocolo de manejo inicial hospitalizado y
conducta conservadora es el mismo que en el grupo anterior a pesar de existir extravasación urinaria o
fracturas renales múltiples. En estos grupos es de rutina el TAC de reevaluación a las 48 horas y según
necesidad, si persiste la inestabilidad hemodinámica o aparece clínica de complicaciones, lo cual se evaluará
caso a caso. Respecto del cateterismo vesical, es importante señalar que en traumas menores y
hemodinamia estable no es necesario, sin embargo, en traumatismos tipo 4 y 5, es muy útil porque sirve para
la monitorización del paciente y también como parte del tratamiento, minimizando la presión del sistema
colector. Sin embargo, si desaparece la hematuria, el post operatorio es satisfactorio y el paciente recupera la
movilidad, debiera retirarse lo antes posible. Como se mencionó anteriormente, será necesaria la exploración
quirúrgica en casos de avulsión o laceración del pedículo renal, inestabilidad hemodinámica a pesar de la
reanimación y la presencia de lesiones abdominales asociadas. En casos de sangrado renal activo
(hematomas perirrenales) en pacientes estables, podría estar utilizarse la angioembolización selectiva, no
existiendo otras indicaciones para cirugía. Específicamente, en lesiones tipo 4 con extravasación urinaria
persistente, la utilización de catéter endoscópico retrógrado o de instalación percutánea, permite controlar el
urinoma desarrollado en aproximadamente el 90% de los casos. Respecto a técnica quirúrgica, el acceso más
recomendado es la laparotomía media supra e infraumbilical, Esto, porque permite explorar toda la cavidad
abdominal y tener rápido control del pedículo vascular renal, realizando una incisión vertical del peritoneo
preaórtico, a la altura del ángulo de Treitz y sobre el nacimiento de la arteria mesentérica inferior, Ahora bien,
aunque la tasa de exploración es baja, cuando deba realizarse, la mayor parte de las veces terminará en
nefrectomía. Deberá intentarse la reconstrucción quirúrgica en casos de daño de parénquima, del sistema
colector y/o lesiones vasculares, especialmente en pacientes monorrenos o con daño renal bilateral. Respecto
del seguimiento y alta definitiva en lesiones tipo 4 y 5, este comprenderá control con TAC en tiempo variable a
fin de determinar cicatrización renal y sospecha de complicaciones.

Complicaciones

Las complicaciones precoces aparecen durante el primer mes después de la lesión y pueden consistir en
hemorragia, infección, absceso perirrenal, sepsis, fístula urinaria, hipertensión, extravasación urinaria y
urinoma. Las complicaciones diferidas comprenden hemorragia, hidronefrosis, formación de cálculos,
pielonefritis crónica, hipertensión, fístula arteriovenosa, hidronefrosis y seudoaneurismas.
Traumatismos ureterales:

Los traumatismos del uréter son relativamente infrecuentes y representan sólo el 1 % de todos los
traumatismos de las vías urinarias. Por tanto, hay una cantidad relativamente pequeña de experiencia clínica
publicada para fundamentar recomendaciones de tratamiento.

Es posible pasar por alto lesiones ureterales aisladas. Estos pacientes tienden a presentar signos de
obstrucción de las vías superiores, formación de fístulas urinarias y sepsis. Tras cirugía pélvica ginecológica,
también debe sospecharse una lesión del uréter o la vejiga en toda mujer que refiera dolor en la fosa renal,
presente una pérdida vaginal de orina o se torne séptica y ha de investigarse debidamente. En el momento de
la intervención, cuando se explore el uréter para descartar lesiones, se recomienda el uso de índigo carmín o
azul de metileno por vía intravenosa. Esto ayudará a revelar el foco de lesión mediante la fuga de orina teñida
de azul. Esto es especialmente importante en las roturas parciales.
Tratamiento:

Lesiones parciales Pueden definirse como lesiones de grado I a II. Una vez identificadas, se pueden tratar
mediante la implantación de una endoprótesis ureteral o la colocación de un tubo de nefrostomía para desviar
la orina.

Lesiones completas Se trata de lesiones de grado III a V.

TRAUMATISMOS URETRALES:

Se refiere a cualquier lesión que afecta a la uretra, el conducto que lleva la orina desde la vejiga hasta
el exterior del cuerpo.

1. Consideraciones anatómicas y etiológicas sobre la uretra masculina y femenina.

El diafragma urogenital divide la uretra masculina en porciones anterior y posterior, siendo la

posterior formada por la uretra prostática y membranosa, mientras que la anterior consta de la uretra
bulbar y peniana. En las mujeres, solo existe la uretra posterior, correspondiente a los labios menores
debido a la separación persistente de los pliegues uretrales en la superficie ventral del tubérculo
genital.

