ALCMEON 6 Caractersticas generales de la entrevista psiquitrica H.

Marietn Podemos estar seguros de que vemos al paciente tal como verdaderamente es o de que lo conocemos en su propia realidad o estamos simplemente proyectando sobre l nuestras propias teoras? Rollo May . " Existencia", Ed. Gredos. Summary The author intends to find out the essential characteristics of the psychiatric interview, thus dividing this article into three parts, namely: Pre-interview, Development, and Post-interview. Some actual situations are included. Key word: Psychiatric interview ALCMEON Vol. 2, N 2 :137-160, mayo 1992 Introduccin Este material, en su mayor parte, corresponde al curso dictado por el autor en el Hospital Borda en 1990: "La Historia Clnica en Psiquiatra", para mdicos que se iniciaban en la especialidad, y desde ese nivel debe ser evaluado el artculo. Fue anteriormente publicado en las Fichas que se editaron para apoyo bibliogrfico del curso. Se prefiri el trmino "entrevista" en la acepcin que da el diccionario: "encuentro concertado entre personas para tratar un asunto" porque le da una finalidad al encuentro (para tratar un asunto) y un acuerdo previo (concertado) e indica participacin (entre personas). Todo esto entornado por el calificativo "Psiquitrica" que limita el tema. Esta situacin se da en la gran mayora de los casos. Se desech la palabra "anamnesis: traer a la memoria" porque hace girar la cuestin sobre el recuerdo de una de las partes y da la irreal imagen de pasividad de la otra parte. Tampoco se us " Interrogatorio: acto de dirigir las preguntas" por ser parte, en ocasiones, de la entrevista; en consecuencia, incompleto. La entrevista psiquitrica Cul es el concepto de la entrevista Psiquitrica? Es un encuentro entre personas en situacin especial, donde se aplica una tcnica de investigacin mdica que permite la obtencin de informacin semiolgica para sintetizar un diagnstico presuntivo sobre un trastorno o una enfermedad mental. Quines participan? a) Una persona en su rol de tcnico en la materia que en este caso es el Terapeuta, el mdico Psiquiatra: el entrevistador (M) b)Y otra persona que necesita de este tipo de conocimiento, el paciente o el entrevistado (P). Estas personas interactan en un tipo especial de relacin interpersonal, llamada clsicamente 'relacin mdico-paciente', en la que (M) aporta su personalidad y sus conocimientos y (P) aporta su personalidad y su "problema"; ambos estn ligados biunvocamente en una interaccin que influye mutuamente. Desde ambas partes se experimenta un desnivel subjetivo: a) En P, porque coloca a M en un nivel superior, en la ubicacin del que "sabe" y puede resolver lo que l no pudo (esto genera esperanza), pero paralelamente est presente la duda: Lo podr

resolver?. Estas dos vivencias contrarias pujan durante la entrevista hasta que P encuentra las seales necesarias que hace prevalecer una de ellas. b) En M, por considerar a P como una incgnita a resolver, debiendo cotejar lo observado con sus conocimientos. Desde el momento que lo tiene enfrente se puede preguntar: De qu problema se tratar? Tendr capacidad suficiente para solucionarlo?. Es decir es una incgnita ;" es una incgnita que nos mira". Provoca la duda: Lo podr resolver?. Al producirse la duda ante lo que todava no conocemos (miedo a lo desconocido), deviene la ansiedad. Es decir existen dudas por ambas partes, y "esto genera ANSIEDAD" (S.Sullivan "La entrevista Psiquitrica", Ed. Psique, Bs As, 1964). La ansiedad de M va cediendo a medida que encuentra las claves semiolgicas, puede ir ubicando los signos y sntomas, y encuentra una orientacin diagnstica. Esta baja de la ansiedad de M se transmite de alguna manera a la relacin. La ansiedad de P va cediendo a medida que capta que su problema es comprendido por M. En realidad estamos hablando de miedo, esperanza (de parte del paciente), de confianza, de ansiedad . Y todo esto qu es? Qu tipos de movimientos internos son los que se producen?. Son corrientes afectivas que interactan en uno y otro. El nexo entre estas dos personas es la afectividad, en sus mltiples formas. A medida que se van desgranando los elementos semiolgicos en el paciente, la sintomatologa que el paciente va expresando, el terapeuta va encontrando distintas claves de acuerdo a su sapiencia. Y a su vez el paciente va midiendo constantemente las reacciones del