C/ Rocafort 252-258

08028 Barcelona
Teléfono: 93 410 44 07
rocafort_adminis@fremap.es
http://www.fremap.es

FORMULARIO PARA ACCIDENTES DE TRABAJO IN ITINERE

Nombre y apellidos ALFONSO ROMERO RUIZ

DNI / NIE 52750913-E
Teléfono 698930057
1.- Lugar del accidente:
Día y hora:
23/07/2023 - 08:30 H
Especifique el lugar de la forma
más concreta posible CM-3215 , PK 7
2.- El accidente tuvo lugar (indique con una cruz una de las cuatro opciones):
a) Al ir al trabajo
b) Al volver al domicilio X
c) Desplazamiento para ir a comer
d) Otro:

3.- Domicilio trabajador/a:

Dirección
Avda. Mejico, 15
Código postal y localidad
02.500-TOBARRA (Albacete)
4.- Centro de trabajo de la empresa (correspondiente al lugar donde prestaba sus servicios):
Nombre y dirección
Ute Silla-Puebla Larga (Azvi-Comsa) , Dirección Obra Línea Ferroviaria de Silla a Pobla Llarga
empresa
Código postal y localidad
46.460 - Silla
5.- Medio de transporte habitual: De 23h a 07h

6.- Especifique:
Horario laboral De 23h a 07h
Medio de transporte día accidente VEHÍCULO DE EMPRESA
De Silla a Tobarra
Trayecto realizado

Acabada la jornada laboral, volvía a casa con un compañero de la misma empresa. Conducía el compañero, y al llegar al
Km. 7 de la carretera que va a Tobarra desde Los Mardos el compañero se durmió y nos salimos de la vía. El coche chocó
contra un árbol que fue donde se detuvo.

Firma del trabajador/a