PROTOCOLOS c4

CICLO FORMATIVO ONLINE
CURAS AUXILIARES DE ENFERMERÍA
C04 - CURAS BÁSICAS DE

ENFERMERÍA ADAPTADAS
A LAS NECESIDADES
DEL SER HUMANO
PROTOCOLOS
Generalitat de Catalunya
edesca
CFGM CURAS AUXILIARES DE ENFERMERÍA
C4 CURAS DE ENFERMERÍA ADAPTADAS A LAS
NECESIDADES DEL SER HUMANO
PROTOCOLOS
1. SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO.......................................................................................... 6
1.1. PUNCIÓN CAPILAR ......................................................................................................................................... 6

1.1.1. Protocolo de actuación ................................................................................................................................. 6
1.2. PUNCIÓN ARTERIAL ....................................................................................................................................... 7

1.3. PUNCIÓN VENOSA ......................................................................................................................................... 9

1.4. HEMOCULTIVO ..............................................................................................................................................11

1.4.1. Protocolo de actuación ............................................................................................................................... 11
1.5. PROCEDIMIENTOS ENDOVENOSOS ...............................................................................................................13

1.5.1. Definición .................................................................................................................................................... 13
1.5.2. Tipos y características ................................................................................................................................. 13
1.5.3. Zonas de punción ........................................................................................................................................ 14
1.5.4. Complicaciones que pueden surgir ............................................................................................................. 14
1.5.5. Tratamiento ................................................................................................................................................ 15
1.5.6. Material accesorio para la perfusión .......................................................................................................... 15
1.5.7. Cálculo del ritmo de perfusión .................................................................................................................... 16
1.6. SUEROTERAPIA POR VÍA PERIFÉRICA ............................................................................................................17

1.6.2. Cambio de botella sin y con aire ................................................................................................................. 18
1.6.3. Retirar el suero ........................................................................................................................................... 19
1.7. TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA ...........................................................................................................................20

1.8. DISECCIÓN DE UN CORAZÓN DE CORDERO/CERDO .......................................................................................22

1.9. DISECCIÓN DE UNOS PULMONES DE CORDERO/CERDO ................................................................................29

1.10. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) COMPLETA EN HOSPITAL .............................................................35

1.10.1. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ...................................................................................................................... 35
2. CONSTANTES VITALES ....................................................................................................... 39
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2.1. LA TEMPERATURA .........................................................................................................................................39

2.1.1. Medición de la temperatura bucal ............................................................................................................. 39
2.1.2. Medición de la temperatura axilar ............................................................................................................. 40
2.1.3. Medición de la temperatura rectal ............................................................................................................. 41
2.2. RESPIRACIÓN ................................................................................................................................................43

2.3. PULSO ...........................................................................................................................................................44

2.4. TENSIÓN ARTERIAL ......................................................................................................................................46

2.4.1. Medición de la tensión arterial por método auscultatorio .................................................................... 46
2.4.2. Medición de la tensión arterial por método palpatorio ......................................................................... 48
2.5. PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC) .................................................................................................................49

2.6. BALANCE HÍDRICO.........................................................................................................................................51

2.7. REGISTRO EN GRÁFICA DE LAS CONSTANTES ................................................................................................52
3. APARATO RESPIRATORIO .................................................................................................. 55
3.1. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA ........................................................................................................................55

3.1.1. Indicaciones y funciones de la fisioterapia respiratoria.............................................................................. 55
3.1.2. Tos asistida .................................................................................................................................................. 56
3.1.3. Percusión (CLAPPING) ............................................................................................................................... 57
3.1.4. Espirómetro de incentivo (TRIFLOW) ....................................................................................................... 58
3.2. OXIGENOTERAPIA ........................................................................................................................................59

3.2.1. Protocolo de actuación ............................................................................................................................. 59
3.3. ASPIRACIONES DE SECRECIONES ...................................................................................................................61

3.4. INTUBACIÓN .................................................................................................................................................62

3.4.1. Intubación ................................................................................................................................................... 62
3.4.2. Extubación .................................................................................................................................................. 65
3.5. TOMA DE ESPUTOS PARA CULTIVO ...............................................................................................................67


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3.6. CURA DE UNA TRAQUEOTOMÍA Y CAMBIO DE CAMISA ............................................................................70

4. APARATO DIGESTIVO......................................................................................................... 73
4.1. TIPOS DE SONDAS .........................................................................................................................................73

4.1.1. Sondas nasogástricas .................................................................................................................................. 73
4.1.2. Sondas nasoentéricas ................................................................................................................................. 75
4.1.3. Sondas rectales ........................................................................................................................................... 76
4.2. SONDAJE NASOGÁSTRICO .............................................................................................................................77

4.2.2. Extracción de la sonda nasogástrica ........................................................................................................ 80
4.2.3. Cuidados para el mantenimiento de una SNG ........................................................................................ 81
4.2.4. Nutrición por sonda nasogástrica ............................................................................................................... 82
4.3. ENEMA DE LIMPIEZA .....................................................................................................................................84

4.3.1. Enema de limpieza en un paciente consciente ........................................................................................... 84
4.3.2. Enema de limpieza en un paciente inconsciente ........................................................................................ 86
4.4. ENEMA DE RETENCIÓN..................................................................................................................................88
4.5. CUIDADOS DE OSTOMÍA ...............................................................................................................................89

5. METABOLISMO Y NUTRICIÓN ............................................................................................ 91
5.1. ALIMENTACIÓN DEL PACIENTE POR LA BOCA ................................................................................................91

5.1.1. Normas generales en la alimentación por boca ......................................................................................... 91
5.1.2. Alimentación del paciente que no colabora ............................................................................................... 92
5.2. NUTRICIÓN ENTERAL.....................................................................................................................................93

5.2.1. Protocolo..................................................................................................................................................... 93
5.2.2. Cuidados de mantenimiento....................................................................................................................... 94
5.3. NUTRICIÓN PARENTERAL ..............................................................................................................................95

6. APARATO URINARIO.......................................................................................................... 97
6.1. SONDAJE VESICAL .........................................................................................................................................97

6.1.2. Extracción de la sonda vesical ................................................................................................................... 100

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6.2. CUIDADOS EN PACIENTES SONDADOS .....................................................................................................101

6.2.1. Protocolos de actuación.......................................................................................................................... 101
6.3. RECOGIDA DE ORINA ESTÉRIL A TRAVÉS DE UNA SV ...............................................................................102

6.3.1. Protocolo de actuación ........................................................................................................................... 102
6.4. TEST DE ORINA ............................................................................................................................................103

6.5. LAVADO VESICAL.........................................................................................................................................105

6.6. CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTES SOMETIDOS A DIÁLISIS ..............................................................106

7. APARATO REPRODUCTOR ................................................................................................ 107
7.1. CONTROL MÉDICO DURANTE EL EMBARAZO ..............................................................................................107

7.2. FUNCIONES DEL AUXILIAR EN EL PARTO .....................................................................................................108

7.3. ANESTESIA EPIDURAL ..................................................................................................................................111

8. NEONATO ....................................................................................................................... 114
8.1. CUIDADOS DEL NEONATO EN LA SALA DE PARTOS......................................................................................114

8.2. CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO EN LA NURSERY.........................................................................................118

8.3. CURA DEL CORDÓN UMBILICAL ...................................................................................................................120

8.4. HIGIENE DEL RECIÉN NACIDO ......................................................................................................................121

8.5. ALIMENTACIÓN DEL RECIÉN NACIDO ..........................................................................................................123

8.5.1. Lactancia materna..................................................................................................................................... 123
8.5.2. Alimentación artificial ............................................................................................................................... 125

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9. TERAPÉUTICA QUIRÚRGICA ............................................................................................. 128
9.1. RASURADO .................................................................................................................................................128

9.1.1. Rasurado con maquinilla........................................................................................................................... 128
9.1.2. Rasurado con crema ................................................................................................................................. 130
9.2. CUIDADOS DE UN DRENAJE .........................................................................................................................131

10. CUIDADOS POSTMORTEM ............................................................................................ 133
10.1. CUIDADOS POSTMORTEM...........................................................................................................................133

ANEXO: COMPETENCIAS PROFESIONALES DEL/DE LA AUXILIAR DE ENFERMERÍA .................... 136

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1. SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO
1.1. PUNCIÓN CAPILAR
1.1.1. Protocolo de actuación
Material a utilizar
• Guantes desechables.
• Lanceta estéril o similar.
• Gasas estériles.
• Máquina para hacer la glicemia.
• Tira reactiva.
• Batea.
Procedimientos a seguir
1. Explicar al/a la paciente lo que se le va a hacer.
2. Lavarse las manos.
3. Colocarse los guantes.
4. Preparar la máquina, poniendo la tira reactiva y comprobar que el código de ésta coincide
con el de dicha máquina.
5. Elegir, según sea el/la paciente (niño/a o adulto/a), la zona adecuada para la punción.
6. Calentar o preparar la zona.
7. Realizar la punción profundizando con la lanceta unos dos o tres milímetros de una sola
vez.
8. Posteriormente se deja fluir la sangre y se coloca en la tira reactiva.
9. Limpiar la sangre sobrante del/de la paciente con una gasa.
10. Esperar el resultado y apuntarlo.
11. Recoger el material (agujas en sus contenedores) y acomodar al paciente.
IMPORTANTE: Los lugares de extracción más frecuentes son la planta del pie, la yema de un
dedo de la mano o el lóbulo de la oreja.

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1.2. PUNCIÓN ARTERIAL

Material a utilizar
• Jeringa de gases heparinizada o, en su defecto, jeringa de 2 ml con émbolo accesorio

negro.
• Agujas de distintos tamaños, según zona de punción. En la arteria radial, se utiliza aguja
endovenosa.
• Solución anestésica si se precisa (1 cm3 de anestesia local en inyección subcutánea).
• Povidona yodada.
• Guantes estériles.
• Esparadrapo hipoalérgico.
• Heparina, si la jeringa no está heparinizada.
• Tapón de goma.
• Empapador.
• Contenedor de agujas.