terapeuta. Juzga (a veces subliminalmente) cada cosa que hacemos nosotros, cada elemento verbal que usamos, el tono y la postura. As como el terapeuta lo estudia a l, l est estudiando al terapeuta . Qu respuesta est obteniendo a lo que est diciendo?. Qu comprensin logra en el terapeuta?. Existen tambin elementos intuitivos, que escapan al anlisis, que tal vez correspondan a vivencias tanto del paciente como del terapeuta. Una captacin global, inmediata sobre la personalidad de los dos, lo que puede determinar la aceptacin o el rechazo en ambas partes. Hay personas que sin saber por qu "no nos gustan". El terapeuta puede ser un excelente tcnico, y sin embargo no ser aceptado. En realidad no tenemos la certeza de por qu se da este fenmeno. Existen varias teoras al respecto y varios nombres, pero en realidad no sabemos por qu ocurre. Lo vamos a llamar simplemente rechazo, otro elemento de la afectividad. No salimos, en la relacin entre estas dos personas, de la afectividad. Y cuando se produce el rapport Qu es en realidad?. Es una corriente de afectividad positiva, podramos decir para darle una frase que no dice nada. Yo dira algo ms simple: es una relacin de amor. Entonces esta relacin se manifiesta entre el amor y el rechazo. Se mueven entre esta graduacin de la afectividad. Cuando conseguimos un buen rapport, ya tenemos el 50% del tratamiento ganado. El resto del porcentaje va a depender de la teraputica farmacolgica aplicada y de las otras tcnicas que usemos. Esto es vlido, me parece a m, cualquiera sea la escuela de psicoterapia que se siga. Dnde se realiza la entrevista? En un CONSULTORIO, por qu? Es un lugar especfico y adecuado para esa tarea Es reconocido claramente por el paciente (en la gran mayora de los casos) Es el mbito habitual de trabajo del mdico. Es aceptado para estos fines por la sociedad. De esta manera el paciente sabe donde va o es llevado (en caso contrario el mdico debe aclarrselo desde un principio). El mdico tiene un adecuado manejo del lugar (esto permite una actitud ms relajada de su parte) y adems tiene importancia mdico-legal ante la eventualidad de un problema o accidente. Existen muy pocas excepciones para las entrevistas a domicilio (solamente en un caso de severo impedimento fsico, agorafobia grave o alguna circunstancia verdaderamente severa) y las entrevistas periciales indicadas por Juez. Cundo se realiza la entrevista?

-A una hora previamente determinada (turno). -En el momento en que se presente el paciente (en el caso de las Guardias, por ejemplo). Por qu se realiza la entrevista? (motivo) Porque en determinados casos una persona es superada en su inclividualidad para resolver el problema o trastorno mental por s misma. Esto puede ser inferido por el paciente mismo (es el caso en que ste solicite ayuda: neurticos, algunos casos de depresin, etc) o por otras personas (familiares, vecinos, polica, etc) en casos de psicticos, psicpatas, etc. Cul es la finalidad de la entrevista? - Para P, conseguir alivio a su padecimiento o al menos clarificar su problema. - Para M, obtener un diagnstico que permita una teraputica y un pronstico a fin de beneficiar al paciente. Cunto debe durar una entrevista? El tiempo empleado depender siempre del caso, por lo general sesenta minutos. Etapas de la entrevista. Estas son tres: 1 . Pre - entrevista 2. Entrevista propiamente dicha, con sus tres momentos: . Principio . Desarrollo . Final 3. Post - entrevista Pre - entrevista Para algunas escuelas, la pro, por ejemplo, la entrevista comienza cuando el paciente llama por telfono para solicitar la consulta. He pensado que existe una instancia anterior y es cuando el paciente tiene "noticia" del mdico o terapeuta que lo va a atender. Y considero a esta instancia como muy importante porque es aqu donde se crea la expectativa y una predisposicin hacia el terapeuta; que va a depender de la manera en que se entera sobre la existencia del mismo. Por ejemplo si es derivado por otro colega, o un paciente, ex-paciente o familiar, la persona ya va bien predispuesta a la entrevista, con cierto grado de sugestin favorable al terapeuta. Los mal predispuestos son aquellos que son llevados a la consulta o los que por razones laborales o judiciales deben realizarla. Predomina la incertidumbre en aquellos que piden una entrevista por haber visto " la chapa", consultado la lista de mdicos de