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Auditoría Especial de Desempeño

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CONTENIDO

Introducción 4

l. Antecedentes filosóficos de la causalidad 5

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II. La sociedad, la administración y la fiscalización

III. Conceptos básicos de la causa raíz 10

IV. Técnicas y ejemplos para el análisis de la causa raíz

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Conclusión 30

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Introducción

Durante 2008, la Auditoría Superior de la Federación (ASF) fue objeto de una revisión entre pares que
tuvo como propósito evaluar si el sistema de gestión de la calidad seguido por la Auditoría Especial
de Desempeño (AED) cumplía, en términos de diseño y operación, con los estándares internacionales
fijados por la Organización Internacional de las Entidades Fiscalizadoras Superiores (INTOSAI) para las
auditorías de desempeño.

Las instancias de fiscalización superior de cuatro países realizaron la revisión:

Government Accountability Office United States of America.

Office of the Comptroller Puerto Rico.
National audit Office United Kingdom.
Office of the Auditor General- Canada.

La revisión concluyó que la AED utilizó un sistema de aseguramiento de la calidad bien estructurado
y disciplinado que brinda la certeza razonable de que las auditorías se realizan de conformidad con
los estándares internacionales.

En este marco, además de reconocer y resaltar las buenas prácticas de la AED -en cuanto a
independencia, planeación, auditina, supervisión, seguimiento de calidad, consolidación de
normas y lineamientos de auditoría, capacitación y competencia de personal- los revisores
formularon algunas oportunidades de mejora orientadas a fortalecer la claridad del informe y la
difusión de la relevancia de los resultados.

En particular, se señaló que sería pertinente proporcionar información adicional, cuando sea posible,
de las causas raíz de los resultados de la auditoría.

El presente documento es una herramienta metodológica que ofrece a los grupos auditores un
método cualitativo para: a) identificar las causas que originan los problemas que se derivan de la
fiscalización; b) contribuir con el programa de mejora continua de la AED, y c) atender un área de
oportunidad de la revisión entre pares.

El documento se conforma por cuatro capítulos:

El primero describe brevemente el análisis de la causalidad, inmerso en las investigaciones sociales,

concebido como una técnica cualitativa que contribuye a explicar fenómenos específicos que nunca
serán generalizables.

El segundo se refiere a la correlación entre las formas de organización humana (empresas,

instituciones, gobiernos, entre otros), los administradores que son nombrados para cumplir con los
objetivos de la organización y los auditores, que retroalimentan la administración. En él se enfatiza la
labor de los auditores que puede fortalecer el vínculo con la administración al formular
recomendaciones que consideren, en su análisis, la causa raíz de un problema.

El tercero describe la causa raíz y destaca la importancia del factor humano como elemento
estratégico para promover el cambio dentro de las organizaciones.

En el cuarto se presentan diversas técnicas de causa raíz y se muestran ejemplos para su mejor

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comprensión.
Para concluir, se señala que este documento se establece como un fundamento metodológico que
invita a los grupos auditores a reflexionar sobre la insuficiencia de la intuición o la experiencia
empírica para soportar una recomendación, y en la imperiosa necesidad de trabajar con una
técnica determinada para efectuar el análisis de la causa raíz.

I.- Antecedentes filosóficos de la causalidad

En el marco del método científico aplicado a la política social, los pensadores han debatido
respecto de la importancia que debe tener para el estudio social la aplicación de investigaciones
cuantitativas frente a las cualitativas.

Ante esta polémica, ha emergido una corriente de pensamiento científico que postula que
ambos métodos (el cuantitativo y el cualitativo) pertenecen al campo de la racionalidad y que el
investigador, durante su labor, debe estar dispuesto a utilizar cualquiera de ellos incluso
simultáneamente durante las diversas fases de una misma investigación.

Sin dar mayor importancia a las características objetivas, deductivas o explicativas del método
cuantitativo, también los aspectos relativistas, holistas, descriptivos, subjetivos o ilustrativos del
método cualitativo contribuyen al análisis del comportamiento social. Algunos problemas de
investigación requieren de la aproximación cualitativa, así como otros demandarán con mayor énfasis
un tratamiento cuantitativo.

Dentro de los aspectos metodológicos y técnicos de los dos enfoques se cuenta con la causalidad.
La noción de "causa" ha sido estudiada y comentada por importantes filósofos como Aristóteles,
Kant, Hume, entre otros.

Aristóteles define la "causa" como la explicación con la que respondemos a la pregunta ¿por qué?
Señala que existen cuatro maneras generales de plantear una explicación frente al origen de algo;
éstas son:

- Según su material
- Según su forma o estructura conceptual
- Según su finalidad
- Según el agente que provoca su cambio o su reposo

Para Kant, la noción de causalidad radica en la importancia de que exista la ciencia; si hay causa
cierta para los fenómenos, entonces podemos tener un conocimiento seguro. Desde la
perspectiva kantiana, el concepto de causalidad se concibe como un esquema inherente a la
estructura psíquica humana, que nos permite interpretar y comprender el mundo, pero cuyo
funcionamiento parte de la dialéctica de las experiencias, pues dicho esquema nos faculta para
reconocer y entender a las experiencias mismas.

Según Hume, la causalidad es un concepto sintético que resulta de la observación y la experiencia, en

contraste con los conceptos analíticos, cuyo origen es el razonamiento mismo, es decir, el pensamiento
abstracto.

Para Hume, el análisis de la causalidad se define como un método cualitativo porque, desde la

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perspectiva de la investigación social, el análisis de la causa de un fenómeno difícilmente puede
concluirse como un enunciado universal; es decir, para eventos o problemas similares jamás habrá
una sola causa que los explique. La observación y la experiencia son vitales para la atención de cada
una de las circunstancias.

La lección más importante que debemos conservar de estos filósofos es: para encontrar la causa
de algo, debemos observar el entorno; debemos preguntar qué es el fenómeno, de qué está
hecho, qué lo provocó, cuál es su finalidad; y, también debemos tener presente, siguiendo a Kant
y a Hume, que el análisis de la causa jamás podrá considerarse como un enunciado universal para
explicar fenómenos similares.

La causalidad o, con mayor precisión, el método de análisis de la causa raíz es particularmente

útil en la aplicación y desarrollo de las auditorías que en materia de desempeño realizan las
instancias de fiscalización. Cabe precisar que también es aplicable en la elaboración de
recomendaciones que se formulan como producto de revisiones de regularidad, como las de
seguimiento financiero, entre otras.

El método cualitativo de la causa raíz permite a los grupos auditores identificar las características,
eventos y causas "originarios" de un problema administrativo específico y realizar el análisis de
competencia correspondiente que desemboque en la construcción de una recomendación que
atienda de manera definitiva la raíz del problema sujeto al análisis.

Existen otras técnicas cualitativas que sirven para evaluar las consecuencias de una política pública y
que están referidas a la causalidad para el estudio de fenómenos sociales. Los métodos que se utilizan
para realizar este tipo de evaluaciones son tres: el primero se refiere a la diferenciación entre
causalidad y explicación causal; el segundo, a la investigación con variables controladas; y el tercero,
a la selección de dos grupos de población equivalentes denominados, de control y experimental.
Estas técnicas sirven para medir el impacto de una política pública y no son comparables con las de
causa raíz que se orientan a identificar eventos y causas que preceden a un problema específico.

II.- La sociedad, la administración y la fiscalización

Podemos definir la administración como la ciencia que estudia la fuerza fundamental que se
encarga de coordinar las actividades de los subsistemas con el medio exterior. Es una de las
ciencias más difundidas en las sociedades; se encuentra en todas las formas de organización social
conocidas en la actualidad como los hogares, la iglesia, el gobierno, la empresa.

Todas las culturas reconocen el papel del administrador. Por ejemplo, Mencio escribió, alrededor de
500 a. de J.C., que: "Cualquiera que sean las metas de un negocio en este mundo debe tener un
sistema. Un negocio que triunfa sin un sistema no existe. De ministros y generales abajo a los cientos
de artesanos, todos tienen un sistema (...)". Así, la producción se alcanza mediante métodos uniformes
en tiempos estipulados.

