DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS PBS Página 1 de 1

Solicitada el: 21/02/2024 06:53 N° Solicitud 1

Direccionada el 21/02/2024 11:44 N° Direccionamiento (POS) 231-106800952

Impresa el: 22/02/2024 08:38 Código Eps: EPS017

Afiliado: PT 6795276 QUINTANA LARES MILANYELA NAOMI

Edad: 29.10.9 Fecha Nacimiento: 12/04/1994 Tipo Afiliado: BENEFICIARIO (A)

Dirección Afiliado: CRA 6 16 103 CUNDI Departamento: CUNDINAMARCA(25) Municipio: MOSQUERA(473)

Teléfono Afiliado: 1-3143796220 Teléfono celular 3118409924

Correo Electrónico:

Solicitado por: CENTRO DE ATENCION EN SALUD CAFAM FLORESTA

Nit: 860013570-3 Código: 110010559704

Dirección: AV CRA 68 #90-88 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono: 1-3077011

Ordenado CARMELO ANTONIO BAENA ACEVEDO

Remitido a: EUSALUD S.A - CLINICA MATERNO INFANTIL EUSALUD

Nit: 800227072-8 Código: 110010822201

Dirección: DG 54 N 16 A 16 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

1-3107993395-4320872
Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: MATERNIDAD Manejo Integral según Guía: No

Código Cantidad Descripción Servicio Lateralidad

PAQUETE OPERACION CESAREA SEGMENTARIA TRANSVERSAL O CORPORAL TOTAL INCLUYE

PROPIAS-F740101 1 POMEROY NO APLICA

Estancia de día(s) desde el por []

om 09/01/2024 paciente de 37 semanas de embarazo

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador NIDIA YOLANDA SANCHEZ VARGAS
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: CONSULTOR INTEGRAL

Valido por 90 días a partir de la fecha de Direccionamiento.

Este es un Direccionamiento. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número de
autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes
de realizar el procedimiento
Registro impreso por: MILANYELA NAOMI QUINTANA LARES

Referencia - Cuenta Médica: 231-106800952