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    Este documento es una solicitud para adherirse a un plan de protección Covid-19 para clientes y sus familiares. Contiene secciones para proporcionar los datos personales del solicitante, del beneficiario principal y de hasta tres familiares asegurados adicionales. El solicitante autoriza los pagos semanales requeridos para mantener la cobertura del plan.

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    Derechos de autor

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    Solicitud de Protección Covid-19 (Clientes y Familiares)

    Por este medio manifiesto mi interés para adherirme a la prestación de Protección Covid-19 para cliente
    además de ratificar mis datos personales.

    DATOS GENERALES

    Nombre del solicitante:


    Dirección: Teléfono:
    Fecha de Nacimiento: Edad:

    En esta razón autorizó expresamente que debo de cumplir en tiempo con la aportación de $98.00 pesos a
    pagar entre el número de semanas del crédito.

    DATOS DEL BENEFICIARIO

    Nombre del beneficiario:

    Nombre del Tutor:


    (En caso de que el beneficiario sea menor de edad)

    Parentesco: Teléfono:
    Dirección:

    FAMILIARES ASEGURADOS
    Por este medio manifiesto mi interés para adherir a la prestación de Protección Covid-19 Familiar a los
    siguientes familiares directos.
    Nombre Familiar 1:
    Parentesco: Teléfono:
    Beneficiario:

    Nombre Familiar 2:
    Parentesco: Teléfono:
    Beneficiario:

    Nombre Familiar 3:
    Parentesco: Teléfono:
    Beneficiario:

    En esta razón autorizó expresamente que debo de cumplir en tiempo con la aportación de $42.00 pesos
    (por familiar) a pagar entre el número de semanas del crédito.

    _________________________
    Nombre y firma de conformidad

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