La falta de controles dentro de la administración; la omisión de decisiones; la falta de definición de

funciones, facultades y responsabilidades para el personal; la falta de definición de políticas claras y
visibles; la mala planeación y programación de metas para la producción; la existencia de normas y
procedimientos poco estrictos; la escasa capacitación y profesionalización del personal, son, entre
otros, elementos por los que un administrador sin experiencia puede llevar, inminentemente, al
colapso a una institución.

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Un componente que mantiene la vulnerabilidad de una organización es el factor humano. Sus
características culturales, disciplinarias e intelectuales deben utilizarse para trabajar en armonía y
sincronía. El administrador debe tener y conocer la batuta para trasmitir, con sumovimiento, la razón
de ser de la institución.

En el ejercicio de la administración, para la toma de decisiones, se requiere conocer las fortalezas,

debilidades, amenazas y oportunidades para el desarrollo y crecimiento de la organización, y
sucede que en algunas ocasiones el administrador desconoce a plenitud y con el detalle suficiente
estos elementos.

La auditoría es una técnica que sirve para conocer las causas o circunstancias que limitan, afectan
o impiden el buen desarrollo de una organización.

Se puede asegurar, sin duda, que la fiscalización es el mejor instrumento para identificar
problemas y proponer medidas correctivas. La pregunta por responder sería: ¿los procedimientos
establecidos para llevar a cabo una auditoría son suficientes para identificar problemas, al tiempo
de realizar recomendaciones que garanticen la atención de la problemática identificada? La
respuesta sería positiva; sin embargo, sucede que en algunos casos se emiten recomendaciones
que no son lo suficientemente sólidas ni puntuales para eliminar las dificultades de origen, por
lo que se presentan numerosas reincidencias.

El Marco Operativo es una herramienta para el personal adscrito a la AED; contiene los elementos
necesarios para que el grupo auditor identifique si el ente sujeto a revisión cuenta con políticas
públicas claras, objetivas y que respondan a una necesidad nacional; si su operación se sujeta a
criterios de eficiencia, eficacia y economía, y si además cumple con los propósitos de calidad,
competencia y visión hacia el ciudadano.

A pesar de que el personal de la Auditoría Especial de Desempeño cuente con las competencias
y capacidades requeridas se observa, en ocasiones, que la estructura argumentativa de las
recomendaciones no es del todo clara y, por lo tanto, pierde potencia explicativa para reencauzar
o eliminar una problemática determinada.

La construcción de una recomendación necesita que el grupo auditor, además de tener

identificado, ubicado y dimensionado el problema, estructure las preguntas suficientes para
determinar la causa, razón o circunstancia que lo originaron.

Es importante destacar que toda recomendación que, en el fondo, busque resolver un problema, debe
soportar su elaboración en la técnica de la causa raíz.

La causa raíz significa indagar y plantear constantemente la pregunta ¿por qué?, ¿por qué?, ¿por
qué?, tantas veces como sea necesario.

Ejemplificaremos con algunas recomendaciones tomadas de los informes de resultados de la

revisión de cuentas públicas.

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Ejemplo 1:
Concepto Descripción
Problemática: El ente ejerció el 65% de su presupuesto autorizado
Recomendación Se recomienda al ente que tome las medidas pertinentes
formulada para que no vuelva a suceder.
Preguntas ¿Cuáles son las razones por las que el ente ejerció menores
recursos a los autorizados?, ¿cuándo se radicaron los recursos?, ¿hubo tiempo
para ejercerlos?, ¿existen los compromisos para el ejercicio del recurso?
Causa: La SHCP ministró los recursos el 28 de diciembre cuando éstos, debieron
ministrarse a más tardar en el mes de agosto.
Nueva Se instruye a la SHCP para realizar los estudios correspondientes y proponer
recomendación: ante las instancias competentes los cambios a la Ley de Presupuesto y
Responsabilidad Hacendaria que obliguen a la SHCP a calendarizar la entrega
de recursos a más tardar el 15 de agosto de cada ejercicio fiscal.

Ejemplo 2:
Concepto Descripción
Problemática: La SFP no cuenta con un Sistema Integral de Información de Padrones de
Padrones Gubernamentales (SIIPP-G)..
Recomendación Se recomienda que la SFP instruya a quien corresponda para que desarrolle el
formulada Sistema Integral de Información de Padrones de Programas
Gubernamentales.
Preguntas ¿Cuáles son las razones por las que la secretaría no pudo atender esta
obligación?, ¿la SFP cuenta con los recursos humanos suficientes?, ¿el
Reglamento Interior de la SFP prevé la atención de esta obligación?
Causa: No existe en el Reglamento Interno de la SFP un área responsable de realizar
la actividad.
Nueva Se recomienda que la SFP inicie las gestiones correspondientes a efecto de
recomendación: incorporar en el Reglamento Interior la responsabilidad de desarrollar el
Sistema Integral de Información de Padrones de Programas
Gubernamentales, y para que gestione ante la SHCP la estructura orgánica
para atender esta obligación.

Ejemplo 3:
Concepto Descripción
Problemática: La COFETEL no dispone de un parámetro para establecer el número de
monitoreos que debe realizar anualmente a fin de determinar posibles
irregularidades en la transmisión de señales de comunicación vía satélite.
Recomendación: Se recomienda que la COFETEL instrumente un parámetro que determine el
número de mediciones de monitoreo del espectro radioeléctrico.
Preguntas ¿Cuáles son las razones por las que no cuenta con elementos suficientes para
establecer el número de monitoreos?, ¿se dispone de infraestructura para
realizar monitoreos?, ¿el recurso humano es suficiente y está capacitado para
realizar monitoreos?, ¿el ente cuenta con los sistemas de información poro
calcular y establecer parámetros para un programa de monitoreo?, ¿las
características actuales, recursos humanos y materiales. permiten al ente
llevar un programa de monitoreo suficientemente amplio para identificar los
incumplimientos de los actores?
Causa: La COFETEL no cuenta con los recursos necesarios para llevar a cabo un

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 programa de monitoreo que garantice la validación, de una muestra
significativa, para asegurar el cumplimiento de los actores.
Nueva Se recomiende a la COFETEL que realice un programa de mediano plazo de
recomendación: necesidades de recursos humanos y materiales que le permita desarrollar un
programa de monitoreo lo suficientemente amplio para validar el
cumplimiento normativo de los actores involucrados.

Ejemplo 4:
Concepto Descripción
Problemática: El CONAFE informó que realizó la distribución de los recursos de los
programas de educación comunitaria por delegación estatal y no por el
número de localidades con alto grado de marginación y pobreza que
registraba cada entidad federativa.
Recomendación: Se solicita al CONAFE que aclare y proporcione la documentación que
justifique y compruebe que los 1,659 millones de pesos ejercidos en los
programas de educación comunitaria se aplicaron preferentemente en
localidades que registraron alto grado de marginación y pobreza.
Preguntas ¿El criterio de distribución aplicado por el CONAFE considera
criterios de pobreza agregados en el ámbito?, ¿la normativa establece algún
criterio de pobreza para realizar la distribución de recursos por entidad
federativa?, ¿el criterio de distribución de recursos considera, además de los
criterios de pobreza, elementos como localidades mestizas e indígenas,
rurales aisladas y de difícil acceso?
Causa: No se dispone de un criterio de distribución claro, objetivo y transparente para
los recursos de los programas de educación comunitaria.
Nueva Se recomienda al CONAFE que incorpore en sus reglas de operación un
recomendación: criterio de distribución que considere localidades mestizas e indígenas rurales
aisladas y de difícil acceso, además de ponderar un porcentaje conforme al
grado de marginación. El ente deberá determinar si ponderará la marginación
con base en la información agregada en el ámbito estatal, municipal o por
localidad.