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3. Preparar el material.
4. Poner el empapador.
5. Situar al paciente en la posición adecuada (véase figura).
6. Localizar la arteria por palpación .
7. Heparinizar la jeringa si no lo está, desechando lo que sobre una vez bañado el interior
de la jeringa.
8. Colocarse los guantes estériles.
9. Limpiar la piel.
10. Infiltrar la anestesia y esperar unos 3 minutos para que haga efecto.
11. Posteriormente , localizar de nuevo la arteria, inmovilizarla entre sus dedos medio e
índice para fijarla al plano profundo.
12. Introducir la aguja con la jeringa montada entre ambos dedos formando un ángulo de
45º en relación con la perpendicular de la arteria; profundizar 1 o 2 cm. La aguja se
retira lentamente, aspirando al mismo tiempo con la jeringa.
13. Comprobar la presencia de sangre en la jeringa; obtener 2 ml evitando la entrada de
aire en la jeringa, ya que esto falsearía los resultados .
14. Una vez retirada la jeringa y la aguja, presionar fuertemente durante 5 minutos
como mínimo.
15. Sacar el aire de la jeringa mediante unos golpecitos.
16. Enviar la muestra al laboratorio en la misma jeringa, la cual se sella con un tapón de goma.
17. Recoger el material (agujas usadas en sus contenedores) y dejar situado/a cómodamente
al/a la paciente.
IMPORTANTE: - Comprimir durante 5 minutos como mínimo, sobre todo en aquellos

pacientes que tienen tratamiento con anticoagulantes.
- La muestra se ha de enviar directamente al laboratorio, si no se puede se ha de colocar
en el frigorífico.

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1.3. PUNCIÓN VENOSA
Material a utilizar
• Jeringa de gases heparinizada o, en su defecto, jeringa de 2 ml con émbolo accesorio

negro.
• Empapador.
• Jeringa de distintas capacidades.
• Agujas endovenosas.
• Tubos o frascos para la recogida de la muestra.
• Compresor.
• Esparadrapo.
• Sistema de extracción de sangre al vacío con sus tubos correspondientes.
• Etiquetas.

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2. Lavarse las manos higiénicamente.
4. Colocar al/a la enfermo/a cómodamente (la extracción nunca se realizará con el/la
paciente en pie) y poner el compresor en el brazo.
5. Elegir el punto de punción.
6. Desinfectar la piel con povidona yodada.
7. Realizar la punción (ya sea con el sistema de vacío o con jeringa y aguja). Una
vez canalizada la vena se retira el compresor.
8. Una vez obtenida la sangre repartirla en los diferentes tubos, o cambiar de tubos
a medida que se llenen si se emplea el sistema de vacío.
9. Retirar la aguja y comprimir de manera directa en la zona durante unos minutos.
10. Etiquetar los tubos.
11. Recoger el material (agujas en sus contenedores), poner una gasa y esparadrapo en
la zona de punción y dejar situado cómodam ente al/a la enfermo/a.

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1.4. HEMOCULTIVO

Material a utilizar
• Compresor.
• Empapador.
• Solución de povidona yodada.
• Jeringa de 10 ml.
• 3 agujas endovenosas.
• Dos frascos o botellas de hemocultivo para aerobios y anaerobios. Con resina, si
llevan antibiótico, o sin resina.
• Esparadrapo.
• Etiquetas.
• 2 tallas estériles.
• Gorro.
• Mascarilla.

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1. Informar al/a la paciente lo que se le va a hacer.

2. Lavarse las manos higiénicamente.
4. Colocar el empapador.
5. Lavarse las manos y desinfectar los tapones de los frascos de hemocultivo.
6. Colocar e l co mp r e so r al/a la enfermo/a e n el brazo a d e c u a d o . La vena elegida
para el hemocultivo no debe tener conectada ningún catéter venoso.
7. Limpiar escrupulosamente la piel del/de la paciente. La piel debe ser desinfectada de
todo microorganismo que pueda contaminar la muestra y dar falsos positivos.
8. Ponerse el gorro y la mascarilla.
9. Lavado de manos higiénico aséptico.
10. Colocar tallas estériles.
11. Colocarse los guantes estériles.
12. Realizar la punción de la vena elegida y extraer 10 ml de sangre.
13. Retirar el compresor cuando se ha canalizado la vena.
14. Presionar de manera directa en la zona de la punción.
15. Cambiar la aguja usada para la punción por otra nueva. Introducir 5 ml en el primer frasco,
cambiar de aguja, y repetir la operación en el segundo frasco. Esto se hace para evitar los
falsos resultados.
16. Movilizar los tubos sin agitar.
17. Colocar la etiqueta de identificación sin tapar el código de barras que hay en los tubos.
18. Recoger el material. (No se debe olvidar depositar las agujas usadas en los contenedores
destinados a ellos. Nunca se ha de volver a encapuchar la aguja para evitar posibles
pinchazos). Dejar todo en orden y aposentar cómodamente al/a la paciente.
19. Si los frascos no se envían al laboratorio se deben mantener en una estufa de cultivo a
36º - 37º C. Nunca se refrigeran.

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1.5. PROCEDIMIENTOS ENDOVENOSOS
1.5.1. Definición
Se entiende por procedimientos intravenosos aquellas técnicas mediante las cuales se

canaliza una vena con fines terapéuticos y/o diagnósticos.
1.5.2. Tipos y características
Palomita o mariposa
• Es el material más simple y utilizado.

• Es el que tiene menos riesgo de infección.
• Se utiliza en tratamientos cortos.
• Venas de elección: las del antebrazo .
Vía periférica (Medicuth, Abbocath)

• Se utiliza preferentemente en tratamientos largos.
• Ofrece una mayor seguridad ya que es más difícil que se salga del torrente sanguíneo si
el paciente se mueve.
• Un inconveniente es el catéter de plástico que irrita la pared venosa y favorece la
flebitis.
Vía central periférica

• Se utiliza en tratamientos largos, medición de PVC, alimentación parenteral y
tratamientos con fármacos irritantes (antibióticos, etc.).
• Es de los más seguros ya que es más difícil que se salga del torrente sanguíneo.
Vía central periférica

• Se utiliza en pacientes que están en UCI o en quirófano, ya que se tiene más de una luz
por donde se puede medir la PVC, administrar medicación y STP al mismo tiempo.

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1.5.3. Zonas de punción
Para la extracción de la sangre
• Plexo del codo (mediana basílica, mediana cefálica).
Para una palomita
• Preferentemente la mano.
• Antebrazo.
Para una vía periférica
• Antebrazo.
• Mano.
Para la colocación de una vía central periférica
• Plexo del codo (mediana basílica, mediana cefálica).
Para la colocación de un catéter central
• Cuello: subclavia o yugular.

• Extremidades inferiores: femoral o safena.
1.5.4. Complicaciones que pueden surgir
• Infección del punto de punción si las técnicas no se efectúan asépticamente o no se

realizan los cuidados pertinentes.
• Aparición de flebitis, debidas a la acción de ciertos fármacos o a irritación mecánica
producida por el catéter.
• Extravasación de líquidos.
• Hematoma por rotura de vasos.
• Obstrucción del sistema por la formación de coágulos, es lo más normal.

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1.5.5. Tratamiento
Flebitis
• Retirar el catéter.
• Aplicar compresas calientes de agua de Burow.
Hematoma
• Aplicación de pomada heparinizante (Trombocid).
Obstrucción
• Revisar la tubuladura por si está acodada.

• Aspirar con una jeringa para extraer el coágulo en caso de sospechar su existencia.
• Si no se soluciona con estas medidas, retirar la vía y colocar una nueva.
1.5.6. Material accesorio para la perfusión
Equipo de suero y suero
• El ritmo de perfusión es en gotas por minuto.
Microgoteo
• El ritmo de perfusión es en microgotas por minuto.
Dosiflow
• El ritmo de perfusión es en ml por hora.

• Es el método más exacto.

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1.5.7. Cálculo del ritmo de perfusión

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1.6. SUEROTERAPIA POR VÍA PERIFÉRICA
Material a utilizar
• Empapador.
• Compresor.
• Catéter periférico (Medicuth o Abbocath)
• Equipo de suero.
• Botella de suero.
• Palo de suero.
• Mefix.
• Llave de tres vías.
1. Informar al/a la paciente de lo que se le va a hacer.
5. Preparar el sistema de suero más llave de tres vías, purgar y dejarlo colgado en el palo
de suero.
6. Ponerse los guantes.
7. Poner el compresor y localizar la vena donde vamos a pinchar.
8. Desinfectar la zona con Povidona.
9. Introducir el catéter con un ángulo de 45°, una vez localizada la vena retirar el
compresor, retirar la aguja y conectar rápidamente el sistema de suero.
10. Comprobar que el catéter está bien puesto, ello se comprueba bajando la botella

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de suero. En este caso ha de refluir sangre por el sistema.

11. Abrir el suero para que no se coagule la sangre y el catéter se tape. Luego será el
médico quien decida el ritmo de perfusión.
12. Limpiar la zona de sangre. Aplicar de nuevo Povidona yodada. Colocar sobre la
zona de punción un apósito, apuntando en éste el día de la inserción.
13. Recoger el material.
14. Acomodar al/a la paciente.
1.6.2. Cambio de botella sin y con aire
Procedimiento a seguir
Sin aire
• Dejar bajar el suero hasta la punta del punzón.

• Cerrar la llave de suero.
• Cambiar la botella.
• Volver a contar las gotas por minuto.
Con aire
• Cerrar la llave del suero.

• Cambiar la botella de suero.
• Ponerse los guantes.
• Desconectar el equipo del catéter.
• Poner el tapón al catéter.
• Volver a purgar el equipo.
• Conectar el equipo al catéter después de haber retirado el tapón.
• Contar las gotas por minuto.

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1.6.3. Retirar el suero
1. Dejar acabar el suero hasta el punzón.

2. Cerrar la llave.
3. Fabricar una ‘tirita’.
5. Retirar el apósito con todo el equipo; si está muy adherido, aplicar suero.
6. Tirar todo el material, sin desconectar (evitando su manipulación y vigilando no
contaminarnos si hay sangre en la punta del catéter).
7. Hacer compresión con una gasa estéril.
8. Sustituir la gasa por la tirita.

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1.7. TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
Material a utilizar
• Material a utilizar para poner una vía periférica (sólo en caso de que el/la paciente no
tuviese ninguna puesta o las que tuviera estén ocupadas; véase apartado 1.5).
• Bolsa de sangre.
• Equipo para transfusiones.
• Palo de suero.
• Presurizador (sólo cuando el ritmo de perfusión es demasiado bajo).
4. Pedir que el/la paciente nos notifique cualquier síntoma anómalo que perciba
durante la transfusión.
5. Comprobar que los datos de identificación de las bolsas de sangre coinciden, en
cuanto al grupo ABO y Rh, con los del/de la paciente en la historia clínica.
6. Verificar que el producto sanguíneo es el que está prescrito en la hoja de
tratamiento.
7. Comprobar la fecha de caducidad de las bolsas y que la sangre no contiene coágulos
o cualquier otra anormalidad.
8. Tomar las constantes vitales para utilizarlas como referencia durante el tiempo que
dure la transfusión y el período posterior inmediato.
9. Conectar el equipo a la bolsa de sangre y purgar el circuito.
10. Conectar el sistema al catéter.
11. Iniciar la transfusión lentamente, llenando el filtro interno con la sangre, prestando
atención a que se rellene completamente.