las obras sociales o por aviso publicitario profesional. Esta etapa termina cuando P decide solicitar turno. Principio de la entrevista La entrevista comienza cuando se Ileva a cabo el encuentro personal. Es importante tener en cuenta si concurre solo o acompaado, y el retraso o adelanto con respecto a la hora acordada. Es recomendable saludar al paciente estrechndole la mano y llamndole por su apellido. Si no es del conocimiento del paciente, el mdico debe presentarse con su nombre y especialidad. (No es bueno comenzar una relacin con una mentira) El tono del saludo debe ser corts, pero no efusivo ni cortante. En este primer paso ya vamos a notar varios elementos semiolgicos: El paciente se para ( en la sala de espera, por ej.) y ya estamos observando cmo camina, cmo est vestido, si viene encorvado, si nos mira o no. El dar la mano es un hecho muy significativo; la mano dada con moderada firmeza, puede

transmitir seguridad; la mano laxa "tipo pescado"; la mano "formal" porque s, de la indiferencia; la mano que se aferra al terapeuta, como pedido de apoyo. El saludo "rompemano" de aquel que quiere transmitir una seguridad que no tiene; la mano transpirada, de la ansiedad. La mano que slo roza, para no contagiarse, de algunos obsesivos. El que rehuye el saludo, etc. La forma de mirar: la mirada de frente, la mirada esquiva, la mirada baja del depresivo o tmido, la mirada de soslayo del desconfiado, la mirada desafiante. El rostro y su gesto: el gesto de autoridad del paranoide y de los megalmanos. El gesto de abatimiento del depresivo. El indiferente, de algunos esquizofrnicos. El gesto de perplejidad de algunos confusos. El gesto de desesperacin en las crisis de angustia. El gesto sobreactuado del histrico. La vestimenta: la prolijidad y el detalle en algunos paranoides, el descuido en el depresivo grave, la ornamentacin del delirante megalmano, y el descuido y la falta de aseo en algunos esquizofrnicos, el acento seductor de ciertas histricas, etc. La marcha: el paso firme y arrogante de los paranoides y megalmanos, el paso lento del melanclico, la marcha a pequeos pasos del parkinsoniano, y las propias de las alteraciones neurolgicas. Estos y otros detalles objetivos ms son de gran utilidad semiolgica y luego se integrarn al resto de la informacin del examen psiquitrico para dar la "impresin diagnstica". A continuacin se le solicita que pase y se le indica el lugar donde debe sentarse (estos pequeos detalles alivian la ansiedad del paciente). Durante estos momentos y a lo largo de toda la entrevista, se produce una evaluacin mutua. El paciente valora el grado de inters que demuestra el terapeuta, su habilidad para crear un clima adecuado, la forma y tono que utiliza para hacer las preguntas, y a su manera, tambin evala los conocimientos del terapeuta. Una vez sentados, si M lo considera necesario, puede realizar una breve conversacin con el fin de aflojar tensiones. Se anotan en la tarjeta o la historia clnica los datos de identificacin. Aclarar desde el principio que todo lo que va a decir P estar protegido por el secreto profesional y no ser divulgado. Averiguar quien lo deriv o cmo tom conocimiento del Terapeuta. Tener en cuenta que el hecho de ser "recomendado" puede condicionar a M por el deseo de confirmar la buena imagen. Luego de estos pocos minutos se puede abordar el tema de las siguientes formas: a) Con una pregunta que de amplitud para que el paciente desarrolle su problema, por ejemplo: -En qu le puedo ser til, Prez? -Qu lo ha decidido a consultarme, Furlati? -El Dr. R. me solicita que lo atienda, Porqu no me dice Ud. como ve el problema? Estas preguntas abren el panorama, son preguntas globales y dan la impresin, adems, que el terapeuta se pone al servicio del paciente, en actitud de ayuda: Qu puedo hacer por usted? b) Tomar los datos de identificacin Esta es una manera de relajarse tanto del terapeuta como del paciente. Es apoyarse en algo, como para distender un poco el clima. La toma de datos a su vez es til por el hecho de que ya lo vamos conociendo. Esto no puede prolongarse ms all de 3 o 4 minutos, de lo contrario "enfra" la relacin y es contraproducente, an ms si el paciente esta muy ansioso. c) No utilizar una forma estandarizada, improvisar de acuerdo al paciente. Aqu juega ms lo intuitivo, da ms plasticidad a la entrevista, pero a su vez necesita de mayor experiencia de parte del terapeuta, de lo contrario se pierde mucho tiempo en cosas banales. La eleccin de estas formas de comienzo depende entre otras cosas de la personalidad del terapeuta, de las del paciente y de la patologa a tratar. Desechar las preguntas del tipo: Qu le pasa? Qu le ocurre? (Precisamente para contestarse estas preguntas es por lo que va a consultar a M )

