Dilemas de la Psicopatologi: Pablo D. MuiiozDilemas de la Psicopatologia La practica clinica psiquiatrica primero y la psicoanalitica después, han sido fuentes privilegiadas de recoleccién de datos y campo de aplicacién de la psicopatologia, proporciondndole 1a posibilidad de la extensién de sus Conceptos. Ello solo justifica la necesidad de explorar sus relaciones y delimitar sus fronteras. Lo haremos orientados por Ia firme brijula que constituye la ensefianza de Jacques Lacan quien, como nadie, ha elucidado la enorme subversién que Sigmund Freud ha introducido en ese campo. Primeramente, mostrando cémo el texto y la experiencia freudianas se ordenan y renuevan permitiendo despejar la estructura de los fenémenos desctiptos por la psiquiatrfa clisica. Luego, interrogando las clasificaciones y la semiologia a partir de la introduccién de una torsién, la que supone fa inclusion de la transferencia: la consideracién del analista como formando parte del cuadro que pinta, asi como Velizquez se dibuja en Las Meninas. Una psicopatologia afectada por la peste freudiana, que impacta sobre los tipos clinicos y la semiologia, as{ como en la experiencia clinica, abriendo la brecha de lo singular, de aquello que resiste a toda clasificacién: el sujeto del inconsciente, Y su paradoja: la que se delimita por el hecho de que no siendo causa sui -pues el sujeto es el efecto de la estructura del lenguaje-, a la vez, es aquello que no se integra en ella, lo que se le escabulle, lo que la excede en la medida en que es agujero, falta, desgarro. Esta es la apuesta de nuestra transmisién en la cétedra de Psicopatologia de la Facultad de Psicologia de la Universidad Nacional de Cérdoba. Pablo D. Mufioz N 978.997-501.579.2 LT 9178987519 157321Pablo D, Mufioz DILEMAS DE LA PSICOPATOLOGIA Reflexiones con y desde el psicoanilisis &Titulo: DILEMAS DE LA PSICOPATOLOGIA ‘Autor: Pablo D. Murtoz Imagen de tapa: Cabeza Explosiva - Salvador Dall. fst, sto [Notes do ptoptigl:reexones con dotnet pacanins 18 o.- fering 208 Peso cn ‘sBN 978.087-591-573-2 4. Psicoanslisie.2. Peleopstotogi, COD 150.195 Titulo e215 1° Edicion, Impreso en Argentina ISBN 978-987-591-573-2 ony Queda hecho el depésito que marca la ley 11.723. Ninguna parte de esta publicacién, incluido el disefio de tapa, puede ser reproducida, almacenada o transmitida por ningiin medio, ya sea electrénico, quimico, mecénico, dptico, de grabacién o por fotocopia sin autorizacién previa, SeINDICE Prefacio, Vigencia de Jacques Lacan en el campo de la psicopatologia, Primera parte: Psicopatolog(a, Psiquiatria y Psicoansiists. 1, Diferentes enfoques te6ricos en Psicopatologia IL Opacidades del diagnéstico en psicoandlisis. IIL, La influencia de la psiq Lacan... 1V. Los aportes de Emst Kretschmer. YV. Duelo, mania y melaneolfa VI. Bl caso Victor (0 El plan Frankenstein Segunda parte “Registras” VIL. Los tres érdenes: lo simbélico, 1o imaginario y lo real. rfa fenomenolégica de Karl Jaspers en la obra psiquiaitrica de ‘VIM. Histructura y estructoria, Tercera parte “Del Padre”. IX. La Familia de Lacan: preludios de una teoria psicoanalitica de la funcién paterna.. X. Los tres registros del padre..... XI. Deseo de la madre... XI. Nota sobre el traum: XIN. (Pere)Versiones de la no-relacién sexual. Apéndice. Sobre la enseftanza del psicoandlis en la UrPrefacio Vigencia de Jacques Lacan en el campo de la psicopatologia Que el psicoandlisis haya ingresado en los debates actuales caracteristicos del siglo XXI es sin du- das debido a fa figura de Jacques Lacan. Si a més de treinta afios de su desaparicién fisica contintia hoy siendo una referencia ineludible en el émbito universitario, se debe a que su genio ha trascendi- do a su figura, Como afirma Elisabeth Roudinesco: “Si el siglo XX fue freudiano, el siglo XI es ya lacaniano”. Como sabemos, su labor como psicoanalista comienza a mediados del siglo XX y coneluye eon su iuierte en 1981. Sin embargo, su obra hoy es vigente y abierta a fa lectura critica, al comentario vi- vo, a la reflexién incesante. Que esto perdure es nuestra responsabilidad; los psicoanalistas somos quienes debemos trabajar para que su ensefianza no se convierta en un momento fijo ¢ inamovible; esa ensefanza monumental ¢ inconolusa que ha sido para el “Argas psicoanalitica” como el tridente de Poseidén: el que abrié una fuente constante de emanacién de ideas, inagotable. Jacques Lacan nacié en 1901 junto con el psicoanslisis y la publicacién de La interpretacién de los ‘suefios de Freud, Eso tal vez lo convierta en un suefio freudiano y, a la vez, como paradoja, en una pesadilla.. et En un suefio, porque su deseo decidido logré reintroducir en el espfritu del freudismo esa plaga que Freud habia anunciado en la Clarck University cuando le murmuraba a Jung: “No saben que les tra- emos la peste”. No olvidemos que después de haber sobrevivido al fascismo, el freudismo se habla aletargado al extremo de olvidar la virulencia de sus origenes. Lacan advirtié que Freud se habia equivocado al creer que el psicoanslisis seria una revolucién para América: en realidad fue esta quien aplasté su doctrina exorcizando su espiritu de subversién. Ese que Lacan le restituyé — el de- seo que moviliz6 el suefio de Freud. En una pesadilla también, pues no ha cejado de releerlo y poner a prueba los alcances y limites de su obra, En ello radica su herejia (hérésie), RS.I (eres.i): teal, simbélico ¢ imaginario, ese aparato infernal con ef que hizo trastabillar al padre del psicoanalisis, al destizarlo “bajo sus pics, cual cfs- caras de bananas”, para ir mds alld de él, en un movimiento que cuanto més allé iba, ms retomaba. “Ahora les mando que me pierdan -escribié F. Nietzsche en Ecce homo- y se encontrarén ustedes, y solo cuando hayan renegado de mf volveré yo entre ustedes”. Suefio o pesadilla, Lacan tuvo siempre claro que cuanto mayor es la fuerza de una verdad, més in- tenso seré el intento de ahogarla forzéndola a devenir saber comprensible, barato, de sentido comin, quido -diriamos con Z. Bauman-. Quizds en ello radique su esfuerzo por eleanzar una escritura que no fuese un hueso sencillo de roer. Pero no solamente. La abigarrada estructura del escrito lacaniano se explica por lo que explicita en la Obertura del primer tomo de sus Escritos, datada en 1966, cuando afirma que su estilo se propo- 1. Juego de palabras asentado en Ja homofonta que el término francés “Ferésie™ (hetefe) tiene con la Jeetura de fas letras RSI, titulo del Seminario 22deJ.Lacan, —* 2, Lacan, J, (1974-75): El Seminarlo 22: RSL, inédito.Pablo D. Muiioz ne “llevar al lector a una consecuencia en la que le sea preciso: poner de su parte”, Pues no se dirige a los legos sino a psicoanalistas que enfrentan el texto de sus analizantes, al que deben interpretar, sobre el que deben intervenir. Su escritura no es-transparente, como no 10 es el inconsciente, como no lo es el efecto sujeto, como no lo es la singularidad, esa que el mercado pretende universalizar, domesticar, subordinar. En eso, leer a Lacan es “hacer clinica” : Acusarlo de eriptico 0 barroco -como si el estilo fuese reprochable, cuando se ha dicho que “es el hombre mismo” (cf. Buffon)-, es desconocer que su propésito ha sido que la transmisién del psi- coanilisis no se vea degradada en un saber libresco, Por eso desafia en su Televisién cuando afitma sen 1974- que hacen falta diez afios para que lo que escribe devenga claro para todos... Un estilo no facilmente comprensible. Oscuridad que ilumina al rescatar el psicoandlisis del oscurantismo al que habia sido Hevado, por quienes ya, habiendo olvidado a Freud, habian sumido sus conceptos en unos embrollos sombrios incuestionados. Claro que es una lectura que incomoda, pues conmueve la comodidad intelectual del silencio de las verdades acomodadas y ya no discutidas, En efecto, Lacan escandaliz6 a los psicoanalistas de su época operando sobre Freud y produciendo { un giro hom6logo al que Einstein operé sobre Newton. Si Newton fue quien establecié una vi- én del mundo como mecénica, Kinstein la generalizé de una manera tal que pudo cambiar las hi- potesis newtonianas sobre la estabilidad del mundo en su relatividad generalizada y por ende cam- biar los pardmetros de la experiencia con los mismos resultados (cf, E. Laurent, también G. Le Gau- fey). {Quién analiza hoy? se pregunté Lacan y a partir de ese interrogante denunci6 al psicoandlisis de Jos afios ‘50 de “antifreudiano™ en cuanto “se jacta de superar lo que por otra parte ignora”. Lo cual se tradujo en que “Ia impotencia para sostener auténticamente una praxis se reduce, como es co riente en Ia historia de los hombres, al ejercicio de un poder”. El psicoanillisis que se propone re- educativo se ejerce en el dominio sugestivo de la transferencia, uso al que debe renunciarse pues justamente el desarrollo de la transferencia se apoya en ese poder a condicién de no ejercerlo, Pero enfati¢emos el término praxis pues es el que Lacan. lige para definir el psicoandlisis con el jetivo de enrarecer Ja distincién cldsica teoria-préetica. Le sirve para evidenciar que el psicoané- lisis no es una teoria de la que deriva una préctica, sino que es la teoria de una préctica, Si toda préctica conlleva una técnica, fos psicoanalistas la habian regulado en sus menores detalles, obsesi- vizando su ejercicio y olvidando con ello que toda técnica conlleva una ética. Asi, terminaron por desplazar ¢} marco analitico de ser un medio a ser un fin en si mismo, Lecan, al advertitlo, desre- gula al maximo el marco analitico: el tipo de intervenciones, de interpretaciones, el tiempo de la sesién, sus cortes, su nlimero, el valor del uso del dinero, etc. ¥ asi desplaza la responsabilidad de la praxis sobre el analista: “Volveré pues a poner al analista en el banquillo”.