Las lesiones en la uretra, que es el conducto por donde sale la orina del cuerpo, no son peligrosas para la
vida por sí solas. Sin embargo, pueden estar relacionadas con fracturas de los huesos de la pelvis y otras
lesiones en varios órganos del cuerpo, lo cual ocurre en aproximadamente el 27% de los casos. En estos
casos, es más importante tratar las otras lesiones primero antes de enfocarse en tratar la lesión uretral.
√Las lesiones uretrales posteriores

Pueden ser causadas por accidentes de tráfico, caídas o aplastamientos que resulten en fracturas
pélvicas. Alrededor del 70% de las fracturas pélvicas son causadas por accidentes automovilísticos,
con una incidencia del 20% entre los sobrevivientes de dichos accidentes donde hubo muertes.
Además, casi el 50% de los accidentes fatales involucran a peatones como víctimas; mientras que el
otro 25% se produce debido a caídas desde alturas.

En los traumatismos cerrados son responsables de más del 90% de las lesiones uretrales. En el caso
de las fracturas pélvicas, la uretra posterior masculina resulta lesionada en un porcentaje que oscila
entre el 4% y el 19%, mientras que la uretra femenina solo se lesiona en un rango del 0% al 6%. Sin
embargo, la uretra femenina puede sufrir contusiones o laceraciones por fragmentos óseos en casos
raros.

Sobre lesiones en la uretra que pueden ocurrir durante una fractura pélvica. Cuando se rompe la pelvis, las
fuerzas intensas necesarias para hacerlo también pueden dañar la conexión entre la próstata y la uretra
prostatomembranosa. Esto puede causar una separación de la próstata de su conexión con el vértice
prostático.

El conocimiento preciso de la anatomía funcional del mecanismo esfinteriano es crucial para el éxito de la
cirugía uretral posterior. La continencia después de la reconstrucción anastomótica de una separación uretral
por una fractura pélvica subprostática depende de la función del cuello de la vejiga y del mecanismo
esfinteriano uretral distal. Cada uno tiene competencia y capacidad independiente para mantener la
continencia en ausencia del otro.

Las fracturas pélvicas inestables , las fracturas bilaterales de las ramas isquiopubianas y la diástasis de la
sínfisis del pubis son las que tienen más probabilidades de lesionar la uretra posterior.

Las lesiones en la uretra de los niños.

Estas lesiones son similares a las que se ven en adultos, pero hay una diferencia importante. En los niños, es
más común que estas lesiones sean causadas por caídas a horcajadas o fracturas pélvicas y de Malgaigne
(una fractura específica) en comparación con los adultos.

Lesiones uretrales en las mujeres

Son raras porque la uretra femenina es corta y móvil, sin fijaciones significativas al pubis. Suelen producirse
en niñas. Se acompañan a menudo de fracturas pélvicas graves, en las que los fragmentos óseos de la pelvis
fracturada pueden desgarrar la uretra.

Lesiones penetrantes del periné

Estas lesiones pueden producirse después de violencia externa, como heridas de bala o incisopunzantes, o
como lesiones yatrógenas causadas por instrumentos endoscópicos o durante una intervención quirúrgica de
reparación vaginal.

√Lesiones uretrales anteriores:

Las lesiones uretrales anteriores se producen por traumatismos cerrados con más frecuencia que por
traumatismos penetrantes:

Traumatismos cerrados

Accidentes de tráfico, caídas y golpes causan la mayoría de las lesiones uretrales anteriores. A diferencia de
los traumatismos uretrales posteriores, rara vez se asocian a fracturas pélvicas.
Traumatismos relacionados con las relaciones sexuales
Una causa menos frecuente de traumatismo uretral anterior cerrado es una fractura de pene. Esta rotura del
cuero cavernoso suele producirse durante el coito.

Traumatismos penetrantes

Las lesiones penetrantes de la uretra anterior suelen deberse a heridas de bala y afectan a los segmentos
pendular y bulbar de la uretra por igual. Estas lesiones se asocian a lesiones penianas y testiculares.

Traumatismos relacionados con bandas de constricción

Las personas parapléjicas que emplean un dispositivo de constricción por incontinencia urinaria y se olvidan
de soltar la banda por falta de sensibilidad pueden sufrir lesiones isquémicas graves que afectan al pene y la
uretra.

Traumatismos yatrógenos
Las lesiones uretrales yatrógenas causadas por instrumentos son, con mucho, la causa más habitual de
traumatismo uretral.

Diagnóstico: Evaluación de urgencia inicial.

Evaluación clínica
El tratamiento inicial de una lesión uretral consiste en la reanimación del paciente. En ausencia de sangre en
el meato o de hematoma genital, es muy improbable que exista una lesión urológica y se descarta mediante
sondaje. Hay que mantener la vía aérea y la función respiratoria, asegurar la columna cervical en caso
necesario y tratar la hemorragia en su caso. El siguiente paso consiste en obtener una anamnesis completa y
realizar evaluaciones físicas, analíticas y radiológicas para identificar todas las lesiones con exactitud. El
diagnóstico de lesión uretral aguda debe sospecharse a partir de la anamnesis.

