HIPERTENSION ARTERIAL EN PEDIATRIA

El concepto de Hipertensin Arterial en pediatra ha cambiado en los ltimos aos. En los nios hay una serie de facetas que las diferencian del paciente adulto y en ellas se destacan: 1. Los factores que inciden en la niez y que predisponen la aparicin de la hipertensin arterial en el paciente adulto. 2. La elevada incidencia de la hipertensin arterial secundaria. 3. Tcnica adecuada de medicin de la presin arterial. 4. Manejo teraputico. La relacin entre la Hipertensin Arterial del nio y del adulto no est bien definida; se le da actualmente mucha importancia a los valores genticos. La relacin hereditaria fue resaltada a comienzos de este siglo. Actualmente se dice que el factor gentico tiene un 61% de responsabilidad y los factores ambientales un 39%. Schieken4 manifiesta que existe mayor concordancia de la hipertensin arterial sistmica entre gemelos monocigticos que entre los dicigotos. Actualmente existen dos teoras prevalentes en relacin a la gentica: la primera es que la hipertensin es causada por un gen simple. La segunda explicacin es que la hipertensin resulta de una o ms anormalidades dentro de una compleja interrelacin entre el sistema de transporte electroltico y el mecanismo de control simptico; uno o ambos pueden tener anormalidades; asimismo Schieken afirma que el curso de la hipertensin sistlica tiene relacin con la masa corporal, no as la presin diastlica que es independiente. Caldern observa que entre los mecanismos hereditarios en relacin a la presin sangunea estn: el transporte de la membrana eritrocitaria, la secrecin de la calicreina y los valores plasmticos de haptoglobulina. En diversos estudios se demuestran que los valores sistlicos/diastlicos se elevan desde el nacimiento a la adolescencia y mucho ms rpidamente en la edad prepber. Los factores de obesidad e ingesta de sodio son predominantes. En investigaciones con ratas se demostr que la dieta hipersdica iniciada a edades tempranas de la vida es nociva. Ellison y col demostraron que a mayor restriccin de sodio ms rpidamente desciende la presin arterial. Hoffman y col comprobaron valores de presin ms bajos en lactantes menores de 6 meses con una menor ingesta de sodio desde el periodo neonatal.

DEFINICIN Se define la hipertensin arterial como la presin sangunea por encima del percentil 95% para la edad y sexo demostrada en tres mediciones subsecuentes, tomadas en adecuadas condiciones, en horas de descanso o actividad y con el manguito adecuado, (Tabla 1). Tiene influencia la posicin del nio, el grado emocional y la temperatura ambiente. Aproximadamente el 60% de los nios son asintomticos. Pueden haber sntomas cardiovasculares, insuficiencia cardiaca y los neurolgicos como ceflea, irritabilidad, confusin, vmitos, coma y hemorragia cerebral.

