Está en la página 1de 6

Redalyc

Sistema de Informacin Cientfica


Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal

Rosas Peralta, Martn Definicin de sndrome metablico: La Torre de Babel Archivos de Cardiologa de Mxico, Vol. 75, Nm. 2, abril-junio, 2005, p. 0 Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez Mxico
Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=58175217

Archivos de Cardiologa de Mxico ISSN (Versin impresa): 1405-9940 archivos@cardiologia.org.mx Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez Mxico

Cmo citar?

Nmero completo

Ms informacin del artculo

Pgina de la revista

www.redalyc.org Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

Archivos de Cardiologa de Mxico


Volumen Volume

75

Nmero Number

Abril-Junio April-June

2005

Artculo:

Definicin de sndrome metablico: La Torre de Babel

Derechos reservados, Copyright 2005 Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez

Otras secciones de este sitio:  ndice de este nmero  Ms revistas  Bsqueda

Others sections in this web site:  Contents of this number  More journals  Search

edigraphic.com

230

COMENTARIO COMENTARIO EDITORIAL

Definicin de sndrome metablico: La Torre de Babel


Martn Rosas Peralta*
Clnica es la Medicina y Clnica lo ser por siempre, por ms avance tecnolgico que ocurra. Maestro Ignacio Chvez, 1964.

n las ltimas dos dcadas ha resurgido un concepto ampliamente conocido por la comunidad mdica clnica de todo el mundo, Sndrome Metablico. Aunque hubo un intento por resurgir a comienzos de los 80s, su impacto en el mbito internacional no ocurri hasta fines de los 90s. Aceptar que el tratamiento de las Enfermedades Crnicas Esenciales del Adulto ms frecuentes como: Hipertensin Arterial, Diabetes o alteracin en el Metabolismo de Carbohidratos, Obesidad Central, Dislipidemia Aterognica, debe ser integral, no fue tarea fcil y es que, como consecuencia del gran avance tecnolgico y en telecomunicacin, los investigadores desarrollaron con mayor profundidad y velocidad avances en el conocimiento de sistemas como: Renina-Angiotensina-Aldosterona, Procesos de Sealizacin y Dinmica de Metabolismo Insulnico, Sistema de Endotelinas, Sistema Nervioso Autnomo y Sistema Cannabinrgico entre otros. Su impacto en la actividad clnica cotidiana es innegable, sin embargo, cada uno de estos sistemas fueron analizados desde perspectivas muy especficas y el cmo se entrelazan y se regulan mutuamente, sigue siendo tema de controversia. As, por ejemplo, la bsqueda desmesurada de factores de riesgo coronario tuvo su auge entre 1950 y 1970. Pese a que se describieron ms de 200 rasgos clnicos y de laboratorio; a nivel operativo se pudo demostrar, hace ya ms de tres dcadas que la hipertensin, la dislipidemia, la diabetes, la obesidad y el tabaquismo FUERON, SON Y SEGUIRN SIENDO, figuras centrales dentro de la estratificacin de riesgo cardiovascular. Por qu empearnos en buscarle la cuadratura al crculo?

edigraphic.com

Una de las actividades que por natura el clnico busca es la prediccin, as, desde el establecimiento de un diagnstico presuntivo para un enfermo, se lleva implcito un pronstico. Adems, en la medida que los exmenes de laboratorio se fueron incursionando directamente en la clnica, la Qumica Clnica, fue ganando terreno, de tal suerte que hoy da es innegable su importancia en el diagnstico, pronstico, control y tratamiento de un sinnmero de enfermedades. No es casualidad entonces, que en las ltimas dos dcadas, la bsqueda desmesurada de nuevos bio-marcadores est en pleno auge, buscando el marcador que nos permita predecir el curso clnico de una enfermedad, pero sobre todo, la probabilidad y momento preciso en que ocurrir un evento crtico. En esta poca, por citar algunos ejemplos, la comunidad clnica sabe de la importancia pronstica de los niveles de Protena C Reactiva de Alta Sensibilidad, de la Microalbuminuria, del Factor de Necrosis Tumoral, de las Interleucinas y otros. Sin embargo, cuando uno voltea a ver el impacto de todo este avance tecnolgico y cientfico en el mbito de la Salud Poblacional, nuestra capacidad de asombro no alcanza a comprender el porqu existe una gran discrepancia entre lo terico y lo prctico. Permtame hacer mi comentario editorial ms bien de ndole reflexivo. Por qu tenemos ms hipertensin, ms diabetes, ms obesidad central, ms dislipidemia, ms tabaquismo y en general ms mortalidad de causa cardiovascular a comienzos de este nuevo milenio? La transicin epidemiolgica, es un trmino poco afortunado, pues ms que servir como una verdadera alarma mundial, se utiliza como mera terminologa de vanguardia que hace a los clnicos

* Unidad de Estudios Avanzados en Hipertensin Arterial y Factores de Riesgo Cardiovascular. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.

