CLÍNICA HOSPITAL ISSSTE POZA RICA DE HIDALGO VERACRUZ

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGIA

El (La) paciente: ___________________________________________________________________

De _____ años de edad, con domicilio en: ______________________________________________

________________________________________________________________________________

Por este medio declaro que con toda libertad y sin ningún tipo de presión acepto ser internado en
el servicio de _________________________

Esta hospitalización ha sido indicada por el Dr. __________________________________________

Debido a que el paciente presenta el diagnóstico de: _____________________________________

Por lo que es necesario la realización de: _______________________________________________

__________________________ de manera: electiva ( ) urgencia ( ).

He sido informado satisfactoriamente sobre otras modalidades de atención como: _____________

________________________________________________________________________________

Y he decidido realizarme el procedimiento ya mencionado, que tiene como objetivo:

________________________________________________________________________________

De la misma manera se me ha informado de los riesgos de tal procedimiento como lo son:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Estos pueden requerir tratamiento u operaciones subsecuentes para mi restablecimiento, incluso

se me ha explicado que en algunas circunstancias el resultado podría llegar a ser fatal o
impactante.

Por ello manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y comprendo el alcance de los
riesgos y beneficios de este tratamiento.

Declaro que en pleno uso de mis facultades autorizo el tratamiento y/o procedimiento ya
planeado.

Me reservo expresamente el derecho de revocar mi consentimiento en cualquier momento antes

del procedimiento objeto de este documento.

Con fundamento en la ley general de salud.

POZA RICA DE HIDALGO VERACRUZ., A _____ DEL MES DE ___________________ DEL AÑO
20_____

___________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE

Dirección: Calle Gardenia S/N Colonia Ampliación Salvador De Allende, Poza Rica De Hidalgo Veracruz
CLÍNICA HOSPITAL ISSSTE POZA RICA DE HIDALGO VERACRUZ

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGIA

___________________________ ___________________________

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

FAMILIAR RESPONSABLE MÉDICO TRATANTE

Dirección: Calle Gardenia S/N Colonia Ampliación Salvador De Allende, Poza Rica De Hidalgo Veracruz