Bartolom Freire Arteta

Mecanismos de accin de la psicoterapia

dinmica breve
RESUMEN: Se describe el proceso de la psico SUMMARY: The process of Time-Limited Dy
terapia dinmica breve, las caractersticas de su namic Psychoterapy is described, emphasizing
encuadre, los diferentes tipos de intervencin, its distinctive features such as setting, type of in
etc., as como su impacto teraputico. terventions, etc., and their impact on the thera
PALABRAS CLAVE: Psicoterapia dinmica peutic outcome.
breve, programada, de objetivos limitados. KEY WRDS: Brief, Short-Term, Time-Limi
ted, Dynamic Psychotherapy.
Vengo trabajando durante aos en un centro comunitario de salud mental
donde utilizamos con frecuencia la psicoterapia dinmica breve, o de objetivos
limitados, como respuesta a la demanda teraputica de ciertos pacientes y a la
necesidad asistencial de atender a una poblacin numerosa.
En este trabajo voy a hablar de los factores que promueven este tipo de pro
ceso teraputico con base en el modelo psicoanaltico, y que cuenta con unos
recursos tcnicos y con alcanzar unos objetivos que se derivan de las caracters
ticas de su encuadre (1). Con ello me propongo transmitir mi experiencia de que
se trata de una terapia eficaz y eficiente.
La psicoterapia breve aprovecha la ventaja de actuar sobre un punto de urgen
cia del conflicto (2). Partiendo del motivo de la consulta y de sus factores desen
cadenantes, y desde las primeras entrevistas, se identifica de manera consensuada
con el paciente un rea activa y actual de su problemtica en la que va a focali
zarse toda la actividad exploradora (3). El objetivo es la movilizacin del conflic
to intrapsquico e interpersonal (4, 5) que da origen a la clnica focal para, con la
ayuda de tcnicas expresivo-exploradoras (6), aumentar la conciencia del pacien
te respecto a los contenidos del mismo y poder as reorganizar sus significados y
hacerlos ms congruentes con su realidad presente (7, 8).
Como ilustracin, voy a hacer una breve presentacin del caso de una mujer
divorciada de cincuenta y tantos aos que se encontraba incapacitada para llevar
adelante su tarea profesional despus de una crisis de llanto incontrolable ocurri
da haca un mes en su lugar de trabajo. La paciente presentaba desde haca un ao
una sintomatologa ansioso-depresiva, con un importante contenido hipocondra
co y asociada a diversos factores estresantes, que empeor con la frustracin de la
promocin laboral que esperaba. Al ser postergada ante otra compaera acudi a
hablar con su jefe, quien, aparentemente, la convenci de los motivos que haban
guiado su proceder. Pero posteriormente reaccion de la forma descrita.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq.. 1997. vol. XVII. n.o 63, pp. 403-410.
(20) 404 B. Freire
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Las circunstancias expuestas reproducen una situacin clara de exclusin
que, podemos suponer, reactiv experiencias de triangulacin anteriores y dispar
la estrategia defensiva, de tipo obsesivo, que la paciente haba desarrollado para su
manejo.
Dado que se senta insatisfecha con su respuesta a la decisin del jefe, con
vinimos en tratar de entender las fuerzas internas que la haban llevado a respon
der as, con el objetivo ltimo de que encontrara una alternativa con la que se viera
ms identificada.
El foco dinmico incluye siempre una pauta de transaccin interpersonal
maladaptativa identificable a lo largo de la vida del paciente (9). Es una interac
cin estereotipada, en gran medida no consciente, que forma parte de lo que K.
Hon1ey llam crculos viciosos y que est al servicio de verificar las nociones
mal adaptativas acerca de s mismo y de los otros y de validar y reforzar las con
ductas problemticas (8).
La respuesta escasamente autoafirmativa de mi paciente me pareci condi
cionada por la necesidad de defenderse de la emergencia de sus deseos frustrados
y la posible hostilidad asociada, ante el temor a que stos pusieran en peligro la
relacin con su jefe. Distancindose de sus aspiraciones y de sus sentimientos,
mantuvo su unin identificndose con l y con una imagen desprendida de s
misma que reforzaba un precario equilibrio narcisista.
