Documento Técnica: Mrolocolos de Exdimenes Médico Ocupactonales y Gulas de Dlagnéslico de lor ExGmenes Médicos _ obiigatorios por Actividad ANEXO N? 01 Ficha de Reglstro y Notilicacién de Accidente de Trabajo y Enfermedad Relacionada al Trabajo REGLAMEITO DE SEGURIDAD ¥ SALUD EH ELIRABAJOL {05 e007 = 2005-18) mo. Mos MARCAR CON UN (X] IN LO QUE CORRESPONDA (Pra or load por ol Canto MéccoAilanclal y/o Seria da Sched Ocupactonal) AVISO DE ACCIDENTE DE IRABASO /AVIO DE ENFERIAEDADES RELACIONADAS AL TRABAJO. Le FECHADE 'PRESENTACION DA Mis ARO Le DATOS DELEMPLEADOR 2: RATON SOCIAL: uc: 4: DOMICIIO PRINCIPAL: |S: DEPARTAMENTO, f= PROVINCIA 70951810 {UBIGEO {no tener) [ } C 1 ] -ACIVIDA ECONOMICA [DETALLAR) 1 TABLA) ® 19. N° DETRABAJADORES 10 COD, PROV. yN*TLEFONO. ee I DAIOS DEA EMPRESA USUARIA DONDE EJKGUTA LAS LABORES 11: RAION SOCIAL: ae RuC: 12 DOMICIUO PRINCIPAL: M4: DEPARTAMENIO. 18-PROVINGIA 14. DRO aIGEO (no tena 17 ACIVIOAECONOMICA (OETALLAR) 1 (TABLA 9 18> N*DETRABAJADORES 19COD, PROV. y N"TELEFONO uCd-e CO) 2Documento fécnico: co Ocupacionales y Guias de Dlagnéstico de los Exdmenes Médicos obligatorios por Actividad Protocolos de Exémenes M M-DATOS OEL TRABAUADOR 20 AFELUOOS Y NOMERES: 21-0NICE 22-pomicwo: ZA DEPARTAMENTO: 24. PROVINCIA 28. OSTRIO LIGEO {no ten ] 27 ASEGURABO 28. SALUD ants [no 24. CATEGORIA OCUPACIONAL aBtaneon) 30-00 31-GtNERO 3 [ro ™ F S2-FECHADEACCIDENTE ___33-HORADE ACCIDENTE Hm 234. FORMA DE ACCIDENTE (TABLA 3) 5 AGENTE CAUSANTE (TABLA N*O4) CemTINcACION méDIC {36+ CENTRO MEDICO ASISTENCIAL ¥/0 SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL: s7-RUC 28 FECHADEINGRESO cr MES ARO 37> PARTE DEL CUERPO AFECTADO (TABLANS) 40. NATURALEZA DELA LESION TABLA N06) ‘SONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE (Worcor con una Xen lo ave correspond) 41 ACCIDENTELEVE 42. ACIDENTEINCAPACITANTE 21 TOTALTONPORAL 42.2 PARCIAL PERMANENTE «23 101A. PERMANENTE 148 ACCIDENTE MORTAL {4 APELUDOS ¥ NOMBRES DEL HEDIEO sswroecousatven | [4 ‘4b NOMARE Y NATURALEZA DE LA ENFERIMEDAD RELACIONADA AL IRABAJO: CIE. ~ 10 TABLA N*O7) {IAGION DE RIESGO CAUSANIE['orcor con Xlosvecvadror @ue Covexpondal -riscos [Jp-autmcos 1o16c1C0s Fooxomico —si[—Josocut SERIHICACION MEDICA 52. CENIKO MEDICO ASISTENCIAL O DE SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL 53. muce S4-FECHADEINGRESO 55: ENEFERMEDAD RELACIONADA AL TRABAJO as.AW0} DIA MES ARO. 28Protocolos de Exémenes Médico Ocupaclonales y Guiat de Dlagnbilico d Sh APELLIDOS Y NONBRES DEL MEDIO S7-N*DECOLEGIATURA Documento Técnico: los Exdmenes Médicor ebligaterios por Actividad es] eS] TABLAS DEL FORMULARIO NY2 Tobie 1: CATEGORIA DEL RABAIADOR Tobla2: ACTIVIOAD ECONOMICA DE LA EMPRESA coogo ew CT 7 Rea ual coes & [tS rcames 2 | FUNCIONARIO 2 |) oe 3 [sau f | Recieco 4 | Garam & | couencio + | Socio, Te Tet wenoy 3 | Oats + | ounce ats t | SUE cin Pe eer Eon DEICRPCON © | semitiog “POM YF SRE pales Sateen a eu eeaeay ret «Ace casa SEE cucenmnscee Soca ese coe easiest Shesreneae st ere cab Be Ree een os 2 | rareoes ee : [eke Sete cus i lee RES ere oer Re nr BPOSICION A PRODUCTOS QUINCOS a eras See a Rte asec Tancoo conn i | ESS irre nora 3 | Eee ease ° ee BF [Breese cumononccons || # |aeeees | Sareea [HERE vscenam L | Se [ieee eesceon 8 | praises 1 | SEESE REE, rmuso mons Se if | RESSERESE en Beene a ees, S| SEES case [He corer yesrontencoens