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12. Comenzar la transfusión a una velocidad de 30 gotas por minuto, de modo que en
los primeros minutos el volumen administrado sea reducido y cualquier reacción
adversa sea menor.
13. Si no se ha producido en los primeros minutos reacciones adversas, alcanzar la
velocidad de administración prescrita.
IMPORTANTE:
Si es necesario, para administrar la sangre a gran velocidad,

resulta necesario utilizar un dispositivo calefactor.
Durante todo el tiempo que dura la transfusión debe vigilarse la
aparición de cualquier tipo de reacciones adversas.
Una vez finalizada la transfusión, se heparinizará la vía.
Si no se ha transfundido alguna bolsa, devolverla inmediatamente
al banco de sangre siguiendo la normativa vigente de cada
hospital.
Nunca se deberá devolver una bolsa de sangre que ha
permanecido durante más de 30 minutos a temperatura
ambiente.

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1.8. DISECCIÓN DE UN CORAZÓN DE CORDERO/CERDO
Para estudiar con detalle la anatomía de este órgano, se recomienda utilizar el corazón y
los pulmones unidos. La estrecha relación fisiológica de estas vísceras hace que para
comprender mejor la anatomía, sea necesario estudiarlas juntas.
Material a utilizar
• ·Bolsas de basura.
• Batea.
• Cánula
• Pinzas de disección
• Tijeras o bisturí.
1. Coger el corazón y los pulmones de cordero. Localizar el corazón. Observar la capa
que lo envuelve. ¿Qué aspecto tiene? Descri birlo.
2. Extraer esta capa. ¿Qué dificultades conlleva? ¿Por dónde está enganchada al
corazón?
3. Esta capa es la pared externa del pericardio, capa serosa que envuelve al corazón. La
capa interna está totalmente enganchada al corazón, tiene una función de
protección.
4. Orientar el corazón. Situar la cara posterior, la más plana, en contacto con la batea.
5. Localizar los vasos sanguíneos que entran y salen del corazón y cortar los que unan el
corazón con los pulmones. Observar las diferencias entre ellos. ¿Cuáles son?
Escribirlos.
6. Introducir la cánula por estos vasos y localizar las cavidades del corazón. ¿Cuántas
hay?
7. Describir su aspecto externo, ¿cuáles son las aurículas y cuáles son los ventrículos?
8. Los vasos que salen de los ventrículos son las arterias: la que sale del ventrículo
izquierdo es la arteria aorta y la que sale del ventrículo derecho es la arteria

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pulmonar. Los vasos que llevan la sangre a las aurículas son las venas: las venas que
van a la aurícula izquierda son las pulmonares y las que van a la aurícula derecha son
las cavas. Localiza cada uno de estos vasos.
9. Fijarse en la separación que hay entre los dos ventrículos. ¿Divide el corazón en dos partes
iguales?
10. Observar los vasos sanguíneos de la superficie del corazón Son las arterias y las venas
coronarias. Realizar un esquema señalando su trayecto. ¿Se distribuyen de una manera
uniforme? ¿Qué función tienen?
11. Para ver cómo es el interior del corazón, se debe abrir. Esto se consigue introduciendo la
cánula por la arteria pulmonar hasta llegar al ventrículo derecho, manteniéndola lo más
cerca posible del tabique interventricular y cortando con las tijeras siguiendo la ranura de
la cánula.
12. 0bservar la base de la arteria justo en el lugar donde se junta con la pared del ventrículo.
¿Qué hay? Estas estructuras se llaman válvulas. Dibujarlo.
13. Recordando que la sangre sale del ventrículo hacia las arterias. ¿Qué misión tienen estas
válvulas?
14. 0bservar el grosor de la pared del ventrículo. ¿Qué capas se diferencian? Una externa,
suave y brillante, llamada pericardio. Una mediana, más gruesa y formada por tejido
muscular cardiaco, llamada miocardio. La interna, más fina, se llama endocardio. Esta
estructura, cambiando el grosor del miocardio, la encontramos en las aurículas y los
ventrículos.
Buscar la comunicación del ventrículo derecho con la aurícula derecha. Ambas cavidades
están separadas por una válvula llamada tricúspide. Observar cómo es y describirla.
Explicar cómo funciona.
15. Introducir la cánula por la válvula tricúspide. Localizar la aurícula derecha y las venas
cavas, inferior y superior, cortar siguiendo la ranura de la cánula.
16. Observar la diferencia que hay entre las paredes del ventrículo derecho y de la
aurícula derecha. Comentarlas .
17. ¿Por qué hay tanta d iferencia entre estas dos cavidades?

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18. Abrir ahora el ventrículo izquierdo. Para hacerlo se introd uce la cánula por la arteria
aorta y hacer lo mismo que antes. Localizar las válvulas. En la base de la aorta existe
un agujero, es el origen de la arteria coronaria que lleva la sangre oxigenada que
nutre al músculo cardíaco . Fijarse en el grosor de la pared del ventrículo izquierdo
y compáralo con el ventrículo derecho. Comentar las diferencias localizadas.
19. ¿A qué se deben estas diferencias?
20. Buscar la comunicación entre la aurícula y el ventrículo izquierdo. Hay también una
válvula, la llamada mitral.
Describir cómo es y escribir en qué se d iferencia de la válvula tricúspide.
21. Abrir la pared de la au rícula izquierda. ¿Se observa alguna d iferencia entre esta
aurícula y la derecha? ¿Cuál? ¿Por qué?

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1.9. DISECCIÓN DE UNOS PULMONES DE CORDERO/CERDO
Para estudiar la anatomía del aparato respiratorio se pueden utilizar unos pulmones de
cordero o cerdo.
Material a utilizar
• Cubeta de disección
• Pinzas.
• Tijeras.
• Cánula.
• Vaso de precipitados.
1. Colocar los pulmones dentro de la cubeta de disección e identificar la tráquea, los
bronquios, los lóbulos y los lobulillos pulmonares.
Hinchar los pulmones para identificar mejor los lóbulos y los lobulillos pulmonares.
Dibujar estos órganos e indicar el nombre de las diferentes partes.
2. Pasar el dedo por la superficie de los pulmones. ¿Qué tacto tiene? ¿De qué color son?
3. Comparar el pulmón izquierdo con el derecho. ¿Qué diferencias hay? ¿A qué son debidas?
4. Fijarse en la tráquea. ¿Cómo es? ¿Qué diámetro y longitud tiene? Describirla. ¿Qué tipo
de tejido la forma?
5. Empezar a abrir longitudinalmente la tráquea con las tijeras hasta llegar a sus
ramificaciones, los bronquios. Observar la pared interna y pasar el dedo. Describir su
aspecto y tacto.
6. ¿Por qué tiene esa mucosidad la pared interna de la tráquea? ¿Dónde se elabora este
moco?
7. ¿Qué órgano encontramos detrás de la tráquea? ¿La posición de éste órgano tiene alguna
influencia en la anatomía de la tráquea?
8. Ayudándose con la cánula empezar a abrir un bronquio. ¿Qué diferencias se observan
entre el bronquio y la tráquea?

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9. Continuar abriendo el bronquio por sus ramificaciones hasta que no se pueda más. A
medida que se vaya abriendo ir haciendo la descripción de lo que se vea.
10. Paralelamente al bronquio hay dos conductos, una arteria y una vena.
Tratar de localizarlas y, con ayuda de unas tijeras, abrirlas longitudinalmente. Comparar
los vasos sanguíneos con el bronquio. Anotar las diferencias.
11. Coger el otro pulmón y cortar transversalmente uno de sus lóbulos. Separar las dos partes
que resultan e identificar la pleura y los conductos que presenta la superficie del corte,
diferenciando las arterias, venas y bronquios.
12. Pasar el dedo por la superficie de corte.
¿Cuál es su tacto? Comparar con el tacto de la superficie externa del pulmón. ¿Son
diferentes? ¿Por qué?
13. Cortar un trozo de pulmón y sumergirlo en un vaso de precipitados con un poco de agua.
¿Qué ocurre? ¿Por qué?

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1.10. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) COMPLETA EN HOSPITAL
Aunque en la UD 1 se explica el masaje cardíaco y en la UD 3 la resucitación pulmonar en

sus distintas variantes (boca a boca, boca-nariz, con ambú en boca-nariz, con ambú en
traqueotomía), la siguiente "película" ayuda al/a la alumno/a en los procedimientos a seguir
desde el momento de efectuar el diagnóstico del paro cardiorespiratorio (PCR) en cualquier
planta, hasta que se conecta al/a la paciente a un ventilador automático en la UCI.
IMPORTANTE: Es importante que esta práctica la representen 4 personas: 1 o 2 auxiliares,

1 o 2 diplomados/as y 1 médico.
1.10.1. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
A. Auxiliar de enfermería
El/La auxiliar 1 nota que su paciente está "raro"/"rara" cuando va a la habitación a

comprobar la temperatura. ¿Qué hace? Procede a realizar un diagnóstico rápido.
- El/La paciente está inconsciente por falta de riego cerebral.
- Está pálido/a debido a la falta de riego sanguíneo periférico (si es reciente), si no lo
es estará cianótico.
- No tiene pulso carotideo, ni respira. (Para comprobarlo quitar la almohada, efectuar
hiperextensión y poner tu cara sobre la del/de la paciente para observar el tórax y
el aliento).
- Midriasis.
A partir de aquí el/la auxiliar debe recordar que ha de actuar a tres niveles:
Nivel 1: Comprobar la permeabilidad de las vías aéreas.
Nivel 2: Ventilación pulmonar.
Nivel 3: Masaje cardíaco externo.