® Su ensefianza, en el de- bate de las luces, interpela a los psicoanalistas exigi¢ndoles demostrar las razones de su préctica -ef. Apertura de la seccién clinica- como nadie lo habia hecho, Con ese espititu y estilo, cambié los pa metros de la experiencia resguardando fos resultados freudianos; con esto modified, adapté el dis- curso freudiano a la experiencia de la civilizacién del siglo XI. Como Einstein con Newton, Lacan generaliza al psicoandlisis y lo hace pasar a la edad de la logica, de las matemétices, de las logo- ciencias. De alli su vigencia, Por eso resulta tan insdlito el argumento con el que se pretende cuestionar el estudio de los grandes historiales clinicos freudianos por considerarlos “viejos”, “del siglo pasado”, exigiéndose el recurso a “casos de hoy”. Como si las estructuras freudianas del lenguaje que Lacan develé en la variedad 3. Lacan, J, (19660/2002): “Obertura de esta recopilacion”, En Escritos 1, op. ci, pig, 22. 4 Lacan, J. (1958/2000): “La direccién de la cura y los principios de su poder”. En Escritas 2, pp. $59-611. 5 Ibid 6 Ibidde ‘al e es es 30 ad Dilemas de la Psicopatotogia de fendmenos clinicos caduearan y pasaran de moda, Es la vista nublada de aquelios que con ojos ‘eronolégicos miran lo que es légico. El hecho de considerar una “época” pasada, presente o futura, - ya sea mejor o peor- designa -en palabras de J. Tinkis- “la detencién del movimiento de un cuerpo en el punto de su apogeo, coagulacién del movimiento (que hace de la época una perversén de la historia” Pero si Lacan pasa junto con el psicoantlisis al siglo XX1 es porque lo revitaliza al convertirlo en un. discurso que entra en interlocucién con fos saberes con los que cocxiste. Es asi que nos lega un psi- coandlisis enriquecido: por el saber psiquidtrico de la mejor tradicién francesa representada por G. De Clérambault -su nico maestro, con quien se habfa formedo-; por la fenomenologia que le “presta” su método en Ia construccién de algunos conceptos asi como su inspiracién en la aplica- cidn clinica de manos de K. Jaspers; por las matemiticas y la légica como instrumentos de formula cidn cientifica de los conceptos psicoanaliticos como modo ineludible de transmisién racional, for- malizada y communicable; por el estructuralismo en el que se interesa por ser un anti- sustancialismo que rebate las profundidades del en-si, pero del que se sirve para incluir el efecto sujeto en la estructura del lenguaje, rompiendo, de un modo paradéjico, con las hip6tesis estructu- ralistas; por la lingiistica, por la antropologfa, por el surrealismo, por la modemidad filoséfica de la ‘mano de Koyté y de Kojéve, por la topologia, y un largo etcétera. Lector infatigable, avid, curioso, hizo de ese apetito una pasién que lo llev6 a interesarse por casi todos los saberes de su épaca con e} desco de que el psicoandlisis incida en la cultura. ‘Atin asf, nunca perdié su tinica y més profunda inspiracién: “Sean ustedes lacanianos, si quieren. Yo soy freudiano” -interviene sobre su auditorio en agosto de 1980 en Caracas, poco antes de su dese paticién fisice-, No leo en ello otra forma -una mas- del retomo a Freud, su eterno Jeitmotiv. Sino que veo al analista en acto, que apunta contra los efectos identificatorios y de masa que provocaba su figura, @ esa altura ya rodeada de wn misticismo incombatible. Quizés por eso fue expulsado de la IPA -lo que él denominé su excomuién-, para fundar su propia Escuela segtin ese principio y luego disolverla al verla alejarse. Amaba el psicoandlisis por sobre todo. Sostuvo el deseo del analista hasta el fin, Como lo demuestra su originalidad, su esfuerzo por no repetirse, su eterno inconfor- mismo con su ensefianza y sus efectos, su incansable revisién de lo dicho o escrito una y otra vez, para reinventatse incesantemente, aun... Fue un atormentado por su autoexigencia de racionalidad, duefio de un rigor conceptual envidiable y defensor de una orientacién ética indeclinable, Todo con- fluye en esta sentencia, la ultima de las suyas que citamos hoy en este breve opisculo que no pre- tende ser mas que un modesto homenaje a quien inspira nuestra ensefianza en la Universidad para que sitva como prefacio a este libro: “Hagan como yo, no me imiten”. Tal vez ello resuma el por qué de su vigencia en el campo prablemitico de la psicopatologia. El presente libro est dirigido especialmente a los alumnos que cursan Psicopatologia en la Facultad de Paicologia de la Universidad Nacional de Cérdoba, asignatura de la que soy Profesor Titular de- signado por concurso desde el afio 2014. El cardcter coloquial de algunos de los capftulos se debe a ‘que fueron elaborados a partir de clases te6ricas dictadas. Aqui se encuentran los pilares en los que se asienta nuestro programa, Ia presentacién y el comentario de algunos conceptos fundamentales de los principales representantes de Ia psiquiatria y la psicopatologia, asi como el modo en que han sido retomados por S. Freud en su obra y J. Lacan en su ensefianza oral y escrita ‘Ahora bien, deciamos que nos dirigimos aquf a nuestros alummos. Agreguemos ahora: pero no solo a ellos. Pot todo lo expuesto anteriormente, nuestra apuesta trasciende las cuatro paredes del aula universitaria —emulando el modo lacaniano, nos servimos de ella para ir mds allé- y maestro discur- 0 apunta a los colegas, a los practicantes del psicoanilisis, a los estudiosos de las obras de Lacan y Freud que inundan 9s hospitales piblicos, las obras sociales, los consultorios privados... A ellos inks, J: “Ti también, hijo mio?" En Indagaciones, Bs, As. Eahasa, pp. 21 1Pablo D. Mutioz esperamos llegar con nuestra inspiracién, la de encontrar en Jos eonceptos forjados por Lacan una ectura de la psicopatologia desde y con el psicoandl 7 Pablo D. Muitoz Septiembre de 2014Primera parte: Psicopatologia, Psiquiatria y PsicoanalisisSRS Ha cetas hae O ak 1I Diferentes enfoques teéricos en Psicopatologia' Que Ia psicopatologia haya ingresado al siglo XXI es un hecho que no por constatable es menos sorprendente, La sorpresa radica en que subsista atin, a pesar del impacto feroz de una clinica de nuestros dias gobernada por el fobby de los laboratorios, que fuerzan la construccién de manuales diagndstioos y estadisticos que se pretenden atedricos. El auge de los psicofaérmacos trae una conse- ‘cuencia fatal para el elfnico: la psiquiatria ha tomado el derrotero que !a lleva a convertirse cada vez ‘més en una disciplina puramente médica, en ta que el diagnéstico psicopatolégico no tiene lugar y es reemplazado por el diagnéstico de trastomos (diferencia que retomaremos posteriormente), 10 que supone el empleo de sistemas cuya construccién prescinde de consideraciones teéricas, es decir, psicopatol6gicas. De este modo, si la psiquiatria fue durante décadas uno de los pilares fundamen- tales del desarrollo de la psicopatologia, sirviendo su clinica tanto como fuente de datos como de campo de aplicacién, esa interrelacién ha comenzado a disminuir y, en ciertos émbitos, casi a desa~ parecer. Que el supuesto ateorismo y el consenso democritico con el que se pretende un ordenamiento pro- lijo de entidades con el fin de facilitar Ia protocolizacién, tengan la pretensién de, en pocos afios, sustituir la robustez de una disciplina.que lleva més de dos siglos de desarrollo como la psicopato- Togia, no ha hecho por ello que logren construir otra cosa que un mero nomenclador, provisorio, ‘mutante, pues los consensos parecen -como Ia iltima versién del DSM testimonia- no