Pude detectar que la paciente, que deca no haberse sentido aceptada por sus
padres en su doble condicin de hermana menor y mujer, mantena un ideal de
autosuficiencia y tenda a negar la necesidad de reconocimiento exterior como
forma de protegerse frente a situaciones de rivalidad o desengaos afectivos. De
hecho, despus de un corto y conflictivo matrimonio slo se haba relacionado,
espordicamente, con hombres ms jvenes que ella, volcndose en su profesin
y el cuidado de sus hijos.
Se senta avergonzada de haber reaccionado de una manera tan emocional,
que, sin embargo, le sirvi para conectar con el dao que haba experimentado.
Reconoci sentirse muy vulnerable y con la preocupacin frecuente de poder
morirse sin haber conseguido nada en la vida.
El psicoterapeuta breve desarrolla un modelo de trabajo sobre temas inter
personales implicados en la conflictiva focal (10) y lo utiliza como gua para sus
intervenciones, as como para anticipar las posibles reacciones transferenciales y
planificar su manejo.
Consider necesario explorar con la paciente los miedos y prohibiciones que
la alejaban de su mundo emocional y los mtodos que utilizaba para lograrlo en el
terreno interpersonal. Mi hiptesis era que necesitaba aislar sus emociones para
frenar sus propias demandas y asegurar su aceptacin e independencia frente al
otro. Poda percibir debajo de su reconocimiento explcito de la necesidad de
Mecanismos de la psicoterapia dinmica breve
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ORIGINALES Y REVISIONES
ayuda una dificultad para depender y la hostilidad y el control que se manifesta
ban en una actitud desvalorizante de desapego, que tambin interpret como un
manejo de vivencias de rechazo convirtiendo lo pasivo en activo.
Este patrn apareci rpidamente expresado en la relacin teraputica y pudo
ser investigado cuando se opuso a seguir una pauta farmacolgica que le prescri
b argumentando que sus facultades psquicas seran mermadas, o cuando, en una
maniobra de desplazamiento, distanci nuestra segunda entrevista para realizar
actividades destinadas a auxiliar a personas con graves carencias.
Al situar y definir el problema a tratar, as como los objetivos buscados, los
pacientes encuentran en este encuadre un marco de referencia preciso, tanto afec
tiva como cognitivamente, en el que poder experimentar y aprender acerca de si
mismos (11, 12).
Creo necesario precisar que estoy hablando de un trabajo psicoteraputico
con pacientes de una fortaleza yoica suficiente como para poder aliarse con los
propsitos introspectivos de su terapeuta, tolerar la ansiedad y la separacin y
mirarse a s mismos (13, 14, 15).
Es precisamente la alianza teraputica (14, 16), ese vnculo con la parte sana
del yo del paciente, un factor esencial para estimular y sostener el inters de ste
en profundizar en la exploracin de los constituyentes del conflicto y de las reac
ciones transferenciales (5, 17).
El terapeuta establece, desde su posicin relativamente neutral y emptica,
una relacin objetal nica y diferente con su paciente que constituye la base de un
proceso de aprendizaje. Se ha sealado el impacto de la identificacin con el tera
peuta como modelo (18), en cuanto figura benevolente de autoridad (8), o para la
adquisicin de su funcin imparcial de anlisis y resignificacin, lo que Kohut
llam intemalizacin transmutante (19). Pero sobre todo se ha subrayado (20,
21) y comprobado empricamente (22) la gran influencia de la asimilacin de las
transacciones entre paciente y terapeuta durante el tratamiento y su capacidad de
impulsar el desarrollo progresivo de actitudes, valores y conductas correctoras
(23).
El psicoterapeuta breve es ms activo y directivo, y por lo tanto menos neu
tral (24), que cuando trabaja con modalidades de psicoterapia prolongada. Utiliza
el apoyo flexiblemente (25), as como tcnicas conductistas y cognitivas tratando
de, respectivamente, alterar ciertas conductas del paciente y cmo ste piensa
sobre sus problemas o los mtodos que utiliza para resolverlos.
Sin embargo, el uso de estas intervenciones est supeditado a la capacidad de
lograr el propsito bsico de ayudar a los pacientes a desarrollar un nivel mayor y
ms claridad y diferenciacin en su autoconocimiento (25, 26).