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NIVEL 1
- Eliminar cualquier material de la boca o garganta. Si se encuentra disponible
se puede efectuar una aspiración de vías altas.
NIVEL 2
- Tapando con una mano la nariz y cogiendo el mentón con la otra se realizan
dos insuflaciones, soltando la nariz después de cada una de ellas.
NIVEL 3
- Compresión del corazón; lo ideal es poner al/a la paciente sobre un plano duro.
Con los brazos extendidos se hace más fuerza.
- Aplicar la base del puño de una mano sobre la mitad inferior del esternón (a unos
3 cm. por encima del apéndice xifoides).
- Colocar la otra mano sobre la primera entrelazando los dedos.
- Aplicar compresiones potentes y rápidas en dirección a la cabeza. El esternón
se desplazará de 4-5 cm en dirección a la columna. Realizar este proceso unas
60 veces por minuto.
(El/La auxiliar realiza sólo la práctica de RCP hasta que llega una DE y otra auxiliar
con el carro de paradas).
IMPORTANTE: Recordar que a los 4 minutos de haberse producido el paro

cardiorrespiratorio las lesiones cerebrales son irreversibles.
B. Auxiliar de enfermería 1 y 2 + diplomado en enfermería + carro de paros
Indistintamente el/la DE o el/la auxiliar 2 ayuda a la auxiliar 1 utilizando el

procedimiento anterior pero con dos personas:
- Una persona se ocupa de las compresiones y la segunda de la ventilación al/a la
paciente después de cada 5 compresiones.
- Cada 3 o 4 tandas de respiración-compresión comprobaremos si el/la paciente
sigue en paro. La tercera persona preparará el aspirador si no se hizo al empezar
la RCP, y se cree necesario.

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- Entregar el ambú al/a la compañero/a que efectuará las ventilaciones.

- Es beneficioso conectar el ambú a la toma de oxígeno para corregir la hipoxemia.
- Preparar el desfibrilador para utilizarlo en cuanto llegue el/la médico.
- Comprobar que el desfibrilador esté cargado y poner pasta conductora sobre las
palas.
C. Llegada del médico

- El/La médico efectúa la desfibrilación llamando la atención del resto del personal
para que NO toquen la cama metálica durante la descarga.
- Se suele poner una pala sobre el esternón y la otra debajo del pecho izquierdo.
- El mismo desfibrilador lleva una pantalla en la que se puede comprobar si la descarga
fue efectiva o no.
Si el/la enfermo/a remonta el paro cardíaco pero no el respiratorio:
- Un auxiliar sigue con el ambú.
- La auxiliar 2 prepara el material (en el siguiente orden) y ayuda al/a la médico a
intubar:
a) Laringoscopio.
b) Tubo endotraqueal (números 6-6,5-7 para mujeres y 7-7,5-8 para hombres). Lo
lubricará con LUBRICANTE HIDROSOLUBLE y comprueba la eficacia del globo con
la jeringa de 10 cc estéril cargada con aire.
c) Jeringa de 10 cc estéril.
d) Guía.
e) Pinza de Magill.
f) Venda y tijeras para fijar el tubo.
g) Pomada oftálmica y esparadrapo de papel pequeño para cerrar los ojos. Debido
a la relajación muscular los ojos tienen tendencia a abrirse. Si la córnea se reseca
hay peligro de ceguera.
h) Guantes no estériles.

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El DE procederá a poner una vía endovenosa si el/la paciente aún no la lleva. El médico
intubará.
- Mientras el/la médico infla el globo (es preferible que el auxiliar no lo hinche, si la
presión es excesiva hay peligro de úlcera por presión en la tráquea, si la presión es
inferior a la ideal se sale el tubo), el/la auxiliar desconecta la mascarilla del ambú y lo
conecta al tubo endotraqueal.
- Fijar el tubo con la venda y poner la pomada oftalmológica.
- Una persona del equipo se encarga de llamar:
o A la UCI para explicar las condiciones en las que llegará el paciente (ventilador,
vías, suero, drogas, etc.).
o Al camillero pidiendo una camilla con bombona de oxígeno para el traslado.
D. Traslado
- Entre 4 personas más una quinta, que sujeta el ambú (generalmente el médico),
se pasa al/a la paciente de la cama a la camilla. Posteriormente el médico acompaña
al/a la enfermo/a a la UCI.
E. UCI
- Al llegar a la UCI los esperan con todo preparado. Se pasa al/a la paciente entre 4-5
personas de la camilla a la cama.
- Se desconecta el ambú del tubo endotraqueal y se conecta éste al ventilador a través
de los tubos corrugados.
- A partir de aquí se buscará la etiología del paro .

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2. CONSTANTES VITALES
2.1. LA TEMPERATURA
2.1.1. Medición de la temperatura bucal
Material a utilizar
• Guantes desechables (opcional)

• Termómetro.
• Cuadernillo de notas.
• Gasas.
• Alcohol.

3. Ponerse los guantes (opcional).
4. Explicar al paciente lo que le vamos a hacer.
5. Comprobar que la columna de mercurio del termómetro esté por debajo de 36ºC.
6. Colocar el bulbo en la boca del paciente, por debajo de la lengua, y pedirle que
mantenga la boca cerrada suavemente. Esperar 4-6 minutos.
7. Retirar el termómetro y hacer la lectura manteniéndolo a la altura de los ojos,
girándolo entre los dedos hasta que se vea la columna de mercurio. La cifra que
indique será la temperatura del paciente.
8. Anotar en el cuadernillo tanto el número de cama como el valor de la temperatura.
10. Bajar nuevamente el mercurio por debajo de 36ºC.
11. Lavar con agua y jabón y después limpiar el termómetro con alcohol.
IMPORTANTE: La temperatura bucal es 0,25ºC superior

a la temperatura axilar.

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2.1.2. Medición de la temperatura axilar
Material a utilizar
• Guantes desechables (opcional).

• Termómetro.
• Gasas.
• Alcohol.

4. Explicar al paciente lo que se va a hacer.
5. Comprobar que la columna de mercurio del termómetro está por debajo de 36ºC.
6. Comprobar si la axila está húmeda: si es así, limpiar y secar con una gasa.

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7. Colocar el bulbo del termómetro en la axila y cruzar el antebrazo del paciente

sobre el tórax.
Mantener durante 5 minutos.
8. Retirar el termómetro y hacer la lectura como anteriormente hemos explicado.
9. Anotar el resultado en el cuadernillo de notas para su posterior registro en la gráfica y
anotar también el número de la cama o habitación.
11. Bajar la columna de mercurio.
12. Limpiar el termómetro con agua y jabón y posteriormente desinfectar con alcohol.
2.1.3. Medición de la temperatura rectal
Material a utilizar
• Termómetro.
• Gasas.
• Alcohol.

3. Ponernos los guantes.
4. Explicar al paciente lo que va a hacer.
5. Colocar al paciente en decúbito lateral.
6. Comprobar que la columna de mercurio está por debajo de 36ºC.
7. Separar los glúteos con una mano e introducir el bulbo del termómetro con la otra (unos
tres centímetros). Mantener durante 3 minutos.

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8. Retirar el termómetro y hacer la lectura como anteriormente hemos dicho.

9. Anotar el resultado en el cuadernillo de notas para su posterior registro en gráfica.
10. Acomodar al paciente.
12. Lavar con agua y jabón y posteriormente desinfectar con alcohol.
13. Bajar la columna de mercurio por debajo de 36°C.
IMPORTANTE: La temperatura rectal es 0,5ºC superior a la axilar.
Este termómetro no se utilizará para tomar la temperatura axilar ni bucal.

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2.2. RESPIRACIÓN
Material a utilizar
• Reloj segundero.

2. Aprovechar la toma del pulso para efectuar la medición de las respiraciones
(distrayendo la atención del paciente).
3. Coger la muñeca del paciente (como si se fuese a medir el pulso) y observar el
ascenso y descenso del tórax que contará como una respiración. Si la respiración es
irregular, doblar el brazo del paciente sobre su pecho para sentir mejor la
respiración.
4. Contar durante 30 segundos las expansiones (subidas de tórax) que se producen y
multiplicar el resultado por dos. Si la respiración es irregular, contar siempre
durante un minuto.
5. Anotar el resultado en el cuadernillo de notas para posteriormente pasarlo a la
gráfica.
(Véase figura 1, más adelante)

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2.3. PULSO
Material a utilizar
• Reloj segundero.
Aquí se explica la medición del pulso radial.

4. Localizar el latido de la arteria radial (zona de la muñeca) con los dedos índice y
corazón, ejerciendo una ligera presión contra el hueso. El paciente permanecerá
tumbado y con el brazo extendido, en una posición cómoda.
5. Poner el reloj segundero en marcha, contar el número de latidos por minuto durante
30 segundos y multiplicar el resultado por dos. Si hay alguna alteración, se cuenta
durante un minuto completo.
6. Anotar el resultado en el cuadernillo de notas para su posterior registro en la gráfica.
8. Lavarse las manos. (Véase figura 2, en la página siguiente)

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Figura 1 Técnica para medir la respiración
Figura 2 Técnica para medir el pulso

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2.4. TENSIÓN ARTERIAL
2.4.1. Medición de la tensión arterial por método auscultatorio
Material a utilizar
• Esfigmomanómetro.
• Fonendoscopio.

5. Colocar al paciente en una posición cómoda y relajada (sentado o tumbado) y
descubrir el brazo.
6. Enrollar el manguito alrededor del brazo, dejando libre la flexura del codo.
7. Localizar el pulso de la arteria braquial y colocar en ese punto la campana del
fonendoscopio.
8. Cerrar la válvula del esfigmomanómetro e insuflar el manguito hasta que la aguja del
manómetro esté por encima de 120-140 mmHg.
9. Dejar salir el aire lentamente, de forma que la presión vaya disminuyendo de forma
gradual. En el momento que la sangre pasa a través de la arteria se percibe un ruido
que corresponde a la presión arterial máxima o sistólica, luego se continúa
bajando la presión del manguito y la presión arterial mínima o diastólica
corresponderá con el momento en que el sonido de la pulsación arterial desaparece.
10. Desinflar por completo el manguito y retirarlo del brazo del paciente.
11. Anotar los resultados en el cuadernillo de notas para su posterior registro en gráfica.
13. Retirar el material.

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2.4.2. Medición de la tensión arterial por método palpatorio
Material a utilizar
• Esfigmomanómetro.
• Guantes (opcionales).
1. Se insufla el manguito, igual que en el método anterior, hasta que no se percibe

latido, y se deja salir el aire gradual mente hasta apreciar el pulso o tensión máxima .
Se sigue disminu yendo la presión hasta el momento en que las características del
pulso varían (tensión mínima muy difícil de percibir), se continúa desinflando
totalmente el manguito y se anotan los resultados.

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2.5. PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC)
Material a utilizar
• Botella de suero.
• Equipo de PCV.
• Regla.
• Vía central o vía central periférica.

