DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA LA ATENCIÓN Y FACTURACIÓN 1

No. DOCUMENTOS UBICACIÓN

DOCUMENTOS GENERALES
1. Fotocopia documento de identidad (C.C., T.I., Reg. Civil.)
2. Fotocopia carné, ficha o carta del Sisbén.
3. Consulta en base de datos (Contributivo, subsidiado, DSS)
4. Orden de servicio o carta de autorización
5. Carta remisión médica
6. Pagaré o carta de instrucción firmada por el paciente o responsable
7. Reporte de fax urgencia
8. Reporte de fax hospitalización, cirugía o UCI
9. Código de autorización entidad urgencias
10. Código de autorización entidad hospitalización
11. Código de autorización entidad cirugía
INDÍGENAS
12. Certificación de gobernador indígena
13. Remisión clínica del área de procedencia
14. Orden o autorización de la DSS respectiva
INDIGENTES
15. Certificación de la Secretaría de Bienestar Social
DESPLAZADOS POR LA VIOLENCIA
16. Declaración ante personero, procuraduría, defensoría del pueblo (para atención de
urgencias
17. Registro de la Red de Solidaridad
ACCIDENTES DE TRÁNSITO
18. Certificado de atención médica de accidente de tránsito
19. Fotocopia póliza del SOAT (para oficina de accidentes de tránsito)
20. Relación de gasto de otras entidades de salud (para oficina accidentes de tránsito)
21. Formulario único de accidentes de tránsito.
22. Informe de tránsito y/o denuncia penal (para of. De acc de tránsito)
23. Formato "Relación para serv. Autorizados por accidente de tránsito" (Of acc. de t.)
ACCIDENTES DE TRABAJO
24. Documento "Reporte de accidente de trabajo".
ACCIDENTE ESCOLAR
25. Fotocopia de carné o póliza
26. Certificado de atención de urgencia
27. Control de tope y reporte o autorización de EPS, ARS, otros.
EVENTOS CATASTRÓFICOS Y VÍCTIMAS DE LA VIOLENCIA
28. Certificación por alcalde municipal y/o Comité de Emergencias
29. Formulario único para eventos catastróficos
IVA SOCIAL
30. Fotocopia del carné del programa Iva Social
OTROS DEPARTAMENTOS
31. Remisión que corresponda a la red de servicios de ese Departamento
32. Orden o autorización de la Dirección Seccional respectiva, patología no POS
33. Reporte de fax urgencia y fax por hospitalización y cirugía a la DSS respectiva
ADICIONAL MEDICINA PREPAGADA
34. Bonos o tiquetes de atención.
 DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA LA ATENCIÓN Y FACTURACIÓN 2

ADICIONAL ISS
35. Una copia de las tres últimas autoliquidaciones
36. Orden de servicio Central de referencia
37. Bono de cuota moderadora
38. Resolución de aceptación de oferta y certificado de disponibilidad presupuestal
39. Fotocopia de la tutela.
MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN EL POS
40. Formato de justificación de medicamentos no incluidos en el POS
REPORTE ENTIDAD
41. Reporte por cambio de diagnóstico
42. Reporte por realización de cirugía o procedimiento no autorizado inicialmente
DOCUMENTOS ADICIONALES REQUERIDOS PARA EL SOPORTE DE LA FACTURA AL EGRESO
43. Factura en original y copia firmada por el responsable con documentos de identidad
44. Ordenes de servicios (original y copia)
45. Epicrisis o resumen final
46. Epicrisis o resumen final de nutrición parenteral
47. Detalle de cargo de hospitalizado
48. Cargos por material de osteosíntesis
49. Resumen de atención
50. Descripción operatoria
51. Formato de traslado de ambulancia
52. Copia de exámenes o procedimientos de imagenología, terapias endovasculares,
resonancias, hemodinamia, medicina nuclear, ecocardiografía, exámenes con medio
de contraste y exámenes externos.
 INFORME DE FACTURACIÓN

Nivel Cuota de
No. No. Historia Cl. No. Factura Nombre Sexo Edad Ficha ARS Dx / Procedim Valor facturado
SISBEN recuperación
1. 2249418/1 86101074384 Elkin Cordoba V. M 45 II Comfenalco Migraña 836,345 8,363
2. 2250196/1 21574158 María Velasquez F 45 II Unimec ECV isquémico 1,845,618 18,456
3. 2508388/1 840718 Jorge Cartagena M 17 II ESS Dabeiba Fx de cútito y radio 2,541,087 127,554
4. 2250171/1 11793107 Efren Medina M 37 I ESS HTDS, hemofilia 7,677,359
5. 2250202/1 21845691 Maria Perez F 74 II Comfenalco TEC severo 1,069,658 106,966
6. 1944240/1 1944240 Jeison Holguín M 3 II Sind. Convulsivo 1,088,201 108,821
7. 2248279/3 623499 Jesús Jimenez M 69 II ESS Insuf. Renal Aguda 1,997,445 199,742
8. 2604939/1 2604939 Lucero Valencia F 19 Indigente Aborto espontáneo 572,877
9. 2248269/2 2245269 Omar Varela M 17 Menor Ab ICBF Herida ACP precordial 1,552,859
10. 2605063/1 2605063 Dora Sosa F 12 Indigente Parto prematuro 685,754 0
11. 2250406/1 2250406 Edwin Sanchez M 22 Indigente HPAF en torax 389,101
12. 2249611/1 89098011206 Jesús Quinchía M 69 II Hipertensión esencial 1,549,883 154,987
13. 2249522/1 83062431167 Deiby Ortiz F 18 II ESS Herida penet abdom. AF 3,403,086 340,309
14. 1168283/2 32452197 Marta Zapata F 51 II Angina de pecho 3,866,310 386,631
15. 2249071/1 71531872 Sany Posada M 26 I ARS Herida por ACC en mano 6,405,951 286,000
16. 2018693/2 2018693 Hija de Nancy Londo F 0 Menor Ab Prematuridad extrema 25,292,986
17. 2248666/1 43634355 Angela Mesa F 24 I ARS Polineuropatía ag. Guill Bar. 23,657,773 286,000
18. 2249393/1 3505077 Marco Zabala M 59 II ARS Emergencia hipertensiva 5,359,975
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
ORME DE FACTURACIÓN