Ejemplo 5:
Concepto Descripción
Problemática: En 3 de las 32 delegaciones regionales del Instituto Nacional de Migración no
se dispusieron de registros respecto de los plazos empleados para expedir la
resolución de la situación migratoria de los extranjeros asegurados; en otras 18
delegaciones se detectaron omisiones y errores en los datos de las fechas que
se consignaron en los registros proporcionados, por lo que el instituto careció
de un sistema completo y oportuno.
Recomendación: Que el INM instruya a quien corresponda para que se establezcan los
mecanismos de control y supervisión a fin de que el total de las delegaciones
regionales realicen el registro de las resoluciones de situación migratoria de
los extranjeros asegurados.
Preguntas ¿Existen el sistema y la infraestructura necesarios para registrar las
resoluciones de situación migratoria de los extranjeros?, ¿los procedimientos
relacionados con el registro son claros y consistentes con el proceso
operativo?, ¿se han dado cursos de capacitación al personal involucrado en las
labores de registro de las resoluciones de situación migratoria de los

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 extranjeros asegurados?
Causa: Falta de un sistema de control para el registro de resoluciones adecuado; falta
de procedimientos claros y personal suficiente para realizar la labor.
Nueva Que el INM realice un estudio en el ámbito nacional que le permita identificar
recomendación: las causas asociadas a los recursos humanos, procedimientos y sistemas que
propician diferencias en el registro de la resolución de situación migratoria de
los extranjeros en el ámbito nacional. Una vez concluido, realizar las gestiones
ante las instancias pertinentes, para dotar a las delegaciones regionales de los
Insumos necesarios para resolver esta situación.

A partir de los ejemplos expuestos, se puede observar que antes de la emisión de alguna recomendación,
el grupo auditor debe realizar, ante los problemas identificados, un análisis más profundo sobre las posibles
causas.

Las técnicas de causa raíz son un insumo que contribuye a la construcción de recomendaciones al
desempeño. Estas metodologías son aplicables en función de las características propias de los procesos
sujetos a revisión.

III- Conceptos básicos de la causa raíz (CR)

Todos los seres humanos a lo largo de su vida resuelven problemas; lo hacen de manera intuitiva
o porque responden a algún tipo de conocimiento empírico. Esto se observa claramente en los
niños cuando juegan un partido de fútbol; en un joven cuando se ve en la necesidad de cambiar
un neumático; en un adulto cuando fue objeto de un robo o en un grupo de profesionales
técnicos en una empresa que equilibran los niveles de merma en una línea de producción.

Los tomadores de decisión la mayoría de las veces piensan y presuponen que cuando toman una
determinación sobre las acciones que deben realizar para resolver una adversidad, ésta será la
pertinente: sin embargo, en el terreno del pragmatismo, encontramos que mientras algunas
decisiones sí resuelven los problemas, otras sólo responden lentamente y, en un gran porcentaje,
no muestran solución alguna.

Surge entonces una pregunta: ¿por qué no siempre se solucionan los problemas como uno
desea? La respuesta es simple: las medidas adoptadas para la solución no son las adecuadas. Esto
ocurre porque los actores, al verse inmersos en un problema, de manera inmediata reaccionan
al tomar decisiones intuitivas sin darse el tiempo suficiente para reflexionar sobre los eventos y
circunstancias que rodean el problema.

Desde un punto de vista simple, un problema se define como una cuestión por resolver. Se
presenta porque existen eventos y circunstancias que impiden que un objetivo esperado se
cumpla.

Para poder solucionar un problema, dentro de una organización, se requieren identificar, por
cada evento o circunstancia, las causas de su origen. Después, realizar un ejercicio hermenéutico
para que, con base en el análisis de las causas, se construya una recomendación que servirá de
sustento para determinar la forma y las características de la toma de decisión y del
establecimiento de las acciones correctivas.
La necesidad de solucionar problemas no es reciente, esto se ha presentado desde tiempos
pasados sobre todo con el nacimiento de las primeras organizaciones sociales; por ejemplo,

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mantener ardiente la hoguera o aprender a dominar el fuego. Al pasar el tiempo, conforme
evolucionaron las sociedades y se fortalecieron los mecanismos de intercambio de mercancías
entre villas, ciudades y naciones, el pensamiento administrativo se fue nutriendo de experiencias
y conocimientos.

Un vivo ejemplo que demuestra que las antiguas culturas disponían de modelos de
administración orientados a la solución de problemas, se observa en las majestuosas pirámides
de Egipto. La simple planeación administrativa y ejecución de dicha obra requirió al menos de
100,000 hombres durante más de 20 años. Podríamos decir que es el mejor referente de
administración masiva de recursos humanos a favor de un trabajo organizado.

En el año 600 a. de J.C., los babilonios establecieron modelos de control de la producción y pagos
de incentivos de salarios en las fábricas textiles. Se tenía control del ingreso de la mercancía por
semana, clasificándola por color. Este mismo sistema era utilizado al momento de cosechar y
almacenar el grano en grandes jarras de barro con un color. Cada año tenía su propio tono.

En Venecia, en la época del renacimiento italiano, se establecieron modelos de operación y

organización empresarial más sofisticados para la solución de problemas. Se disponía de una
flota armada para proteger el comercio; se contaba con almacenaje, líneas de montaje para cargar
los barcos y manipular la mercancía, con personal de supervisión y operarios por tipo de actividad,
con modelos estandarizados, control contable, control de inventarios y control de costos.

La solución de problemas no es algo nuevo, como se observa, es una necesidad inherente a la

humanidad. Lo verdaderamente novedoso es el rol que ha ocupado el análisis de la causa raíz
como parte del pensamiento administrativo y de la Teoría General de la Administración a partir del
siglo XX. Se ha convertido en una técnica altamente especializada y sofisticada para identificar
las causas de un problema.

El análisis de la causa raíz es una técnica estructurada que tiene como propósito identificar la
causa verdadera por la que se generó un problema, busca romper con las inercias de ver y
atender los síntomas y causas aparentes. Esta técnica es un instrumento mediante el cual, una
vez conocidas las causas reales y directas del problema, se pueden resolver de forma definitiva y
permanente las dificultades.

La mayoría de las situaciones problemáticas que se presentan en forma directa en los ámbitos
personal, familiar y laboral, así como los problemas indirectos en el país, en la sociedad o en la
organización en la que nos desempeñamos, tienen solución. Para lograr resolverlos se requiere
tener claridad sobre la causa que los originó.

Los seres humanos tienden a confundir la causa de un problema con las consecuencias, regularmente
ven los síntomas, por lo que la determinación e implementación de acciones para resolver los
síntomas generan que la problemática se repita y que los costos de su solución se incrementen en el
tiempo. Si me duele la cabeza, me puedo tomar una aspirina para contrarrestar el dolor; cuando éste
desaparece, debo pensar que atendí las consecuencias; pero el problema que hizo que me doliera la
cabeza persiste y ello puede ser más grave, pues ahora descubro que la aspirina desconectó la alarma
que me avisaba que había un problema en el funcionamiento del cuerpo.

A fin de resolver un problema desde su raíz, es obligatorio responder ¿qué sucedió?, por qué
sucedió?, y ¿qué se puede hacer para evitar su recurrencia?

El formular un análisis de la causa raíz implica, necesariamente, reflexionar sobre las condiciones

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físicas, los recursos financieros disponibles, así como sobre los sistemas, procesos y procedimientos
vinculados con el problema.

Las técnicas de análisis de la causa raíz se utilizan para identificar y resolver problemas e incidentes.
Esta herramienta permite que se alcancen mejores niveles de calidad, que se eliminen obstáculos, y
posibilita la identificación de las razones básicas de un problema.
Existe un gran número de técnicas disponibles para el análisis de la causa raíz, cada una de ellas tiene
características propias que las hacen aplicables según el contexto. Lo importante es tener claridad
sobre cuál de ellas se debe utilizar.

Para entender con mayor claridad cómo es que se realiza un análisis causal tomaremos como
ejemplo el argumento del cuento "Caperucita roja".

Contexto

• Una abuela enojada con su hija; una hija arrepentida de su mal comportamiento, y una nieta
imprudente.
• La hija quiere congraciarse con su madre y envía a la nieta con un presente.
• Reglas de operación para que la nieta cumpla su misión:
• No tomar atajos.
• No detenerse por ningún motivo.
• No hablar con extraños.
• Ir camuflada.
• Caperucita rompe todas las normas y las consecuencias son fatales.

Preguntas

¿Quién tuvo la culpa del fracaso?

• La abuela por no educar bien a la hija.
• La hija por no tener paciencia para convivir con su madre.
• La hija por no educar correctamente a Caperucita.
• Caperucita por romper las reglas.
• El lobo por comportarse según su naturaleza.
Preguntas radicales

¿Por qué la abuela se fue a vivir en lo más profundo del bosque y se alejó de su hija lo más que
pudo?
¿Por qué la hija no fue al encuentro de su madre y enfrentó el problema?
¿Por qué Caperucita desobedeció las reglas?

