Planilla Borrador DS-160

Nº ID:____________________________
Datos Personales

Apellidos Nombres

Sexo Estado civil Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento(Ciudad, Estado, País)

F M SOL SEP VIU CAS

Nacionalidad Otra nacionalidad Indique Nº de Pasaporte Número de cédula Social Security

SI NO

Taxpayer ID Dirección de Domicilio Codigo Postal

Tlf de habitación Tlf de Trabajo Tlf de móvil Correo electrónico

Datos del Pasaporte

Tipo de Pasaporte Número de Pasaporte Venezolano Pais donde fue emitido el Pasaporte

Ciudad y Estado donde se emitió el Pasaporte Fecha de emisión Fecha de expiración

¿Ha perdido un pasaporte o ha sido robado? Especifique

SI NO

Información del Viaje

Tipo de Visa solicitada Fecha prevista de viaje Tiempo estimado de estadía

B1/B2 (Turismo) F1 (Estudiante)

B1 (Domestica)

Dirección donde se alojará Persona que paga el viaje

Parentesco Teléfono Correo electrónico ¿Hay personas que viajan con usted?
SI NO

Nombre completo de acompañantes Relación con usted

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-
Información de Visas
¿Ha estado en los Estados Unidos? ¿Ha tenido Visa Americana? ¿Se le ha negado alguna vez la Visa?
SI NO SI NO SI No
Día Mes Año Duración
Fecha de Emision Indique Fecha:
Día Mes Año Duración Día Mes Año

Día Mes Año Duración

Fecha de Expiración
Día Mes Año Duración Día Mes Año

Día Mes Año Duración Número de Visa

¿Le han solicitado Visa de residente? ¿Ha perdido una Visa o ha sido robada? Explique
SI NO SI NO _______________________________________

En caso de utilizar alguna red social indique cual y el usuario que utiliza

Nº de Recibo _______________
 Información de Contacto en USA
Nombre completo de persona contacto en USA Nombre de la organización en USA

Relación con usted Dirección del Contacto

Número telefónico de contacto Correo electrónico

Información de Familia
Nombre completo del Padre Fecha de nacimiento ¿Esta en USA? Status en USA
SI NO

Nombre completo de la Madre Fecha de nacimiento ¿Esta en USA? Status en USA

SI NO

Nombre completo del Familiar Status en USA (Residente, Parentesco

Tiene Familiares Directos en Ciudadano, No Inmigrante)
USA (Hermanos, Hijos,
Esposo(a)) 1.- 1.- 1.-
2.- 2.- 2.-
3.- 3.- 3.-
Si No ¿Tiene Familiares Indirectos en USA?
Si No
Trabajo / Educación / Actividades que Realiza
Cargo Nombre del Empleo o la Escuela Dirección

Fecha de ingreso Teléfono Describa brevemente que papel desempeña en la empresa

Preguntas
¿Ha tenido problemas legales en USA? ¿A prestado servicio militar?
SI NO SI NO

¿Qué idiomas habla? Mencione los paises a los que ha viajado en los últimos 5 años

En caso de ser Casado En caso de ser Viudo

Nombre completo del conyugue Nacionalidad Nombre completo del conyugue Nacionalidad

Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento (Ciudad, Estado, País) Fecha de Nacimiento Lugar de Fallecimiento (Ciudad y País)

En caso de ser Divorciado

Nombre completo del ex-esposo (a) Razón del divorcio y país donde se divorciaron

Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento (Ciudad, Estado, País) Fecha del matrimonio y fecha que finalizó el matrimonio

Datos de Empleo Anterior Datos de Estudios

Nombre del empleo anterior Teléfono Liceo / Colegio / Universidad Teléfono

Dirección Dirección

Cargo y funciones que desempeñaba Título Obtenido

Nombre de Jefe inmediato Fecha de ingreso y egreso Fecha de ingreso Fecha de Egreso

En caso de haber prestado servicio Militar, indique:

Especialidad Lugar de Servicio

Fecha de Servicio _______________ Rango