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FORMATO DE INSCRIPCION NUEVO (A) ESTUDIANTE ASOCIADO CON PRODUCCIÓN ACADÉMICA Y
PARTICIPACIÓN EN OTROS GRUPOS U ORGANIZACIONES

INFORMACIÓN PERSONAL

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Nombre(s) completo(s):______________________________________________________________________________
Apellido(s) completos(s):_____________________________________________________________________________
Identificación:______________________

Fecha natalicio: ____/____/______(día/mes/año)

Lugar de Nacimiento:________________

*Nacionalidad(es):______________,______________,______________

Número teléfono fijo:

Número teléfono móvil:

Correo electrónico principal:
Correo electrónico secundario:
*Nota: Relacionar primero la nacionalidad principal en caso de tener varias.

INFORMACIÓN ACADÉMICA

Tipo de Estudiante: Escolar

Colegiado

Universitario

Técnico/Tecnólogo

Postgrado:

Maestría

Especialización

Doctorado

Diplomado

** Estudios completos:

SI

NO

** En caso de indicar NO señalar el último nivel de formación o semestre alcanzado o actual.
Nivel de formación o grado académico (Escolar y/o Colegiado):
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Nivel de formación académica o semestre (Universitario, Técnico/Tecnólogo y/o Postgrado):
1

2

3

1

4

5

6

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Instituciones Educativas
Formación Básica Primaria
Nombre Institución:
Carácter:
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
País/Protectorado/Nación:
Último grado cursado:
Año terminación Básica Primaria:
Nombre Institución:
Carácter:
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
País/Protectorado/Nación:
Último grado cursado:
Año terminación Básica Primaria:
Nombre Institución:
Carácter:
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
País/Protectorado/Nación:
Último grado cursado:
Año terminación Básica Primaria:

Pública

Privada

Pública

Privada

Pública

Privada

Pública

Privada

Pública

Privada

Formación Básica Secundaria
Nombre Institución:
Carácter:
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
País/Protectorado/Nación:
Último grado cursado:
Año terminación Básica Secundaria:
Nombre Institución:
Carácter:
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
País/Protectorado/Nación:
Último grado cursado:
Año terminación Básica Secundaria:

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Formación Universitaria y/o Profesional:
Nombre Institución Educación Superior:
Año terminación (graduado) SI
NO
Estudiante (especificar semestres aprobados)
Tipo Institución
Carácter: (Público o Privado)
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
País/Protectorado/Nación:
Nombre Institución Educación Superior:
Año terminación (graduado) SI
NO
Estudiante (especificar semestres aprobados)
Tipo Institución
Carácter: (Público o Privado)
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
País/Protectorado/Nación:
Nombre Institución Educación Superior:
Año terminación (graduado) SI
NO
Estudiante (especificar semestres aprobados)
Tipo Institución
Carácter: (Público o Privado)
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
País/Protectorado/Nación:
Nombre Institución Educación Superior:
Año terminación (graduado) SI
NO
Estudiante (especificar semestres aprobados)
Tipo Institución
Carácter: (Público o Privado)
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
País/Protectorado/Nación:

Tarjeta profesional:
Universitaria

Técnica

Tecnológica

Tarjeta profesional:
Universitaria

Técnica

Tecnológica

Tarjeta profesional:
Universitaria

Técnica

Tecnológica

Tarjeta profesional:
Universitaria

Técnica

Tecnológica

Nota: En caso de relacionar mas estudios superiores imprima de nuevo esta página. Toda la información debe ser
completada sin excepción.

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Participación y/o representación en grupos, organizaciones y asociaciones estudiantiles oficiales (Se incluyen
ONG’s con propósitos educativos).
Nombre del Grupo/Organización/Asociación Estudiantil:
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o años)
Integrante activo: SI

NO

En caso de señalar NO indique brevemente el motivo de retiro:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre del Grupo/Organización/Asociación Estudiantil:
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o años)
Integrante activo: SI

NO

En caso de señalar NO indique brevemente el motivo de retiro:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre del Grupo/Organización/Asociación Estudiantil:
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o años)
Integrante activo: SI

NO

En caso de señalar NO indique brevemente el motivo de retiro:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre del Grupo/Organización/Asociación Estudiantil:
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o años)
Integrante activo: SI

NO

En caso de señalar NO indique brevemente el motivo de retiro:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

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Experiencia en procesos y participación en actividades estudiantiles:
Proyectos académicos:
Título proyecto 1:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

Título proyecto 2:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

Título proyecto 3:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

Título proyecto 4:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

Proyectos políticos:
Título proyecto 1:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

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Presidencia OME

Título proyecto 2:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

Título proyecto 3:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

Título proyecto 4:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

Producción de documentos locales:
Título documento 1:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

Título documento 2:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

Título documento 3:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

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Presidencia OME

Título documento 4:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

Título documento 5:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

Título documento 6:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

Título documento 7:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

Producción de documentos internacionales:
Título documento internacional 1:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

Título documento internacional 2:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

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Título documento internacional 3:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

Título documento internacional 4:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

PRODUCCIÓN ACADÉMICA
Escritos académicos
Relacionar los títulos, temática central y objetivo principal.
Título escrito 1:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

Título escrito 2:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

Título escrito 3:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

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Presidencia OME

Título escrito 4:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

Escritos científicos
Título escrito científico 1:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

Título escrito científico 2:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

Título escrito científico 3:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

Título escrito científico 4:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

Publicaciones en revistas:
Título publicación 1:
Nombre Revista, país, año publicación y número:
Tema central:
Objetivo principal:

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Presidencia OME

Título publicación 2:
Nombre Revista, país, año publicación y número:
Tema central:
Objetivo principal:

Título publicación 3:
Nombre Revista, país, año publicación y número:
Tema central:
Objetivo principal:

Título publicación 4:
Nombre Revista, país, año publicación y número:
Tema central:
Objetivo principal:

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Participación en otros Grupos/Asociaciones/Agremiaciones/Organizaciones académicas, investigación y/o
observación (NO ONG’s solo grupos académicos de instituciones educativas o gubernamentales):
Relacionar los grupos a continuación:
Nombre Grupo/Asociación/Agremiación/Organización:
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o años)
Integrante activo: SI

NO

En caso de señalar NO indique brevemente el motivo de retiro:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre del Grupo/Organización/Asociación Estudiantil:
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o años)
Integrante activo: SI

NO

En caso de señalar NO indique brevemente el motivo de retiro:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre del Grupo/Organización/Asociación Estudiantil:
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o años)
Integrante activo: SI

NO

En caso de señalar NO indique brevemente el motivo de retiro:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre del Grupo/Organización/Asociación Estudiantil:
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o años)
Integrante activo: SI

NO

En caso de señalar NO indique brevemente el motivo de retiro:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

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Experiencia en procesos y participación en actividades estudiantiles:
Proyectos académicos:
1._____________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________
Proyectos políticos:
1._____________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________
Producción de documentos locales:
1._____________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________
Producción de documentos internacionales:
1._____________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________

______________________________
Firma solicitante

Huella:
(Índice derecho)

ID:___________________
FAVOR IMPRIMIR EL DOCUMENTO, DILIGENCIARLO COMPLETAMENTE, ESCANEARLO Y ENVIARLO AL
CORREO: wwos.org@gmail.com

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