Análisis

En la última reunión del Comité Internacional en Defensa del Lobo feroz (CIDLF), el profesor Waltz
Freedman terminó su alocución con estas palabras:

¿Fue el Lobo feroz el culpable o fue Caperucita?

La narración de Perrault se presta a muy diversas interpretaciones. No obstante, hay puntos
de acuerdo que son indiscutibles:

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Sobre la abuela
1.- Es muy orgullosa.
2.- Decidió no volver a ver a su familia.
3.- Tenía poco dinero y su patrimonio estaba soportado en esa casa que heredó de su
familia.
4.- Estaba enferma y perdía constantemente la memoria.
5.- Parece idiota al confundir a su nieta con el lobo.

Sobre la madre
6.- Sabía que su madre no la recibiría.
7.- Estaba convencida de que Caperucita sería un buen medio para ablandar el corazón
de su madre.
8.- Tenía claridad del riesgo que corría su hija y la instruyó sobre cómo seguir su camino.

Sobre Caperucita
9.- Era muy joven, sufría de sobreestima y no ponía atención a las instrucciones de su madre.
10.- No le tenía miedo a nada y se comportó igual que como lo hizo en su momento la madre.
11.- Si Caperucita hubiera ofrecido al lobo la cesta de la merienda de su abuelita, muy
probablemente no habría ocurrido lo que pasó.
12.- Es Caperucita quien da pistas al lobo y le señala el camino de la casa de la abuelita.

Estos puntos son, en principio, claros y concisos. Los que se empeñan en desprestigiar al Lobo feroz
no se han puesto a pensar en la posible manipulación que se ha hecho de su figura, su actividad
y su reacción ante una familia enemistada.

Las técnicas de causa raíz pueden ser utilizadas por los fiscalizadores para promover cambios
planeados dentro de la organización a su cargo o por los auditores, quienes podrán formular
recomendaciones de mejora a los administradores.

IV.- Técnicas y ejemplos para el análisis de la casusa raíz

Existen siete técnicas para el análisis de la causa raíz, a continuación, se presentan las consideraciones
generales que las caracterizan:

1.- Intuición

La intuición se define como el conocimiento o aprendizaje inmediato de algo sin el uso consciente
del razonamiento: comprensión instantánea.

La falta de uso consciente del razonamiento supondría alguna deficiencia, sin embargo, el tema ha
sido analizado desde la óptica de la filosofía y se le da un gran valor.

La intuición no puede ser una técnica de uso generalizado toda vez que es una cualidad personal.
Existen personas que ante un problema identifican en forma inmediata sus causas, otros no, y la
mayoría nunca poseerá ese sentido.

Bajo este escenario, el cerebro procesa información que logra combinar la recepción de señales y
llegar a conclusiones abstractas, sin que éstas tengan una congruencia lógica.

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Ejemplo: intuición

Problemática: La Comisión Nacional del Agua (CONAGUA) no mide los volúmenes de

aguas nacionales que utilizan los concesionarios o asignatarios.
Reflexión: El personal de la CONAGUA no sabe medir el agua concesionada o
asignada a los particulares y a los municipios.
Recomendación con Capacitar al personal de I a CONAGUA para que mida los volúmenes de
base en la intuición aguas nacionales concesionados o asignados.

2.- Comunicación mediante redes

Esta técnica se define como el sistema informal de comunicación entre personas. Con esta técnica se
parte del supuesto de conversar con sujetos que podrían tener problemas similares o, si es posible, no
sólo que los hayan tenido, sino que los hayan tenido con éxito.

Existen casos en los que algunas organizaciones difunden entre sus empleados lecciones adquiridas
con el ánimo de trasmitir la experiencia en la solución de problemas.

Ejemplo: Comunicación mediante redes

Problemática: La CONAGUA no mide los volúmenes de aguas nacionales

que utilizan los concesionarios o asignatarios.
Actores

1.- Promovente
• Auditor revisor Identifica en la revisión una serie de Inconsistencias
operativos por lo que tomo lo decisión de intercambiar
opinión con otros auditores. ¿Cuál es la causa por la que el
ente no mide los volúmenes de aguas?

2.- Participantes Derivado de la revisión Que practique al ente hoce dos

• Auditor 1 que realizó una
revisión previa a la
CONAGUA.
• Auditor 2 que realizó una
revisión previa a la
CONAGUA.
• Auditor 3 que realizó una
revisión previa a la
CONAGUA.
Reflexión:
Recomendación con base en la
comunicación mediante redes:
años identifique que no dispone del suficiente personal, ni
del equipo tecnológico para realizar las actividades de
supervisión.
En la CONAGUA no cuenta con un modelo de
administración que le permita asignar recursos con base
en sus prioridades institucionales.
En mi caso, observé que los supervisores no disponen de
los medios suficientes para realizar las inspecciones
correspondientes.
LA CONAGUA no cuenta con los recursos humanos,
materiales y financieros para medir los volúmenes de
aguas nacionales concesionados o asignadas.
Que la CONAGUA modifique la estructura organizacional y
funcional para que la administración del uso de las aguas
nacionales cuente con los recursos necesarios en el ámbito
central y regional para llevar a cabo la medición de los

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 volúmenes de aguas nacionales.

3. Experiencia

La experiencia también puede constituir un elemento para la identificación de la causa raíz y la

determinación de soluciones para resolver la problemática; es considerada muy subjetiva, pero de
un gran valor dentro de las organizaciones.

Ejemplo: Experiencia

Problemática La CONAGUA no mide los volúmenes de aguas nacionales

que utilizan los concesionarios o asignatarios.
Actor:
• Auditor revisor Es un servidor público con más de 10 años realizando
revisiones y en particular, 5 años a la CONAGUA. Conoce
perfectamente las disposiciones normativas que regulan el
ente, la estructura organizacional y programática; y, conoce
de la administración por resultados.

Profesionalmente, además de ser contador dispone de un

post grado en Informática que lo hace competente para
grandes aportaciones en el establecimiento de modelos de
control basados en sistemas de información.
Reflexión La CONAGUA no cuenta con un sistema de información
que vincule el volumen autorizado mediante el título de
concesión o asignación con el pago efectuado por los
concesionarios o asignatarios sobre el volumen usado,
explotado aprovechado de las aguas nacionales, en
incumplimiento de la Ley Federal de Derechos y la Ley de
Aguas Nacionales.
Recomendación con base en la Que lo CONAGUA diseñe e instrumente un sistema de
experiencia: información para evaluar el uso del agua y si el consumo se
ubica dentro de los parámetros establecidos en los títulos
de concesión o asignación y si el pago corresponde con los
volúmenes utilizados.

Este tipo de análisis da lecciones importantes, aun cuando algunas de ellas pueden ser costosas.
Desafortunadamente, no todos los individuos dentro de una organización aprenden de las lecciones
ni reconocen el proceso como una oportunidad para aprender.

4. Análisis de cambios

Esta técnica es aplicada regularmente por la administración; se lleva a la práctica porque un

proceso, un sistema o un área necesitan mejorarse o porque se identifica que van por mal
camino. El cambio puede ser reactivo o proactivo; el primero se refiere al cambio que se debe dar
por causa de problemas manifiestos, mientras que el segundo se realiza sobre la base de una
prueba o creencia de que una mejora resultará positiva.

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Un aspecto importante de esta técnica consiste en analizar cómo es que el cambio se puso en
práctica. Esto implica hacerse una serie de preguntas como: ¿el cambio se implementó
oportunamente?, ¿cuál es la cantidad de cambio propuesto?, ¿la implementación fue completa?,
¿los factores reforzadores fueron considerados e incluidos como parte de la implementación del
cambio?

El proceso de análisis reactivo de cambios se realiza mediante seis pasos:

• Describir la situación del evento.