trascender demasiado. ‘La medicalizacién de la vida cotidiana que se promueve cada vez més decididamente a medida que las versiones del DSM se renuevan, casi como una affenta a la psicopatologla de la vida cotidiana que Freud deslind6, atenta contra lo necesario del detenimiento al que nos fuerza el ejercicio de os- cuchar aquello que del padecimiento logre articularse en un discurso, atenta contra el intervalo pre- ciso que haga posible Ja lectura de un detalle clinico que en su sutileza pasaria desapercibido por la prisa a Ja que se empuja para retornar cuanto antes a la velocidad productive, atenta por fin contra la contingencia de un encuentro, singular. Pero antes de adentramos en un debate polémico que posee multiples aristas, debemos efectuar al- ‘gunas precisiones en relacién con nuestra materia: la psicopatologia. Origenes de la psicopatologia La psicopatologia es una disciplina que forma parte de la psicologia constituida en ciencia y tiene por objeto espeeifico estudiar los procesos y fendmenos psiquicos patolégicos. Si bien es parte de la 1 Los textos que componen este volumen tienen origenes dversos. El presente capitulo fue redactado tomando por base Ia clase diciada en ovasion de la prueba de oposicién y antecedentes del concurso para el cargo de Profesor ‘Titular de la Cétedra de Psicopatologle de la UNC, « fines del afl 2013. El tema sorteado en esa oportunidad fue: “‘Diversos enfoqueste6ricos en Psicopatologfa, Fundamentos de su seleccin’, ste texio contiene agregados mu- c’chos temas que en una clase de aproximadamente 30 minutos seria imposible desarrollar. Habiéndome hecho car- {g0 de la Cétedra a partir del afto 2014, erefnecesario gue un texto como este, que plantea Ia posicidn doctrinal de Ja misma sobre la Psicopatologia, sirva como introduceién a nuestros estudiantes y a los eventuales lectores, de ‘modo que tal posicién quede explicitada desde ef iniclo, ulb Pablo D. Munoz psicologia, debe considerarse que, como tal, es una disciplind/RSGHGATAULGROM, que construye sus En este sentido a priori e independiente de cualquier campo particular de aplicacién de la psicologfa, pero a cualquiera de los cuales puede porta, EL ‘empleado por primera vez por el alemén Emminghaus en 1878 como a psicopatologia nace més tarde como método y disciplina de pro- pio derecho. Como término se forma como abreviatura de psicologia patolégica, que es el modo en gue se denomina en sus inicios a esta disciplina en el momento de su surgimiento en el campo de la psiquiatria, por analogia con la expresiOn medicina patolégica. Etimolégicamente psyché: alma 0 razin, pathos: enfermedad y logia 0 Jogos, diseusién o discurso racional, ha dado lugar, tanto hist6- ricamente como en la préctica efectiva, a diversosiempleos, de los que distinguiremos al menos tres: 1- (Designar tin area de esttidio: aquella area de la salud que describe y sistematiza los cambios en el comportamiento que no son explicados, ni por la maduracién o desarrollo del individuo, ni como resultado de procesos de aprendizaje. Estos{¢ambios en elfeomportaniento Soi denoiti=) 2 Gna: Es aquella referencia especifica a un{signo[o/sintoria que se puede encontrar formando parte de una enfermedad, Be es una de las (@iseiplinas que forman parte de la psicologia como ciencia: (GewgMEIb0s, yu sen on las enfermedades menales (opmesera definida por la Organizacién Mundial de la Salud: social, psicolégica y biolbgica), ya sea en las perturbaciones que acontecen en personas sanas. Abordar el complejo y extenso campo de las enfermedades mentales, Para ello de- ‘iderarse: icas, Como puede apreciarse, estas miltiples consideraciones confluyen, irremediablemente, en ee. clinico: el del diagnéstico. Problema complejo, arduo, apasionante, dificil, sobre el que hhan corrido -y siguen corriendo- rlos de tinta y en el que “navegaremos” en un capitulo posterior de este volumen. El surgimiento de la psicopatologia hacia fines del siglo XIX es correlativo con la tendencia de la psicologia de aquel tiempo de constituirse en ciencia, 1 ié inicial, en términos histéricos, Io Ga Tod iba en Franca al denominr “Pislog Patel la disciplina cuyo método, a diferencia de Ia psicologia experimental, consiste en estudiar los hechos der y conocer mejor 1a psicologia normal. ir; busca comprender la psicologia normal a partir del hecho patolégico, Lo cual solo puede asentarse en una concepcién de lo normal y lo patolégico de pura continuidad. Podemos conchuir entonces a partir de ello que la(oposieisnrnormal-patologico se sostiene con un criterio continuista La influencia de Ribot en la psicologia universitaria francesa ha sido notable, aunque es importante tener presente que su formacton era filoséfica y no tenia experiencia préctica concreta en el campo de la patologia mental, Vale decir que ya en ese tiempo, en el momento de su nacimiento, Ia psico- ‘patologia se constituye como una diseiplina mis tebrica, por oposicién a la psiquiateia como practi cca médica (veremos Iuego como a to largo de la historia esta dualidad retoma, seatn tienen lugar {os diversos paradigmas de la psiquiatria que marcan sa evolucién), Uno de sus diseipulos, PiereDilemas de ta Psicopatologia Janet, quien lo sucede en su cétedra de Psicologia Patolégica, también él de formacién filoséfica, se Voleard luego a la medicina y sera uno de los fundadores de la psicopatologia dinémica, Ha sido ‘uno de los grandes interlocutores de Freud con quien debatirA extensa y duramente. Pero lo que nos interesa destacar es lo siguiente: es notable que la premisa ribotiana se contintie en el joven neuré- logo vienés. En efecto, Freud ha planteado sisteméticamente que 1a patologia permite obervar con mayor claridad el funcionamiento normal, pues muestra exageradamente algo que en la normalidad escapa a nuestra aprehensi6n, Asi, por ejemplo, a propésito de su introduccién al concepto de narci- sismo en la teorfa de Ia libido. ,Cémo puede apreciarse claramente una colocacién de la libido defi- nible como narcisismo en tanto “complemento libidinoso del egoismo inherente a la pulsién de a- toconservacién, de la que justificadamente se atribuye una dosis a todo ser vivo"? Nada mejor que en dos rasgos de aquel caso de Ia patologia que demuestra su exacerbacién: el delirio de grandeza - una de las formas que asume el delirio paranoico- y el extraftamiento de su interés respecto de per- sonas y cosas del mundo exterior, caracteristico del cuadro de dementia praecoz, delimitado por B. Kraepelin, En esos mismos afios, Freud procede de igual modo con el duelo y 1a melancolia, y otros ejemplos anteriores y posteriores podrian listarse para confirmar la presencia de la inspiracién de Ribot en Freud, Pero, como suele pasar con Freud, nos desgastamos por mucho tiempo interpretando la légica de su modo de pensar, para luego encontrar que él expresa con toda claridad y sencillez lo que nosotros ‘concluimos con dificultad luego de enormes rodeos. En efecto, afirma: ‘Sin embargo, no podemos afirmar que Freud)s: cribe la tesis =: més, parece mds bien subvertirla, pues no se trata de una gontinuidad a secas sino de un criterio cuantitativo: “exacerba- ‘cién”, dice a propésito del narcisismo, “aumentos” y “engrosamientos” de constelaciones normales, afin aul La gpa normal patio se desta bast el pnt qu a tans, ue opera Freud las rete en una identidad: se trata de los mismos mecanismos( La difersicia eS cia (Gitativaspero sobre Ia base de su identidad. Ahora bien, si el nacimiento de la psicopatologia se produce en Francia, tal como acabamos de ‘mencionar, es incorrecto sostener que ella es un derivado de las teorizaciones de Freud. Més bien, hhemos hecho notar cémo él se nutre de las tesis ribotianas. Pero estas relaciones no son unidireccio- nales, debemos considerar también cémo los desarrollos freudianos aportan a la disciplina psicopa- tolégica a partir de sus elaboraciones en tomo de los mecanismos psiquicos, de las concepciones del sintoma, de las tépicas del aparato psiquico y de la metapsicologta. En efecto, Ja psicopatologia se ha interrelacionado estrechamente con la préctica clinica de la psi- quietria y del psicoandlisis -fuentes privilegiadas de recoleccién de datos empiricos- tanto en el ‘momento de su surgimiento como en las primeras décadas de su desarrollo, Pero también, y funda~ mentalmente, la préctica clinica psiquidtrica y la psicoanalitica fueron los principales campos de aplicacién de la psicopatologia en Ia medida en que le proporcionaron la posibilidad de la extensién de sus conceptos. Delimitamos asi Ja constitucién de un trfpode: psicopatologia, psiquiatria y psi- coanilisis, cuyas fronteras conviene conocer y mantener con firmeza: 2 Recordemos que Jabques Lacan en su tesis de doctorado denomina a Janet como “un pionero dela psicopatolo- Bie”. 