Al no asociar libremente, stos no relajan tanto el control sobre sus procesos
mentales, lo que dificulta el acceso a niveles inconscientes del conflicto y de la
(22) 406
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organizacin psquica. La corta duracin del tratamiento ( ] 1, 27) Yla menor regre
sin tambin limitan el grado de insight alcanzado, que suele ser ms dinmico
que gentico (27, 28, 29, 30) pero que va ms all de la pura explicacin intelec
tual (21).
Con el fin de promover el insight el terapeuta utiliza diferentes instrumentos,
como por ejemplo la clarificacin, al establecer la relacin causa-efecto entre
comportamientos del paciente y reacciones de los otros que le causan sufrimien
to, o la secuencia habitual de un tipo suyo de respuestas. Tambin la confrontacin
sirve para sealar sentimientos que el paciente se esfuerza en anular, actitudes
suyas que tiende a minimizar, etc.
El mayor conocimiento de s mismo que favorecen estas intervenciones no es
suficiente para alterar respuestas automticas y muy arraigadas. Aun as, conocer
mejor su estilo defensivo habitual (4), sus afectos y vulnerabilidades (31), o poder
relacionar los incrementos sintomticos, de ansiedad, o la aparicin de determina
das conductas con los hechos que los desencadenan y las vivencias internas que
stos generan, colocan al paciente en una posicin distinta frente a su conflicto, lo
que favorece la profundizacin en el rea focal y la motivacin para el cambio.
Como consecuencia de este proceso de expansin del yo, el paciente puede
tambin realizar esfuerzos volitivos para modificar determinadas respuestas, como
por ejemplo expresar sus afectos ms directamente o retrasar la accin para refle
xionar acerca de sus consecuencias. Estos cambios no erradican actitudes irra
cionales y fijas, sino que ms bien desarrollan contraactitudes ms racionales y
predominantes (32), que pueden tener un impacto significativo sobre las conse
cuencias de sus pautas interpersonales habituales.
Adems de aportar informacin, el terapeuta tiene que hacer un trabajo para
lelo con las resistencias. Las defensas caracteriales se ponen en juego, como
hemos visto, desde las primeras entrevistas. Son reconocidas como maneras rgi
das de relacionarse (8), patrones de expectativa (19) o una actitud constante
(33), medidas de seguridad que se van a oponer al esfuerzo investigador del tera
peuta. ste tiene que utilizar toda su habilidad para combinar el sealamiento e
interpretacin activos de las maniobras defensivas que van apareciendo (34) con
medidas de reforzamiento de la realidad y de apoyo.
La labor interpretativa de algunas manifestaciones impulsivas y deseos y de
la ansiedad y temores asociados (35, 36), en la medida en que resultan accesibles,
tambin ser facilitada por la actitud colaboradora y emptica del terapeuta.
ste es para su paciente ms un objeto nuevo que cuando realiza tratamien
tos a largo plazo, pese a ello no deja de funcionar como una pantalla para la pro
yeccin (37). Todas las incidencias de la relacin paciente terapeuta, muchas veces
inducidas por hechos inesperados e impredecibles, son las manifestaciones de las
pautas de interaccin del paciente ms accesibles y teraputicamente utilizables.
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ORIGINALES Y REVISIONES
Deben de ser exploradas e interpretadas cuando interfieren con el progreso tera
putico (38) y cuando reproducen la conflictiva focal. De hecho, es de comn
acuerdo (32, 39) que cuanto ms puede ser reactivada sta en la transferencia, ms
posibilidades de xito tiene el tratamiento.
En general, las interpretaciones transferenciales son del tipo ascendente
descrito por Werman (40), en las que se conectan conductas, ideas y afectos en la
transferencia con aspectos similares en los conflictos interpersonales cotidianos en
la vida del paciente (41). Sin embargo, no es infrecuente que el impacto emocio
nal del aqu y ahora reactualice fragmentos de relaciones pasadas que pueden as
ser exploradas y revisadas (42). Aparecen conceptos preestablecidos acerca de s
mismos y de su posicin en las relaciones que determinan la forma en que [los
pacientes1procesan la informacin que reciben y el significado que atribuyen a sus
experiencias (10).