No es conveniente usar el modo imperativo del tipo: "Hable!", "Comience!", etc., ya que el propsito es facilitar la comunicacin en un clima ya entorpecido por la ansiedad del primer encuentro. En todo momento el terapeuta debe mostrar su inters. Las muestras de fastidio o cansancio son lujos que un psiquiatra no puede darse (un psiquiatra cansado nunca puede realizar bien su trabajo, ya que gran parte de ste se basa en su atencin ); en estos casos es mejor suspender la entrevista y/o derivar. Cuando el paciente comienza a narrar su caso, entramos en el Desarrollo de la entrevista. Sobre el desarrollo: La entrevista inicial, tal vez por su dinamismo, por lo irrepetible del encuentro, por lo particular de cada participante, por las mltiples variables que intervienen, en muchos aspectos es un arte, pero manejar un esquema bsico facilita la tarea. No se trata de seguir secuencialmente un plan, ni tampoco dejarla librada a la improvisacin. Se intenta lograr un punto intermedio que posibilite el relato libre del paciente modulado por las intervenciones del terapeuta para extraer los datos significativos. En el desarrollo se realiza la presentacin y anlisis del problema. El objetivo prioritario es la obtencin de la informacin necesaria para llegar a un diagnstico presuntivo. Sin este requisito la entrevista se convierte en una mera charla entre dos personas. La atencin debe estar focalizada sobre el paciente, observando gestos y actitudes, escuchando el contenido verbal de la exposicin, el tono afectivo de la misma, los silencios, tratando de captar la personalidad del entrevistado y los sntomas y signos de valor semiolgico. La tarea esencial es entonces, ABSTRAER los signos y sntomas significativos del conjunto de lo expuesto y observado. Existe una triada sintomtica que se debe valorar desde un principio: - El estado de conciencia. - El juicio de la realidad - El riesgo de suicidio Tipos de pregunta Con la forma de realizar la pregunta condicionamos de alguna manera la respuesta. As tenemos: 1. Preguntas que posibilitan respuestas no limitadas Ej: En qu puedo serle til? Sobre qu quiere hablar? Este tipos de preguntas llamadas NO SUGESTIVAS por Kretschmer (Psicologa Mdica, Ed Leyenda, 1945), facilitan que el paciente se explaye con libertad sobre el tema que l considera como problema. Suele ser muy tiI en el inicio de la entrevista, pero tiene el inconveniente (si no se canaliza con otras preguntas) que puede dar pie al divague por detalles intrascendentes. 2. Preguntas que limitan las respuestas (alternativas) Ej: Se siente ms triste a la maana o a la tarde? Con esta frmula dirigimos la respuesta para conseguir la informacin que necesitamos para completar una orientacin diagnstica o precisar un sntoma. Evita las divagaciones, pero quita espontaneidad al discurso del paciente. 3. Preguntas con respuesta sugerida (Sugestiva activa) Ej: Ud. se siente triste, no es verdad? Esta frmula orienta la respuesta. Se puede usar para inducir (presionar) una respuesta: Ej: En este momento est escuchando voces, verdad? Ud. est pensando en suicidarse, no es cierto? Rpidamente se comprende que este tipo de preguntas se debe realizar cuando otros indicios hacen sospechar una respuesta afirmativa. Aqu se puede cometer el error de no percatarse de

haber realizado una pregunta sugestiva y tomar la respuesta como espontnea y valorarla inadecuadamente. Tambin facilita una respuesta afirmativa en aquellos pacientes complacientes que creen que esa es la respuesta que espera el mdico. Es preferible preguntar por un sntoma a la vez, y evitar las preguntas de tipo: Ej: Alguna vez se sinti triste, desganado, irritable, por ms de dos semanas? Aqu el paciente no slo debe buscar cada uno de estos sntomas en su memoria, sino adems combinarlos y ubicarlos temporalmente. Obliga en cierta manera a considerar a esta triada como un bloque y contestar por s o no, perdindose precisin. Tipos de respuesta a) Monosilbicas breves: Ej: S - No - Puede ser Los pacientes