Valor
subsidiado

2,423,533

962,692
979,380
1,797,703

685,754

1,394,896
3,062,777
3,479,679
6,119,951

23,371,773
 INFORME DE OBJECIONES Página
DIRECCIÓN SECCIONAL DE SALUD DE ANTIOQUIA
DIRECCIÓN DE OFERTA DE SERVICIOS Institución
Grupo de contratación e interventoría Mes
Serv/Paq.

CONTRATO N°____
Suscrito entre _____________________ y __________________
Para ________________________________

Realizada la auditoría correspondiente a del 2001, se informan las siguientes objeciones para que sean respondidas en el tiempo acordado de 20 días.
La no respuesta oportuna, en el plazo establecido para ello, se entenderá como aceptación y se convierte en glosa definitiva.

Nro. Valor OBJECIONES Valor

Nro Nro. HC RESPUESTA
Factura Facturado Código Motivo Valor aceptado

TOTAL

Fecha de notificación de las objeciones:

NOMBRE Y FIRMA DEL AUDITOR:

NOMBRE Y FIRMA DEL AUDITOR:
 INFORME DE GLOSAS Página
Institución
Mes
Serv/Paq.

CONTRATO N°____
Suscrito entre _____________________ y __________________
Para ________________________________

Realizada la auditoría correspondiente a del año 2001, se informan las siguientes glosas.

Nro. GLOSAS
Nro Nro. HC Valor Facturado OBSERVACIONES
Factura Código Motivo Valor

TOTAL

Fecha de notificación de las glosas:

NOMBRE Y FIRMA DEL AUDITOR:

 AUDITORÍA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES

INSTITUCIÓN: INFORME Nro.

PERÍODO AUDITADO:
FECHA DEL INFORME:

CUMPLIMIENTO
Nro. OBSERVACIONES / RECOMENDACIONES ACTIVIDADES DESARROLLADAS
FECHA SI NO P

HMQuirósA: Audit-Interv
 MONITOREO DE EJECUCION

CONTRATO No.: __________

IPS: AUDITOR:

ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
ACTIVIDADES
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Fecha de
suscripcion
Asignacion de
auditor
Actas aval
programadas
Actas aval
entregadas
Actas de intervent
progra.
Actas de intevent
entregadas
Otros: Otrosí
Adición contrato o
convenio
Terminación
contrato o conv.
Liquidación contrato
o conv.
1 Primera semana
2 Segunda semana
3 Tercera semana
4 Cuarta semana
 BITÁCORA DE EJECUCIÓN
CONTRATO Nro. __________

CONTRATISTA: FECHA DE SUSCRIPCIÓN:

VALOR: OTROSÍ:
DURACIÓN: ADICIÓN:
AUDITOR: FECHA DE TERMINACIÓN:

EJECUCIÓN
MES O AUDITORÍA PAGOS
ACUMULADA
PERÍODO
VALOR VALOR VALOR AVAL
REVISADO FACTURADO OBJETADO GLOSADO
% DE GLOSA PAGOS MES ACUMULADO VALOR %
No. FECHA VALOR

TOTAL

Fuente: Avales de auditores

Dirección Financiera
 MONITOREO DE LA EJECUCION
IPS CONTRATO N°

VALORES EN MILES DE PESOS

V 2300
0.95 2300 2300 2300 2300 2300 2300 2300 2300 2300 2300 2300
A
L
22000.9
0.85
O 21000.8
R 20000.75
E 1900 0.7
S
1800 0.65
E 1700 0.6
0.55
N 1600 0.5
1500 0.45
M 1400 0.4
I
L 1300 0.35
0.3
E 1200 0.25
S 1100 0.2
1000 0.15
D 0.1
E
800 0.05
700 0
P Column C Column E Column G Column I
600
E 500 Column K Column M Column O Column Q
S 400
Column S Column U Column W Column Y Column AA
O
S 300
200
100
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL
CONCEPTOS
$ % $ % $ % $ % $ % $ % $ % $ % $ % $ % $ % $ % $ %
PROGRAMADO
URGENCIAS
FACTURADO ELECTIVO
TOTAL
URGENCIAS
AVALADO ELECTIVO
TOTAL
URGENCIAS
GLOSAS ELECTIVO
TOTAL
OBSERVACION: GRAFICAR SOLO LOS TOTALES Y LO PROGRAMADO
PROGR
FACTU
AVALA
EJEMEN
GLOSA
Column Q Column S Column U Column W Column Y Column AA