CENTRO DE DIAGNOSTICO PARA ADOLESCENTES

FICHA DE N0.EXP IDENTIFICACION

NOMBRE: SEXO: F M ORIGINARIO DE: ESTADO CIVIL: OCUPACION: CELULAR: RADIO:

FECHA DE NACIMIENTO: TIEMPO DE RESIDENCIA: ESCOLARIDAD: DOMICILIO: TELEFONO: CORREO ELECTRONICO: FUENTE DE INFORMACION O REFERENCIA:

FAMILIA NUCLEAR:

DINAMICA FAMILIAR

TIPO DE RELACION CON LOS MIEMBROS DE SU

INTEGRADA AFECTUOSA DEVALUATORI A EXPLOTADORA COOPERADOR A PARTICIPATIVA

DISFUNCIONA L EMPATICA VOLUBLE PASIVA RESPETUOSA UNIDA

FUNCIONAL DEPENDIENTE INEXPRESIVA RIGIDA FLEXIBLE INDEPENDIENT E

DESINTEGRADA AGRESIVA OPOSICIONISTA JERARQUIZADA DESORGANIZAD A CORDIAL

Hermanos: ____ de_____

Nivel socioeconmico (bajo/ medio bajo/ medio alto/ alto) Nivel sociocultural(bajo/ medio bajo/ medio alto/ alto)
FAMILOGRAMA:

OBSERVACIONES NUCLE FAMILIAR:

EXAMEN
ELABORO: LIC. CAROLINA MIRANDA SANCHEZ Pgina 1

CENTRO DE DIAGNOSTICO PARA ADOLESCENTES

HIGIENE Y ALIO PERSONAL: Adecuado Medio Pobre VESTIMENTA: Formal Casual Informal EDAD CRONOLGICA: Aparente a la cronolgica Aparenta edad mayor ACTITUD ANTE LA ENTREVISTA: Cooperadora Atenta Ansiosa Pasiva Manipuladora Desafiante Muestra limites Tranquila Sin limites NIVEL DE CONCIENCIA: NIVEL DE AFECTO: ESTADO DE NIMO: Alerta o vigilia normal Restringido Letargia o somnolencia Inapropiado lbil Nula Aparenta edad menor Aptica Indiferente Muestra conflictos autoridad

Obnubilacin

Apropiado Expansivo

Aplanado.

Disfrico depresivo/ Disfrico ansioso/ Irritable/ Eutmico-normal.

CONDUCTA MOTORA OBSERVADA: Inmvil Hiperactivo Alterna inactividad con actividad Sudoracin Contacto visual Postura adecuada Postura erguida NIVEL INTELECTUAL: Superior Inferior Deficiente Superior al trmino medio Medio Inferior al trmino medio

ORIENTACION TIEMPO ESPACIO Y PERSONA: Alteracin: Tiempo Espacio Persona MEMORIA:

Orientado en las tres esferas de la consciencia

largo, mediano y corto plazo conservadas Alteracin:

largo

mediano

corto

CURSO Y CONTENIDO DEL PENSAMIENTO: Concreto Critico Deductivo Inductivo laxo Ambivalente Disgregado detallismo Parafasias o Pararespuestas Neologismos Ideas delirantes alucinaciones LENGUAJE: Monoslabos Convencional Lgico Fluido Tartamudez Positiva Concreto Calo Coloquial Verborreico

NIVEL DE VOLICIN:

Negativa DE Histrinicos Mediana

Disminuida

Indiferente.

ELEMENTOS PERSONALIDAD: RASGOS DE PERSONALIDAD: Antisocial Dependencia Alta Nula Nula LABILIDAD AFECTIVA: HETEROAGRESIVIDAD: AUTOAGRESIVIDAD:

Obsesivo-compulsivos Baja Nula Verbal Mediana Baja Baja Nula Patolgica Fsica Baja

Esquizoides Intermitente Patolgica.

Evitacin

Intermitente Escasa Alta

Normal

Intermitente

Patolgica

INDIFERENCIA AFECTIVA: CONTROL DE IMPULSOS:

Alta Alta

Mediana Mediana

Escasa

Patolgica

ELABORO: LIC. CAROLINA MIRANDA SANCHEZ

Pgina 2

CENTRO DE DIAGNOSTICO PARA ADOLESCENTES

CAPACIDAD DE DEMORA: Alta Mediana Alta Baja Mediana Alta Baja Baja Escasa Baja Patolgica

TOLERANCIA A LA FRUSTRACIN:

CAPACIDAD DE PLANEACIN Y ORGANIZACIN: CAPACIDAD DE EMPATA: NIVEL DE INSIGHT: Alta Alta Mediana Baja

Mediana

Mediana

INESTABILIDAD/ ESTABILIDAD EN LAS ESFERAS: ROL EN GRUPOS: Aislado Seguidor

Alta

Mediana

Baja Lider Negativo Juicio Necesidad de

Lder emergente Positivo

Lder estable Negativo Indiferente

JUICIO AUTOCRTICO: RELACIN SOCIAL: reconocimiento

Sobrevaluatorio

Disminuido Dominante

Dependencia

Camaradera

Necesidad de aceptacin

Desconfianza Se adeca por conveniencia conflictivo

INTROYECCIN DE NORMAS Y VALORES: Manipulador Demandante

Acata

Resistente

Obediente. sin conflicto Obediente. Se adecua por conveniencia Sumiso

RELACIN CON FIGURAS DE AUTORIDAD: Manipulador Demandante Resistente

CONDUCTAS PARASOCIALES Y ANTISOCIALES: CONSUMO DE DROGAS: SI NO DROGA DE USO PRINCIPAL: TIPO DE CONSUMO: EXPERIMEN OCASIONAL DEPENDENCIA Tabaco TATUAJES Religioso Alcohol Mariguana Cristal Cocaina Herona

ABUSO Anfetaminas

No Presenta Decorativo

Cantidad Localizacin: Sentimental Identificacin

Antisocial

FALTAS ADMINISTRATIVAS INFRACCION Autora del delito: ANTECEDENTES PENALES: IMPRESIN DIAGNSTICA:

Intelectual

Materia

Intelectual-Material.

SE RECOMIENDA BENEFICIO DE PRELIBERACION

SI

NO
LIC. SANCHEZ CAROLINA MIRANDA

ELABORO:

NOMBRE Y FIRMA Pgina 3

ELABORO: LIC. CAROLINA MIRANDA SANCHEZ