4. Explicar al paciente lo que se le va a hacer.
5. Colocar al paciente en decúbito supino.
6. Conectar el equipo de PVC a la botella de suero y purgar el sistema cuidadosamente
evitando la presencia de cualquier burbuja. Este sistema dispone de tres llaves: la
primera corresponde al suero, la segunda corresponde a la regla y la tercera al
paciente. Una vez purgado el equipo se han de cerrar todas las llaves.
7. Situar la columna graduada de modo que el punto cero esté a la altura de la línea
media-axilar del paciente.
8. Conectar el sistema a la llave de tres vías colocada en el catéter venoso central.
9. Abrir la llave de la regla y la que va al paciente. Esperar a que la columna de líquido
en la escala graduada descienda hasta el momento en que oscile ligeramente y
detenga su descenso.
10. Una vez finalizada la medición, cerrar la llave de la regla y abrir la del suero,
poniend o así en contacto el suero y el paciente.
11. Registrar el valor.
12. Acomodar al paciente .

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- En el caso de que el paciente esté conectado a un

respirador se le desconectará, si ello es posible, para realizar la medición ya
que las modificaciones producidas por éste pueden falsear los valores
obtenidos.

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2.6. BALANCE HÍDRICO
Material a utilizar
• Recipiente graduado.
En la medida del aporte de líquidos:
1. Informar al paciente que debe medir el volumen de todo lo que ingiere a lo largo
del día: en caso de que pueda colaborar, él mismo anotará todos estos resultados.
2. Si no puede colaborar, anotar las cantidades de todos los líquidos ingeridos por vía
oral.
3. Anotar también las cantidades administradas por otras vías: enteral (alimentación
por sonda), parenteral (sueros, medicamentos, transfusiones, alimentación…).
4. Sumar todas las cantidades parciales (en cada turno) para determinar el volumen
total de líquidos ingeridos.
5. Anotar el resultado en la gráfica.
En la medida de la pérdida de líquidos:
1. Para realizar correctamente el balance de líquidos deben medirse todas las
pérdidas: diuresis, deposiciones, drenajes, vómitos, sudoración, hemorragias…
2. Después de sumar todas las cantidades parciales (en cada turno) se determina el
volumen total de líquidos perdidos o eliminados y se anota en la gráfica para la
realización del balance.

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2.7. REGISTRO EN GRÁFICA DE LAS CONSTANTES

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RECUERDA

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3. APARATO RESPIRATORIO
3.1. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
3.1.1. Indicaciones y funciones de la fisioterapia respiratoria
Indicaciones
• Enfermos postquirúrgicos, porque pueden tener disminuido el reflejo tusígeno (como

consecuencia de los analgésicos), tienen menor movilidad y en general evitan la tos
porque les produce dolor.
• Politraumatizados.
• Pacientes con enfermedades neuromusculares, porque algunas afecciones conllevan a
una pérdida de la fuerza muscular y una disminución del reflejo de la tos.
• Pacientes con EPOC o Insuficiencia respiratoria.
• Pacientes intubados y sometidos a ventilación mecánica.
Funciones
• Movilizar y desprender secreciones, evitando así posibles complicaciones como las

infecciones.
• Reforzar los músculo s intercostales y abdominales ya que normalmente tras una
intervención o traumatismo con fracturas costales, los movimientos respiratorios se
ven dificultados por el dolor y van perdiendo su función.

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3.1.2. Tos asistida

2. Explicar la técnica al paciente y lo que se espera con su colaboración.
3. Colocar al enfermo en una posición cómoda y confortable (preferentemente en
posición Fowler). Si está contraindicado se le deja acostado en decúbito supino con
las rodillas flexionadas (de forma que esté relajado). En el caso de que tenga dolores,
se le administrará algún analgésico antes de iniciar los ejercicios, si está indicado por
el médico.
4. Pedir al paciente que incline el cuerpo ligeramente hacia delante.
5. Estimular al paciente a que haga varias veces respiraciones lentas, suaves y
profundas (inspirando por la nariz y expirando por la boca) para conseguir que se
expandan totalmente los pulmones y se produzca una tos que tienda a desalojar de
ellos el moco y las sustancias extrañas. Repetirá el ejercicio completo varias veces
(de 4 a 6 veces).
6. En pacientes recién operados, para que la tos sea eficaz, deberá inmovilizarse la
zona de incisión antes de toser con una mano por encima y la otra por debajo de la
incisión, o bien colocando una almohada sobre ella y ejerciendo una ligera presión.
7. Pedir al paciente que tosa con el
fin de limpiar el árbol bronquial de
secreciones.
9. Registrar la técnica y las
características de las secreciones
en la historia de enfermería.

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3.1.3. Percusión (CLAPPING)
Material a utilizar
• Crema hidratante.
1 . Lavarse las manos.

3. Informar al paciente de lo que vamos a hacer.
5. Colocar al paciente en decúbito lateral.
6. Descubrir la región torácica dorsal manteniendo la intimidad.
7. Poner crema hidratante para proteger la piel.
8. Realizar la percusión utilizando las manos colocadas en forma de ventosas, con las
muñecas flexionadas, golpeando de forma rítmica desde las bases de los pulmones hacia
la tráquea.
9. Evitar golpear sobre la columna, la zona renal y las fracturas u otras lesiones.
10. Repetir durante unos minutos las veces que sea necesario.
11. Si el paciente moviliza las secreciones, facilitarle pañuelo o gasas para retirarlas.
13. Registrar el procedimiento y las observaciones en la historia de enfermería.

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3.1.4. Espirómetro de incentivo (TRIFLOW)
Material a utilizar
• Triflow.

2. Explicar al paciente el mecanismo de funcionamiento de un modo simple para
lograr su colaboración.
3. Situar el espirómetro en la posición cómoda para el paciente.
4. El paciente inspirará a través de la boquilla realizando una inspiración tan profunda
como le sea posible.
5. Al inspirar debe conseguir que el marcador (bolas) se eleve hasta alcanzar su tope
superior, debiendo permanecer en este lugar el máximo tiempo posible.
6. Una vez finalizada la inspiración, se soltará la boquilla y se expulsará el aire por la
boca o nariz.
7. La progresión en la dificultad ha de hacerse de modo paulatino para evitar fracasos
y por tanto la pérdida de la colaboración del paciente.
8. Animar al paciente para su utilización frecuente.

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3.2. OXIGENOTERAPIA
Material a utilizar
• Toma central de oxígeno o bombona de oxígeno.

• Manómetro con caudalímetro.
• Humid ificador (opcional).
• Mascarilla con alargadera/gafas nasales.
• Guantes (opcional).
• Gasas.

3. Ponernos los guantes (opcional).
4. Explicar al paciente lo que vamos a hacer.
5. Colocar al paciente en posición Fowler ya que esta posición favorece la función
respiratoria.
6. Comprobar el funcionamiento del sistema de oxigenoterapia y llenar el
humidificador con agua bidestilada (opcional).
7. Preparar el dispositivo de aplicación de oxígeno y adaptarlo al paciente. La
mascarilla se coloca sobre la boca y la nariz, y las gafas se introducen en los orificios
nasales.
8. La concentración de oxígeno y los litros a administrar los determina el médico.
9. Observar el funcionamiento del sistema y la tolerancia del paciente.
10. Si el paciente presenta molestias en las orejas por la presión del d ispositivo,
colocaremos unas gasas dobladas sobre estas para protegerle del roce de la goma
de sujeción.
11. Acomodar al paciente .

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14. Registrar el procedimiento en la historia de enfermería.
IMPORTANTE
Mascarilla
• Ventajas:
o Controla los l/min y el % de O2.
o Aunque el paciente respire por la boca, sigue siendo eficaz.
• Inconvenientes:
o Si el paciente no está acostumbrado le molesta, puede sentir
claustrofobia.
Gafas nasales
• Ventajas:
o Es más ligera, no suele molestar tanto al paciente
• Inconvenientes:
o Si el paciente respira por la boca, la oxigenoterapia no es eficaz.
o Sólo permite controlar los l/min.

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3.3. ASPIRACIONES DE SECRECIONES
Material a utilizar
• Empapador.
• Aspirador.
• Equipo de aspiración.
• Toma de vacío.
• Conexión en Y.
• Sondas de aspiración estériles.

2. Preparar el material (montar el aspirador y comprobar que funciona).
6. Colocar al paciente en posición Fowler o Semifowler.
7. Conectar la sonda a la conexión en Y.
8. Introducir la sonda suavemente si n aspirar para evitar lesiones.
9. Tapar con el dedo una parte de la conexión en Y e iniciar la aspiración con movimientos
giratorios de la mano dominante, al mismo tiempo que retiramos la sonda.
10. Lavado el equipo de aspiración con agua o suero. Tirar la sonda.
14. Anotar el procedimiento en la historia de enfermería.

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3.4. INTUBACIÓN
3.4.1. Intubación
Material a utilizar
• Tubo endotraqueal: adultos: 6,5-9,5 (mujeres 6,5-7,5 y hombres 8-9,5); niños: 3,5-5
• Laringoscopio.
• Pinzas de Magill.
• Fiadores.
• Aspirador.
• Sondas de aspiración.
• Ambú.
• Conexión ambú-tubo endotraqueal.
• Jeringa de 10 cc.
• Tubos de mayo.
• Venda y esparadrapo.
• Medicación:
o Sedantes: dormicum, valium.
o Relajantes musculares: succinilcolina.
o Atropina.

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3. Poner el tubo de mayo si es necesario.
4. Colocar al paciente en posición de Roser (cuello hiperextendido).
5. Ventilar con el ambú.
6. Administrar medicación si es preciso.
7. La persona que va a intubar se coloca en la cabecera de la cama, saca el tubo de mayo si lo
tiene e introduce el laringoscopio con la mano izquierda desplazando la lengua hacia el lado
izquierdo. Visualiza dos orificios y el superior es la vía respiratoria.
8. Aspirar si es necesario.
9. Introducir el tubo endotraqueal (previamente comprobado el globo y lubricado) con la
mano derecha si eres diestro.
10. Introducir el tubo hasta 3 cm por encima de la carina traqueal.
11. Si cuesta introducir el tubo, ayudarnos del fiador y las pinzas de Magill.
12. Hinchar el globo del tubo con 10 cc de aire para que quede bien fijado.
13. Conectar el ambú al tubo endotraqueal realizando 12 a 15 insuflaciones por minuto en el
adulto y en el niño de 20 a 25. Si disponemos de un ventilador conectaremos el tubo
endotraqueal a éste.
14. Se fija el tubo con cintas o vendas y se marca con esparadrapo para ver si se mueve.
15. Comprobar que el tubo esté bien colocado: se sabe que la posición es correcta porque
cuando se insufla con el ambú y se ausculta con el fonendoscopio se oye que los pulmones
ventilan.

