Integrantes: Sylvana Costa (4.949.061-4) y Verónica Morales (5.324.

076-4)
Docente: Cristina Larrobla
Grupo 11B

Historia clínica integral

Ficha patronímica:
Martina, 3 años y 1 mes.
Procedente de Montevideo, vive en el Centro.
Acompañada por su madre, Leticia (24 años).

Motivo de consulta: control pediátrico.

Embarazo:
Primigesta.
No planificado, pero aceptado.
Bien controlado en cantidad y calidad.
Complicado por una infección urinaria que requirió internación de una semana.
Madre refiere haberse sentido sola y angustiada y haber tenido una situación de estrés en la semana
28 de edad gestacional por conflicto con su pareja.

Parto y puerperio:
Parto vaginal.
Recién nacido término maduro (41 semanas).

Alimentación:
La madre refiere que comen 4 comidas diarias.
Desayuno: leche con avena o quinoa, tres rodajas de pan untadas con mermelada o dulce de
membrillo.
Almuerzo: verduras hervidas y frutas, poco consumo de carnes. Repite el plato de comida.
Merienda: similar a desayuno, a veces sustituida por frutas.
Cena: similar a almuerzo.

Desarrollo:
Sube y baja sola de la silla, se para en un solo pie por unos instantes, utiliza lápices de colores
haciendo rayas con una mano y otra.
Se expresa con pocas palabras, en ocasiones realiza preguntas.
Cuando no le sale algo se irrita y llora presentando dificultad para calmarse.
Control diurno de esfínteres, usa pañal durante la noche, madre refiere que en algunas ocasiones se
le ha ‘’escapado un poco en el CAIF´´.

Hábitos:
Buen descanso, duerme toda la noche en cohabitación con colecho.
Exposición a pantallas antes de dormir.

Antecedentes personales patológicos:

Obesidad, peso por encima del percentil 99.

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 Integrantes: Sylvana Costa (4.949.061-4) y Verónica Morales (5.324.076-4)
Docente: Cristina Larrobla
Grupo 11B

Antecedentes familiares patológicos:

Madre refiere haber tenido varios episodios de anemia para los cuales recibió tratamiento que no
especifica.
Abuela materna fallecida por cáncer de hígado.
Abuelo paterno fallecido por cáncer de estómago.

Ambiente familiar:
Martina vive con su madre Leticia de 24 años y su padre Hernán de 40 años, ambos procedentes de
Perú.
Leticia cursó hasta tercer año de primaria y en el momento se encuentra desempleada, Hernán cursó
secundaria completa y trabaja como cocinero en un restaurante en el horario nocturno.
Viven en una pensión alquilada en el centro de Montevideo, cuentan con una habitación que dividen
en dos. Martina suele compartir cama con su madre.
Dificultad a la hora de poner límites, que no solo se ve reflejada a nivel de la alimentación, sino que
también en el comportamiento de Martina en la consulta cuando le pegaba y miraba con enojo a
Leticia.

Examen físico:
Buen estado general, piel y mucosas normocoloreadas, bien hidratada y perfundida, piel sin
lesiones. Panículo adiposo francamente aumentado.
PP: eupneica, MAV bilateral, sin estertores.
CV: R de 110cpm, silencios libres, tiempo de relleno capilar de 2 segundos.
ABD: blando depresible indoloro.
LG: sin adenopatías.
GENITALES: femeninos s/p. Ano s/p.

En suma:
Martina, 3 años y 1 mes.
Obesidad por posible causa exógena.
Dieta con bajo consumo de carnes y alto consumo de harinas y frituras.
Sin otras patologías a destacar.

Conductas desde el Primer Nivel de Atención:

- Indicar dieta higiénica, reducir el consumo de harinas y frituras de forma paulatina.
- Aconsejar implementar actividad física sumado a la dieta higiénica.
- Explicar la importancia de adherirse a una dieta saludable y las consecuencias de la
obesidad.
- Plantear la posibilidad de realizar otra consulta con el padre presente para mejorar la
colaboración a la hora de seleccionar las cantidades de alimentos para Martina.
- Recomendar limitar la exposición a pantallas, por ejemplo a la hora de dormir leerle un
cuento o hacer otra actividad que no implique el uso de las mismas.

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 Integrantes: Sylvana Costa (4.949.061-4) y Verónica Morales (5.324.076-4)
Docente: Cristina Larrobla
Grupo 11B

Pendiente a indagar en próxima consulta:

- Dirección del hogar.
- Teléfono de contacto.
- Hábitos tóxicos durante el embarazo.
- Complicaciones durante el embarazo.
- Cómo transcurrió la lactancia y puerperio.
- Valorar el tipo de apego.
- Vigencia del carné de vacunas.
- Situación emocional de la familia en el presente, referido a problemas de pareja entre
padres, indagar acerca de cómo participa Hernán en las actividades de Martina.
- Indagar más en el desarrollo, si hace juegos simbólicos, se viste sola, si dice su nombre y
apellido, uso de pronombres.