parcos requieren un mayor estmulo por parte del terapeuta y una gran dosis de paciencia (virtud que debe poseer en abundancia el que ejerza esta especialidad). Requerir ejemplo de cada respuesta. A veces es til que conteste una escala de autoevaluacin, Beck, por ejemplo, y sobre esas respuestas preguntar. b) Prolijas (minuciosas) El paciente sobreabunda en detalles innecesarios, ideas secundarias, comentarios insustanciales, etc. Tomamos entonces debida nota de esto (que tambin es un dato semiolgico, en la epilepsia por ejemplo) y a continuacin trataremos (no sin esfuerzo) de limitar la respuesta usando preguntas del tipo alternativo (por s o por no) c) Confusas No consiguen hilvanar una respuesta adecuada. Por disgregacin (esquizofrenia) Por trastorno de conciencia (confusos) Por debilitacin (demencia) o insuficiencia mental (oligofrenia) Por fuga de ideas (manacos) Por simulacin, etc. d) Fraccionada La respuesta se inicia pero se interrumpe: Por interceptacin (esquizofrenia) Por ausencia epilptica Por acercamiento al ncleo delirante (paranoicos) Por llanto en depresivos y neurticos Por reticencia Por conexin con conflictos, en neurticos, etc. e) Evasiva No aborda el tema preguntando sino que hace innumerables rodeos (no confundir con prolijidad). Verborrgicos, en neurosis, en personalidades pasivo-agresivo. f) Para-respuesta Contesta con un tema diferente al preguntado. Ej: Es Ud. el menor de sus hermanos? Mi hermano es ingeniero (esquizofrenia) g) No responde Esta cuestin requiere un apartado especial que lo trataremos ms adelante. El tiempo de la respuesta Es importante medir el tiempo de la respuesta de dos maneras:

a) El tiempo de respuesta interpersonal, es decir con respecto a otras personas. Este tiempo es lento por ejemplo en melanclicos, confusos, parkinsonianos, etc.; y acelerado en la excitacin psicomotriz. b) El tiempo de respuesta intrapersonal, con respecto a la misma persona en el transcurso de la entrevista. Esto ocurre con algunas preguntas de impacto en lo emocional. Ej: En alucinados cuando preguntamos: " Escucha voces?" En depresivos con intenciones suicidas: " Pens en suicidarse?" Tambin en Delirantes cuando "tocamos" su ncleo delirante o neurticos cuando abordamos el conflicto, (no confundir con la interceptacin, o la ausencia epilptica). El retardo que se puede producir, la reaccin emocional observada (rubor, palidez, crispacin, abatimiento) son valiosos datos semiolgicos. El apoyo al discurso Se emplea cuando el terapeuta considera necesario que el relato ya iniciado sea lo ms espontneo posible y su intervencin mnima o neutra. Se vale entonces de interjecciones como: " Aha... ", " Hum ", Bien? Y entonces...?", " Luego qu pas? Otro recurso es repetir las ltimas palabras del paciente. De esta manera se demuestra atencin y se estimula a continuar el discurso sin provocar sugestiones. La actitud del paciente frente a la pregunta La respuesta NO VERBAL que provoca escuchar una pregunta determinada se observa a travs de los gestos mnimos, los cambios de posicin, la desviacin de la mirada, el llanto, la sorpresa, etc. Tambin se debe valorar la correspondencia entre el mensaje verbal de la respuesta y le mensaje no verbal. Algunos esquizofrnicos relatan grandes sufrimientos mientras tienen una actitud gestual de indiferencia o de alegra. El paciente que no habla Segn las nociones elementales de la comunicacin en todo dilogo hay un EMISOR, un RECEPTOR, y un MENSAJE. Cuando emitimos una idea y somos recepcionados podemos captar la respuesta al mensaje, ya por la emisin de un mensaje verbal, o no verbal y as se establece la comunicacin. Pero qu pasa si el paciente al que debemos entrevistar no habla, no responde de manera verbal a nuestras preguntas, sin padecer, desde luego, alteracin orgnica que se lo impida (mudez, sordera, coma, alteracin neurolgica, etc) ? Tenemos un objetivo que cumplir: arribar a un diagnstico presuntivo o al menos al sndrome o a la serie de signos y sntomas que nos oriente hacia un diagnstico. Nos valemos habitualmente de una va regia: el discurso del paciente. Lo que dice, lo que no dice, sus silencios, sus tonos, etc, nos permite indirectamente saber algo de su " mundo privado ", de sus pensamientos, de sus vivencias. De ellos inferimos las ideas delirantes, las fobias, las obsesiones, las ideas fijas, el respeto por las reglas lgicas, la