La Coartacin de la aorta es la causa TABLA I Parmetros de hipertensin del 15% de hipertensin en los Hipertensin nios. El flujo cardiaco puede ser Edad Hipertensin severa Significativa normal o estar elevado, el flujo de Sistlica Diastlica Sistlica Diastlica las extremidades inferiores normal o (mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg) bajo y el de las extremidades Recin 96 106 superiores normal o elevado. El flujo nacido renal y el filtrado glomerular son 1 mes 104 110 normales. Cuando el ductus menor de 2 112 74 118 82 arterioso que acompaa a la aos coartacin de aorta comienza a 2 a 5 aos 116 76 124 84 obliterarse se inicia recin el 6 a 9 aos 122 78 130 86 aumento de la presin arterial, el 10 a 12 126 82 134 90 cierre se produce del cabo pulmonar aos al artica, y cuando finaliza ste 13 a 15 136 86 144 92 aos comienzan a desaparecer los pulsos 16 a 18 142 92 150 98 perifricos. Es por ello que en los aos primeros das de vida an se palpan los pulsos femorales, para desaparecer en la primera semana. En ellos hay un periodo de latencia que cursa asintomtico y aparece abruptamente insuficiencia cardiaca. Se debe pensar en esto si el tratamiento mdico de la insuficiencia cardiaca no da resultados en el lactante. En nios mayores; la diferencia entre las cifras tensionales entre los miembros superiores, e inferiores confirman el diagnstico. En nios mayores, se detecta la hipertensin arterial por la presencia de soplos en la zona interescapular o en el borde paraesternal izquierdo. La displasia bronco pulmonar presenta hipertensin arterial en el primer ao de vida en un 40% de los nios. La edad promedio en que se presenta es de 4 meses. Muchos pacientes, no se diagnostican por el uso de diurticos que se utilizan en estos nios. Los nios responden bien a la terapia antihipertensiva y el tiempo promedio que se requiere para su tratamiento es de 6 a 8 meses. El Neuroblastoma es la tumoracin maligna ms recurrente en la niez y representa el 9% de todas las enfermedades malignas de la infancia. Generalmente se desarrolla por encima o alrededor del rin, por lo que se le debe distinguir de tumores primarios renales o de masas benignas como la hidronefrosis. El feocomocitoma es un tumor raro en nios y sus signos estn en relacin a las catecolaminas que produce. Los nios son portadores de la triada: Hipertensin arterial, diaforesis y cefalalgia. La hipertensin arterial en los nios tiende a ser sostenida, en un 80% de los casos y en esos mismos casos existen cambios en el fondo de ojo. Dada la elevada produccin de catecolaminas, en estos nios hay frecuentemente hipotensin ortosttica. Las causas endocrinolgicas son raras en la infancia; se observa en el Cushing, en que hay aumento de cortisol por hiperfuncin de la corteza adrenal. La hipertensin se encuentra ausente en el primer ao de vida.

La hipertensin arterial esencial es de causa desconocida. En estos pacientes hay un aumento discreto o importante del flujo cardiaco, junto con resistencias perifricas normales. La situacin hemodinmica varia en relacin al grado de hipertensin a la constriccin perifrica y a la hipertrofia cardiaca. En la hipertensin arterial moderada el flujo cardiaco es normal, las resistencias perifricas aumentan, pero a medida que la hipertensin se agrava, hay un aumento de las resistencias perifricas. Sigue prevaleciendo la medicin con el esfignomanmetro de mercurio, sin embargo no es el ms fiable, por las condiciones que se requiere (arriba mencionadas). El mtodo con el Doppler es sin duda el ms preciso, ya que es medicin grfica pero tambin es cara y no siempre el costo est al alcance de los padres. No hay suficientes estudios comparativos de las cifras, pues stas han sido tomadas con diversas escalas de percentiles de normalidad. ETIOLOGA La clasificacin vara de acuerdo a los autores. Segn el punto de vista etiolgico, hay dos grandes grupos esenciales y secundarios. La Hipertensin arterial sistmica secundaria ya sea por trastornos anatmicos subyacentes, o por proceso infeccioso previo, es por mucho el grupo etiolgico ms frecuente; y es, en la adolescencia y prepberes que la hipertensin esencial incrementa su frecuencia. Otros autores debido a la gran incidencia de casos renales, los clasifican como renales y extrarrenales. La hipertensin renovascular es la causa ms frecuente en el nio. Puede ser congnita o adquirida.

TABLA II Causas ms frecuentes de hipertensin arterial sistmica Edad Etiologa Coartacin artica Trombosis o estenosis de arteria renal Malformaciones congnitas renales Displasia broncopulmonar Enfermedad parenquimatosa renal Coartacin artica Estenosis arterial renal Neuroblastoma Estenosis de arteria renal Enfermedad parenquimatosa renal Hipertensin arterial primaria