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IMPORTANTE:
Los objetivos de la intubación son:
Ventilar al paciente.
Evitar una broncoaspiración.
Aspirar secreciones.
Intervención quirúrgica con anestesia general.
Esta técnica la realiza un médico.

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3.4.2. Extubación
Material a utilizar
• Jeringa de 10cc.
• Sonda de aspiración.
• Equipo de aspiración.
• Dispositivo para administrar oxígeno (mascarilla o lentillas).
• Pañuelos para recoger las secreciones del paciente.
5. Aspirar detenidamente la tráquea y la nasofaringe.
6. Quitar la venda que sujeta el tubo.
7. Deshinchar el globo con la jeringa de 10 cc.
8. Introducir una sonda de aspiración e iniciar la succión al mismo tiempo que retiramos el
tubo endotraqueal y la propia sonda.
9. Colocar el dispositivo adecuado de oxigenoterapia.
13. Registrar el procedimiento en la gráfica.
14. Vigilar la aparición de complicaciones respiratorias durante las horas posteriores a la
extubación.

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3.5. TOMA DE ESPUTOS PARA CULTIVO
Material a utilizar
Paciente que colabora (no intubado)
• Petición.
• Etiquetas.
• Frasco estéril con tapón de rosca.
• Pañuelos desechables.
Paciente que no colabora (no intubado)
• Petición.
• Etiquetas.
• Sistema de aspiración.
• Equipo de recogida para este sistema.
Paciente que colabora (no intubado)

3. Explicar al paciente lo que se va a hacer, resaltando la importancia de su
colaboración.
4. El paciente se ha de lavar la boca para evitar la contaminación de la muestra
por microorganismos de la vías altas.
5. Colocar el frasco estéril abierto, directamente pegado a la boca del paciente.

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6. Pedirle que respire profundamente 2 o 3 veces consecutivas y que en la última

respiración tosa para liberar el esputo. Hemos de tener en cuenta que no debe
liberar saliva o secreciones nasales.
7. Cerrar el frasco para evitar posibles contaminaciones.
8. Poner la etiqueta en el frasco.
9. Ofrecer pañuelos al paciente.
13. Trasladar la muestra al laboratorio junto con la petición.
La mejor hora para recoger la muestra es la primera hora de la mañana.

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Paciente que no colabora (intubado)

4. Informar al paciente.
5. Comprobar que el aspirador funcione.
6. Conectar el sistema de recogida al aspirador.
7. Introducir el sistema en la boca o por el tubo endotraqueal.
8. Retirar el sistema de recogida.
9. Tapar.
10. Etiquetar.
14. Llevar la muestra al laboratorio.

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3.6. CURA DE UNA TRAQUEOTOMÍA Y CAMBIO DE CAMISA
Material a utilizar
• Camisa.
• Guantes desechables (2 pares).
• Gases estériles.
• Suero fisiológico.
• Venda.
• Aspirador.
• Sondas de aspiración.
4. Informar al paciente de lo que le vamos a hacer.
5. Comprobar que el globo esté bien hinchado.
6. Aspirar secreciones.
7. Realizar el cambio de camisa (aflojar la camisa haciéndola girar en sentido contrario a las
agujas del reloj). Nos tenemos que asegurar de que la cánula limpia esté bien encajada.
8. Retirar las gasas y la venda.
9. Cambiarnos los guantes.
10. Limpiar con suero fisiológico toda la zona de inserción, desechando una gasa en cada
pasada.
11. Secar con otra gasa siguiendo la misma técnica.
12. Limpiar con povidona yodada.
13. Cubrir el punto de inserción con gasas.
14. Fijar la cánula con la venda.

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18. Registrar la técnica en la gráfica.
IMPORTANTE:
La camisa sucia no se desecha sino que se limpia con un cepillo, se esteriliza si
se puede y se reutiliza.
Para el cambio de la cánula externa, ha de estar el médico presente por peligro
de estenosis.

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4. APARATO DIGESTIVO
4.1. TIPOS DE SONDAS
4.1.1. Sondas nasogástricas
Sonda Levin
Es la más utilizada. El tubo es flexible, de goma o plástico, de una sola luz interior, que cuenta
con un único orificio proximal o exterior (que a veces está reforzado con una conexión de
diferentes colores, específica del calibre), un orificio central en la zona distal y varios orificios
laterales. Esta sonda tiene una raya radiopaca.
Indicaciones: Nutrición enteral, lavados gástricos, drenaje y recogida de muestras del
contenido gástrico.
Sonda Salem
Es una sonda de doble luz interior. Una de las luces permite la entrada de líquidos o la salida
del contenido gástrico, y la otra (más fina) permite la entrada de aire para impedir que la
sonda se pegue a la mucosa y la lesione. Esta sonda también tiene una raya radiopaca.
Indicaciones: Nutrición enteral, lavados gástricos, drenaje y recogida de muestras del
contenido gástrico.

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Sonda de Sengstaken-Blackemore
Es una sonda de material flexible, que consta de dos balones (esofágico y gástrico) y de tres
luces: balón esofágico, balón gástrico y sonda gástrica. Cada luz tiene su propio color y su
identificación.
El balón esofágico se llena de aire y tiene como misión comprimir las varices esofágicas. El
balón gástrico se llena con aire y permite comprimir las varices gástricas y mejorar el anclaje
e inserción de la sonda.
Indicaciones: pacientes que sangran activamente por varices esofágicas o gástricas.
Sonda Linton
Es muy parecida a la Sengstaken-
Blackemore, pero se diferencia en que la
Linton sólo tiene un balón (esofágico) y
necesita de un dispositivo exterior con un
peso para ejercer mayor presión.
Indicaciones: pacientes que sangran
activamente por varices esofágicas.

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4.1.2. Sondas nasoentéricas
Sonda de Miller-Abbott
Es una sonda de doble luz que en el extremo distal tiene varios orificios y un globo, y en el
extremo proximal dos oberturas (una para hinchar y deshinchar el globo, y la otra para
realizar el drenaje de las secreciones intestinales). Esta sonda es radioopaca.
Indicaciones: recoger muestras y hacer irrigaciones.
Sonda Nutrisoft
Es una sonda de una luz, provista de un lastre en el extremo distal (para facilitar su
introducción) y varios orificios, y de un fiador metálico que facilita su inserción. Es
radioopaca, flexible y de pequeño calibre.
Indicaciones: suele emplearse en nutrición enteral.

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4.1.3. Sondas rectales
Sonda rectal
Es un tubo más corto que las sondas anteriores, hueco y flexible o semirrígido, con un orificio
distal grande y un único orificio proximal.
Indicaciones: administración de enemas de limpieza en pacientes conscientes y para facilitar la
evacuación de gases.
Sonda rectal con globo o de Nordman

Este tipo de sonda tiene incorporado un balón distal.
Indicaciones: enemas de limpieza en pacientes inconscientes y enemas de retención.

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4.2. SONDAJE NASOGÁSTRICO
Material a utilizar
• Sonda nasogástrica.
• Gasas.
• Empapador.
• Jeringa de 50 cc.
• Lubricante hidrosoluble.
• Fonendoscopio.
• Esparadrapo.
• Bolsa colectora/aspirador.
4. Informar al paciente de lo que vamos a hacer y pedir su colaboración.
5. Colocar al enfermo en posición Fowler.
7. Calcular aproximadamente la longitud de sonda necesaria para llegar al
estómago. Esto se consigue midiendo desde la punta de la nariz al lóbulo de la
oreja, y desde aquí hasta los apéndices xifoides del esternón. Generalmente las
sondas poseen marcas orientativas.
8. Lubricar el extremo inferior de la sonda, y colocar al paciente con la cabeza en
hiperextensión para facilitar la introducción hacia la nasofaringe. Después
flexionarle la cabeza hacia el pecho para facilitar su paso al esófago y no a la
tráquea.

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9. Coordinar la maniobra de introducción de la sonda con los movimientos de

deglución del paciente, si éste colabora. Para facilitar la deglución podemos darle
un vaso de agua para que dé pequeños sorbos y de esa forma facilitar la
progresión de la sonda. Si se encuentra resistencia, tirar un poco del tubo e
introducirlo cuidadosamente hacia abajo.
10. Si en el nuevo intento la sonda continúa sin avanzar, será necesario consultar al
médico.
11. Comprobar la colocación de la sonda mediante:
- Insuflación de aire a través de la sonda, comprobando su entrada en
el estómago mediante auscultación en el epigastrio con el fonendoscopio.
- Aspiración mediante una jeringa de una pequeña cantidad de contenido
gástrico.
- Radiografía de tórax. Es el método más seguro aunque no se suele utilizar.
12. Fijar la sonda con esparadrapo de tal forma que no roce la sonda con la nariz,
evitando así la formación de úlceras por presión.
13. Según la finalidad del sondaje, dejar la sonda tapada (conectada a la bolsa
colectora en declive) o al aspirador (aspiración continua a baja presión).
17. Registrar la técnica en la historia de enfermería.

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4.2.2. Extracción de la sonda nasogástrica
Material a utilizar
• Empapador.
• Pañuelos.
5. Pinzar la sonda y retirar cualquier dispositivo que tenga (bolsa colectora o
aspirador).
6. Retirar el sistema de fijación de la sonda.
7. Hacer girar la sonda para comprobar que se mueve libremente y si no fuese así
introducir aire.
8. Pedir al paciente que haga una inspiración profunda mientras se extrae.
9. Ofrecer al paciente pañuelos.
13. Registrar el procedimiento.

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4.2.3. Cuidados para el mantenimiento de una SNG
Material a utilizar
• Empapador.
• Agua.
• Esparadrapo.
1. Comprobar la permeabilidad de la sonda:
El objetivo es evitar que la sonda se tape.
Introduciremos agua a través de la sonda e intentaremos recuperarla. Si esto no es así
tendremos que movilizarla y volver a repetir esta técnica. Si después de todo esto la sonda
sigue siendo no permeable, la tendremos que cambiar.
2. Movilización de la sonda:
El objetivo es evitar úlceras por presión en la nariz y en el estómago.
Se quita la fijación, se retira unos 2 cm la sonda suavemente y se vuelve a introducir. De esta
manera cambiamos la posición inicial.
3. Cambio de fijación de la sonda:

El objetivo es evitar las úlceras por presión en la nariz.
Tras realizar la movilización de la sonda, cambiaremos la fijación de esta con esparadrapo.

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4.2.4. Nutrición por sonda nasogástrica
Material a utilizar
• Alimentos: dieta líquida, semiblanda o preparado comercial.

• Jeringa de alimentación (50 ml).
• Recipiente con agua.
• Empapador.