armona entre lo que dice y hace, etc.. Escuchar al paciente es, sin duda, una de nuestras principales herramientas semiolgicas. Qu nos queda entonces, si el paciente nos priva de su discurso? Nos queda la observacin. As como el ciego debe exacerbar la sensibilidad de su tacto y odo, el sordo su visin; el terapeuta, privado del discurso del paciente debe llevar al lmite su capacidad de observacin: atento a la mmica, al gesto mnimo, a la postura, al movimiento; a la conducta. Trataremos de entender el mensaje no verbal, el mensaje del cuerpo, la expresin corporal. Una pregunta para hacerse: El paciente no habla porque no quiere (ejerce su voluntad) o porque no puede (involuntario) o porque quiere pero " no lo dejan "(alucinados)? Mutismo viene del latn 'mutus' que significa mudo. Se define como el estado de un individuo que no articula ninguna palabra. Si se le da la acepcin general, comprende al mutismo voluntario de los alienados y de los simuladores, y al mutismo temporario de los sordos que pueden aprender a hablar, y al

mutismo por detencin del desarrollo cerebral de los oligofrnicos profundos. Para la terminologa psiquitrica, mutismo, es la inhibicin VOLUNTARIA del habla que se observa en los enfermos psquicos (Propedutica Clnica Psiquitrica, A. Vallejo Ngera, Ed. Salvat, 1952). El mutismo se puede presentar en la Esquizofrenia, por indiferencia, por imperativo de las " voces " que le ordenan no hablar, en el sndrome catatnico, en delirantes con ideas de persecucin, por reticencia, en depresivos graves, con introversin profunda, en oligofrnicos profundos, y en simuladores. Tambin est descripto el mutismo psicgeno, tras un impacto emocional, y el mutismo de los nios autistas. Los esquizofrnicos escuchan y comprenden lo que se les dice, pero por sus ideas delirantes y sus alucinaciones, no contestan, pero pueden sonrer (que a veces dan la sensacin de estar burlndose, muy propio de estos enfermos), cambiar de posicin, mover las manos, asentir o negar con la cabeza, hacer una mueca o un gesto, o permanecer imperturbable, pero tenso. Por estos signos sabemos que somos escuchados. Si estn alucinados, pueden tener gestos de taparse los odos, o musitar, o expresiones de atencin a un imaginario interlocutor, girar la cabeza para 'ver' si hay alguien atrs, etc. A veces no contestan, pero s responden a rdenes simples como: "Levante la mano derecha" "Prese!" "Escriba su nombre" (pueden tener la 'orden' de no hablar pero no de no escribir) por ejemplo. En el Sndrome Catatnico el mutismo se acompaa de todo el cortejo de las manifestaciones psicomotrices alteradas propias de este cuadro: flexibilidad crea, obediencia automtica, extravagancias, negativismo (activo, es cuando hace lo contrario a lo pedido, o pasivo cuando no hace ninguna manifestacin ante una orden). Ejemplo de negativismo activo es cuando le indicamos que se siente y el paciente se levanta. El catatnico puede deambular de un extremo al otro del consultorio en forma permanente, o quedarse inmvil en un sector. No responde a nuestras preguntas pero si le extendemos la mano en gesto de saludo, puede estrecharla tantas veces como nosotros repitamos el gesto. Es decir tambin nos escucha, recibe nuestro mensaje, pero no lo contesta, al menos de la manera convencional a que estamos acostumbrados. A veces se los observa muy pasivos, pero hay que recordar que estos pacientes pueden tener reacciones agresivas repentinas. En el catatnico el diagnstico lo hacemos por sus manifestaciones psicomotoras alteradas. En el depresivo grave, el melanclico o estuporoso, la mmica del rostro del que sufre intensamente, la postura abatida, acompaan su mutismo, producto de la introversin de su temtica delirante displacentera, desesperanzada. A veces un llanto profuso, otras un quejido persistente, sin lgrimas, acompaan el cuadro general. Al delirante reticente lo denuncia su postura de atencin exacerbada a los detalles externos que pueden significar peligro, la mirada de soslayo del desconfiado, la rigidez del porte y la tensin muscular generalizada frente a lo que genera inseguridad. Es un hombre en peligro y en lucha a la vez. Y esa concepcin delirante se traduce en toda su conducta. No habla porque tal vez el que lo interroga "puede ser uno de ellos ", esta o cualquier otra proposicin delirante persecutoria puede ser la causa. Aqu es donde se prueba la