3. Freud, SIntroduccién del narcisismo, pig. 71,” 4 Freud, 831° Conferencia de introduceién al psicoandlisis: “La descomposicin de la personalidad psiguica”. 13Pablo D. Muitoz PSICOPATOLOGIA PSIQUIATRIA PSICOANALISIS Tripode robusto, sélido, inseparable, basado no solo en las razones histéricas que comenzamos te- cign a delinear, y que desarrollaremos todavia mucho més, sino sobre todo en razones clinicas: es imprescindible conocer las relaciones estrechas entre estas tres disciplinas para no recaer en muchos de los vicios a los que nos conduce el desconocimiento: creer que el psicoandlisis surge de la nada, suponer que la psicopatologia nace gracias al psicoandlisis o que la psiquiatria es un saber perimido al que los clinicos ya no tenemos nada que deberle. Prejuicios que solo pueden sostenerse en la ig- norancia, que es -como lo ha sefialado Jacques Lacan- una de las tres grandes pasiones del alma, Agreguemos: lamentablemente muy difundida en lo atinente a las relaciones entre psicoandlisis, psicopatologia y psiquiatrla, pero que tiene incidencias clinicas, practicas, No se trata solo de un problema meramente especulativo sino que afecta el modo de concebir y, entonces, de tratar, el pa- ‘hos humano ~ nicleo de la psicopatologia tal como la definiremos aqut. Ese pathos -vocablo griego (2222) que puede tomar varias acepciones-, alude tanto al. suftimiento humano normal como al su- frimiento existencial, propio del ser en el mundo, distinlo del suftimiento patolégico 0 mérbido, si tomamos en cuenta esa peculiar relacién que Freud sostiene de lo normal con lo patolégico. Signifi- ca también pasién, desenfreno pasional no patolégico pero inducido. Se puede definir como: «todo lo que-se siente 0 experimenta: estado del alma, tristeza, pasién, padecimiento, enfermedad», adoptando asi un cariz ético ineliminable, Para dar prueba de las miiltiples articulaciones y entrecruzamientos que la pirdmide refleja, comen- zatemos por plantear los tres grandes enfoques tedricos con que -en mi opinién- puede abordarse el extenso campo de la psicopatologia, Tres enfoques Como podra constatarse, el estudio de la patologfa mental puede Hevarse a cabo a partir de diversos enfoques 0 modelos, que nacen del estudio histérico de lo acontecido con las enfermedades menta- les y del acercamiento a las mismas segiin diversas disciplinas y escuelas, La variedad de enfoques gue se han empleado a lo largo del desarrollo de la psicopatologia ha conducido a que la enferme- ad mental se entienda de diversos modos y, en consecuencia, que se intervenga sobre ella también de miltiples maneras, con consecuencias muy variadas sobre los aspectos individuales, familiares y sociales. Vale decir que segin cémo concibamos y expliquemos la enfermedad mental, aplicaremos modelos terapéuticos diferentes. Para dar un ejemplo seneillo: si pienso que la causa de la depresién radica en la ausencia o mal funcionamiento de la sinapsis de cierto neurotransmisor, no tendré me- jor opcién a la mano que el tratamiento quimico que supla la carencia neurolégica, 4awere vB Dilemas de la Psicopatologia Pero no nos abocaremos a listar aqui dicha variedad de enfoques con un afin de crudicién histori- cista que permita reunir objetivamente esa multiplicidad en un panorama general, por muy erudito que pudiere parecer; tampoco les propondré un abordaje multidisciplinario que pretenda hacer con- fluir los tres enfoques. Esa posicién ecléctica puede conducir al error de tomar discursos muy dife- rentes, incluso opuestos, como aquellos que permiten explicar partes de una verdad, de una realidad que estarfa alli esperando ser abordada por nuestras teorias. Como ya hemos sefialado, fa psicopa- tologia engloba un conjunto de problemas, abordables desde diferentes perspectivas teéricas y campos disciplinares. Diversas profesiones, por tanto, podrin involucrarse en el estudio de la psicopatologia. Principalmente lo hacen la psiquiatria y la psicologfa, en la medida en que, fundamentalmente, a su vez. participan del tratamiento, investigacién y explicacién acerca del origen del pathos de la psyché. Ahora bien, ello no indica atin las orientaciones te6ricas que se entrecruzan alli, Esto permite entrever que quello que se denomina psicopatologia es el resultado del entrecruzamiento de referencias tedricas y disciplinas muy diversas que han variado a lo largo de las épocas. Cuando afirmé mi interés por dese~ char el eclecticismo, apuntaba especialmente a enfatizar entonces que frente a una tal diversificacién, se toma impreseindible adoptar una decisidn, esto es, definir claramente cuil es muestra concepcién de la psicopatologia. Esto implica, por un lado, afirmar que esta posicién no configura “la tnica psicopa- tologia’ -lo que significaria el desconocimiento de lo producido en campos w orientaciones diferentes-, pero también, por oto lado, implica no formular una propuesta que se pretenda eoléctica, supuesta- mente més “amplia” o “abierta”, con pretensiones de “neutralidad”. En mi opinién, no existe una psi- copatologia ecléctica o integradora que sume “todas” las orientaciones tedricas ni todos Jos campos disciplinares. Subrayada esta posicién, y para comenzar a adentramos en tema, conviene proponer cierta sistema- tizacién del campo de abordaje de 1o patolégico. Para ello propondremos tres enfoques que pode- mos ubicar como los modelos mas,habituales, difundidos e importantes de abordar 1a patologia ‘mental en la historia de Ia psicopatoldgia y que propongo denominar: el enfoque descriptivo, el in- terpretativo y el estadistico. Si elegimos este modo de presentacién, es por una razén: pretendemos no hacer de la historia de la psicopatologia una larga, simple y tediosa coleccién de nombres y fechas, sino de producir fa Iogica que la rige. Pues, como afirma J. Lacan: “La historia no es el pasado”. El pasado es un conglomera- do de hechos, de fechas, de nombres propios, mientras que fa historia es una lectura que desde el presente y orienténdose hacia ese pasado, ordena, reordena y da la raz6n a ese pasado. “Lo pasado pisado” reza el pacto de los juegos de Ia infancia, la historia no se pisa, siempre esté abierta a la re- noveci6n, a lo nuevo, al hallazgo, a lo sorpresivo, a veces sorprendente. 1, Enfoque Deseriptivo Situamos el puntay ial a fines del siglo XVIII en Francia con Philippé/Pinelly su discfpulo y ot con ellos, ef nacimiento de la clinica psiquigtrica, Su desarrollo y su evolu- cién posteriores son enormes y no podremos detenernos aqui en sus detalles. Sobre todo porque la clinica psiquiatrica no ha progresado con un movimiento unificado, lano, recto, sino animado por infinidad de controversias entre escuelas, fundamentalmente la Escuela Francesa y la Escuela Ale- ‘mana, que estuvieron en comunicacién, oposicién y constante debate durante aproximadamente los doscientos afios que hoy vamos a reunir en unas pocas paginas. El imprescindible texto del historia dor de la psiquiatria Paul Bercherie Los fimdamentos de la clinica balizara el inicio de nuestro de- rrotero, Pero quisiera detenerme un instante en un planteo més general: ,cudl es el valor de estudiar a los autores clésicos de le’ psiquiatria cuando lo que nos interesa es la psicopatologia? Porque los clési- cos trascienden el momento de su surgimiento y produccién y siguen provocando efectos. La nove- na Sinfonia de L. Beethoven, el Hamlet de Shakespeare o el humor de “El chavo del 8” 18Pablo D. Mutoz -recientemente desaparecido- nos “tocan’” como antatlo y si son clasicos es porque podemos conje- turar que lo seguirén haciendo a las futuras generaciones, En este caso particular, la psiquiatria clé- sica sigue ensefiando, sigue produciendo novedad, aunque su tiempo de produccién haya culmina- do. Se trata de otra temporalidad que la cronolégica y lineal. Como sefiala Bercherie, desconocer todo lo positivo que ese saber tuvo, ignorar esa enorme “tabla de orientacién” -como la califie6 Karl Jaspers- en lo atinente al diagnéstico psiquidtrico, la clinica y la nosologfa en sentido clésicos, con- duce imemediablemente a reconstruir su versién pero empobrecida, envilecida, corriendo el riesgo de retomar, sin querer o sin saber, los mismos impases, de repetir los mismos problemas que deter- minaron su dectinacién En La historia de la locura en 1a época cldsica, Foucault edifica una ficeién genealégica del discurso de Ia psiquiatria en la que exhibe cémo la locura pasa de ser sometida al encierro junto con otras