✓Sangre en el meato
✓Sangre en el introito vaginal
✓Hematuria
✓Dolor al orinar o incapacidad de orinar
✓Hematoma

Exploración radiológica

La uretrografía retrógrada es el método de referencia para evaluar las lesiones uretrales . Si se sospechan
lesiones uretrales posteriores, se introduce una sonda suprapúbica.

Posteriormente, puede efectuarse una cistografía y una uretrografía ascendente simultáneas para evaluar la
ubicación, la intensidad y la longitud de la lesión uretral.

Cuando no se visualiza la uretra proximal en una cistografía y uretrografía simultáneas, se utiliza una RM de
la uretra posterior o una endoscopia por la sonda suprapúbica para definir la anatomía de la uretra posterior.

La ecografía no es una prueba habitual en la evaluación inicial de las lesiones uretrales, pero puede ser muy
útil para determinar la posición de hematomas pélvicos o la localización exacta de la vejiga cuando está
indicada una sonda suprapúbica.

La TC y la RM no tienen cabida en la evaluación inicial de las lesiones uretrales. Sin embargo, son útiles para
definir la anatomía pélvica alterada después de lesiones importantes y evaluar lesiones asociadas de los
pilares del pene, la vejiga, los riñones y órganos intraabdominales.
Exploración endoscópica
La uretroscopia no tiene utilidad en el diagnóstico inicial de los traumatismos uretrales en los varones. Sin
embargo, en las mujeres, en las que la uretra corta descarta una uretrografía retrógrada adecuada, la
uretroscopia es un complemento importante de la exploración física para identificar y clasificar las lesiones
uretrales.

Tratamiento:

Lesiones en la uretra anterior.

Lesiones cerradas:

Cuando hay una rotura parcial en la uretra, se puede tratar con una sonda suprapúbica o un sondaje uretral.
La cistostomía suprapúbica es un procedimiento que ayuda a drenar la orina del área afectada y evita
manipular la zona dañada de la uretra. También permite realizar estudios adicionales más adelante.

Lesiones abiertas en la uretra masculina:

Estas lesiones pueden ser causadas por heridas incisopunzantes, mordeduras de perros o balas y suelen
afectar al pene y los testículos. Es importante que estas lesiones sean evaluadas inmediatamente para poder
reparar cualquier daño a la uretra durante una intervención quirúrgica.

Si hay roturas completas, se debe movilizar el cuerpo esponjoso a la altura de la lesión y disecar los extremos
uretrales antes de realizar una anastomosis terminoterminal sobre una sonda de Foley. Si las laceraciones
son pequeñas, se suturan con material reabsorbible fino.

Es necesario administrar profilaxis antibiótica preoperatoria y algunos expertos recomiendan continuar con los
antibióticos preventivos después de la cirugía.

Lesiones uretrales posteriores

Es importante distinguir entre estenosis uretrales posteriores inflamatorias o yatrógenas y defectos por
tracción uretral debidos a fracturas pélvicas reales, ya que los principios de su tratamiento quirúrgico son
totalmente diferentes.

Rotura uretral parcial

Las roturas parciales de la uretra posterior se tratan con una sonda suprapúbica o uretral.

Rotura uretral completa.

Entre las opciones de tratamiento agudo figuran:

• Realineación endoscópica primaria.
• Uretroplastia abierta inmediata (que debe considerarse experimental y rara vez o nunca se utiliza en
pacientes sin lesiones rectales o del cuello de la vejiga asociadas).
Las opciones de tratamiento diferido comprenden:

• ‘Uretroplastia primaria diferida’ (que supone una reparación primaria 2 semanas después de la
lesión y para la que no existen datos de apoyo en varones).
• Uretroplastia formal diferida 3 meses después de la lesión (la técnica más habitual).
• Incisión endoscópica diferida del tejido cicatricial entre los extremos uretrales (denominados
procedimientos de ‘corte hasta la luz’ o similares).
Lsiones en la uretra femenina.

En general, cuando se produce una rotura de la uretra femenina, esta puede ser suturada de forma primaria.
Estas lesiones suelen ocurrir junto con roturas vesicales y a menudo pueden repararse al mismo tiempo que
se repara la lesión vesical.

En el caso de las lesiones uretrales proximales (cerca del comienzo de la uretra), lo mejor es obtener acceso
a través del abdomen mediante una incisión transvesical. Por otro lado, para las lesiones distales (más cerca
del final de la uretra), se puede acceder por vía vaginal.

TRAUMATISMOS GENITALES

Es la lesión del área genital en hombres, mujeres, niños y adultos, esta es condicionada por un
politraumatismo, es decir hay una contusión, el 80% de las lesiones en genitales son contusas, no hay una
zona expuesta, sino que es generalmente por un golpe.