Vol. 75 Nmero 2/Abril-Junio 2005:230-233

Sndrome metablico

231

sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c sentir que sus conocimientos estn acordes con nuestra realidad. Es verdaderamente crtico ver cihpargidemedodabor cmo para muchos la medicina se ha convertido en un verdadero acto de Fe. Medicina basada en Evidencia fue un trmino popular en el gremio mdico a comienzos de los 80s. La bsqueda de la verdad en los estudios clnicos aleatorizados y con alto rigor cientfico para una buena prctica de la medicina, es el argumento ms socorrido entre quienes basan su quehacer clnico en la Evidencia. Pronto hubo que recurrir a las ensaladas rusas, llamadas Meta-anlisis, como un intento por reclutar a los ms destacados estudios clnicos, pues pese al enorme tamao de muestra de algunos estudios (Megatrials), los resultados comenzaron a ser incluso contradictorios. La influencia de la industria farmacutica, no se puede soslayar. As, en un mundo cada vez ms globalizado, con transicin no slo epidemiolgica, sino ideolgica, de valores y principios, de grandes avances tecnolgicos y cientficos, nos enfrentamos los mdicos a otro nuevo reto, la aceptacin formal por parte de nuestros lderes mdicos mundiales de que las Enfermedades Crnicas Esenciales del Adulto, no son solamente factores de riesgo independientes para un evento cardiovascular mayor, sino que estn en interdependencia genuina. Qu descubrimiento! Nuestro quehacer mdico cotidiano se ve inmerso en dos frentes: por un lado, la cantidad desorbitada de informacin que se publica da a da en miles de revistas nacionales e internacionales, el mdico, quien dicho sea de paso, no fue preparado para desarrollar sus habilidades de discernir entre lo metodolgicamente aceptable, lo cientficamente til y lo aplicable a nuestra poblacin, ha dejado esta responsabilidad a los editores en jefe y comits editoriales de algunos Journals. Esto ha llevado a la aceptacin de que la ciencia pura y verdadera slo se escribe en Ingls. En otras palabras, si algn artculo fue publicado en Circulation, entonces debe ser garanta. Nada ms crtico que esto. Un segundo frente y posiblemente ms crtico, es el grave desconocimiento de la dinmica de interaccin, de la prevalencia e incidencia de estas enfermedades en nuestro pas, a pesar de que se cuenta ya con datos epidemiolgicos confiables. Seguimos tratando a nuestros pacientes como si fueran Caucsicos o Europeos. El Sndrome Metablico, desde mi punto de vista es una entidad que viene a recordarnos que hay enfermos y no enfermedades, que el Juicio

edigraphic.com

Clnico, fue, es y seguir siendo el mejor instrumento que el Mdico de Vanguardia debe tener para atender de manera racional, cientfica, tica y humanista, a su punto final primario y razn de existir, el Paciente. Seguramente, todos recordamos (y no hace mucho) cuando se dijo basado en la Evidencia de los grandes ensayos clnicos, que el nivel de triglicridos no era per se, factor de riesgo coronario, o cuando se afirmaba que la obesidad era slo un co-factor ms no un determinante pronstico, cuando ms de 200 mg/dL de colesterol fue el punto de corte para riesgo, o cuando la glucosa en ayuno por debajo de 126 mg/dL descartaba trastorno en el Metabolismo de Carbohidratos. El escndalo de la nueva clasificacin de Hipertensin propuesta por el JNC-VII, donde se incluy el trmino pre-hipertension para la presin limtrofe o tambin llamada normal alta, est en la mente de quienes tratamos pacientes con hipertensin. Recordamos tambin, la guerra fra entre JNC-VII vs Guas Europeas de hipertensin. El lanzamiento va Internet de JNC-VII rompi todos los records. As, surge un nuevo, pero muy viejo, movimiento: El Panel de Expertos. Debido a que los ensayos clnicos controlados, meta-anlisis y megaestudios, cumplieron de manera parcial con su objetivo de encontrar la verdad, el gremio mdico se dio a la tarea de concertar a los ms prestigiosos investigadores de los pases desarrollados, para hacer la Fuerza de Trabajo que dictaminar Consensos, Guas y lineamientos para la atencin de Enfermedades Crnicas Esenciales del Adulto. Sin embargo, surgieron varias iniciativas que pretendieron resolver el enigma de a qu deberamos llamar Sndrome Metablico. Por lo pronto algo ya se gan, todos aceptan que existe; aunque, los puntos de corte para su diagnstico es una autntica Torre de Babel, pues cada quien habla y defiende su punto de vista como si se tratase de un lenguaje distinto y de diferentes aspectos. As, estn los criterios de la OMS, los del Panel de expertos ATP-III y ms recientemente los de la Federacin Internacional de Diabetes. A pesar del enorme esfuerzo de algunos investigadores por agregar ms y ms factores que permitan hacer el diagnstico de Sndrome Metablico, la mayora se enfoca en los niveles de Triglicridos, Permetro Abdominal, niveles de HDL, Hipertensin y trastorno en el Metabolismo de Carbohidratos, ya sea intolerancia sin Diabetes o bien, Diabetes Mellitus tipo II. La tendencia es a
Vol. 75 Nmero 2/Abril-Junio 2005:230-233