mo- dalidades de ocio y exclusién a convertirse en un objeto del saber médico y eso sucede cuando Ph. Pi- nel es llamado a organizar el Hospital General Francés, La locura era entonces un desorden a ser con- trolado, no era un problema médico. Bs as{ que surge el famoso tratamiento moral pineleano, Sin en- bargo, Pinel, como médico, opera con su saber: observa, describe, clasifica, nomencla y asi nace Ia elf nica psiquidtrica, El texto de Foucault muestra bien cémo la psiquiatria deviene saber positivo, la locu- ra se convierte en un problema médico dejando de pertenecer al grupo de los desérdenes morales y de viene enfermedad mental, Surgen de este modo las clasificaciones, nomenclaturas, taxonomfas que objetivan la locura mediante un saber cientifico. La psiquiatria se ocupa, de alli en més, ante todo, de identificar signos y sinfomas que llegan a configurarse como sindromes, enfermedad o trastorno mental. Esto sirve tanto para el di sificaciones diagnéstic: entonces que Pinel introduce una innovacién en el plano del método: funda la tradicién de Ia clinica sistemiética, Al ser heredero de los idedlogos det siglo XVIII, de la tradicién nominalista, concibe el conocimiento como un proceso basado en la observacién empirica de los fendmenos que constitu yen la realidad, jente esto lo que Ilevé alFOu> it cn tanto se sustenta en la desei lel modo més claro y neto posible -en el sentido de Ja fidelidad lo més cercana posible a Jo que se ve- de los fendmenos. Pinel y su clinica Los padres ideol6gicos de Pinel entonces habrén sido Locke y Condillac, quienes se sostuvieron doctrinalmente desde la confianza en la observacién y la desconfianza en Ia teorfa, Para Condillac la ciencia es una lengua bien hecha y una lengua que fiinciona bien es la que nombra lo real. Entonces, para Pinel los fenémenos tal como se aparecen a la observacién son la esencia de 1a realidad, razén por Jo cual no hace falta ninguna explicacién: solo se conoce lo que de lo real se presenta y se podra obtener de él un conocimiento pragméticamente eficaz, De este modo, se constituye la clinica como observacién y andlisis de los fendmenos perceptibles de ta enfermedad. en el que se encuentran diversos cuadros sin- crdnicos, entendiendo pos tal rectora Se trata de un cuadro tinico que puede tomar diversas formas en dis- tintos pacientes o en distintos momentos pero sin dejar de constituir una Gnica y misma enfermedad. ntido de las enfermedades 16Dilemas de la Psicopatologia onpinicas, y defini como une Cn ciones Pores i sistema nervioso). Del mismo modo, en Alemania, W. Griesinger -considerado el padre de Ia pst- quiatria alemana- acuflaré Ia expresién “ciclo tinico de la Jocura” que da cuenta de la misma con cepcién, Dentro de esa enfermedad tinica, Pinel distingue las neurosis, Ia mania, la melancolia, Ia demencia, el idiotismo, entre otras especies. Es importante entender que estos nombres no reflejaban en aquel ‘momento lo mismo que en nuestros dias, Debemos tener euidado con no confundimos en ese as- pecto pues los mismos términos nombran diferentes cuiadros, no solo en lo relative a lo que deseri- ben sino también, y sobre todo, en lo atinente a e6mo los eonciben. Las neurosis son consideradas por Pinel como afecciones del sistema nervioso sin inflamacién ni lesién ni fiebre. Las denomina neurosis cerebrales (fundamentalmente porque considera que el ce~ ebro ¢s el asiento de Ja mente) y se dividen en dos tipos: las que comportan abolicién de la funcién (las afecciones comatosas) y las que perturban la funcién (sin abolirla); a estas iltimas las denomina ‘vesanias (dentro de las que incluye Ia locura propiamente dicha, la hipocondrfa, el sonambulismo, la rofobia -que no es la fobia al agua sino Ja rabia-). Como puede observarse, esta nosografia pine- eana est constituida por grandes clases fenoménicas, grandes categorias conformadas cada una por 1 sinioma més notorio, evidente, saliente, El tratamiento moral pineleano ‘Un capitulo a tener en cuenta cuando hablamos de Pinel es el de las causas y el tratamiento que, a partir de él, se instituye en este primer perfodo histérico del nacimiento de 1a clinica psiquidtrica, Pinel suscribe una concepcién materialista, psico-fisiologista que concibe la mente como una mani- festacién del funcionamiento del cerebrp y considera que las relaciones de lo fisico y lo moral en el hombre son permanentes. La locura ser entonces un desarreglo de I: cerebrales y puede ir am one cn at cn oe 7 Pei Con estas iil timas, las fundams a Pinel cplican segén su experiencia més de la mitad de los ca- sos-, Se refiere a pasiones intensas, contrariadas o prolongadas y a excesos. ¥ es de alli que surge el famesqinetamiente aL Pinel rechaza a los empiricos que busean un remedio especffico para cada enfermedad asi como cl intervencionismo médico. En este sentido, Pinel es heredero de la tradicién hipocratica. Hipéorates consideraba la enfermedad como una reaccién saludable del organismo contra la accién de causas que perturban su equilibrio. Asi, la enfermedad es un proceso cuya terminacién natural es la cura, gs muy sencillo de comprender si tomamos en consideracién una enfermedad que todos hemos pa- decido alguna vez: la gripe. No se cura, lo que el médico nos dice es que hay que soportar los 7-10 dias que perdura y que no se debe interrumpir su proceso con antibiéticos, solo conviene atenuar su malestar con un tratamiento sintomético: medicamentos para bajar la fiebre, reducir las secreciones, {evantar el £nimo, atenuar el dolor muscular, ete, Pero se cura sola... Es asf que Hipécrates denomina su tratamiento como méfodo expectante: abstenerse al maximo de toda interveneién que perturbe el desarrollo natural de la enfermedad, pues cuando el organismo desarrolle su reaccién contra lo que Io perturba, sobrevendré la crisis por la que 1a enfermedad ter- ‘mine por la eliminacién de la materia mérbida, 2Cudl es el papel del médico? Ayudar al organismo en su tarea por la via, por ejemplo, de la utilizacién de medicamentos en el momento indicado, pur- gantes, evacuantes, vesicatorios, antiespasmédicos, baitos frios o tibios, sangrias. Pero siempre in- dicaciones terapéuticas moderadas y regladas que vayan en direccién de la naturaleza, en base a la observacién del caso individual. Entonces, Pinel continta esa tradicién en cierto sentido, pero a la vez se diferencia porque su trata- miento moral implica intervenir: si en la aljenacién mental Ja mente esta alterada, podrA ser recon- 7Pablo D. Multoz ducida a la razén por la via de 1a institucién curativa, Pinel confia en ta maleabilidad de la mente porque supone que los contenidos de la mente dependen de las percepciones y las sensaciones (re- cordemos el sensualismo de Locke y Condillac con el que se ha formado), entonees, de modificar estas, se modificard aquella. Si ciertas percepciones alteraron mi mente, modificando las percepcio- nes i Or eS su método: de vida del enfermo, permitira modificar la mente enferma. Asistimos asi al nacimiento del hospicio psiquidtri- co, entendido por é1 como un centro reeducativo, cuyo objetivo es Pero la gran novedad de Pinel es considerar a los alienados como enfermos y no como endemoni dos, poesos,deineventes, vagos,sinolpaeinte conceridosertonoes pore empo dele medi cina, lo cual implica ser tratados como tales, Bisagra histbrica Un momento crucial en la historia de la psiquiatria se produce en 1822 con el descubrimiento de Ia PGP (Pardlisis General Progresiva), por parte del andtomo-patélogo francés llamado 1 rea fiza una serie de autopsias a pacientes que habian padecido un cuadro denomina -descripto dentro de las formas de la alienacién mental- y que se caracterizaba por presentar varios trastornos motores (de all la denominacién de “pardlisis") acompattados de delitios megalomanta- cos. xistenci cientes que ‘mental que el to de Bayle supone la constatacién de una etiologia {Ello qué implica? Que modo de considerar la enfermedad mental. Hacia 1850 algunos autores empiezan a reconocerlo y ya no admitir la lienacién como enfermedad \inica, El descubrimiento de la PGP implica lz incorporacién a la psiquiatria del método andtomo clinico, paradigmético de la medicina de la épaca. Con este método se reconoce en una enfermedad varios parémetros: una evolucién tipica, una etiologia conocida, un tipo de lesién histopatolégica definida y un mecanismo fisiopatolégico preciso. Lo que supone el método es que la conjuncién de todos estos parmetros permite encontrar un tratamiento especffico para cada enfermedad, J. Falret es quien da el puntapié inicial en Francia al plantear este cambio metodolégico; en Alema- nia es Kahlbaum quien lo retoma posteriormente y ejerce una fuerte influencia sobre E. Kraepelin, Para hacer justicia, debemos mencionar a Griesinger como el eslabén alemén de esta bisagra hist6- rica, pues retomando el descubrimiento francés é1 considera formas primarias (por ejemplo el tras- tomo emocional como factor esencial) a las formas secundarias (debilitamiento del yo, de la perso- nalidad) a partir de lo que distingue delitios sistematizados de psicosis afectivas, aunque todo ello siga sucediéndose dentro de su concepcién de 1a locura en tanto un gran ciclo, un proceso en la de- gradacién progresiva del espfritu que representa la enfermedad mental. 