Los traumatismos genitourinarios se observan en todos los grupos de edad, con mayor frecuencia en los
varones de entre 15 y 40 años. Sin embargo, el 5 % de los pacientes son menores de 10 años . Los
traumatismos genitourinarios suelen estar causados por lesiones cerradas (80 %), aunque el riesgo de
lesiones asociadas en los órganos próximos (vejiga, uretra, vagina, recto, intestino) después de un
traumatismo cerrado es mayor en las mujeres que en los varones.

Fisiopatología:

Traumatismos cerrados

En los varones, un golpe directo en el pene en erección puede causar una fractura del mismo. Normalmente,
el pene sale de la vagina y golpea contra la sínfisis del pubis y el periné. Esto se produce con mayor
frecuencia (60 %) durante relaciones sexuales consentidas . La fractura del pene está causada por la rotura
de la albugínea cavernosa y puede acompañarse de hematoma subcutáneo y lesiones del cuerpo esponjoso
o la uretra en el 10 %-22 % de los casos . Debido al espesor de la albugínea en estado flácido
(aproximadamente 2 mm), un traumatismo cerrado del pene flácido no suele producir un desgarro de la
misma. En estos casos, es posible que sólo se observe un hematoma subcutáneo con una albugínea intacta.

Los traumatismos cerrados del escroto pueden causar luxación testicular, rotura testicular o hematoma
escrotal subcutáneo. La luxación traumática del testículo es infrecuente. Se ha comunicado una luxación
bilateral de los testículos hasta en el 25 % de los casos . Puede clasificarse como:
1. Luxación subcutánea con desplazamiento epifascial del testículo.
2. Luxación interna; en estos casos, el testículo se coloca en el anillo inguinal externo superficial, el conducto
inguinal o la cavidad abdominal.

Se identifica una rotura testicular en alrededor del 50 % de los casos de traumatismo escrotal cerrado directo .
Puede producirse bajo una compresión traumática intensa del testículo contra la rama inferior del pubis o la
sínfisis, lo que origina una rotura de la albugínea testicular.

En las mujeres, rara vez se comunican traumatismos cerrados de la vulva. La incidencia de hematomas
vulvares traumáticos después de partos vaginales es de 1 por cada 310 partos .
Traumatismos penetrantes

Un traumatismo penetrante de los genitales externos se asocia con frecuencia a lesiones complejas de otros
órganos. En los niños, las lesiones penetrantes se observan con mayor frecuencia después de caídas a
horcajadas o una laceración de la piel genital por caídas sobre objetos afilados.

Las heridas de bala se clasifican en penetrantes, perforantes o avulsivas. Las lesiones penetrantes están
causadas por proyectiles de baja velocidad, de modo que las balas suelen quedar retenidas en el tejido y se
produce una herida de entrada pequeña e irregular. Las heridas de bala perforantes se observan con
frecuencia en caso de proyectiles de baja o alta velocidad. En estos casos, el proyectil atraviesa el tejido con
una herida de entrada pequeña, pero con una de salida más grande. Las heridas de bala avulsivas causadas
por proyectiles de alta velocidad se asocian a lesiones graves, con una herida de entrada pequeña
equivalente al calibre, pero con un gran defecto tisular en la herida de salida.

Factores de riesgo

Hay ciertos deportes que entrañan un mayor riesgo de sufrir traumatismos genitales. El ciclismo off-road y el
motocross. los accidentes de patinaje en línea y los jugadores de rugby se han asociado a traumatismos
testiculares cerrados . Todo tipo de deportes de contacto total, sin el uso de las necesarias protecciones,
pueden asociarse a traumatismos genitales. Además de estos grupos de riesgo, también se ha descrito la
automutilación de los genitales externos en pacientes psicóticos y transexuales .
6.4

Diagnóstico

La investigación de un traumatismo genital requiere información sobre el accidente y una anamnesis y una
exploración física detalladas, si es posible. Un traumatismo de los genitales externos a cualquier edad puede
deberse a una agresión sexual. En estos casos, hay que tener en cuenta la situación emocional especial del
paciente y respetar su intimidad. En los casos sospechosos se precisa una exploración forense de agresiones
sexuales.