3. Comprobar que la bandeja corresponde al paciente que la va a ingerir. Cada bandeja
debe ser identificada con un código (número de habitación, nombre del paciente, dieta
que contiene...).
4. Comprobar que la temperatura de los alimentos es la adecuada (deben estar templado).
7. Colocar al paciente en posición Fowler.
8. Colocar el empapador.
9. En algunas ocasiones, previamente se comprueba el contenido gástrico residual, que no
debe exceder de 100 ml.
10. Aspirar la dieta con la jeringa de alimentación ya sea un preparado comercial o
elaborado por el hospital.
11. Conectar la sonda con el cono de la jeringa e introducir el alimento de forma lenta y
continua y ejerciendo una ligera presión.
12. Durante y después de la introducción del preparado, debemos irrigar la sonda con agua.
Con ello se evita la formación de costras, la obstrucción de la sonda y la reproducción
bacteriana.

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13. Tapar o pinzar la sonda. Si dicha sonda previamente está conectada a una bolsa en
declive o a un aspirador, se tendrá que dejar pinzada al menos durante 2h (tiempo
necesario para que se absorba el alimento).
14. Retirar el material.
16. Observar la tolerancia del paciente a la dieta (náuseas, vómitos).

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4.3. ENEMA DE LIMPIEZA
4.3.1. Enema de limpieza en un paciente consciente
Material necesario
• Sonda rectal.
• Solución de limpieza: agua templada y solución de limpieza (normalmente se
utiliza la Lactulosa o un preparado de laboratorio). El volumen total varía desde 500
hasta 1500 ml.
• Sistema irrigador.
• Cuña.
• Empapador.
• Gasas no estériles.
• Material para hacer la higiene.
• Palo de suero.
4. Preparar la solución de limpieza.
6. Colocar al paciente en posición Sims para favorecer la eliminación.
8. Conectar el sistema irrigador a la sonda rectal.
9. Colgar el sistema en el palo de suero y purgar el equipo.
10. Lubricar la sonda rectal.

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11. Introducir la sonda rectal en el ano (15 cm) con suavidad. Para ello separar los glúteos del
paciente con una mano e introducir la sonda con la otra, mientras se pide al paciente que
inspire profundamente y expire con lentitud.
12. Administrar la solución, regulando su entrada mediante la pinza o llave incorporada al
propio sistema. Si el enfermo siente molestias o dolor cólico, cerrar la entrada de la solución
hasta que cesen las molestias, pidiéndole que respire con tranquilidad para después
continuar el proceso con lentitud.
13. Cuando se haya administrado toda la solución, cerrar el sistema para evitar que entre aire
y retirar suavemente la sonda.
14. Pedir al paciente que se esfuerce por retener la solución al menos durante 5-10 min.
15. Una vez que haya pasado el tiempo oportuno, poner la cuña.
16. Después de la evacuación ofrecer papel higiénico.
18. Realizar la higiene de la zona.
20. Lavarse las manos
21. Anotarlo en la historia de enfermería.

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4.3.2. Enema de limpieza en un paciente inconsciente
Material necesario
• Sonda rectal.
• Sistema irrigador.
• Empapador.
• Gasas no estériles.
• Material para realizar la higiene.
• Palo de suero.
4. Preparar la solución de limpieza.
6. Colocar al paciente en posición Sims izquierda para favorecer la introducción.
8. Conectar la sonda rectal con globo al sistema irrigador.
9. Colgar la bolsa en el palo de suero y purgar el equipo.
10. Comprobar el globo de la sonda rectal.
11. Lubricar la sonda rectal con globo.
12. Introducir la sonda por el ano (15 cm) con suavidad. Para ello, separar los glúteos
del paciente con una mano y se introduce la sonda con la otra.
13. Hinchar el globo.
14. Administrar la solución, regulando su entrada mediante la pinza o llave
incorporada al propio sistema.

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15. Cuando se haya administrado toda la solución, cerrar el sistema para evitar que
entre aire.
16. Dejar pinzado el sistema el tiempo necesario para que se limpie correctamente el
intestino.
17. Una vez pasado este tiempo, descolgar la bolsa del palo de suero y ponerla en el
suelo.
18. Despinzar el sistema para que todo el contenido intestinal salga y quede recogido
en la bolsa.
19. Volver a pinzar el sistema para evitar que cuando se manipule, éste contenido
salga al exterior y manchemos todo.
20. Deshinchar el globo.
21. Retirar todo el material.
22. Hacer la higiene de la zona.
25. Observar la cantidad obtenida en la bolsa y anotar la técnica en la historia de
enfermería.
IMPORTANTE:
Con estos enemas se pretende favorecer el peristaltismo intestinal provocando una evacuación
rápida de las heces del intestino.
Las situaciones en las que con mayor frecuencia se utilizan los enemas de limpieza son:
Pacientes con estreñimiento.
Después de la extracción de un fecaloma.
Antes de un parto o de una intervención quirúrgica.
Antes de un enema medicamentoso.
Antes de una endoscopia.

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4.4. ENEMA DE RETENCIÓN
Tanto la técnica de administración como las precauciones que se deben tener en cuenta son las
mismas que en la administración del enema de limpieza. Sin embargo, es necesario tener presente
que en este caso el paciente debe tratar de retener la sustancia o solución administrada durante
unos 30 minutos o el tiempo prescrito para favorecer su finalidad, que generalmente es de carácter
terapéutico. La técnica es indistinta en pacientes conscientes e inconscientes.
Tipos de enemas
1. Tipos de enemas de retención:
Es eficaz para lubricar la mucosa intestinal y reblandecer las heces. En adultos suelen
administrarse de 150 a 200 ml de aceite. También ayuda a eliminar las sales de bario
administradas para la realización de una radiografía de contraste.
2. Enema de medicación:
Debe ser absorbido por la mucosa intestinal y puede tener un efecto local o sistémico. Así,
podría aplicarse un enema de neomicina previo a cirugía del colon.
3. Enema opaco
Su finalidad es diagnóstica, pues permite, mediante la introducción de un enema baritado
(el bario es radioopaco), visualizar el intestino grueso para su estudio radiológico.
4. Lavativa de Harris
Se utiliza para irrigar la parte inferior del colon y el recto, facilitando la expulsión de gases
retenidos y aliviando la flatulencia y la distensión abdominal.

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4.5. CUIDADOS DE OSTOMÍA
Material a utilizar
• Material para el aseo (agua tibia, jabón, palangana).
• Bolsa de ostomía.
• Gasas.
3. Explicar al paciente lo que se le va a hacer, tratando de hacerle ver la necesidad de
que aprenda a cuidar por sí solo su estoma.
4. Respetar en todo momento la intimidad del paciente, cubriéndole de forma que sólo
aparezca expuesto el abdomen.
5. Retirar la bolsa de ostomía sucia, siempre de arriba abajo para evitar que se vierta el
contenido. Observar el volumen y características de las heces.
6. Limpiar suavemente el estoma con agua y jabón neutro, retirando los residuos
dejados por la bolsa de ostomía y secar bien la zona con suaves movimientos de
presión, nunca de frotación y a ser posible con gasas.
7. Dependiendo del sistema utilizado para cada tipo de bolsa, adaptar ésta al estoma,
dejando un margen de unos 2-3 mm, a fin de evitar una posible estrangulación de la
zona.
8. Para que la bolsa esté correctamente colocada, su parte distal debe quedar en
un plano horizontal al paciente.
9. Reordenar la cama e instalar cómodamente al paciente.
11. Registrar las observaciones en la hoja de enfermería.

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IMPORTANTE:
Si la ostomía está recién hecha, se tendrá que limpiar con suero fisiológico, secar y
posteriormente desinfectar con povidona yodada. Esta técnica se realizará hasta la
buena cicatrización de la herida.

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5. METABOLISMO Y NUTRICIÓN
5.1. ALIMENTACIÓN DEL PACIENTE POR LA BOCA
5.1.1. Normas generales en la alimentación por boca
• Comprobar que la prescripción del paciente no es la de dieta absoluta o famis.

• Repartir las bandejas, dejando para el final las de los pacientes que precisen ayuda.
• Preparar al paciente antes de comer. Ponerle en posición Fowler y poner la mesa de
comida de tal forma que sea cómoda. En el paciente encamado facilitarle el material
para que pueda realizar la higiene de las manos.
• Cada bandeja debe de ser identificada con un papel o código donde conste el tipo de
dieta que contiene.
• Comprobar que la bandeja corresponde al paciente que la va a ingerir.
• Verificar que el servicio de comida incluye todo lo necesario: cubiertos, vaso,
servilleta.
• Comprobar que la temperatura de los alimentos es la adecuada.
• Entregar la bandeja al paciente, procurando que tenga a su alcance todo lo necesario
(si puede comer solo).
• Observar la cantidad de alimento que ha comido, así como sus dificultades u otros
datos de interés.
• Recoger los servicios de comida, que se enviarán de nuevo a la cocina para su limpieza.
• Comunicar a la enfermera los datos observados para su registro y evaluación.

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5.1.2. Alimentación del paciente que no colabora
Material a utilizar
• Bandeja individual con la alimentación adecuada para el paciente.

• Cubiertos, vaso, servilleta.
Procedimientos

2. Comprobar que los alimentos corresponden a los de la dieta del paciente.
3. Incorporar al paciente (posición Fowler), si no está contraindicado.
4. Colocar la servilleta alrededor de su cuello.
5. Ofrecer la comida en el orden que prefiera.
6. No se debe administrar trozos de comida demasiado grandes, ni llenar demasiado la
cuchara, para evitar que se atragante o se le derrame lo que está tomando.
7. Respetar su ritmo de masticación y deglución, sin apresurarle.
8. Ofrecerle líquidos cuando lo solicite, o intercalados durante la administración de
alimentos.
9. En ocasiones, resulta adecuado utilizar una pajita para facilitar su ingestión.
10. Animarle a que ingiera todos los alimentos, pero sin forzarle.
11. Limpiarle los labios con la servilleta y, al finalizar, facilitarle el equipo y la ayuda
necesaria para realizar su higiene bucal.
12. Acomodar al paciente (si es necesario retirar migas y estirarle las sábanas).
13. Retirar la bandeja.
14. Comunicar las incidencias a la enfermera para su posterior registro.

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5.2. NUTRICIÓN ENTERAL
5.2.1. Protocolo
Material de utilizar
• Bomba de infusión.
• Agua.
• Bolsa de nutrición enteral.
• Equipo de alimentación enteral.
3. Informar al paciente de lo que se le va a hacer.
4. Colocar al paciente en posición Fowler o Semifowler.
5. Conectar el equipo a la bolsa.
6. Purgar el equipo y llenar la cámara de goteo hasta la mitad.
7. Conectar el equipo a la sonda.
8. Programar la bomba según se tenga que administrar la alimentación (forma continua
o intermitente).