3 Pinel, Phu: Traité de Valiénation mental, primera edicién, citado por Bercherie, P: Los fimdamentos de la clinica, Bs. As,, Manantial, 1986, pp. 22. 18a lis Dilemas de ta Psicopatologia Este proceso conduce entonces a lo que SE geen alacant La enferme- dad mental ya no es tiniea, la locura ya no es un género si les yuxtapues- {as unas a oiras en una clasificacién. Falret retoma el descubrimiento de Bayle y el método andtomo clinico; critica la anti sf construccién de clinica: 8, que permiten di- jes que antes se confundian en conglomerados dispares de la nosologta de Pinel y Entonces la enfermedad se observa en su comienzo, su desarrollo, su evolucién y especialmente su terminacién, Esto tiene una razén: a falta de poder ubicar a veces alguno de los parémetros mencio- nados, se profundiza la observacién de los estados terminales de las enfermedades, 0 sea su evolu cién (desarrollo en el decurso del tiempo) y no solamente el corte (sincrénico) que se realiza en el momento del examen psiquidtrico. Asi lo demuestran los trabajos de uno de sus més representativos exponentes: E, Kraepelin en Alemania, Cabe aclarar que fue él quien introduce definitivamente es- tas ideas en la psiquiatria alemana a partir de 1899, dado que sus colegas inicialmente no seguian estos cambios que habian comenzado a darse en Francia. La famosa sexta edicién de su Tratado de Psiguiatria con la delimiteci6n de los tres grandes cuadros clinicos que influyeron en la historia de la psiquiatria (paranoia, demencia precoz y psicosis maniaco-depresiva) son el testimonio de Ia ef cacia de la aplicacién del nuevo método. Especialmente las dos primeras se distinguen, en el siste- ma de Kraepelin, por sus diversas formas de inicio (lento, precoz y progresivo en la paranoia, mas agudo en la demencia precoz), por la forma terminal (con conservacién de las facultades mentales en la paranoia, final demencial en la demencia precoz), por los sintomas primarios y accesorios (no me extiendo aqui en todo lo que podrid sefialarse, subrayo solamente que lo que en la paranoia es sintoma primario, el delirio erdnieo, es aecesorio en ia demencia precoz; asi como lo que en esta es primordial, basal, el trastomo de la afectividad, Ia voluntad y el juicio, se mantiene como sintoma negativo -es decir conservado sano- en la paranoia). Como se ve, de ello se trata en esta nueva clini- ca psiquidtrica. Hoy, la evolucién de ta psiquiatria es enorme ¢ inabordable en su conjunto. Solo seftalamos aqui estos dos grandes momentos, siguiendo los desarrollos de Bercherie, para dar cuenta de la impor- tancia del método deseriptivo que se encuentra también en la psicopatologfa, la cual en este sentido es heredera de la psiquiatrfa clisica, El esquema de la Psiquiatria Clasica segiin Bercherie CLINIGASINCRONICA | Bisagra CLINICA DIAGRONICA 1790 1622 1870 PINEL BAYLE FALRET - KRAEPELIN Locura PGP. Locura género unitaro homogéneo | efblogiaespectica: meningo-encefaltis | clase de enfermedades yuxtanvastas nica based en le observacion pura Estudia la evolucén dela enfermedad, pase de sindromes __doypowenie ‘Sin consideracién por etopatiogenia Bisqueda de etiologies especticas ‘Acento en el sinloma salents en ol mo (Compiizcién de sintomas primaries, sintomas| mentodelaevauecién | negalivos, alencién a signos socundarios Los paradigmas de la psiquiatria Desde esta perspéctiva, es muy interesante atender también a la sistematizacién de Ia historia de la psiquiatria propuesta por George Lanteri-Laura, psiquiatra y profesor de psiquiatria, en su trabajo 19Pablo D. Muitoz aparecido en 1998 Essai sur les paradigmes de la psychiatrie moderne.® Alli recurre al concepto de paradigma del epistemdlogo Thomas Kuhn con e! fin de abordar los primeros doscientos afios de la historia de 1a psiquiatria de un modo légico y no cronolégico, lo que le permite distinguir algunos movimientos esenciales y delimitar perfodos, caracterizados cada uno no por el dominio de cierta doctrina sino por algunas “convieciones compartidas de antemano” por casi todos, aceptadas como indicutibles o tacitas, pero que justamente por eso facilitaban el enfrentamiento de diversas teorias, de algunos autores, etc. Kuhn define como luciones cientificas afirma que el paradigma es un “modelo de para cada disciplina, en un do histérico determinado, el objeto de estudio, el método considerado vélido para la produccién de conocimiento cientifico sobre dicho objeto, el tipo de interrogantes que deben formularse, los mo- dos de interpretacién de los resultados de la investigacién cientifiea y cuéndo se produce lo que de- nomina “crisis paradigmética”. En este sentido Khun distingue 1a “ciencia normal” de ta “ciencia en erisis”, es decir opone el pe- riodo en que fa ciencia opera como fundamento de una préctica que nadie pone en cuestion y que resuelve los problemas surgidos en su campo, al periodo en que esa ciencia ya no responde, en que es puesta en cuestién pues aparecen problemas que ella no puede resolver, Ei paradigma es entonces el conjunto del saber establecido que sostiene a la ciencia normal en su funcién’, cuya eficacia se ‘mantiene mientras que no surjan problemas que lo pongan en “crisis”, El estado de crisis se man- tendré hasta que un nuevo paradigma venga a resolverlo y se establezca un nuevo periodo de cien- cia normal, Lanteri-Laura aplica a la historia de la psiquiatria este sistema de pensamiento que Kuhn produce para explicar la historia de la ciencia, lo cual arroja como resultado un esquema constituido por una serie de tres paradigmas escandida por dos crisis: 1° PARADIGMA: “La alienacién mental” CRISIS. 2° PARADIGMA: “Las enfermedades mentales” CRISIS: 3° PARADIGMA: “Las estructuras psicopatoldgicas” Dos paradigmas de la psiquiatrta eldsica El primer perfodo es regido segin Lanteri-Laura por el paradigma de “La alienacién mental”, Este momento corresponde al pasaje de la nocién social y cultural de “locura” impregnada de connota- ciones filoséficas, religiosas y morales- al concepto médico de “alienacién mental”. Se extiende desde fines del siglo XVIII hasta los aftos 1850-60. Su representante fundamental es Pinel y los factores més salientes de este periodo ya los hemos desarrollado en el esquema de Bercherie. 6 Sus desarrollos principales han sido retomados en su articulo publicado en espatiol especialmente redaciado en ‘casion de los diez aos de la revista Vertex: Lanteri-Laura, G: “Nuestra psiguiatria, Doscientos afios después”, Revista Vertex, N° 40, 7 Nose confunde “paradigma” con teorla, Esta es particular, mientras que el peradigma es el marco en el interior del cual es posible un conjunto de teoras. 20Dilemas de la Psicopatologia Lo que nos interesa resaltar de entre las consecuencias que acarrea este paradigma es que fa aliena- cin mental se constituye en una especialidad auténoma, opuesta a todas las otras enfermedades de Ja medicina, Por lo tanto, lo que caracteriza este paradigma es el singular de “Ia” alienacién mental La crisis paradigmatica, segtin Lanteri-Laura, surge a mediados del siglo XIX a partir de la obra de I. Falret, diseipulo de Esquirol. Lo fecha un poco arbitrariamente en 1854 con su articulo “De la no existencia de la monomanta” (entidad delimitada originalmente por su maestro), Es el primero en considerar que Ta enfermedad mental no es tinica sino que la patologia mental est compuesta por ‘un conjunto de especies mérbidas. Pensaba que estas no se reducian a ser meras variedades de un género tinico sino que eran enfermedades especificas e irreductibles unas a otras, Segtin Falret: “La préctica de una semiologia y de una clinica atentas y prolongadas, cuidadosa ala vez de la precisién en 1a actualidad y del euidado en la evolucién, conduce a identificar especies mérbidas que no se pueden reducir a la unidad sin desconocer Ja tiqueza de los datos de Ia observacién...”. Y agrega que dichas especies son: “verdaderamente distintas, caracterizadas por un conjunto de sintomas y por una marcha determinada”.