Traumatismos cerrados del pene

6.4.1.1 Fractura del pene
La fractura del pene se acompaña de un sonido de agrietamiento o estallido súbito, dolor y desaparición
inmediata de la tumescencia. Se produce una edema local rápida, debida al hematoma en expansión, del
cuerpo del pene. La rotura de la albugínea puede ser palpable si el hematoma no es demasiado grande. La
exploración física y la anamnesis confirman habitualmente el diagnóstico, aunque en casos excepcionales
puede ser necesaria una prueba de imagen.
Una cavernosografía o RM puede identificar laceraciones de la albugínea en casos dudosos . En caso de
laceración de la albugínea está indicada la corrección quirúrgica con sutura de la zona rota.
Traumatismos testiculares cerrados
La rotura testicular se acompaña de dolor inmediato, náuseas, vómitos y, a veces, desmayo. El hemiescroto
es doloroso, aparece hinchado y está equimótico. El propio testículo puede ser difícil de palpar. Ha de
realizarse una ecografía para determinar si existe hematoma intra o extratesticular, así como contusión o
rotura testicular. En los niños, la ecografía escrotal debe realizarse con un transductor de 10-12 MHz. Una
ecografía Doppler-dúplex en color puede aportar información útil cuando se emplea para evaluar la perfusión
testicular. En caso de ecografía escrotal no concluyente, puede resultar útil una TC o RM testicular. Sin
embargo, estas técnicas no aumentan específicamente la detección de rotura testicular. Quizá sea más
prudente explorar quirúrgicamente a estos pacientes dudosos. Cuando los estudios de imagen no pueden
descartar definitivamente una rotura testicular está indicada una exploración quirúrgica.
Traumatismos cerrados femeninos
En las mujeres con un traumatismo cerrado de los genitales externos deben realizarse estudios de imagen de
la pelvis con ecografía, TC o RM dado que con frecuencia se identifican lesiones adicionales y un hematoma
intrapélvico extenso .
Traumatismos penetrantes
Ante traumatismos penetrantes de los genitales externos en varones debe practicarse una uretrografía en
todos los casos (con independencia del análisis de orina). El traumatismo pélvico o abdominal asociado
también puede requerir una TC abdominal. En las lesiones pélvicas asociadas a microhematuria ha de
realizarse una cistografía por TC. En las mujeres, se ha comunicado el uso de laparoscopia diagnóstica para
identificar lesiones intraperitoneales antes de una laparotomía exploradora.

Tratamiento
Traumatismos del pene
✓Traumatismos cerrados
Un hematoma subcutáneo, sin rotura asociada de la albugínea cavernosa, no precisa intervención quirúrgica.
En estos casos se recomienda el uso de analgésicos no esteroideos y bolsas de hielo .

En caso de fractura de pene se recomienda una intervención quirúrgica con cierre de la albugínea. El cierre
puede lograrse con suturas reabsorbibles o no reabsorbibles, con un buen resultado a largo plazo y
conservación de la potencia. No se recomienda el tratamiento conservador de las fracturas de pene.
Aumenta las complicaciones, tales como absceso de pene, rotura uretral pasada por alto, curvatura del pene
y hematoma persistente con necesidad de intervención quirúrgica diferida . Las complicaciones diferidas
después del tratamiento conservador consisten en fibrosis y angulación en el 35 % e impotencia hasta en el
62 % de los casos.

6.5.1.2 Traumatismos penetrantes

Ante un traumatismo penetrante del pene, se recomienda una exploración quirúrgica y desbridamiento
conservador del tejido necrótico en la mayoría de las lesiones graves. El tratamiento conservador se
recomienda en las lesiones superficiales pequeñas con fascia de Buck intacta .En caso de pérdida extensa de
la piel del cuerpo del pene pueden colocarse injertos de espesor dividido, ya sea de forma aguda o después
de preparar el lecho de la herida durante varios días con cambios de apósitos húmedos/secos y de que la
infección esté bajo control.

Traumatismos testiculares
Traumatismos cerrados
Los traumatismos cerrados del escroto pueden causar un hematocele significativo incluso sin rotura testicular.
Se recomienda el tratamiento conservador en los hematoceles con un tamaño inferior a tres veces el del
testículo contralateral .En los hematoceles grandes suele fracasar el tratamiento conservador y a menudo se
precisa cirugía diferida (> 3 días). Los hematoceles grandes deben tratarse quirúrgicamente, con
independencia de que exista contusión o rotura testicular. Como mínimo, ha de evacuarse el coágulo de
sangre de la túnica vaginal para aliviar la discapacidad y acelerar la recuperación. Los pacientes tratados
inicialmente de forma conservadora pueden precisar cirugía diferida en caso de presentar infección o dolor
excesivo. Ante una rotura testicular está indicada la exploración quirúrgica con extirpación de los túbulos
testiculares necróticos y cierre de la albugínea.

Traumatismos penetrantes
Las lesiones penetrantes del escroto precisan exploración quirúrgica con desbridamiento conservador del
tejido inviable. Dependiendo del grado de lesión, puede efectuarse una reconstrucción primaria del testículo y
el escroto en la mayoría de los casos. En caso de interrupción completa del cordón espermático, puede
considerarse una realineación sin vasovasostomía cuando resulte quirúrgicamente viable . Puede practicarse
una vasovasostomía microquirúrgica secundaria en varios tiempos después de la rehabilitación, aunque sólo
se han descrito unos pocos casos .Cuando hay destrucción extensa de la albugínea puede realizarse la
movilización de un colgajo libre de túnica vaginal para lograr el cierre testicular. Si el paciente está inestable o
no puede lograrse la reconstrucción, está indicada la orquiectomía. Algunos expertos recomiendan
antibióticos profilácticos tras un traumatismo escrotal penetrante, aunque faltan datos que respalden este
planteamiento. La profilaxis antitetánica es obligatoria.