232

MG M Rosas Peralta

bajar los puntos de corte, pese a que como conse:rop odarobale FDP cuencia la prevalencia del sndrome metablico obviamente subir, pues ms y ms Adultos cumVC ed AS, cidemihparG plirn con los criterios, lo cual sin duda tendr impacto directo en las polticas arap sanitarias. En Mxico, desde hace muchos aos a travs de sus acidmoiB arutaretiL :cihpargideM encuestas nacionales, se ha documentado un incremento notable de las enfermedades crnicas y, al igual que la mayora de sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.cpases emergentes y desarrollados, la causa nmero uno de muerte es la enfermedad cardiovascular. En forma reciente nosotros publicamos el comportamiento e interdependencia de los factores de riesgo y se establecieron diferentes puntos de corte. Fuimos ampliamente criticados por no acatar los lineamientos internacionales y sin embargo, la tendencia actual es a tener cada quien de acuerdo a su distribucin geo-demogrfica, hbitos, patrones genticos y estilo de vida, sus propios criterios. Un nivel de cintura de 95 cm para el hombre y de 85 cm para la mujer fue descrito por nuestro grupo hace ya ms de dos aos. La talla baja, comn en nuestra poblacin, fue tambin algo en que se incursion. Segn la Federacin Internacional de Diabetes basado en su consenso mundial realizado el 12 de abril del 2005, Mxico debe utilizar los criterios de China, Malasia y la India, pese a que publicamos en ingls y en revistas internacionales nuestros datos. Planteamos al mtodo de Consolidacin Conjuntiva, como una alternativa de ayuda al juicio clnico, describimos que las enfermedades crnicas estn en constante dinmica de interaccin, y que, a travs del tiempo hay cambios genuinos. Ms all de la bsqueda irracional de puntos de corte, el abordaje de un paciente debe ser integral. Nuestro juicio clnico nos dictamina que no ser el mismo pronstico para un paciente masculino con 130 cm de cintura + 600 mg/dL de triglicridos + HDL de 20 mg/dL + Presin Arterial de 165/100 mm Hg + Glucosa en ayuno de 200 mg/dL + 55 aos de edad; que para un paciente masculino de la misma edad pero con: 97 cm de cintura + 600 mg/dL de triglicridos + HDL de 38 mg/dL + Presin Arterial de 120/80 mm Hg + Glucosa en ayuno de 114 mg/dL. Ambos pacientes de la misma edad y gnero no pueden concebirse del mismo riesgo coronario, a pesar de que ambos cumplen criterios para considerarse Sndrome Metablico. Por qu entonces aceptar nmeros exactos de riesgo de acuerdo a si se tiene o no sndrome metablico?
www.archcardiolmex.org.mx

La medicin de colesterol y triglicridos en Mxico es mucho ms popular y factible que la medicin de HDL, sobre todo en zona suburbana. Debemos entonces desechar a la hipercolesterolemia como medida simple de trastorno en el metabolismo de lpidos? Una sola toma de presin = 130/85 mm Hg, es ya un criterio para Sndrome Metablico? Un paciente masculino con 180/120 mm Hg, Cintura de 93 cm, Triglicridos de 145 mg/dL, glucosa en ayuno de 99 mg/dL, HDL de 40 mg/dL, colesterol total de 240 mg/dL y proteinuria (++); de verdad no tiene sndrome metablico?, no debera tratarse como tal?, tiene menor riesgo que otro que apenas cumple con los criterios por cintura de 96 cm y triglicridos de 180 mg/dL. Es nuestra obligacin como clnicos, ms que crear nuevas asociaciones civiles o grupos que afirmen tener la verdad, conocer ms nuestra poblacin, y realizar estudios en Mxico. Debemos tomar la experiencia mundial como marco de referencia y no como un dogma, debemos trabajar ms para formar nuestra propia evidencia cientfica y desarrollar nuestros propios paradigmas para confrontar a sta que se ha denominado como la PANDEMIA del siglo. No habr seguro mdico que alcance para combatir las consecuencias tardas de estas enfermedades, de seguir as, podramos conocer a las nuevas generaciones en Mxico que habrn de reducir su esperanza de vida en vez de prolongarla. La educacin poblacional y el nfasis en programas para escuelas primarias y secundarias que fomenten un verdadero cambio en el estilo de vida, en vez de imitar cada vez ms en sus malos hbitos a nuestros vecinos del norte, es un problema que nos atae a todos. Propuesta de abordaje clnico Este comentario editorial quedara incompleto si slo hacemos crtica y no propuesta. De acuerdo al anlisis descrito en el presente documento, consideramos prudente observar que existe un amplio espectro de manifestaciones del sndrome metablico, en donde si bien se manejan 5 principales ejes, cada uno puede ser dominante y dependiendo del tiempo de evolucin, dao a rgano blanco y respuesta gentico-ambiental del individuo tendramos que contemplar al Sndrome Metablico como una entidad dinmica y no simple. El siguiente modelo ejemplifica nuestro proceso de pensamiento (fig. 1).