* La cita es muy gréfica pues resume con excelente claridad los pardmetros con que caracterizamos la clinica diacrénica en la denominacién de Paul Bercheric. Es entonces este punto de inflexién plantado por Falret, proseguido por tantos otros como Magnan, Séglas, Chaslin, Kahlbaum, Kraepelin, Jaspers, y un largo etcétera, que pone en crisis la nocién de alienacién mental y establece las bases sobre las que se edificara el paradigma de “Jas” enfermeda- des mentales, ya en plural, Paradigma cuya vigencia se extiende aproximadamente desde 1870 hasta Ja posguerra de 1918. El campo psiquidtrico permanece ordenado en una infinidad de especies mér- bbidas, de Ia que se deriva una pluralidad:de terapéuticas y de instituciones asistenciales, con predo- minio de tratamientos centrados en lo farmacolégico. Esta multiplicacién de las entidades mérbidas fuerza al clinico a poner el acento en la semiologia y en la observacién clinica del paciente. Se vuelve entonces crucial la evaluacién diagnéstica para poder establecer un pronéstico y un trata- miento adecuados. En tiempo de Pinel era més sencillo: una vez que el clinico reconoce que el cua- dro corresponde a Ja alienacién mental y no a otra enfermedad del campo médico, solo resta aplicar el tratamiento moral, Pero ahora, al constituirse 1a patologia mental como un conjunto de enferme- dades diversas, cada una con sus signos distintivos, sus modos de evolucién, ete., se vuelve impres- cindible el reconocimiento de sus signos. Entonces la semiologia psiquidtrica alcanza su mayor gra~ do de desarrollo al ser Ja rama de la medicina que describe y define los signos de las enfermedades. En este paradigma se constituyen entonces las grandes nosografias psiquitricas tal como las cono~ ccemos hoy. Lanteri-Laura destaca en este periodo un “empirismo estricto” que se exterioriza en la importancia de Ia observaoién aguda y en la fineza de la descripcién, como caracteristicas decisivas de la clinica psiquidtrica, Esto implica un énfasis de la observacién por sobre los presupuestos, las elaboraciones te6ricas, De este modo, se instaura una tensién fuerte entre la clinica y Ja psicopatologia en la medi- da en que la semiologfa psiquidtrica adquiere un valor fundamental para decidir la orientacién tera- péutica. Aquf parece entonees radicalizarse aquello que sefialamos sucedia en el nacimiento mismo de la psicopatologia con Ribot, considerada una disciplina meramente tebrica por oposicién a la préetica psiquidtrica, Pero ese desarrollo, ese esplendor semiolégico es o que conduce a la crisis del paradigma, por dos razones relacionadas éntre si, Por un lado, el método andtomo-patoldgico, en el que se sostenfan las 8 Citado por Lan 2Pablo D. Muiioz esperanzas para anclar las enfermedades mentales en una etiologfa certera, no logra situar las lesio- nes que operarian como causa de los sintomas. El programa propuesto a partir de los descubri- mientos de Bayle tambalea y finalmente la teoria de las localizaciones cerebrales cae. Por otro lado, el furor categorizandis condvjo a una multiplicacién de las especies mérbidas tan exuberante que su utilidad antafio valorada se fue haciendo cada vez menos clara, La proliferacién ilimitada de arti- culos cientificos, ixreductibles entre sf, que no permiten intercambios ni comparaciones, ni aportan a ninguna propedéutica, termina por estallar en un desorden inefable que afecta por igual a la clasifi- cacién de las enfermedades y a los signos semiolégicos. Asi, por tomar un ejemplo, a la clasifica- cidn esquiroliana de Jas alucinaciones se agregan las falsas alucinaciones, la alucinosis, la obsesién alucinatoria, que no es lo mismo que la aluicinacién obsesionante, la manfa alucinatoria, sin dejat de destacar ef aporte de Ia alucinacién verbal de Séglas, etc. En suma, una proliferacién de categorias sin correlato elinico especifico y de dudosa utilidad para la orientacién diagnéstica. La descripeién encuentra su limite. El tercer paradigma: “Las estructuras psicopatolégicas” Tal vez no alcancen un exceso y un defecto para hacer entrar en crisis un paradigma tan robusto como el de las enfermedades mentales (el exceso de descripeién y el defecto de la teorfa localiza- cionista), No deberiamos dejar de considerar que contempordneo a dicha crisis es el surgimiento y difusi6n de la obra de S, Freud, con la incidencia que tiene sobre psiquiatras como Bleuler en la Es- cuela de Zurich. Esto sienta las bases para la constitucin de! tercer paradigma de la psiquiatria. Situamos su vigencia desde la Segunda Guerra Mundial hasta la década del ‘80, Lonteri-Laura lo fecha con precisién en 1926, con la intervencién de Eugen Bleuler en el Congreso de Psiquiatria de Ginebra y su declive con la desaparicién fisica de Henri Ey en 1977. Parece caprichoso el estable- cimiento de ciertas fechas para indicar inicios y finales de movimientos de pensamiento de una co- munidad cientifica, que son tan dindmicos y que tienen tantos matices. En este caso, e! autor lo jus- tifica con lo siguiente: en el Congreso de 1926 la comunidad cientifica acepta las tesis de Bleuler que habjan sido publicadas antes, en 1911, en su texto'sobre las esquizoftenias. Por esa razin es aquella la fecha y no esta, Asi como el modelo érgano-dinémico de Ey termina con su muerte, ppunto final al ultimo intento de construccién de un sistema que dé coherencia a la psiquiatrfa en su conjunto, En este periodo el campo de Ja psicopatologia se presenta ordenado por una oposicién tajante entre neurosis y psicosis, la cual se constituye con el auxilio de conceptos provenientes de campos ajenos a la psiquiatria. El psicoandlisis fundamentalmente, pero también la teoria de la forma (Gestalt), la fenomenologia, y en términos més amplios, la consideracién mayor de un nivel psicopatolégico que trasciende la clinica, sumado a ello una nueva concepcién del “sujeto” que comienza a circular en el campo psiquidtrico, Hevaron a los predecesores a no atenerse més a la lista pretendidamente ex- haustiva de las enfermedades mentales. Asi se ird produciendo paulatinamente el viraje hacia una nueva eoneepeién de la elinica psicopatolégica. La nueva distincién neurosis-psicosis le permitiré a la psiquiatria organizar todo Io que en el campo de la patologfa mental no corresponda a lesiones cerebrales ni a factores exégenos evidentes y, segin Lanteri-Laura, tratard de ser sostenida por la psiquiatrfa apoyandose en ta fenomenologia y en la neurologia globalista (que se oponia a la teoria Ge las localizaciones cerebrales y concebia al-cerebro como una totalidad articulada, es decir como una estructura figura-fondo). Ea efecto, la distincién neurosis-psicosis que proviene de Freud no {iene un origen neurolégico ni lesional, entonces, su origen esté ligado a procesos psicopatolégicos, AG, este paradigma mantiene una distincon de origen ins psicopaisldgieo que clinieo -y desplaza, cl acento, ya que en los paradigmas anteriores recaia sobre ta eliniea mis que en ta psicopatclogia, | al considerarsela -como ya indieamos- mas tebrica que préctica. 2Dilemas de la Psicopatologia © La denominacion del paradigma con el témino de “estructuras psicopatoldgicas” no dbedece a la nocién de estructura vinculada a\ estructuralismo y a la estructura del lenguaje. Este empleo apare- cetd posterionmente de la mano de Jacques Lacan cuando destaque la estructura linglifstica de los enémenos que componen el campo de la psicopatologia y establezca distinci estacamos de entre ler y Ko femostraron que el minimo perceptible para un ser vivo no es munca un estimulo aislado y absoluto sino una organizaciGn figura-fondo. Entonces, para Lanteri-Laura en este momento la psiquiatrfa cliniea pasa a segundo plano como una disciplina mé- dica empitica y la psicopatologta deviene dominante, Para dar un ejemplo, Kraepelin consideraba la demencia precoz una enfermedad que podia abordar- se a partir de la descripcidn clinica y cuya evolucién aseguraba la unicidad del cuadro. Bleuler plantea el mecanismo esquizofténico: 1a esquizia de las diversas funciones, la fragmentacién y la ambivalencia mentales, Esto marca de manera decisiva el tenor de la transformacién que ha suftido Ja psicopatologia desde el paradigma de las " lis es psicopatolégicas De este modo, cobra un valor relevante la pirtmide propuesta més arriba: aqui se ve claramente ahora el pape! preponderante que jug6 el psicoandlisis en ese pasaje del segundo al tercer paradig- ma; por las hipétesis psicopatoldgicas Su en ifort mar A Ja vez que permite distinguir el campo de la psicopatologta del ale decir, este tercer paradigma sigue perteneciendo a la