Lesiones vulvares

Los traumatismos cerrados de la vulva son poco frecuentes y suelen manifestarse en forma de un hematoma
extenso. Sin embargo, en comparación con los varones, un traumatismo vulvar o perineal cerrado puede
asociarse a problemas miccionales. Normalmente se requiere sondaje vesical. Los hematomas vulvares no
suelen precisar intervención quirúrgica, aunque pueden producir una hemorragia importante, incluso con
necesidad de transfusiones de hematíes. Los datos son escasos, pero en las mujeres hemodinámicamente
estables se utilizan antiinflamatorios no esteroideos y bolsas de hielo. En caso de hematoma vulvar masivo o
de pacientes con inestabilidad hemodinámica está indicada la intervención quirúrgica, el lavado y el drenaje .
Los expertos recomiendan administrar antibióticos tras un traumatismo vulvar grave, aunque faltan datos que
respalden esta estrategia. En caso de laceración vulvar está indicada la sutura después de un desbridamiento
conservador. Cuando existen lesiones asociadas de la vagina, pueden repararse de inmediato mediante
sutura primaria. Las lesiones adicionales de la vejiga, el recto o el intestino pueden precisar una laparotomía
para su cierre. Las lesiones rectales también pueden requerir una colostomía.

Según la definición de la Asociación Americana de Urología, microhematuria se define como la presencia de 3

o más glóbulos rojos por campo de alto poder en una muestra de orina recolectada adecuadamente, haciendo
diferencia con la definición anterior en la que se requerían al menos 2-3 muestras. La macrohematuria es
definida como la presencia visible de sangre sin uso de microscopía. Aproximadamente el 40% de los
pacientes con hematuria, a quienes se les realizan estudios considerando patología benigna, presentan
patología subyacente importante. La microhematuria está asociada en un 2-5% con malignidad urológica,
dependiendo de la población donde se halla realizado el estudio, podría existir mayor o menor riesgo; el
riesgo de un hallazgo de malignidad es mayor en pacientes que presentan macrohematuria, teniendo una
incidencia de un 10-20%.

La Asociación Americana de Urología en su política de buena práctica relaciona una seria de factores de
riesgo en los pacientes con hematuria. Estos comprenden: edad >40 años, fumador o exfumador, exposición
ocupacional (bencenos o aminas), enfermedades urológicas asociadas, sintomatología irritativa miccional,
episodio clínico urológico reciente, historia de ITU, fármacos e historia de irradiación pelviana, entre otros.

Etiología

Infección del tracto urinario, cálculos urinarios, neoplasias del tracto urinario ( cáncer urotelial, cáncer renal y
cáncer de próstata), hiperplasia prostática benigna, cistitis o nefritis por radiación, endometriosis,
anormalidades del tracto genitourinario (malformaciones arteriovenosas, estenosis uretral, reflujo
vesicoureteral), enfermedades renales (glomerulonefritis, nefritis intersticial, estenosis de la arteria renal),
trastornos metabólicos (hipercalciuria, hiperuricosuria), misceláneos (trauma, inducidos por ejercicio,
hematuria familiar benigna).

Diagnóstico clínico

El index de síntomas dela Asociación Americana de Urología con el cual se valora la severidad de los
síntomas urinarios irritativos u obstructivos, puede ser evaluado con un cuestionario, este incluye el grado de
severidad de 0 a 5 de los siguientes 7 síntomas: vaciamiento incompleto, frecuencia, intermitencia, urgencia,
disminución del calibre (chorro), esfuerzo y nicturia. Siendo catalogado en rangos: leve (0-7), moderado (8-19)
y severo (20-35). Este índice puede ser beneficioso para lograr establecer un tratamiento adecuado (3). El
examen físico deberá incluir: presión arterial, temperatura, puño-percusión renal, tacto rectal en el hombre y
pélvico en la mujer, palpación abdominal para descartar masas abdominales, presencia de globo vesical.
Inspección de genitales externos para lograr identificar por ejemplo cuerpos extraños o condilomas, entre
otros, lesiones cutáneas (eritema malar o alas de mariposa). Tratar de enfocar los signos y su probable
asociación a la causa de hematuria.