Este trabajo significa tener la mayor claridad y comprensión sobre el problema. Implica
preguntarse ¿quién participa o participó?, ¿qué es lo que estuvo implicado?, ¿Dónde,
cómo y cuándo ocurrió el evento?, ¿qué provocó el evento? Estos elementos permiten
tener claridad sobre el contexto. Es importante destacar que en este tipo análisis hay que
ser objetivo, evitar la predisposición y asegurarse de que todas las preguntas se
respondan.
• Describir una situación libre de evento o no evento.
• En este caso, también hay que responder las mismas preguntas (quién, qué, dónde,
cuándo y cómo).
• Comparar ambas descripciones para percibir las diferencias.
• Anotar todas las diferencias
• Analizar las diferencias para identificar las causas subyacentes y describir cómo influyeron
en el evento.

Para realizar el análisis de cambios se usa una hoja de trabajo, la cual está conformada de las
siguientes columnas: evento, no evento, diferencias, análisis y causas. A esta hoja se le pueden
adicionar mayores elementos como condiciones de trabajo, sistemas de control instalado, descripción
de la tarea, procedimiento, personal, herramientas, supervisión, entre otros.

Esta hoja debe disponer de los elementos suficientes para lograr los cambios de un evento dentro de
una organización.

Evento No evento Diferencias Análisis Causa

Cuando nos referimos a evento, es necesario describir su situación, hacerlo con tanta precisión
como sea posible. Se recomienda describir quién participó, qué es lo que estuvo implicado, en
dónde ocurrió, cuándo sucedió, cómo y qué podría haberlo ocasionado.

El no evento debe describir la situación sin problema; (situación normal), considerando para ello las
mismas de preguntas (quién, qué, dónde, cuándo y cómo).

Por lo que se refiere a la diferencia, deben compararse ambas situaciones.

16
El análisis debe centrarse en identificar las causas subyacentes y describir cómo éstas
influyeron en el evento. Es necesario razonar respecto de cada diferencia detectada o influencia
asignada.

La causa se refiere a realizar un nuevo análisis con la información disponible, con el ánimo de
perfeccionar e identificar cuál de todos los elementos subyacentes constituye la causa raíz. En el
recuadro se debe especificar la causa raíz.

Una vez concluido el análisis sobre las diferencias entre los eventos y determinadas las causas, se
formulan y definen las acciones preventivas y correctivas.

Ejemplo: análisis de cambios

PROBLEMÁTICA La CONAGUA no mide los volúmenes de aguas nacionales que utilizan

los concesionarios o asignatarios
Evento No Evento
Diferencias
Contexto Descripción Contexto Descripción
Lo CONAGUA no ejerce su
asignación de medir los
volúmenes de agua nacionales
para preservar este recurso.
Asimismo, no verifica que los
volúmenes utilizados por los
concesionarios o asignatarios se
CONAGUIA
¿Quién ¿Quién realicen dentro de los parámetros
Nadie Concesionarios
participa? participa? autorizados en los títulos de
Asignatarios
concesión.

Por lo que se refiere a los

concesionarios o asignatarios, se
desconoce si realizan los pagos de
derechos conforme a los
consumos reales realizados.
¿Qué ocurre No se mide el ¿Qué deberá La CONAGUA Lo CONAGUA carece de
con las aguas volumen de ocurrir con las debe supervisar infraestructura humana y
nacionales las aguas aguas los requisitos tecnológica para realizar las
concesionadas nacionales nacionales establecidos en el labores de supervisión
o asignadas a concesionadas concesionadas título de correspondientes al uso y
los o asignadas o asignadas? concesión o consumo de aguas, así como de
particulares y asignación. los requisitos considerados en los
municipios Los beneficiarios títulos de concesión.
tienen la
obligación de Los concesionarios o asignatarios
instalar medidores no ponen interés en instalar los
para conocer el medidores de agua que por
volumen de agua norma les corresponde.
que utilizan.

17
 Análisis Causa Recomendación Implementación del
cambio (seguimiento)
Valorar la pertinencia de
adquirir tecnologías
innovadoras que, mediante
el uso de satelital, permiten
medir los volúmenes
La CONAGUA no tiene ¿Se implementó?
Falta personal nacionales de agua
los recursos suficientes
capacitado para realizar utilizados.
para intervenir. ¿Cómo se concretó el
la capacitación de
cambio?
campo. Formular un programa de
Los concesionarios y los
mediano plazo que
asignatarios no cumplen ¿Fueron incluidos los
Los concesionarios y los considere la reconversión
con los requisitos a que factores reforzadores?
asignatarios no tienen tecnológica de la
están obligados en la Ley
interés en medir el agua CONAGUA
de Aguas Nacionales ¿Fue completa la
que utilizan. Capacitar a los servidores
(LAN) implementación?
públicos con posibilidades
de ser supervisores, para
que efectúen actos de
autoridad.

Que la CONAGUA formule

un programa de
La CONAGUA
La CONAGUA no necesidades para evaluar el
implementó el programa
supervisa a los costo de la instalación de
de retiro voluntario, por
concesionarios o un nuevo modelo de ¿Se implementó?
lo que ya no dispone de
asignatarios debido a supervisión.
plazas ni de personal
que no tiene los recursos ¿Cómo se concretó el
para realizar labores de
humanos y materiales Que la CONAGUA formule cambio?
supervisión.
para hacerlo. con su infraestructura
actual un programa de ¿Fueron incluidos los
Esta situación invita a los
Los concesionarios o supervisión. factores reforzadores?
concesionarios o
asignatarios no instalan
asignatarios a no instalar
medidores y muchos de Promover reformas legales ¿Fue completa la
medidores y a no reparar
los instalados no que inviten a los implementación?
aquellos que se
funcionan. asignatarios a adquirir
encuentran fuera de uso.
tecnologías innovadoras a
la CONAGUA.

PROBLEMÁTICA La CONAGUA no mide los volúmenes de aguas nacionales que utilizan los
concesionarios o asignatarios
Evento No Evento
Diferencias
Contexto Descripción Contexto Descripción
Mediante No se tiene la certeza de que los
Instalando o
medidores medidores de los concesionarios o
¿Cómo se ¿Cómo se reparando los
que no sirven asignatarios estén instalados, se
miden las miden las medidores
o no instalan encuentren en uso y que los pagos
aguas aguas responsabilidad de
los de derechos se efectúen conforme a
nacionales? nacionales? los concesionarios
concesionarios los volúmenes utilizados.
o asignatarios
o asignatarios
¿Dónde se Aun cuando la ¿Dónde se Que los Falta de una estrategia para
señala que Ley de Aguas señala que concesionarios o garantizar el cumplimiento de la Ley.
deben Nacionales y deben medirse asignatarios Por un lado, promover el pago de
medirse los los títulos de los volúmenes conforme a la Ley derechos de manera responsable por
volúmenes concesión de agua? de Aguas parte de los concesionarios y

18
de agua? establecen Nacionales y al estimular a la CONAGUA a identificar
que los título de mecanismos de supervisión más
concesionarios concesión, midan innovadores.
o asignatarios el consumo de
deben instalar agua y paguen lo
medidores y correspondiente.
que la
CONAGUA La CONAGUA
debe realiza las visitas de
supervisarlo, supervisión
no lo hace. necesarias para
identificar el uso
del agua.

Análisis Causa Recomendación Implementación del

cambio (seguimiento)
Valorar la pertinencia de
adquirir tecnologías
innovadoras que, mediante
el uso satelital, permiten
medir los volúmenes
¿Se implementó?
Falta de personal nacionales de aguas
capacitado para realizar utilizados.
Los concesionarios o ¿Cuánto se concretó
la supervisión de campo.
asignatarios no se del cambio?
Formular un programa de
preocupan por instalar
Los concesionarios y los mediano plazo que
medidores de aguas ¿Fueron incluidos los
asignatarios no tienen considere la reconversión
nacionales que utilizan ni factores reforzadores?
interés en medir el agua tecnológica de la
por repararlos.
que utilizan CONAGUA.
¿Fue completa la
implementación?
Capacitar a los servidores
públicos con posibilidades
de ser supervisores, para
que efectúen actos de
autoridad.
La CONAGUA tiene sus
funciones
desconcentradas en los La falta de control en la
organismos de cuenca y coordinación entre los
direcciones locales, los distintos niveles de ¿Se implementó?
cuales tienen su ámbito mando y operarios en la
territorial claramente CONAGUA, la carencia ¿Cuánto se concretó el
Revisar el marco jurídico
definido; sin embargo, las de personal para realizar cambio?
para delimitar los ámbitos
limitaciones han la supervisión e
territoriales de actuación de
generado que los inspección, la falla de ¿Fueron incluidos los
los organismos de cuenca y
responsables de cada aceptación de las factores reforzadores?
de las direcciones locales.
territorio, según sus concesiones o
necesidades, soliciten asignatarios por reportar ¿Fue completa la
auxilio a sus homólogos los consumos reales, implementación?
para realizar labores de imposibilitan la medición
supervisión. La principal de las aguas.
deficiencia es la pérdida
de control.