psiquiatria, una psiquiatria infectada ya por “Ia pes- te” del psicoandlisis, es cierto, pero psiquiatria al fin Por otra parte, no debe confundirse este,pairadigma de las estructuras psicopatolégicas con el origen de Ia psicopatologia como tal. Como Ja hemos sefialado, no nace aqu{ sino que con este nombre Lanteri-Laura destaca el momento en que un conjunto de conceptos y la psicopatologia misma oo- ‘mo tal se imponen en el Ambito de la psiquiatrfa, produciendo una modificacién monumental de sus coordenadas. Asi como tampoco debe limitarse el origen de la psicopatologia al surgimiento del psicoandlisis. Podemos entonces transformar Ia pirdmide del tripode psicopatologia-psicoantlisis-psiquiatria en ‘un diagrama de Venn que nos facilite observar no solo las relaciones entre la psiquiatria y el psicoa- nélisis en la constitucién del campo de 1a psicopatologia en los diversos momentos de su historia, sino que ademas nos ilustra gréficamente las relaciones entre los momentos de la historia delimita- dos por Bercherie en su entrecruzamiento con la sistematizacién de Lanteri-Laura El campo de la psicopatotogia PSIQUIATRIA 7 PSICOANALISIS Clinica Sinerénica “La alienacién mental” “Las grandes estructuras 8. Freud Clinica Diacrénica “Las enfermedades mentales” psicopatologicas"Pablo D. Munoz Ahora bien, gpor qué no considerar que la psicopatologfa tal como 1a conocemos hoy es finalmente el resultado de la intervencién del psicoandlisis? En suma, 2por qué no aceptar que hay una psico- patologia que no convendria distinguir del psicoandlisis? Sencillamente porque su historia demues- tra que es falso. Pero sobre todo por una razén conceptual que echa por tierra todo intento de con- fundir el psicoandlisis con la psicopatologia, develando con claridad que lo gue en verdad prueba el paradigma de las grandes estructuras psicopatolégicas es In fuerte influencia de Freud en el campo de la psicopatologia y de 1a préctica psiquidtrica, En este sentido, lo que Lanteri-Laura demuestra, quizis sin proponérselo, es que Ia clinica psiquidtrica y la psicopatologia no serén ya lo que fueron antes de Freud, ‘La razén conceptual mencionada radica en el debate Bleuler-Freud. Marcamos que la incidencia de Freud en la concepcién de la enfermedad mental llevé a Bleuler a una produccién novedosa en el campo de la esquizofrenia, pero esta incidencia no estuvo exenta de polémica, Es sabido que Bleu- Jer, al cuestionar la conceptualizacién kraepeliniana de la demencia precoz, propone desechar esa denominacién y sustituirla por la de esquizoftenia y asi establece su particular mecanismo espe- cialmente a partir de lo que denomina “autismo”. Pero lo hace sobre Ia base de la formulacién freu- diana del autoerotismo, como esa fase en 1a evolucién de la libido en Ja que atin no se ha constituido ingin yo ni un objeto, donde reina la parcialidad pulsional, la satisfaccién andrquica de las pulsio- nes parciales en un cuerpo fragmentado en zonas erégenas atin no constituido como unidad. :Del “autoerotismo” al “autismo” qué se pierde? “Eros”: auto(ero)tismo — esa es Ia marca de la interven- cién de Bleuler: el rechazo de la teorla de la libido freudiana, El efecto es indudable y eso marca la distancia entre la psicopatologia que surge de este paradigma y el psicoandlisis, Al borrar las fellas del autoerotismo freudiano y designar como sintoma fundamental de la esquizofrenia el autismo, se revela el limite de Bleuler y el tercer paradigma, @Por que’ asi como también la diferencia entre a partir de sus diferentes modos de tratamiento, localizacién y retomo de 1a libido retirada de los objetos y personas del mundo. Y ello introduce una cuestién fundamental: la transferencia. La clinica psicoanalitica es una clinica bajo transferencia, es decir el analista se constituye como el objeto fundamental de la libido y es desde esa posicién que puede intervenir sobre el padecimiento, Y es precisamente esto lo que lo aleja de- finitivamente de la descripcién objetivante de la psiquiatria, En ese sentido, es muy claro servirse del valor y lugar que se otorga al fenémeno y su relacién con Ia estructura en Jos diversos paradigmas de la psiquiatria y en el psicoandlisis, La clinica sinerénica y la clinica diacrénica estin marcadas por el acento puesto en el fendmeno sin ra esquizofrenia, Mientras que en la perspectiva del psicoandlisis no se trata ya de la disyuncién entre fendmeno y estructura -que ha Hevado a los te6ricos del tercer paradigma a enormes dificultades- sino de una novedosa relacién. Bs tal vez. J. Lacan quien mejor lo ha puesto en el tapete al sostener en ET Semi- nario 3 que: “la estructura aparece en lo que se puede llamar, en sentido propio, el fenéme- or) no”, Es decir, no una disyuncién sino una conjuncién que implica la busqueda de la estructura en el fe- némeno mismo, De este modo hemos comenzado a poner un pie en el segundo enfoque que voy a 9 Lacan, J. (1955-56019 + Pg. 207. ‘Seminario, Libro 3: “Las psicasis", op. c 24Dilemas dela Psicopatotogia ‘proponer, razén por la cual interrumpiremos aqui el desarrollo de este tema para retomarlo ensegui- da, Antes de ello, quisiera detenerme brevemente en situar lo que podria considerarse, segin Lanteri- Laura, el problema que conduce al tercer paradigma a la crisis, El uso y abuso del concepto de «s- tructura termina por convertirse en un problema de dificil solucién, En el conjunto de autores que dominan este periodo se toma engorroso hallar una definicién comin de estructura y cuando los feemos debemos interrogar sus textos para dilucidar qué entienden por tal, de modo que la unidad se va deshaciendo, la dispersion va ganando terreno. Pero también debe considerarse el auge de los ‘medicamentos como un factor decisivo en Ia crisis paradigmitica de las grandes estructuras, asi como también la proliferacién de dispositivos psicoterapéuticos; todo esto plantea nuevos proble- tas précticos que el paradigma debe enfrentar, segin Lanteri-Laura, con dudoso éxito, Es asi que este autor afirma: “Las referencias psicopatolégicas se han multiplicado, sin que ninguna de ellas se haya podido imponer a las otras” -dando cuenta de la dispersién mencionada- y agtega que: “al psicoandlisis, la psiquiatria dindmica y fa fenomenologfa, se han agregado el conductismo, las teorias de la comunicacién digital y analégica, las concepciones cognitivistas y ciertas importaciones de la inteligencia artificial, sin olvidar por otra parte las generalizaciones que no han dejado de realizarse a partir de los efectos terapéuticos de los neurolépticos, los ansioliticos y los timolépticos. Ninguna de esas vias ha logrado, sin embargo, suplantar a las otras. Al mismo tiempo, la distancia que separa la actividad cotidiana, clinica y terapéutica, de las, teorizaciones ha aumentado mucho [...] y carecemos completamente de una teoria de la préstca capaz. de dar venta de manera reflexiva de esas précticas mis- mas”. bat El diagnéstico del autor es claro y certero. Se abre entonces el interrogante de si esta crisis ha con- ducido o no a un cuarto paradigma, en funcién de lo que representa hoy dia el auge de los manuales DSM, cuyo modelo sindrémico pretende ocupar el lugar central de la practica psiquidtrica. Dejare- ‘mos esta discusién para més adelante, Lo que los clasicos nos legaron No olvidemos que fos elasicos estin vigentes y que lo pasado no esté pisado sino que Ia historia nos aguijonea con sus retofios incesantes. En este sentido, Lanteri-Laura sefiala lo que cada uno de estos paradigmas, desaparecides 0 no, o en trénsito de hacerlo, nos legen: una serie de interrogantes ine soslayables. Es decir que el sistema de Kuhn se ve alterado en cierta medida. Lanteri-Laura sostiene ‘que la constitueién de un nuevo paradigma luego de Ja crisis implica la conservacién de ciertos re- siduos conceptuales provenientes del paradigma antecesor, asi como algunas nociones y problemas pueden permanecer latentes en un paradigma y manifestarse en el sucesor, ¢ incluso el retorno de ciertas cuestiones que se crefan resueltas por ef paradigma anterior. Es as{ que el paradigma de la alienacién mental nos deja el cuestionamiento respecto de si la Jocura € un asunto grave que solo puede resolverse binariamente: estar 0 no estar loco. Las enfermedades mentales nos legan dos problemas: primero, la imposibilidad de reducir a una unidad la diversidad de figuras que la psiquiatria abarca, en Ja medida en que la pluralidad clinica es una evidencia incontestable, al menos en el nivel descriptivo, de dificil domefiado por medio de cexigencias psicopatolégieas; y, segundo, lo cito: 10 Lanteri-Laura, op. cit, pp- 207. 25