Recin nacido

Lactantes o preescolares

Escolares

Las estenosis de la arteria renal pueden ser Hipertensin arterial laterales o bilaterales. En ellas las resistencias primaria Adolescentes perifricas son importantes. En estos casos el flujo Enfermedad parenquimatosa renal cardiaco moderado no es importante, ya que podemos normalizar la presin mediante la nefrectoma sin modificar el flujo cardiaco. La estenosis, renal congnita causa el 20% de los casos de la Hipertensin Arterial en los neonatos. Puede ser secundaria a la cateterizacin de la arteria umbilical y fue descrita por primera vez en 1975 . La incidencia de la trombosis de la arteria renal ocurre cuando la punta del catter se encuentra arriba de LI; otras complicaciones; de la cateterizacin incluyen embolizaciones, infecciones, hemorragias. La estenosis de la arteria renal es secundaria a la hipertrofia de la capa media e hiperplasia de la ntima.

Parece ser que en estos enfermos hay estimulacin adrenrgica y entra en juego el factor reninaangiotensina. En las formas severas no hay certeza sobre el factor del control tensional reninaangiotensina. Existen otras causas de hipertensin, se asocia, a la ingestin de ciertas sustancias como la cocana (que el nio ingiere a travs de la leche materna ). Los niveles de cocana persisten en la leche hasta 36 horas despus de ingerida la sustancia. El uso de corticoide, teofilina, fenilefrina ocular y la Doca influyen tambin.

DIAGNSTICO Una buena elaboracin de la historia clnica es importante, debindose hacer hincapi en los trastornos cardiacos, renales o genticos, se debe indagar sobre el uso de medicamentos y drogas especialmente en los adolescentes (esteroides, anablicos, anticonceptivos orales). Los antecedentes familiares de hipertensin arterial, distribucin hereditaria. El retraso en el crecimiento del desarrollo pondo estatural y antecedentes de cateterizacin umbilical sugieren alteraciones renovasculares. La posibilidad de feocromocitoma es rara en nios, es sugerida por la palpacin de masa abdominal, palpitaciones, sudoracin profusa y retraso pondoestatural. La evaluacin del examen clnico es esencial, la ausencia de pulsos en miembros inferiores conlleva el diagnstico de coartacin de aorta. La presencia de soplos en la aorta abdominal hace pensar en estenosis de arteria renal. Si hay edema, hematuria, oliguria e hipertensin nos hace pensar en la posibilidad de procesos renales como la glomerulonefritis. Nos sirven de gran ayuda los exmenes auxiliares, biometra hemtica completa, anlisis de orina, cultivo de la misma, perfil de lpidos y electrolitos sricos. La presencia de metabolitos en la orina y la determinacin de catecolaminas nos permiten detectar la presencia de feocromocitomas. Su elevacin obliga a la realizacin de tomografa computarizada de las glndulas suprarrenales y retroperitoneo; en un 30% de los casos la tumoracin no es de localizacin adrenal. Se practica la urografa excretoria y artenografa renal selectiva en casos de encontrarse alteraciones renales. La mayora de los autores sealan la comprobacin de una o varias alteraciones en el 75% de los pacientes con hipertensin renovascular. En el neonato el ultrasonido es de importancia nos dan datos para detectar problemas como la trombosis renal y las alteraciones hidronefrticas. Otros exmenes como el ECO renal y cardiaco; ECG y radiografa debern considerarse. TRATAMIENTO El tratamiento de la hipertensin arterial de un nio es muy complejo. Si bien algunos requieren de tratamiento antihipertensivo con medicamentos, otros necesitan tratamiento quirrgico. Todos pueden mejorar con modificaciones en la dieta. No es fcil conseguir la colaboracin del paciente ya sea nio o adolescente para reducir la ingestin de sal. El objetivo del tratamiento farmacolgico es disminuir la presin arterial por debajo del 90% del percentil, usando las dosis ms bajas posibles y buscando los menores efectos secundarios. La medicacin antihipertensiva se debe iniciar cuando el percentil se encuentra por encima de 95%, cuando existen signos y sntomas o cuando hay lesin de rganos blancos.

