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Discusin El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en el mbito de la Pediatra de Atencin Primaria.

Aproximadamente, dos terceras partes de los casos son de origen mdico, el resto tiene un origen quirrgico. Un tercio de los dolores abdominales de origen mdico quedan sin diagnstico especfico1. Afectan predominantemente a nias entre 4 y 6 aos y en los primeros aos de la adolescencia2. Para una correcta orientacin es imprescindible una cuidadosa anamnesis (caractersticas de dolor, tiempo de evolucin, nmero de episodios similares) y una detallada exploracin fsica (desde la existencia de signos que orienten a un cuadro quirrgico, a la normalidad en la exploracin que nos oriente a un dolor abdominal funcional)1,3,4. En nuestro caso se trata de un dolor abdominal recurrente sin signos sugestivos de abdomen agudo. En el diagnstico diferencial del dolor abdominal recurrente consideraremos como causas ms frecuentes1,3: - Causas orgnicas: estreimiento; intolerancia a la lactosa; parasitosis intestinales (especialmente por Giardia lamblia); gastritis por Helicobacter pylori; lcera gastroduodenal; tumoraciones abdominales; enfermedad de Crohn; causas ginecolgicas: dolores de ovulacin, hematocolpos; litiasis urinaria; litiasis biliar; pancreatitis. - Causas funcionales: dispepsia funcional, sndrome del intestino irritable, dolor abdominal funcional. Las exploraciones complementarias nos ayudarn en el diagnstico, una vez hayamos orientado el dolor abdominal mediante la anamnesis y la exploracin fsica. Las exploraciones iniciales a considerar comprenden: analtica sangunea (hemograma con VSG, glucemia, funcin heptica y renal, amilasa, lipasa), ecografa abdominal, analtica de orina, investigacin parsitos (en especial Giardia lamblia), prueba del aliento con urea marcada con C13 y prueba del hidrgeno espirado. La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria, causada por la liberacin intersticial y, en consecuencia, la autodigestin del pncreas por sus propias enzimas. La causas ms frecuentes son5: enfermedades sistmicas (35%): infecciones, enfermedades del colgeno y vasculitis; mecnico estructural (25%): traumatismos y alteraciones u obstrucciones del rbol biliar; idioptica (25%); otras: metablicas, frmacos, txicos, hereditaria. La clnica se caracteriza por dolor abdominal y vmitos; se asocian en el 70% de los pacientes. En casos excepcionales, el dolor abdominal puede estar ausente5. La exploracin fsica frecuentemente muestra: dolor a la palpacin del epigastrio y flancos, a menudo asociado a hipoperistaltismo, en casos graves pueden aparecer signos de abdomen agudo, distress respiratorio y los signos de Gray-Turner (oscurecimiento de la piel de los flancos) y de Cullen (oscurecimiento alrededor del ombligo).

Exploraciones complementarias: analtica sangunea: amilasa y lipasa. El grado de amilasemia no se correlaciona con la gravedad del cuadro. La aclaracin amilasa-creatinina no ofrece una mayor sensibilidad diagnstica. Pruebas de imagen: radiografa de abdomen: tiene escasa utilidad5. Ecografa abdominal: es de utilidad en el diagnstico y seguimiento de las complicaciones. Otras: el angio-TC y la colangiopancreatografa retrgrada son de utilidad para completar el estudio y, en algunos casos, proceder al tratamiento. El tratamiento es hospitalario con el ingreso del paciente. Si en las primeras horas aparecen signos de gravedad, est indicado el ingreso en UCI5. El tratamiento est orientado a eliminar la causa, combatir los sntomas y evitar las complicaciones locales.

Conclusin Para poder realizar un correcto diagnstico de los cuadros de dolor abdominal es muy importante realizar una pormenorizada anamnesis y una cuidadosa exploracin fsica, que nos permitan despus orientar las exploraciones complementarias, si son necesarias. En primera instancia, catalogaremos el dolor abdominal (agudo, recurrente o crnico) y descartaremos la causa orgnica del dolor mediante la exploracin fsica y las exploraciones complementarias pertinentes, en funcin de los datos recogidos en la anamnesis y la exploracin fsica.

DISCUSION El DAR es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en Pediatra y en la Unidad de Gastroenterolga y Nutricin de nuestro Hospital; al igual que lo refiere la literatura, es la segunda causa de consulta, despus de la constipacin1. Estudios de prevalencia demuestran que entre el 10 y el 20% de los menores de 15 aos experimentaron dolor incapacitante en algn momento 2. Se presenta prcticamente desde que el nio puede verbalizar sus sntomas, y an sin haber desarrollado un lenguaje completo, en algunas oportunidades, la madre nos lo refiere desde los dos o tres aos, situacin que debe tomarse con precaucin ya que a esta edad la localizacin de sntomas por el nio, es equvoca. Por esta razn se debe contemplar como antecedente fidedigno a partir de los 4 aos. Se define como dolor de tres o ms meses de evolucin, con una frecuencia de una vez por mes como mnimo, con interrupcin de la actividad habitual del nio3. Suele ser de dificil diagnstico y debe ser enfocado y evaluado exaustivamente, tratando de descartar organicidad antes de declararlo funcional o de origen emocional, puesto que se corre el peligro de dejar pasar patologas graves que se podian estudiar o confirmar inicialmente o, por no controlarlo perodicamente, desconocer sntomas o signos posteriores que definiran un diagnstico. Independiente de los sntomas se encuentra una etiologa solo en el 5% de los casos, y se denomina DAR orgnico, quedando la gran mayora sin diagnstico como DAR funcional4, tmino que solo denota la limitacin del conocimiento mdico al respecto y que induce al riesgo de llamarlo psicgeno, lo no se logra una buena relacin, conducir a o que provoca por anticipado un fracaso en la deteccin de una enfermedad o cuando la hostilidad del paciente y su familia5 . INTERROGATORIO En el primer acercamiento, el interrogatorio debe ir dirijido a descartar las pocas causas parasitarias: procedencia, condicin social-familiar, asociacin con episodios de diarrea y heces de caractersticas grasosas, para afianzar la posibilidad de giardia, el parsito ms frecuentemente asociado con dolor abdominal y diarrea crnica. Tambin indagar por sangrado digestivo bajo o palidez progresiva, para descartar dos parsitos, igualmente frecuentes en nuestro medio tropical, pero menos probables en nuestra investigacin, ya que antes del dolor, la anemia manifiesta suele ser el signo prominente. No se debe extender hacia otros parsitos puesto que los restantes nada tienen que ver con el dolor recurrente y es frecuente que, a pesar de mltiples tratamientos, por insistir en estos, la bsqueda de la verdadera causa, siempre grave o progresiva, se desva, para retrasar el diagnstico, como sucedi con nuestra paciente que solo cuatro aos despus de ser tratada en numerosas ocasiones con antihelmnticos y antiprotozoicos, fu remitida a un tercer nivel.