Fee eee ec cawrennces | | i | iis moose par 3 | Fhe ee eS ccwncn temas 8 | Ree eiueatee a [iieNih a oncooreeumncen |g [eevee PaHERGE Ve aN FOOTE AD i [aes Sees ane & |soee 3 [EES ene 3 | aaieicicns Se ot GnoiFcons ent wancSA ROTTS MNS So Betton 3 aise, S| Sanit cs.mrcucos 2Documenta thentco Mrolocolos de Exdmenes Médico Ocupactonales y Guiat de Dlagndstico de los Fxdimenes Masicos ‘obiigatorias por Actividad co060) extern TER ERRATA FATS CORO CARTTIOOT 2 | ‘Orovtconmicunsuor iocraranor tA Ortnay A Heawo Genco, 3 | reealconmictuter or anor preentsvurcun 1 | cxteiimcaccuno'ctainexoainoro trices) 5 | meats mio Coat Pa ime ACHONS ATES Breton creme, Stern pontat 1h | Stcibn CowrOsAceA (COUNMUA VRTEARAL ANISCULAR ADYACEIS 13 | ASear comatat tammy 13 | Arabi matto andoneay 1S | HoNCO, uscacouts mounts Sua miclURON OF CIAVCWAS, OMOMAD Y ANKA) £699, | somes Bi | Stas (cow excercrOn 015 B€D03 40108) | Seewnso sorenow uncacrones minnrus B | Sexe | tomo 3 | resco wecciones teensy B | otooscetosne 3) | sata mftron. urcacones murs kz | Aeaeato cansovascuat octet 3 | Arsenio scrmatomo en cinceat Es = Sstewanenvoso orcontea seis Gn Ga Ssltwa tnooomna Uw ctncea Pe Tse10 AeCCIONES OCA) {Ao s8A16 FlOUCO EN Gentea Guicacones maietts COMPBOMSO OE OOS 0 MAS JONAS AECIADAS ESPECINCADAS 44 | OkcanO.APARA1O0 SSTEMA AFLCTADO POR SUSTANCIAS GUMICAS-LAGUICIOAS @ | owos Tabla 6: NATURALEZA DE LA LESION ‘coico DESCHIPCION THCORACIONES sion rusuares ‘esions Costas Finibas Coretuaas FOR GOUr DE HOROKS sSeeouts ikipa be tesos abwatinos teens Tontouras y scancks tz | teactonas 13 | soutaciones ti | Savaras HS | Sitnetbueas He | Eotero exmao e010 | tacteacgn perma ocean) 1b | Wroucacion 1y | WtowcaGen rox racucIAs we | Avon Hi | tretosoewrcmscoao ir | Utctoscetaoncon & | ouinccnds onodvecasPs : z | Documento Técnico: rotocolos de Exémenes Médico Ocupacionales y Guias de Dlagnéslico de los Examenes Médico obligatorlos por Actividad Tabla 7: ENFERMEDADES RELACIONADAS AL TRABAJO copico DESCRIPCION T ‘ASMA PROFESIONAL CAUSADA FOR AGENTES SENGGILATANTES O IRRTANTES 2 ENFERMEDADES OCASIONADAS POR AGENTES QUIMICOS, TOXICOS ¥ OTROS 3 | sucoss 4 | aseestosis 5 NEUMOCONIOSIS PO EXPOSICION A POLVO DE CARBON & | TALCOsIS. SuCOAUNOSISY OTRAS SLICATOSS 7 | NEOPLASIA POR EXPOSICION A ASBESTO. 8 | NEOPLASIA MALIGNA POR EXPOSICION A CLORURO DE VINLO 9 | HPOACUSIA.O SORDERA PROVOCADA POR ELRUDO To | ENF. OSTEDARTICULARES © ANGIONEUROTICAS PROVOCADAS POR LAS VIBRACIONES MECANICAS 11__| ENF PROVOCADAS POR VIERACIONES REPENIDAS DE TRASMISION VERTICAL 12 | ENF. PROVOCADAS POR POSTURAS FORZADAS ¥ MOVIMENTOS REPETIOOS EN EL TRABAIO 13 | ENF. PROVOCADAS POR TRABAJOS BAJO PRESION DE AIRE Y AGUA 14 | ENF PROVOCADAS POR RADIACIONES IONZADAS 15 | VIRUS DEMEFATIS®, HEPATTISC, VK Y OTRAS INFECCIONES VIRICAS. 16 | MYCBACTERUM TUBERCULOSIS 17 | LEISHMANIA DONOVANI TROPICA ie | estapo ve esines ie | TRastoRNo Cocumve LevE 20. | ALCOHOUSMO CRONICO RELACIONADO AL TRABAJO 21 | DePRESON 22 | DISTURBIOS MENTALES suBJETVOS 23 | PERTENSION ARTERIAL 24 | ANGINADEFECHO. 25 | ARRITMIAS CARDIACAS. 26 | SINDROMEDERAYNALLD 27 | DORSAIGIA 28 | CERVICALGIA 2 | GANA 30 | tusaco 31 | TRASTORNOS DEL PLEXO BRAQUAL 32 | GINGvms cRONCA 33 | ESIOMATIISULCERATIVA CRONICA 34 | sINDROME OIsPé*TCO 35 | Gastams 3¢ | VARICES EN MEMBROS INFERORES 37 | DERMATMS ALERGICAS DE CONTACTO 00__| otras ronmas