FEDERACIÓN EXTREMEÑA DE TIRO OLÍMPICO

C.I.F.: G0611397
Avd. Pierre de Coubertain, s/n Pabellon multiusos 10005 CÁCERES
Teléfono – Fax: 927 226657 E-mail fedexto@gmail.com

SOLICITUD ALTA EN LA FEDERACIÓN

Club de Tiro: TAJO-SALOR

SOLICITANTE:

Nombre y apellidos:

NIF: Fecha nacimiento:

Domiciliado en: C.Postal:

Calle:

Teléfono: E-mail:

TIPO DE LICENCIA QUE SE SOLICITA:

Desea pertenecer a la Federación Extremeña de Tiro Olímpico y se compromete

cumplir los Estatutos de la misma y las demás normas de ella emanada así como
los reglamentos deportivos de las modalidades a practicar y autoriza a esta
federación a la utilización de sus datos con fines exclusivamente deportivos en
el marco de las actividades federativas.

Para poder efectuar las clases prácticas, es necesario estar en posesión de la

licencia federativa en vigor que conlleva estar acogido a la asistencia sanitaria
de la Mutualidad General Deportiva.

55 € que será ingresado en la cuenta corriente de la

Total licencia federativa:
FEXTO, número ES68-3009-0063-54-2361656727 de CAJA RURAL
DE EXTREMADURA, poniendo en el concepto del ingreso: nombre y apellidos-
Licencia Federativa.

 SE ADJUNTARÁ OBLIGATORIAMENTE COPIA DEL DNI

El solicitante,