19
Finalmente, esta técnica compara el deber ser con lo que acontece en la realidad, se trata de ver
las dos caras de una misma moneda. Este análisis comparativo hace posible que los grupos
auditores tengan elementos para formular recomendaciones para corregir desviaciones. En
ningún caso se podrá utilizar esta técnica para construir recomendaciones que incidan
estratégicamente en el desempeño de un ente auditado.

5.-Análisis de barreras

Esta técnica de análisis es útil para abordar el estudio de problemas administrativos o procesos,
las fallas en equipos o sistemas, los daños, accidentes y otros eventos similares.

La aplicación de este análisis es de uso reactivo y tiende a resolver problemas que se manifiestan
o para investigar eventos. Los elementos que permiten hacer un análisis de esta naturaleza son:
las amenazas, los objetivos, las barreras y las recomendaciones. Se entiende por amenazas las
cosas, condiciones o circunstancias que tienen el potencial de causar un daño o un efecto
adverso. La temática se define como la cosa, persona o proceso dañado, degradado o afectado.
Por barrera se entiende a las cosas o acciones que previenen, plantean, controlan o minimizan el
acontecimiento; todo aquello que se puede colocar para evitar y controlar un contacto no
deseado entre amenazas y objetivos. La recomendación se obtiene como producto del análisis
entre objetivos, amenazas, barreras y estrategia.

Es importante señalar que existen diversas estrategias para contener una amenaza. Las formas
para prevenir los peligros son varias y éstas deben analizarse en función del contexto cuando se
utilicen como barreras. Los tipos de prevención que se pueden utilizar son:

• Eliminar el peligro implica considerar fuentes opcionales o más seguras.

• Reducir el peligro sugiere moderar o reducir de modo alguno la amenaza.

• Modificar el caudal de la amenaza implica establecer las acciones para transformar la fuerza de su
impacto.
• Separar en tiempo y espacio las amenazas.
• Fortalecer acciones que soporten los efectos de la amenaza.
• Reducir el efecto, lo que implica establecer las acciones que minimicen el impacto a terceros.

El uso de estos elementos se puede aplicar de manera individual o colectiva, lo que quedará a
criterio del administrador o auditor.

Para realizar un análisis de barreras se sugiere implementar una tabla como la siguiente:

Ejemplo: Análisis de barreras.

Problemática La CONAGUA no promueve la sustentabilidad del agua, por lo que existe

un desequilibrio entre el uso y lo disponibilidad electiva del recurso
Temática por atender Desequilibrios entre el uso y la disponibilidad del agua.
Estrategia por aplicar Modificar las amenazas mediante el establecimiento de acciones para
(conforme a esta técnica) corregir la fuerza de su impacto.
Amenaza Se presente una sobreexplotación, en cantidad y calidad, de las aguas
nacionales, que genere el agotamiento del recurso.

20
 • Recursos insuficientes para realizar actividades orientadas a vigilar
y medir el consumo de agua.
• Incapacidad para realizar y actualizar estudios técnicos de
disponibilidad de agua para la totalidad de acuíferos y cuencas en
el país
• Insuficiente personal técnico a quien se le encomiende la
responsabilidad de elaborar los estudios técnicos necesarios.
• Insuficiente infraestructura motriz y de medición para que los
técnicos desarrollen los estudios de disponibilidad
correspondientes.
• Ausencia de programas de trabajo que permitan aprovechar
eficientemente los recursos humanos de lo CONAGUA para
supervisor el consumo y la disponibilidad de agua, con base en los
niveles autorizados.
• Falta de aplicación de tecnologías innovadores que auxilien en el
monitoreo del uso del agua.
• Falta de estrategias para el monitoreo de las recargas de las
cuencas y los acuíferos.
Barrera Las acciones que previenen, controlan o minimizan la sobreexplotación
son:

• Disponer de recursos presupuestales suficientes.

• Autorizar la explotación de cuencos y acuíferos con información
suficiente y verídica.
• Tener certeza de las condiciones en que se encuentra el recurso,
en términos de cantidad y calidad de todos los acuíferos y cuencos
del país.
• Contar con personal suficiente y capacitado para desarrollar las
labores encomendadas
• Establecer y diseñar estrategias para el monitoreo sobre el uso y la
recarga de los cuerpos de agua sobreexplotados,
• Contar con infraestructura suficiente para realizar la supervisión y
el monitoreo de las aguas nacionales.

Recomendaciones Siendo el agua un bien de dominio público federal, vital, vulnerable y finito,
con valor social, económico y ambiental, cuya preservación en cantidad,
calidad y sustentabilidad es tarea fundamental del Estado y la sociedad,
así como prioridad y asunto de seguridad nacional, la CONAGUA deberá
atender lo siguiente:

• La CONAGUA deberá proponer a la SHCP, en su presupuesto, la

suficiencia necesaria para diagnosticar, dimensionar, dictaminar,
regular, autorizar, controlar, monitorear y supervisar la explotación
de cuencas y acuíferos.
• La Subdirección General Técnica (SGT) deberá realizar las
gestiones pertinentes ante el Consejo Técnico y otras instancias
que le faciliten realizar los estudios técnicos de disponibilidad de
agua para el universo de cuencas y acuíferos.
• La SGT, junto con la Gerencia de Personal, deberá realizar un
diagnóstico para identificar las necesidades de personal para
desarrollar las labores de dictamen técnico de disponibilidad y
monitoreo sobre el uso y recargo de agua, y la supervisión

21
 relacionada con el cumplimiento de la normativa en la materia.
• La Gerencia de Recursos materiales, en coordinación con la SGT,
deberá identificar y cotizar sistemas tecnológicos innovadores
para monitorear el uso y consumo de agua con una baja incidencia
del factor humano

Esta técnica, a diferencia de las anteriores, precisa que para resolver un problema se debe diseñar y
establecer una estrategia específica que permita contrarrestar los elementos que la provocan.

La principal debilidad de esta técnica es que a partir de un problema general se construyen

recomendaciones de impacto que también son generales:

6.- Análisis de eventos y factores causales

Esta técnica de análisis investiga los eventos y las condiciones que se relacionan entre sí.

Este método parte de la premisa de que los accidentes, incidentes o problemas pueden estudiarse
como la consecuencia o resultado de uno o más eventos sucesivos.

Esta técnica es útil para realizar el estudio de problemas administrativos o de procesos. Bajo este
método se deben analizar la secuencia de eventos y los factores causales que influyeron para
generar el problema.

El esquema mediante el cual se trabaja esta técnica se observa en la gráfica 1. Se ordenan los eventos
cronológicamente de manera horizontal y por cada uno de ellos, en forma vertical, se consideran las
condicionantes que los impactan conforme a lo siguiente:

22
De manera más específica y con mayor profundidad, esta forma de correlacionar los eventos con
las condicionantes se puede expresar de la manera siguiente:

Gráfica 2

Los criterios para aplicar este método de análisis son los siguientes:

1. Se dibujan los eventos como un rectángulo y las condicionantes como un óvalo.

2. Cada evento y condición que tiene sustento en la observación y se considera válida, debe ser
representado en un rectángulo y en un óvalo delineado en forma continua.
Ejemplo:

3. Para los eventos y las condicionantes cuyo soporte es una suposición, los rectángulos y óvalos
deben delinearse en forma punteada.

Ejemplo

23
 4. Ordenar los eventos cronológicamente de izquierda a derecha.
5. Mostrar los eventos en su secuencia real. Jamás hacer suposiciones.
6. Es necesario establecer el inicio y el final entre la secuencia de eventos.
7. Conectar todos los eventos por medio de flechas continuas.
8. Conectar las condicionantes entre sí y con los eventos relacionados por medio de flechas
interrumpidas.
9. Por último, si es necesario, representar las secuencias de eventos secundarios, factores
contribuyentes y factores causales por debajo de la secuencia de eventos primarios.

