SOLICITUD DE BAJA DE PANAPASS

Quien suscribe ________________________________ con cédula de identidad personal o

RUC# _________________________________ en mi calidad de cliente con cuenta Panapass
# ______________ solicito a partir de la fecha dar de baja el TAG # ______________ afiliado a
dicha cuenta que corresponde al vehículo con placa vehicular # __________________ .

En relación con el TAG # _________________ y sus estados de cuenta hasta la fecha de esta
solicitud manifiesto no tener ninguna reclamación presente y renuncio a cualquier reclamo futuro
en contra de las sociedades concesionarias de los Corredores Norte y Sur y/o su operador en
concepto de los cargos por peajes.

Me obligo a cancelar los importes adeudados en concepto de peaje incurridos hasta la fecha de
la presente solicitud.

En fe de lo anterior, firmo el presente documento que representa la fecha de cancelación libre de

apremio y sin ser coaccionado, en la Ciudad de Panamá el día ___ de ___________ del _____ .

MARCA: ________________________ Documentos adjuntos:

MODELO: ________________________ Cédula

COLOR: ________________________ Registro Único Vehicular

PLACA: ________________________

TELEFONO: ________________________

MOTIVO: ________________________

Atentamente,

Firma: ____________________________

Cédula: ____________________________