edigraphic.com

Sndrome metablico

233

Estratificacin de riesgo cardiometablico 130 PAS Evento [-] PAD [+] 85 previo HDL COL [mg/dL][mg/dL] GA [-] [+] [mg/dL] 100 [+] Cintura (cm) 95 H 82 M 50 M 40 H [-] Dao a rgano blanco [-] 150 TGL (mg/dL) [+] Edad 180 [+]

Fig. 1. Propuesta de Integracin Consolidada del riesgo cardiometablico. PAS, presin arterial sistlica; PAD, presin arterial diastlica; GA, glucosa en ayunas; TGL, triglicridos; HDL, lipoprotenas de alta densidad; COL, colesterol.

Referencias
1. VELZQUEZ MONROY O, ROSAS PERALTA M, LARA ESQUEDA A, PASTELN HERNANDEZ G, ATTIE F, TAPIA CONYER R: Hipertensin Arterial en Mxico: Resultados de la encuesta nacional de salud 2000. Arch Cardiol Mex 2002; 72: 71-84. 2. VELZQUEZ MONROY O, ROSAS PERALTA M, LARA ESQUEDA A, PASTELN HERNNDEZ G, ATTIE F, TAPIA CONYER R: Prevalencia e Interrelacin de Enfermedades Crnicas No Trasmisibles y Factores de riesgo Cardiovascular en Mxico. Resultados Finales de la Encuesta Nacional de Salud (ENSA) 2000. Arch Cardiol Mex 2003; 73: 62-77. 3. LARA EA, ROSAS PM, ET AL: Hipercolesterolemia e Hipertensin en Mxico. Arch Cardiol Mex 2004; 74: 231-245. 4. REAVEN GM: Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: 1595-1607. 5. PYORALA K: Relationship of glucose tolerance and plasma insulin to the incidence of coronary heart disease: results from two population studies in Finland. Diabetes Care 1979; 2: 131-141. 6. NINOMIYA JK, LITALIEN G, CRIQUI MH, WHYTE JL, GAMST A, CHEN RS: Association of the metabolic syndrome with history of myocardial infarction and stroke in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Circulation 2004; 109: 42-46. 7. LAKKA HM, LAAKSONEN DE, LAKKA TA, NISKANEN LK, KUMPUSALO E, TUOMILEHTO J, SALONEN JT: The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA 2002; 288: 2709-2716. 8. FESTA A, DAGOSTINO R JR, HOWARD G, MYKKANEN L, TRACY RP, HAFFNER SM: Chronic subclinical inflammation as part of the insulin resistance syndrome: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS). Circulation 2000; 102: 42-47. 9. KLEIN BE, KLEIN R, LEE KE: Components of the metabolic syndrome and risk of cardiovascular disease and diabetes in Beaver Dam. Diabetes Care 2002; 25: 1790-1794. 10. DANDONA P, ALJADA A, MOHANTY P: The anti-inflammatory and potential anti-atherogenic effect of insulin: a new paradigm. Diabetologia 2002; 45: 924-930. 11. ROSAS M, PASTELIN G, MARTINEZ REDING J, HERRERA-ACOSTA J, ATTIE F: Comit Institucional para el Estudio y Prevencin de la Hipertensin Arterial Sistmica. Hypertension guidelines in Mexico. Arch Cardiol Mex 2004; 74(2): 134-57. 12. International Diabetes Federation. The Consensus Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome. Berlin, Alemania, April 2005. www.idf.org

edigraphic.com

Vol. 75 Nmero 2/Abril-Junio 2005:230-233