Para profundizar más en esta técnica, a continuación, responderemos a una serie de preguntas
que nos permitirán construir este procedimiento para obtener la causa raíz.

¿Cómo se describe el evento?

1. Un evento es un suceso o hecho. No se debe describir una condición, estado, circunstancia,
asunto, conclusión o resultado.
2. Cada evento debe mostrarse en el diagrama como un rectángulo que contiene una oración
corta con un sujeto y un verbo activo. Cada evento debe describirse por separado.
3. Se debe enunciar cada evento de la forma que sea más precisa. Esto permite el análisis
subsecuente.
4. Cada evento debe cuantificarse en la medida de lo posible.
5. Si es posible, cada evento debe incluir hora y fecha.
6. Es indispensable que los eventos se muestren en su verdadera secuencia. Luego, es necesario
comparar esta secuencia ocurrida (real) contra lo que es normal.

¿Cómo se construye una secuencia y relación de eventos?

La cadena de eventos debe revisarse para comprobar su claridad y corrección, ya que la

secuencia forma la línea de eventos de referencia para el análisis subsecuente denominado la
"causa raíz".

Para la elaboración de la línea de eventos es recomendable, primero, hacer una lista de cada
evento que forme parte de la secuencia usando una hoja de trabajo, enseguida, hay que
determinar cuál de estos eventos es aplicable al problema de estudio. En la hoja de trabajo es
necesario preguntarse, por cada evento, ¿es pertinente? Sí, no, o no es seguro.

Hoja de trabajo

Problema:

¿Es pertinente el problema?

Evento Condicionante Contribuyente Si No No es seguro Recomendación

1.
2.

Las condicionantes, a diferencia de los eventos, describen circunstancias o estados; por

consiguiente, éstas son pasivas.

24
Estos factores causales, al igual que los eventos, deben describirse con precisión, cuantificarse
siempre que sea posible, especificar hora y fecha conforme las circunstancias lo permitan, y
proceder lógicamente conforme al evento.

Para construir la secuencia vertical de condicionantes hay que preguntarse sistemáticamente,

¿cuáles son los pasos para realizar el análisis de eventos y factores causales?; por cada una de las
causas, ¿por qué? El resultado lógico y reiterado de la pregunta permitirá construir y concluir cuál
es la causa raíz.

El análisis de eventos y factores causales se desarrolla mediante la construcción de ocho procesos que
son:

1. Recopilación y ordenamiento cronológico de los eventos.

2. Definición de eventos de interés.
3. Selección del alcance del análisis.
4. Examen de la secuencia de eventos en los problemas.
5. Definición y relación de las condicionantes contribuyentes a cada evento.
6. Continuación de la definición de los factores causales y las causas en el nivel raíz.
7. Determinación de la causa raíz.
8. Formulación de recomendaciones.

A continuación, se presenta un ejemplo de eventos y factores causales para el caso de la CONAGUA.

Condicionantes que impactan

25
Cédula de trabajo de eventos y factores

Problemática La CONAGUA no promueve lo sustentabilidad del agua, por lo que existe un

desequilibrio entre el uso y la disponibilidad efectiva del recurso.
¿Es pertinente el
problema?
Evento Condicionante contribuyente Recomendación
Si No No es
seguro
“A” A.1 A.1.1 X La CONAGUA deberá
La CONAGUA Carencia de Falta de realizar diagnósticos
otorga títulos recursos humanos, oportunidad sobre la necesidad de
de concesión materiales y en la medir la
sin contar con económicos para asignación de disponibilidad del
los estudios realizar y actualizar los recursos agua, a fin de poder
técnicos de los estudios para otorgar concesiones
disponibilidad técnicos de determinar la a los usuarios
de las aguas disponibilidad disponibilidad
subterráneas del agua.
y superficiales
A.1.2 X La SGT deberá
Insuficiente realizar las gestiones
personal necesarias ante el
especializado Consejo Técnico y
para realizar otras instancias para
los estudios obtener los recursos
que permitan
elaborar los estudios,
así como contar con
el personal suficiente
para realizarlos.
A.1.3 X Lo CONAGUA deberá
Falta de realizar las gestiones
infraestructura necesarias para
de medición contar con lo
para infraestructura de
completar los medición para
estudios conocer la
disponibilidad de
agua en cuencas y
acuíferos.
“B” B.1 X realizar diagnósticos
La CONAGUA Falta de aplicación de costo-beneficio
no mide el de tecnologías sobre lo aplicación de
consumo de innovadoras y tecnologías
las aguas eficientes que Innovadoras para el
auxilien en el monitoreo del uso y
monitoreo del uso disponibilidad del
del agua. agua.

26
Esta técnica es muy importante: permite identificar los eventos asociados a un problema y formular
recomendaciones para cada evento.

La construcción de la matriz de eventos y factores causales permite al grupo auditor representar, en

una secuencia lógica, los factores causales asociados que se relacionan con el hecho de que un
problema ocurra.

7.-Análisis de diagramas de árbol

El diagrama de árbol es la representación gráfica que presenta lógicamente cada uno de los
factores que contribuyen a que un evento se ubique.

Este tipo de diagrama posibilita visualizar y analizar sistemas o situaciones conflictivas más complejas.
La simbología utilizada para la construcción de este tipo de análisis es la siguiente:

La construcción de esquemas de este tipo obliga a establecer una numeración que permite tener
el control del análisis de la causa raíz, referenciar las secciones del árbol y aprovechar esta
numeración para relacionar la documentación de apoyo que se integra para certificar las
conclusiones de este tipo de análisis.

27
Para construir el árbol de causa raíz se debe iniciar con la definición y precisión del evento máximo.
Éste se refiere al desempeño perdido, las lesiones a los trabajadores, los daños al inmueble o al erario,
la pérdida de negocio, entre otros.

El evento máximo es el acontecimiento que se encuentra en estudio con el propósito de encontrar

su causa raíz y, por ende, dispone de los elementos suficientes para emitir las acciones correctivas y
preventivas pertinentes

Una vez identificado este evento, se continúa con la elaboración de la lista de los principales factores
contribuyentes, que se deben ir catalogando por niveles sucesivos. Es recomendable que el primer
nivel por debajo del nivel máximo se clasifique por factores correspondientes a recursos humanos,
procedimientos, recursos materiales, recursos financieros y otros, según sea el caso de estudio.

El proceso de ramificación continua se necesita aplicar en el tercer nivel para adicionar fallas
específicas asociadas con el nivel superior. Por ejemplo, en cuanto al personal, podemos hablar de
prácticas deficientes de trabajo, falta de atención, falta de supervisión, fatiga.

Una situación similar ocurre cuando se interioriza en el análisis de los procedimientos. Se pueden
identificar fallas ocasionadas por procedimientos no escritos, instrucciones verbales confusas o
cualquier otro elemento adicional.

28
Después de haber construido el diagrama inicial, el paso siguiente es validarlo. La validación se puede
dar invitando a otras personas con conocimientos de la situación para que ayuden a revisar los
eventos representados en cuanto a su exactitud e integridad.

Si el proceso de validación propicia la poda del árbol, significa que los factores que no son parte del
problema se eliminan. Con frecuencia, al llevar a cabo este proceso, también se identifican situaciones
potenciales que probablemente causen problemas a futuro y, por lo tanto, significan oportunidades
de mejora.

El diagrama puede sufrir modificaciones, tantas veces como sea necesario. Este contexto se puede
presentar cuando se obtenga información nueva o se construyan escenarios diferentes.

Como complemento al Diagrama de árbol, se pude construir una hoja de trabajo que determine las
causas predominantes que generaron el escenario presente.

Evento Número de Elementos nivel 2 Elementos nivel 3 Causa Recomendación

máximo control predominante
1.0 1.1 Personal Prácticas
deficientes
Falta de atención
Falta de supervisión
Fatiga
1.2 procedimientos No escritos
Instrucciones
verbales
Inadecuado de
trabajo
1.3 Material o equipo Cableado
interruptor

Una vez conocida la causa predominante, el grupo auditor puede disponer de elementos para
formular las recomendaciones preventivas y correctivas.