capacidad de persuasin del terapeuta. "Quebrar" el crculo defensivo que protege al ncleo delirante, requiere tiempo, habilidad y talento. El Simulador tiene un compromiso con su inters, por eso debe "esforzarse" por mantener un "cuadro" psiquitrico que imita.Esto le quita autenticidad, y tie de artificioso toda su conducta. No tiene el derrumbe vital del depresivo, la indiferencia inimitable del esquizofrnico, ni la riqueza en alteraciones psicomotoras del catatnico, ni la conviccin irreductible del delirante. A stos lo sustenta lo incomprensible de lo psictico, a aqul lo comprensible de un motivo. No puede durar mucho entonces ante la observacin sagaz del terapeuta entrenado. Hay simuladores que son excelentes actores. Pero ningn actor puede estar en escena todo el tiempo. La tensin que provoca ser estudiado por un "experto" genera fatiga, olvido de detalles. Aqu nuestras armas son el tiempo, la paciencia y la repeticin. En la repeticin de los mismos hechos es donde se produce la mayor constatacin de los errores. Estos casos enumerados estn basados en el supuesto que el paciente no este acompaado por familiares o personas que pueden aportar informacin que el paciente se niegue a dar. Enriquecen a los datos de la conducta la indumentaria y el aseo. Tanto el esquizofrnico, como el depresivo grave, se presentan con una vestimenta descuidada y falta de aseo manifiesto, que no suele observarse en el paranoico que quiere dar la impresin de

"seor" o "enviado", de personaje importante. Final de la entrevista Este momento consta de: Un resumen y conclusin de la entrevista Recomendaciones y prescripciones Fijar la fecha de la prxima consulta Cobro de honorarios Despedida El terapeuta debe realizar una rpida valoracin que incluya: -La informacin suministrada: su verosimilitud, su coherencia, el modo, los antecedentes, etc. -La personalidad (sus rasgos histrinicos, paranoides, esquizoides, pasivo-agresivos, dependientes, obsesivos, fbicos ,etc.), y su influencia en la patologa que presenta. -Una evaluacin sobre la entrevista. -Elaborar una hiptesis diagnstica. Arnold Lzarus (Terapia Multimodal, Ed. Ippem, 1983) elabor una serie de preguntas que debe realizarse el terapeuta al final de la primera entrevista: 1. Hubo algn signo de "psicosis": trastornos del pensamiento, delirios, incongruencia en las emociones, conductas groseramente extravagantes o inadecuadas ? 2. Cules fueron los problemas presentes y sus principales eventos precipitantes ? 3. Hubo evidencia de auto - recriminacin, depresin, o de tendencia homicida o suicida ? 4. Cmo era la apariencia del paciente con respecto a las caractersticas fsicas, arreglo, manera de hablar y actitud? Hubo alguna actividad motora alterada: tics, amaneramiento, postura rgida, agitacin? 5. Qu antecedentes significativos aparecieron en la biografa del paciente ? 6. Quin o qu parece estar manteniendo las conductas inadaptadas del paciente? 7. Cules son algunos de los "puntos fuertes " y atributos positivos del paciente? 8. Pude poner en prctica una relacin mutuamente satisfactoria, o el paciente deber ser derivado a otro colega ? 9. Sali el paciente con fundamentos legtimos de esperanza? Si no se tiene an una orientacin diagnstica, cosa frecuente en la primera entrevista, se contina en una segunda, pero se le dice al paciente, al menos, los hallazgos semiolgicos significativos que puedan ser de utilidad para que el paciente se lleve la impresin que ha sido comprendido y que nosotros estamos encaminados hacia un diagnstico. Desde luego, esto requiere tacto a fin de no ser alarmistas, ni generar temor, y,menos que menos, improvisar rtulos diagnsticos (un claro acto iatrognico). Se debe advertir al paciente que la mayora de las personas no conocen las propiedades de los nuevos psicofrmacos y que seguan en sus opiniones por viejos prejuicios y el temor a lo no conocido. Por lo tanto es muy posible que un familiar o vecino tenga una opinin desfavorable sobre la medicacin y pueda generar dudas sobre la misma. Las expresiones ms frecuentes que va a escuchar son: " Tantas pastillas tens que tomar?" " Tomar eso tan fuerte no te har mal ?" " X tom eso y qued peor " " Te noto mal hoy no sern las pastillas ?" " Cuidado! Toms ahora esas pastillas y despus no la podes dejar ms " (el prejuicio del adicto impuesto) " Y cuando dejes de tomar los medicamentos qu va a pasar ?