Los antihipertensivos utilizados en los adultos, tambin se utilizan en nios, pero no hay estudios que evalen sus efectos en la poblacin peditrica. El manejo se inicia con un solo medicamento y especialmente con los inhibidores ECA, luego se pueden asociar dos o ms medicamentos. El aumento de la dosis debe ser gradual. (Tabla III). La hipertensin secundaria en nios y adolescentes es usualmente ms resistente a la terapia que la hipertensin esencial, se requiere frecuentemente una terapia agresiva con mltiples drogas. Los betabloqueadores adrenrgicos B1 son cardioselectivos, son utilizados en el control de la hipertensin; tienen muchos efectos secundarios como bradicardia, trastornos de conduccin, espasmo bronquial, vasoconstriccin, elevacin de los niveles sricos del colesterol y lpidos, estn siendo relegados en su utilizacin. En los nios se ha proscrito su uso en el asma bronquial y en enfermedades pulmonares obstructivas.
TABLA III Medicamentos Antihipertensivos Medicamento Beta-bloqueadores Propanolol Metoprolol Atenolol Inhibidores de la ECA Captopril Enalapril Lisinopril Antagonistas de vas de Calcio Verapamil Nifedipina Diltiazem Bloqueadores alfaadrenrgicos Prazosin Vasodilatadores Hidrazalina Dosis Oral (mg/kg/dosis) 1-3 1-3 0.5-1 0.1 - 2 0.2 - 1 0.2 - 1 Frecuencia 3 2 2 3 1 1

1.5 - 3.5 0.1 - 0.3 1 - 1.5

2 3 2

0.05 - 0.2 1 - 2.5

2 3

Los Inhibidores de ECA (convertasa de la angiotensina), el Captopril y el Enalapril son los ms utilizados en los nios. Sus dosis son mnimas pero pueden elevarse hasta 1 mg/kg/dosis, es raro que mayores dosis controlen mejor la presin. En neonatos su accin es ms eficaz. Tiene algunos efectos adversos como hipotensin, vmitos, anemia, anorexia, leucopenia. Los bloqueadores de los canales del Calcio, son excepcionalmente efectivos en el tratamiento de las arritmias cardiacas y en hipertensin sistmica. Se dividen en dos grupos, el segundo grupo es menos efectivo en las arritmias, pero ms activos vasodilatadores perifricos (Nicardipina, Nifedipina), pero es ms efectivo en las emergencias antihipertensivas. La Nifedipina tiene un rpido inicio de accin y se detecta en la sangre a los seis minutos de su administracin; su accin es rpida por va oral TABLA IV siempre que no se tome con los alimentos. Se ha Drogas en Emergencia Hipertensiva publicado que la ingestin de Nifedipina a largo Drogas Dosis plazo causa colapso cardiovascular e insuficiencia Nifedipino 0.25 - 0.5 mg/kg oral cardiaca.
Hidrazalina Labelatol Dizxido Nitroprusiato sdico Minoxidil 0.2 - 0.4 mg/kg IV 0.2 - 2 mg/kg IV 2 - 5 mg/kg IV 0.5 - 8mEq/Kg/min IV 0.1 - 0.2 mg/Kg oral

El bloqueador alfa adrenrgico ms utilizado es el Prazosin, sus efectos adversos son mnimos y pocas veces causan problemas en nios. Puede sin embargo ocurrir hipotensin ortosttica severa, con la dosis inicial.

Los agentes vasodilatadores reducen la tensin de la pared vascular y la resistencia vascular perifrica. Tienen efectos, adversos muy altos: cefleas, sudores, taquicardia, palpitaciones. El Minoxidil es mucho ms efectivo que la hidralazina, y ha sido estudiado en nios. En determinadas enfermedades el tratamiento definitivo debe ser quirrgico. Son candidatos a la intervencin quirrgica: -Tensin arterial mal controlada. -Diseccin u oclusin total de la arteria renal. -Deterioro de la funcin renal. -Feocromocitoma. -Coartacin de aorta. -Estenosis renales y otros.