29
Los diagramas de árbol también se emplean de manera positiva o proactiva. Bajo este supuesto,
el árbol se construye para examinar la premisa ¿cómo podemos lograr esta meta, evento,
condición o consecuencia deseada? El proceso general es similar al que se emplea para construir
árboles reactivos.

La ramificación se hace de forma similar, sin embargo, los escenarios se analizan en términos de
su lógica, costo, riesgo y beneficio.

A continuación, se presenta un ejemplo de diagrama de árbol para el caso de la CONAGUA

Ejemplo de diagrama de árbol (genérico)

30
Hoja de trabajo

Evento máximo Número Elementos Elemento nivel Causa Recomendación

o problemática de nivel 2 3 predominante
(nivel 1) control
La SGT deberá realizar los estudios
Capacidad correspondientes para
1.1.
operativa Burocratización simplificarlos y adecuar los
1.1.1
deficiente procedimientos internos de
operación.
La SGT junto con la Gerencia de
Personal deberá diseñar
1.2
Retiro voluntario estrategias para retener al personal
1.2.1
que cuente con los mayores niveles
de calificación técnico.
Personal
La CONAGUA deberá diseñar y
establecer estrategias para
1.2.2 Alta rotación de Sueldos brutos
promover y estimular al personal
personal técnico
con base en el mérito.
La CONAGUA deberá realizar un
estudio para determinar los
factores que inciden en el
1.2.3 Ámbito laboral
ambiente laboral y desarrollar un
programa de trabajo que revierta
los elementos negativos.
La CONAGUA deberá establecer
una mesa de trabajo para que las
La CONAGUA no áreas sustantivas involucradas con
2
promueve la la sustentabilidad del agua
2.1 Planeación Falta de rumbo Coordinación
sustentabilidad establezcan objetivos y metas, y
2.1.1
del agua, por lo comprometan actividades para
que existe un lograr un equilibrio entre el uso y la
desequilibrio disponibilidad de este recurso.
entre el uso y la La SGT deberá, con base en los
disponibilidad trabajos de planeación, realizar las
efectiva del gestiones necesarias ante el
3.1 Insuficiente Recursos
recurso Consejo técnico para obtener los
3.1.1 presupuesto financieros
recursos suficientes para lograr en
Recursos
el mediano plazo, la
sustentabilidad del agua
Ministración La CONAGUA deberá gestionar
3.2
inadecuada de Oportunidad ante la SHCP la entrega oportuna
3.2.1.
recursos de los recursos presupuestarios.
La Conagua deberá realizar un
programa de adquisiciones para
4.1
Piezómetros disponer de equipos suficientes
4.1.1
para medir la disponibilidad de
agua en los acuíferos del país.
La CONAGUA deberá realizar un
diagnóstico sobre el déficit de
Insuficiente
estaciones hidro-climatológicas
Equipo infraestructura
que garanticen medir la
de medición
Estaciones disponibilidad total de cuencos del
4.2.1 hidro- país en el mediano plazo, y realizar
climatológicos las gestiones ante las instancias
competente, con base en un
programa operativo, que permita,
de manera escalonada, atender
esta necesidad

31
El análisis de árbol es útil en diversos escenarios: para planear, analizar organizaciones y políticas
públicas, identificar fallas y, en su caso, proponer mecanismos correctivos. Es determinante en las
soluciones de problemas multifactoriales de alta complejidad.

Recordemos que la auditoría de desempeño se define como una revisión sistemática,

interdisciplinaria, organizada, objetiva, propositiva, independiente y comparativa del
impacto social de la gestión pública y la congruencia entre lo propuesto y lo obtenido.

Su objetivo es evaluar la eficacia con que se cumplieron los objetivos y metas, medir los resultados
contra indicadores estratégicos y de impacto, la eficiencia con que se operaron los programas:
comparar los indicadores de gestión contra las mejores prácticas gubernamentales, la economía
contra los resultados obtenidos.

Este tipo de auditoría permite comprobar el impacto de la política pública sobre la población objetivo,
valorando el grado de satisfacción ciudadana sobre los servicios prestados, midiendo la calidad del
servicio y analizando el comportamiento de los actores involucrados en el diseño de la política pública
como el de sus operadores.

El producto más importante de una auditoría de desempeño consiste en emitir sugerencias

pertinentes a la entidad fiscalizada que coadyuven a fortalecer sus procesos administrativos, los
sistemas de control y mejorar las prácticas de buen gobierno.

Para lograr este propósito, es recomendable utilizar el enfoque de árbol en las labores que se realizan
en la AED yaplicar esta técnica para cada problema asociado a cada concepto clave de revisión
(eficacia, eficiencia, Conclusión, economía, calidad del servicio, ciudadano-usuario,
competencia y desempeño de los actores).

Conclusión

Es importante que los servidores públicos dispongan de una metodología que les permita
analizar las causas por las que las políticas públicas fracasan.

Para tener éxito se requiere disponer de virtud y fortuna. La primera, se refiere a la capacidad de
los seres humanos para realizar sus labores de manera competente, con organización, de forma
inteligente y, desde luego, con una gran tenacidad. La segunda, tiene que ver con el vigor
mediante el cual se atiende a la incertidumbre e inestabilidad que envuelve la voluntad de los
seres humanos.

La falta de saber hacer, de poder predecir y la incapacidad para establecer límites son, desde
luego, algunos de los principales elementos que posibilitan el fracaso de una política pública.

Julio César decía, tratándose de sus actos:

• no hago experimentos
• no inicio una acción con el propósito de que sus consecuencias me instruyan
• no inicio una guerra sin una intervención absolutamente determinada
• elaboro rápidamente un nuevo plan si surge algún obstáculo

Este gran líder es ejemplo de lo que se requiere como individuo para impulsar el éxito en la
implantación de políticas públicas.

32
En el mundo existen innumerables ejemplos de éxitos y fracasos, la virtud y la fortuna los caracterizan.

Como el ave fénix, el triunfo parte del fracaso. En este marco, para analizar el fracaso se proponen las
siguientes líneas de investigación:

• Evaluar los acontecimientos: ¿qué tan malo es lo malo?

• ¿Cuál es el daño neto?
• Identificar a los actores ¿quiénes o quién es el responsable de los resultados?
• Comprender y explicar el desempeño de los actores.
• Identificar la raíz del fracaso en el proceso de la política pública, desde su
conceptualización hasta su operación. Usar la metodología de la cadena causal
• ¿Quién es el culpable?, ¿en qué consiste el daño neto?
• Finalmente, en la parte propositiva, ¿se puede hacer mejor de lo que se hizo?

Estos elementos son considerados en las técnicas de causa raíz revisadas en este breve documento.

Se habló de la importancia de trabajar en la construcción de recomendaciones utilizando el método

de análisis de la causa raíz, que particularmente es útil en las investigaciones que en materia de
desempeño realizan las instancias de fiscalización.

Cuando se realizan revisiones y se formulan observaciones de manera natural, los auditores tienden a
construir las recomendaciones con base en la intuición, la comunicación mediante redes o la
experiencia, sin embargo, dada la complejidad de los problemas, estas técnicas son poco efectivas.

La construcción de una recomendación necesita que el grupo auditor, además de tener identificado,
ubicado y dimensionado el problema, estructure las preguntas suficientes para determinar la causa,
razón o circunstancia que lo originó.

El hecho de aplicar alguna de las técnicas más sofisticadas, le permitirá al grupo auditor precisar los
eventos y circunstancias, así como las causas que provocaron un problema.

Podemos resumir que las técnicas de causa raíz son un gran instrumento para identificar las causas
por las que fracasan las políticas públicas. Esta metodología es un gran aliado para formular
propuestas y recomendaciones que permitan rediseñar procesos, sistemas, lineamientos, normativas,
políticas y requerimientos en lo general.

33
Dirección de la obra: Roberto Salcedo Aquino

Líder de proyecto: Isaac Rockind Orleansky

Grupo de trabajo: Fernando Amozurrutia Alegría
Patricia Martínez Serratos
Erick Montes Chan
Corrección de estilo: Lic. Víctor Hugo Piña Williams.

Diseño editorial: Jorge De Anda Munguía.

Esta obra se terminó de imprimir en marzo de 2010

en la Ciudad de México, D.F.

Tiraje: 500 ejemplares

34