En virtud de estar aclaradas todas mis ducas, DOY MI CONSENTIMIENTO parc que mi persona © representado, sea anestesiado con losriesgos inherentes al procedimiento y autorizo al anestesidlogo para que de acverdo asu criterio, cambiar Ia técnica anestésica intentando con ello resolver cualquier situacion que se presente durante el acto anestesico-quirurgico 0 de acuerdo a mis condiciones fsicas y/o emocionales, COBSERVACIONES: Nombre y Firma del Paciente “Nombre y Firma del Anastesidlogo Nombre y Firma del Médico Nombre y Firma de la Enfermera Parentesco: Parentesco: Identificacién: Identificacién:Centro Médico CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LASER ESTETICA LA APLICACION DE ANESTESIA Y/ O SEDACION Edad; —__ Sexo: MO FO Fecha de Nacimiento: Si es menor de edad 0 esta imposibilitado por su actual estado de salud autoriza a: O tutor O Familiar CO Representante Legal Nombre: Domiciio: Yo en micatitas de paciente 0 representante legal. DECLARO EN FORMA LIBRE Y VOLUNTARIA LO SIGUIENTE: -Es mi voluntad acudir @ intemarme en esta Institucién y en pleno uso de mis facultades mentales, asi como de mi capacidadlegal AUTORIZOg mi Médico Tratante. Se me ha informado que esta institucién cuenta con equipo electromédico de la més alta calidad para mi anestesia. +1 médico anestesisiogo me ha infornado el tipo de anestesia-sedacién que se me administraré, la que esté de acuerdo con Ia revisién de la visita preanestésica, los estudios de apoyo diognéstico y las caracteristicas de la intervencién quiturgica‘o procedimiento propuesto. *Entiendo que los RIESGOS Y COMPLICACIONES son posibles. y pueden ser desde leves. tales como: pérdida o dafio de una pieza dental, dolor de espaida, o en el sitio de puncién. dolor de cabeza, olteraciones asociadas con la posicién quinrgica. dificutad transitoria para orinar, molestias oculares 0 de garganta, herldas en boca y tos: hasta severos tales como aspiraciones de contenido gastrico, descompensacién de mis enfermedades croni- cas, aiteraciones cardiacas, rencies, de Ia presién arterial, complicaciones puimonares, reacciones medicamen- toss, transfusiones, lesiones nerviosas o de médula espinal. Todas ellas pudieran causar secuelas permanentes & inciuso llevar al fallecimiento. EI BENEFICIO que obtendré con la aplicacién de la anestesia es que pueda llevar a cabo el procedimiento Giagnéstico y/o quirirgico llamado ora intentar mejorar mi estado actual de salud dado que cuento con el diagnéstico de -Enfiendio también que todo acto médico implica una serie de RIESGOS que pueden deberse a mi estado de salud, aiieraciones congénitas 0 anatémicas que padezca, mis antecedentes de enfermedades y condicién actual previos o la técnica anestésica 0 quirirgica, al equipo médico ulilizado y/o a la enfermedad que condiciona el procedimiento médico quirurgico al que he decidido someterme. -LOS RIESGOS DERIVADOS DE LA CONDICION ACTUAL DEL PACIENTE (antecedentes personales patolégicos y ante- cedentes personales no patolégicos} son ~Estoy consciente que puedo requerir de tratamientos complementarios que aumenten mi estancia hospitalaria con la participacién de otros servicios o unidadesmédicas, con elincremento consecuente de costos, El médico anestesidlogo me ha informado que el mejor tipo de anestesia es: OGeneral ORegional Olocal OAnalgesia OSedaci6n QOtros: ques llevard a. cabo con fecha. es de cardcter electivo urgente__y acepto los posibles riesgos y complicaciones de esta técnica anestésica.