• Urianálisis con microscopía y urocultivo: podría considerarse para confirmar hematuria y evaluar presencia
de infección, además para obtener datos en caso de glomerulonefritis. • Pruebas de Función Renal: pueden
proveer claves para determinar la causa, o podrían ser útiles en caso de la necesidad realizar estudios de
imagen. • Otros estudios de laboratorio: se deben realizar de acuerdo a los diagnósticos presuntivos
existentes, por ejemplo: anticuerpos antinucleares, títulos de antiestreptolisina O, niveles de complemento
sérico, Antígeno prostático específico, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de protrombina, proporción p r
o t e í n a - c r e a t i n i n a , proporción albúminacreatinina, proteinuria 24 horas, electrolitos, niveles de ácido
úrico. • Citología urinaria: Poco sensible (66-79%), altamente específica (95-100%) para determinar células
anormales en orina evacuada en cáncer de vejiga. No debe ser utilizado como estudio de rutina. • Marcadores
Tumorales: Antígeno de tumor de Vejiga, antígeno carcinoembrionario, citokeratina, hibridación fluorescente
in situ, antígeno X de Lewis, actividad telomerasa, marcador tumoral para cáncer vesical. No se deben usar
aisladamente o como evaluación de rutina sino como complemento a los estudios en los casos donde sea
necesario. • Citoscopía: permite visualizar la anatomía de la vejiga, próstata, uretra e intervenir directamente.
Puede ser indicada en pacientes con hematuria macroscópica sin causa aparente, pacientes con enfermedad
glomerular y factores de riesgo de malignidad o presencia de coágulos, además en pacientes mayores de 35
años quienes presenten microhematuria asintomática. Los estudios de imagen deben ser considerados
cuando se haya excluido patología benigna como causa de hematuria. La elección del estudio de imagen va a
depender de la patología que se sospeche. • Ultrasonido: permite determinar tamaño renal y grosor de la
cortical, útil para detectar masas o quistes. En pacientes con hematuria glomerular. • Tomografía
computarizada: es el método preferido ya que posee una alta sensibilidad y especificidad para obtener
imágenes de las vías urinarias superiores. • Resonancia magnética urográfica: puede ser utilizada en
pacientes que poseen contraindicaciones para tomografía (Insuficiencia renal, alergia a medios de contraste,
embarazo).

Pruebas complementarias

Estudios analíticos

Test con tiras reactivas: un test positivo debería repetirse varios días después para evitar falsos positivos
(menstruación, ejercicio, etc.).

La sensibilidad de las tiras de orina para detectar hematíes oscila entre el 90% y el 100%, y la especificidad
entre el 65% y el 99%. La presencia de hematíes en la orina siempre se debe confirmar con el examen del
sedimento urinario.

Permite valorar también la presencia de cilindros hemáticos, proteinuria y hematíes dismórficos, los cuales
sugieren un origen glomerular de la hematuria.

La piuria y bacteriuria indican infección y deben ser seguidas de tomas de cultivos para conocer el germen
causante y el tratamiento antibiótico adecuado.

La piuria estéril y hematuria obligan a tener presente el diagnóstico de tuberculosis urinaria.

Sedimento urinario: mediante la valoración microscópica del sedimento urinario se puede diferenciar la
hematuria de origen glomerular de la que no lo es. Se valorarán de forma más específica la presencia de
cilindros hemáticos, proteinuria, hematíes dismórficos, leucocitos o bacteriuria.

Analítica de sangre:

Bioquímica: evaluación de función renal y niveles de albúmina.

Hemograma y estudio de coagulación: descartar hematuria anemizante y valorar la necesidad de transfusión.

Descartar trombopenias o trastornos de coagulación.
Cultivo de orina: cuando el paciente presente signos clínicos de patología infecciosa, tales como fiebre, dolor
o clínica irritativa se deberá valorar la realización de un cultivo que permita determinar el posible germen
responsable del cuadro.

Citología: útil para tipificar células malignas de origen urotelial en la orina. Generalmente no la utilizaremos en
el estudio inicial de la hematuria.

Estudios de imagen

La radiología básica es la radiografía (Rx) de abdomen y la ecografía abdominal.

Rx de abdomen: identificamos cálculos radiopacos en el área urológica.

Ecografía: representa el estudio de imagen inicial; es una prueba rápida de realizar, sin contraindicaciones,
salvo algunas características del paciente (obesidad, etc.). Permite valorar la situación renal: presencia de
tumores parenquimatosos, dilatación de la vía, litiasis, desestructuración renal en procesos inflamatorios, etc.,
así como la vejiga: tumores, litiasis, crecimiento prostático, etc. La ecografía-Doppler puede ser muy útil para
el diagnóstico de patología vascular renal como causa de hematuria.

Uro-TC abdominopélvico: ha sustituido a la urografía intravenosa. Permite el estudio morfofuncional del

aparato urinario, pudiendo visualizar con mayor sensibilidad la vía urinaria superior y detectar tumores
uroteliales. La resonancia magnética (RM) de abdomen y pelvis es otra modalidad útil si la tomografía
computarizada (TC) está contraindicada

Otras exploraciones radiológicas como la arteriografía, la pielografía, etc., estarán indicadas en situaciones
concretas como sospecha de infarto renal, trombosis de la vena renal, varices pieloureterales, etc.