Para seguir con un orden anatomo-topogrfico, el interrogatorio se debe dirijir hacia la enfermedad cido-pptica6. Las caractersticas y localizacin del dolor, en pediatra no son tan orientadoras como se quisiera, o como lo son en el adulto; pero en nios mayores, cuando el mdico considere que la informacin es de fiar, el dolor retroesternal o epigstrico, es til para pensar en patologa esfago-gastro-duodenal. El antecedente familiar cido pptico, siempre documentado por endoscopia es importante, as como la intensidad del dolor, la presencia de sangrado digestivo alto o bajo, la presentacin de nuseas o vmito, distensin abdominal, flatulencia, sntomas de indigestin, inapetencia o la mejora transitoria con anticidos o protectores de mucosa. Igualmente el antecedente de reflujo, tratado o no y la presencia de regurgitacin o dolor retroesternal, orientan hacia la lesin del esfago. Por lo menos en nuestro Hospital la causa ms frecuente de pancreatitis es la traumtica7, sin embargo, aunque es rara como causa de DAR, se deben investigar antecedentes de pancreatitis familiar. As mismo debe descartarse la patologa de la va biliar, por antecedentes familiares de litiasis o inflamacin o intolerancia manifiesta a grasas. Siempre se debe investigar sobre las molestias para defecar o el hbito intestinal, ya que una de las causas de DAR es la constipacin, que con frecuencia se pasa por alto, debido a que los nios de este grupo etreo, que ya controlan esfnteres, son ms independientes y los padres desconocen los detalles correspondientes, por lo que solo cuando se les interroga al respecto lo relacionan como la posible causa o se les pone sobreaviso para que hagan la observacin posteriormente. En ese mismo grupo se encuentran los transtornos de motilidad gastrointestinal, como causa hipottica de DAR, pero no existe ningn sntoma o signo orientador, y solo cuando queda por descarte esta posibilidad, se pueden realizar algunos exmenes que estn en experimentacin y son costosos. La relacin del DAR con la ingesta de leche de vaca, es ms probable por la alergia a la protena, que por la supuesta intolerancia a la lactosa. La reaccin de hipersensibilidad de tipo I mediada por IgE, estimula la liberacin de numerosas molculas que desencadenan entre otros cambios, la contraccin del msculo liso, que puede ocasionar dolor. El papel de la lactosa como causa de dolor, es controvertido por muchos estudios8,9 y la ausencia de diarrea y la no mejora al excluirla de la dieta, son evidencias contundentes en su contra como etiologa. Siempre en forma ordenada y secuencial debe terminarse el interrogatorio, indagndose sobre causas menos frecuentes; la enfermedad inflamatoria intestinal, con dolor abdominal, diarrea, prdida de peso y sangrado oculto o manifiesto, aparece generalmente alrededor de los 7 aos, y fu diagnstico diferencial con nuestra paciente, por la prdida de peso, pero faltaba la diarrea y el sangrado. Enfermedades sistmicas que puedan tener repercusin sobre el intestino, como diabetes, porfiria o anemias hemolticas y las del tejido conectivo, as como las del SNC, tipo epilepsia o migraa, pueden iniciarse con dolor abdominal como el sntoma ms llamativo, aunque tienen otros signos y sntomas ms caractersticos, que pueden quedar ocultos si no se realiza un

interrogatorio dirijido. Prdida de peso, polifagia, polidipsia o cambios de color de la orina y crisis hemolticas o sntomas neurolgicos, como las caractersticas del dolor de la pierna, en el caso que nos ocupa, con disestesia y parestesias, que originaron la interconsulta a Neurologa con la solucin del problema.
CONCLUSIONES El caso de esta nia de 10 aos es el prototipo del DAR orgnico, con dolor incapacitante, de evolucin crnica, pero con exmenes de laboratorio y de imgenes de rutina normales y examen fsico poco orientador, que adems tiene toda una gama de otros estudios paraclnicos de mayor sofisticacin, tambin normales o que no ayudaron a dilucidar la etiologa. En estas condiciones y luego que la Junta mdico-quirrgica no adelant ms de lo que se haba realizado hasta ese momento, se contempl la intervencin de Psiquiatra, pero la insistencia y el reinterrogatorio, finalmente mostraron la solucin. El objetivo de este caso clnico es mostrar la dificultad diagnstica de una de las causas ms frecuentes de consulta en Pediatra y dar una orientacin secuencial para el estudio, teniendo en cuenta que la Epilepsia Neurovegetativa no es la etiologa ms frecuente y mucho menos lo es la Esclerosis Mesial Temporal.