Por ejemplo, resulta corriente que los pacientes verbalicen opiniones acerca
del terapeuta y de la forma que ste les juzga que corresponden a la proyeccin de
aspectos de su super-yo externalizando as sus relaciones con objetos internos (9).
La paciente que les estoy presentando me plante complacida en un momen
to dado su decisin de terminar el periodo de baja laboral para reincorporarse nue
vamente a su trabajo. Mi cuestionamiento, desde una perspectiva transferencial, le
permiti acercarse a su lucha por amoldarse a un cdigo austero intentando con
tentar a una figura sdica de autoridad, representada por su terapeuta, que le exi
ga renunciar a la autosatisfaccin y a la demanda afirmativa a cambio de protec
cin y apoyo. Este camino introspectivo le llev a ponerse en contacto con viven
cias muy dolorosas relacionadas con una experiencia infantil temprana en que por
varios aos fue apartada de su familia, confirmando su sensacin de rechazo y la
tendencia a conformarse superficialmente con 10 que reciba para asegurarse la
aceptacin y prevenir el temido abandono.
De acuerdo con los resultados de algunos trabajos experimentales, las inter
pretaciones transferenciales deben de ser manejadas con cuidado en psicoterapia
breve, teniendo en cuenta el nivel de relaciones objetales y la estructura defensiva
del paciente (14, 44), ya que tambin pueden aumentar las resistencias (45, 46).
Para asegurar la internalizacin de los logros adquiridos, el paciente debe de
poder experimentar la terminacin y separacin del terapeuta y elaborarla con un
cierto grado de resolucin. Esta ltima fase ofrece, en palabras de Mann (11) una
nueva oportunidad de elaboracin del conflicto central y contribuye a la diferen
ciacin y fortalecimiento del paciente en relacin al terapeuta en cuanto figura
transferencial y, por lo tanto, respecto a figuras del pasado.
Segn el conflicto aparece movilizado en diferentes contextos, incluido el
contenido manifiesto de los sueos, el paciente utiliza, con la ayuda de su tera
peuta, su juicio de la realidad y capacidad de sntesis para asimilar contenidos
(24) 408 B. Freire
ORIGINALES Y REVISIONES
hasta entonces excluidos de la conciencia. El contlicto derivado, puede adems
resolverse sin que lo haga el nuclear, dada su relativa autonoma respecto de ste
(47).
La elaboracin tambin es parcial en psicoterapia breve y el paciente es esti
mulado a continuar el proceso de autoobservacin y elaboracin entre sesiones y
una vez finalizado el tratamiento. Los cambios parciales tienen un carcter acu
mulativo (5) y el trabajo elaborativo contina despus de la terapia como lo
demuestran investigaciones que comprobaron cmo el nivel de insight en una
entrevista posteraputica era superior al medido al final del tratamiento (13) y
estaba asociado con un cambio dinmico general cuatro aos despus de su con
clusin (48).
Como resultados de una psicoterapia breve exitosa el paciente aumenta su
funcin autoobservadora y su tolerancia a afectos displacenteros (5), dando lugar
a modificaciones en sus estrategias defensivas (11, 30), a un alivio sintomtico (4,
16) Ya una adaptacin ms satisfactoria (49).
Esta eficacia ha sido constatada en trabajos cuantitativos (50, 51) que demos
traron que la psicoterapia dinmica breve es tan til como cualquier otra modali
dad psicoterapetica.
Mi paciente lleg a comprender mejor que su aislamiento y control afectivos
tenan una funcin defensiva ante aspectos de s misma, como su dependencia y
rivalidad, que tenda a no reconocer y aceptar y que como antdotos a sus miedos
en las relaciones interpersonales slo funcionaban en la fantasa y con un elevado
coste personal.
Desde esa postura pudo negociar consigo misma y con su jefe un compromi
so laboral que le permitiera desarrollar ms libremente sus intereses profesionales
y disponer de tiempo para gratificar otras aspiraciones.
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Bartolom Freire Arteta. psiquiatra, Jefe de Salud MentaL distrito de Chamartn, Madrid.
Correspondencia: Bartolom Freire. cl Tambre, 22. 28002 Madrid.
**
Fecha de recepcin: 3-III-1997.