RESPALDO SOLICITUD EXAMEN V5

IDENTIFICACIÓN TIPO DE EXAMEN

PREOCUPACIONAL ✘ OCUPACIONAL

IMPORTANTE: PARA LA REALIZACIÓN DEL EXAMEN SOLICITADO, ES IMPRESCINDIBLE COMPLETAR EL SIGUIENTE FORMULARIO Y ENVIARLO CON
ANTERIORIDAD A LA FECHA DEL EXAMEN ,VÍA FAX O E-MAIL. SIN DICHO FORMULARIO NO SE REALIZARÁN LOS EXÁMENES. SI DESEA ANULAR
HORAS, DEBE HACERLO CON 24 HORAS DE ANTICIPACIÓN

IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA

RAZON SOCIAL Sociedad Constructora Tensacon S.A. FECHA DE SOLICITUD 6/30/2014

GIRO Obras de Ingenieria RUT 99.510.510-1

DIRECCIÓN Ruta 5 Sur Km 40 N° ADHERENTE

E - MAIL CENTRO DE COSTO

RESPONSABLE SOLICITUD Barbara Santis R. RUT RESPONSABLE 15.392.354-k

MAIL RESPONSABLE barbara.santis@tensacon.cl FONO 28242866

DIRECCIÓN ENVÍO DE FACTURA Ruta 5 Sur Km 40 COMUNA Paine

IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS LABORALES Y CARGOS DE RIESGOS

Sin Condición de Riesgo laboral A (Siempre con costo) Vigilantes Privados y Guardias
Sin Condición de Riesgo laboral B (Siempre con costo) Conductor u Operador de Equipo Móvil
Exposición a Tº Extremas Operador de Equipo Fijo con Parte Móvil
✘ Expuesto a Altura Física Brigadista de Rescate
Expuesto a Gran Altura Geográfica Buzos
Espacio Confinado Manipulador de Alimentos (Siempre con costo)
Expuesto a Plaguicidas (Solo Preocupacional) Certificación Aplicadores de plaguicidas
Expuesto a Ruido (Solo Preocupacional) (Siempre con costo)

Expuesto a Polvos Neumoconiógenos (Solo Preocupacional) Nota: para seleccionar posicionese en la celda
Expuesto a Agentes Productores de Asma (Solo Preocupacional) correspondiente y realice un clic

EXÁMENES ADICIONALES

1.- OTROS EXAMENES (Especifique)

2.- EXAMEN DE DETECCIÓN DE CONSUMO DE DROGAS TÉCNICA A USAR: DIFERIDA RÁPIDA

Marihuana Cocaina Benzodiazepinas Anfetamina Alcohol

SUSTANCIAS A
EVALUAR: Barbitúricos Opiaceos Otra:

NÓMINA DE TRABAJADORES

Apellidos/ Nombre RUT Fecha Nacimiento Cargo Fecha Contrato Fecha Examen
1 Ore Vasquez Climaco 14.679.035-6 8/26/1957 Albañil 9/27/2003 7/2/2014
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NOTA: EL TRABAJADOR DEBERÁ PRESENTAR SU CÉDULA DE IDENTIDAD, LENTES ÓPTICOS SI ES USUARIO, LÁPIZ Y CONTRATO DE
TRABAJO SI LA EVALUACIÓN ES OCUPACIONAL.
AGREGAMOS VALOR, PROTEGIENDO A LAS PERSONAS