Endoscopia

Cistoscopia. : permite conocer el contenido vesical y visualizar de forma directa las características de la
mucosa y pared de la vejiga. Además de ver uretra, cuello vesical y vejiga, es posible determinar la lateralidad
del sangrado en caso de que este sea alto mediante un jet de orina hemática del orificio ureteral afectado.

Ureterorrenoscopia: para la visualización endoscópica del uréter y las cavidades renales. Es útil para ciertas
patologías (hemangiomas de las papilas renales, dudosos tumores de vías altas) que no son visibles por las
técnicas de imagen antes mencionadas, siendo necesaria para confirmarlas una ureteroscopia, técnica
invasiva que permite visualizar retrógradamente toda la vía urinaria supravesical.

Otras exploraciones:

Biopsia renal: es el estándar para diagnosticar posibles glomerulopatías causantes de la hematuria. Es una
prueba invasiva donde se deberán recoger 2-3 cilindros del parénquima renal en casos de sospecha de
afectación del parénquima renal.

TRATAMIENTO

Cuándo y a quién referir. Primer manejo

TODOS los pacientes con hematuria MACROSCÓPICA o con MICROHEMATURIA y SÍNTOMAS, como
dolor, urgencia, tenesmo, aumento de la frecuencia miccional, etc., deben ser estudiados por UROLOGÍA en
urgencias o de forma ambulatoria.

• Radiografía simple de abdomen: sin método de contraste y no invasivo. Indicaciones: urolitiasis,

cuerpos extraños, localización de catéteres, diagnosticar íleos paralíicos u obstrucciones intestinales.
• Urografía intravenosa: se utiliza como medio de contraste el yodo ionizado, para ver la funcionalidad
y morfología del sistema urinario a través de la radiografía. Urografía excretora. Indicaciones:
tumores, infecciones, cálculos, litiasis, abscesos. Hidronefrosis, obstrucción ureteral.
• Pielografía: Permite la visualización de la vejiga, uréteres y la pelvis renal mediante un método de
contraste utilizado con la cateterización de los uréteres. Indicaciones: visualización inadecuada en el
urograma excretor, sospecha de obstrucción, colocación de un cáteter.
• Cistografía: técnica radiológica en la que se pone en manifiesto la vejiga utilizando un método de
contraste. Indicaciones: reflujo ureteral, valorar la mucosa uretral y vesical, existencia de
extravesiculación del trayecto intramural, presencia de divertículo de Hutch, otras anomalías de la
pared vesical.
• Ureterografía: indicaciones: infecciones recurrentes, trastornos neurogénicos, reflujo vesicoureteral,
anomalías anatómicas en cuello vesical y uretra.
• Ecografía: prueba no invasiva que utiliza ultrasonidos. Indicaciones: para visualizar riñon, tamaño,
morfología, situación, tu renales, inflamación, anomalías congénitas, traumatismo renal; uréter,
dilatación, obstrucción, estenosis; vejiga, forma, tamaño, grosor, tu vesical, engrosamiento de la
pared, coágulos de sangre; próstata y vesículas seminales, Ca, calcificaciones, prostatitis, escroto,
testículos y pene, Ca, hernias, quistes, criptorquidias.
• Tomografía: por medio de radiografías permite obtener imágenes de varias zonas del organismo
estudiadas en diferentes proyecciones y si es necesario imágenes tridimensionales de una zona u
órgano en estudio. Modalidades: Angiotomografía: evaluación del donante renal, sospecha de
estenosis. Urotomografía: Enfermedad inflamatoria renal, litiasis. Urotac o tomografía sin contraste:
permite dar con un diagnóstico de obstrucción en cualquier segmento del tracto urinario con alta
especificidad y sensibilidad, alteraciones de las vías renales, ca renal, infección renal, litiasis, gas en
las vías urinarias, hemorragia, edema renal, masas inflamatorias, obstrucción.
• Resonancia magnética: consiste en la obtención de imágenes radiológicas de la zona anatómica que
se desea estudiar mediante la utilización de un campo electromagnético, un emisor, receptor de
ondas de radio y un ordenador, no se utiliza radiación. Indicaciones: patologías prostáticas,
estadificación del ca de próstata, carcinoma de vejiga, ca de pene, criptorquidia, tumores renales,
evalúa el grado de infiltración tumoral en la pared vesical, establecer compromiso traumático de la
túnica albugínea.
• Gammagrafía: consiste en la obtención de imágenes en la zona anatómica, que se desea estudiar
mediante el empleo de una fuente emisora de rayos gamma (radiofármaco o sonda) una fuente
captadora de rayos gamma y un ordenador. Utilidades: muestra cambios en el flujo renal, la función y
el drenaje intra y extrarrenal, útil en lesiones congénitas y adquiridas, se puede determinar tamaño,
la posición y la forma, glomerulonefritis e insuficiencia renal.