Todas estas frases son altamente sugestivas, ya que son pronunciadas por personas de confianza del paciente, y generan primero duda y luego temor, convirtindose en factor muy negativo para la teraputica y motivo, a veces, de que el paciente no tome la medicacin o "tome menos, para probar primero " o abandone el tratamiento. Una de las formas de amortiguar esto es "ganarles de mano" y prevenir al paciente. Otra es reunir a la familia y explicarles los motivos de la toma de medicacin, sus beneficios y sus efectos secundarios ms frecuentes. Otra es dejar un medio de comunicacin (telfono, direccin) para que el paciente consulte ante cualquier duda. Pero lo ms importante es la buena relacin mdico paciente conseguida en la entrevista y la claridad con que se explique el porqu de la medicacin, y sus efectos beneficiosos Las prescripciones de medicacin deben ser fundamentadas. Cerciorarse de que fueron bien comprendidas y anotarlas (legible) en un recetario con el nombre del paciente, fecha, y los horarios y dosis de cada frmaco. Tambin el mdico debe decidir si el control de los medicamentos los realizar el paciente o un familiar. Solicitar los estudios complementarios: Psicodiagnstico, EEG, anlisis de laboratorio, etc. Es de buena prctica solicitar la participacin activa del paciente en el tratamiento o recomendaciones a seguir. Todo paciente puede ayudarse en la medida de sus posibilidades; el tratamiento es una responsabilidad compartida y cada uno debe hacer su parte. Antes de la despedida es recomendable generar una esperanza argumentada. No un insustancial: "No se haga problemas, todo va a salir bien", o similar, sino remarcar los elementos positivos en la persona y/o en el tratamiento que fundamenten un moderado optimismo. La despedida nunca debe ser abrupta ("Ya es la hora", "aqu terminamos", etc.), es bueno recordar que a nadie le gusta que lo echen. Debe sugerrselo con frases como: "Bien, finalizando..." "Para terminar, desea realizar alguna pregunta?" "Una ltima indicacin..." "Este tema lo analizaremos en detalle en la prxima..." El saludo de despedida debe ser breve pero corts. La post entrevista Esta etapa consiste en la impresin general que dej la entrevista tanto en el mdico como en el paciente. Este ltimo, si se sinti comprendido, y la personalidad y el accionar del mdico psiquiatra le posibilitaron disminuir su nivel de ansiedad, valorar la entrevista como positiva, verbalizando esto con frases como: "me siento mejor", "estoy un poco ms aliviado", etc. Si valora la entrevista como insustancial o negativa, puede optar por realizar otra, como segunda oportunidad o abandonar. El mdico har las anotaciones correspondientes y las consultas posteriores necesarias, tanto bibliogrficas como a otros colegas. Esta serie de pautas enunciadas para la entrevista, fueron pensadas para aquel que recin se inicia (a aquellos con un poco de experiencia muchos detalles habrn resultado muy obvios). Desde luego que estas indicaciones no son vlidas para todos los casos. Son solo referencias, no para tomarlas rgidamente (lo rgido y la psiquiatra se llevan muy mal), sino para adoptarlas cuando el caso cuadre. Resumen Se intenta describir las principales caractersticas de la entrevista psiquitrica dividindola en tres partes: Pre-entrevista, Desarrollo, y Post-entrevista. Adems se plantean algunas de las

situaciones que se pueden presentar en la misma. Palabra clave: Entrevista Psiquitrica.