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5.2.2. Cuidados de mantenimiento
Material a utilizar
1. Lavado higiénico de manos y utilización de guantes no estériles en todas las
manipulaciones de las conexiones del sistema.
2. Comprobación de la retención gástrica:
• Si la ingesta es intermitente, antes de cada toma.

• Si la ingesta es continua, cada 8 horas, durante las primeras 24-48 h, a partir del
inicio de la alimentación. Si la retención es menor de 150 ml, reintroducir el
contenido extraído. Si es superior, desechar el contenido gástrico, registrarlo y
disminuir la velocidad de la ingesta hasta conseguir buena tolerancia.
3. Control de diuresis cada 24 h.
4. Control de las deposiciones en número, consistencia y cantidad.
5. Control de los vómitos en cantidad y calidad.
6. La alimentación se ha de administrar a temperatura ambiente.
7. Control periódico del volumen infundido y de la velocidad de infusión.
8. Evitar dejar restos alimentarios en la sonda, efectuando un lavado con agua (jeringa
de 50 ml) después de cada ingesta o cuando se administre un fármaco.
9. Si la alimentación es continua, efectuar lavados cada 8 h, comprobando la
permeabilidad de la sonda.
10. Si se atrasa, no aumentar la velocidad de infusión pautada.

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5.3. NUTRICIÓN PARENTERAL
Material a utilizar
• 1 mascarilla.
• 1 gorro.
• 1 guantes estériles.
• 1 bata estéril.
• 1 guantes desechables.
• 1 talla estéril.
• Esparadrapo.
• Bolsa de nutrición parenteral y equipo.
• Bomba de infusión.
• Cápsula protectora.
Hacen falta dos personas para realizar esta técnica.
a) La persona que realiza la técnica (enfermera):
• Colocación de mascarilla y gorro.
• Lavado de manos higiénico aséptico.
b) La persona que ayuda (auxiliar): lavado higiénico de manos.

2. La enfermera se pondrá la bata estéril y pondrá la talla estéril debajo de la vía que
utilicemos.
3. Ponerse los guantes estériles.

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4. El auxiliar quitará es dispositivo protector (caja o gasas que envuelven la conexión y

fijadas con esparadrapo) y dejará caer la luz de la vía sobre la talla estéril sin tocar
nada.
5. El auxiliar colgará la bolsa de nutrición parenteral que está recubierta por otra bolsa,
para proteger el contenido de la luz, ya que es fotosensible.
6. El auxiliar para la bomba de infusión y retira el equipo viejo.
7. La enfermera conecta el equipo estéril a la bolsa de nutrición y lo purga.
8. A continuación el auxiliar pinza la luz del catéter sin tocar nada de la zona estéril para
evitar que al desconectar el equipo salga sangre.
9. La enfermera desconecta el equipo viejo ayudándose de unas gasas estériles y conecta
el equipo nuevo.
10. Pone el nuevo dispositivo de protección con un poco de yodo dentro.
11. Programa la bomba de infusión.
12. Protege la zona de contacto del equipo y la bolsa con unas gasas con yodo y lo fija con
esparadrapo.
13. Acomoda al paciente.
14. Recoge el material.
15. Anota las observaciones en la gráfica.
IMPORTANTE:
Esta nutrición siempre es continua. La bolsa dura 24 h.
El cambio de todo el equipo se realiza cada 3 días como máximo.
El equipo es especial, normalmente se utiliza uno de polietileno, ya que evita que los
Iípidos se enganchen en sus paredes y además es opaco para evitar que la luz
estropee el contenido.

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6. APARATO URINARIO
6.1. SONDAJE VESICAL
Material a utilizar
• Equipo para realizar la higiene genital (palanganas con agua templada, jabón, esponja,
toalla, empapador).
• Mascarilla.
• Gorro.
• Bata estéril (opcional).
• Köcher.
• Talla estéril de papel con agujero o dos tallas sin agujero.
• Lubricante urológico.
• Agua destilada o suero fisiológico, 10 ml.
• Sonda vesical.
• Bolsa de diuresis.
• Soporte para la bolsa de diuresis.
• Esparadrapo.

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2. Ponerse los guantes de un solo uso.
3. Explicar el procedimiento al paciente y pedir su colaboración.
4. Proporcionarle intimidad.
5. Colocar al paciente en posición decúbito supino (si es mujer con las piernas flexionadas
y si es hombre con las piernas extendidas, para que de esta forma quede expuesto el
meato uretral).
6. El auxiliar realiza la higiene genital, mientras la enfermera se lava según la técnica
higiénica-aséptica después de haberse puesto el gorro y la mascarilla (se seca las
manos con un campo de gasas).
7. El auxiliar desinfecta la zona con povidona yodada, ayudándose del Köcher y siempre
siguiendo la dirección de lo más limpio a lo más contaminado. En la mujer se hará un
movimiento de arriba a abajo y en el hombre un movimiento espiral desde el meato
uretral hasta la base del glande. Con cada gasa se hará una sola pasada, repitiendo con
otra el mismo paso.
8. La enfermera talla una mesa auxiliar.
9. El auxiliar le tira los guantes estériles y la enfermera se los pone.
10. La enfermera talla la zona genital.
11. La enfermera comprueba que no existen fugas en la sonda de Foley, llenando y
vaciando el balón con agua o suero fisiológico estéril.
12. Lubrica la sonda.
13. En las mujeres:
- La enfermera separa los labios con unas gasas estériles e introduce suavemente
la sonda por el meato urinario, hasta que salga orina.
14. En los hombres:
- La enfermera retira el prepucio ayudándose de unas gasas y pone el pene en
posición vertical.

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- Introduce la sonda suavemente y cuando se haya introducido 7 u 8 cm, pon el

pene en posición horizontal (esto se realiza para facilitar el paso a través de la
uretra), y va introduciendo hasta que salga la orina.
- Al final de esta técnica el glande ha de ser recubierto por el prepucio.
15. Pinzar la luz por donde sale la orina.
16. Hinchar el globo.
17. Despinzar y conectar con la bolsa de diuresis.
19. Fijar el tubo de la bolsa de diuresis al muslo del paciente con esparadrapo, de forma
que la sonda no quede tirante.
22. Anotar el procedimiento en la hoja de enfermería.

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6.1.2. Extracción de la sonda vesical
Material a utilizar
• Empapador.

5. Deshinchar el globo de la sonda vesical.
6. Retirar la sonda.
9. Registrar la técnica en la historia de enfermería.

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6.2. CUIDADOS EN PACIENTES SONDADOS
6.2.1. Protocolos de actuación
1. Mantener el sistema cerrado (no desconectar nunca la sonda de la bolsa de

diuresis).
2. No elevar la bolsa por encima del nivel de la vejiga, si el paciente requiere un
traslado, pinzar la sonda por el extremo más próximo al paciente.
Es muy importante el despinzar la sonda cuando llegue el paciente a su destino.
Explicar al paciente la importancia de respetar este punto, sobre todo cuando es
autónomo y puede deambular.
3. Vaciar la bolsa periódicamente (cada 24 horas) por el dispositivo inferior sin
desconectar el circuito.
4. Evitar acodos y obstrucciones en el tubo de la bolsa de diuresis.
5. Higiene meticulosa de la zona perineal-genital y de la zona de contacto de la
sonda, al menos dos veces al día. Posteriormente poner povidona yodada
alrededor del meato urinario.
6. Estimular el consumo de líquidos, para evitar la estasis de la orina residual.
7. Registrar la ingestión y la eliminación.
8. Lavarse las manos antes de manipular la sonda, el tubo o la bolsa de diuresis.

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6.3. RECOGIDA DE ORINA ESTÉRIL A TRAVÉS DE UNA SV
Material a utilizar
• Aguja ev.
• Etiquetas.
• Köcher.
• Bote estéril de recogida de orina.
5. Pinzar la sonda vesical y esperar a que se acumule la orina. Como máximo 1 h.
6. Desinfectar el dispositivo de toma de muestras con povidona yodada.
7. Pinchar en esta zona y extraer la muestra.
8. Introducir la orina en el bote estéril de recogida y etiquetarlo.
9. Despinzar el sistema.
13. Enviar al laboratorio la muestra junto con la petición.

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6.4. TEST DE ORINA
Material a utilizar
• Guantes no estériles.
• Botes de tiras reactivas.
• Bote transparente para la recogida de orina estéril.
• Aguja subcutánea.
4. Pinzar la sonda.
5. Si el tubo de la bolsa de diuresis no tiene dispositivo para extraer la orina, lo
realizaremos en la misma sonda vesical, con cuidado de no pinchar en el lado donde
está la luz del globo.
6. Desinfectar la zona con povidona yodada.
7. Pinchar con un ángulo de 45º y extraer la orina.
8. Depositar la orina en el bote estéril para realizar el test.
9. Despinzar la sonda.
10. Leer los resultados.
13. Registrar los datos en la hoja de enfermería.

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IMPORTANTE:
El objetivo es medir cuantitativa mente y cualitativamente, los
valores en orina de cuerpos cetónicos, pH, glucosa, leucocitos,
nitritos, proteínas y hemoglobina.
Comprobar siempre la caducidad de las tiras reactivas en el
envase.
Los cambios de color que aparecen pasados los 2 minutos no
tienen ninguna importancia diagnóstica.
La orina que se analiza no puede tener más de 4 horas.
Cerrar muy bien el bote de las tiras reactivas después de haber
cogido una, ya que las tiras son muy sensibles a la acción de la
humedad del aire.

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6.5. LAVADO VESICAL
1. El lavado vesical tiene por objeto mantener permeable la sonda vesical y limpiar la
vejiga o administrar antisépticos en la mucosa vesical.
2. Actualmente, dado el riesgo de infección que supone cualquier manipulación de los
sistemas de drenaje urinario, el empleo de la irrigación se limita al mínimo posible.
3. El lavado puede ser de dos tipos:
- Intermitente: Se introduce el líquido (agua destilada o suero fisiológico)
con una jeringa de 50 ml, conectada al orificio de drenaje de la sonda.
- Continua: Se emplea una sonda Foley de tres vías. La solución de lavado
se conecta en la vía de la sonda correspondiente y se coloca en un
portasueros, para que descienda durante el tiempo indicado. Este lavado
se utiliza sobre todo para evitar la formación de coágulos y facilitar la
eliminación de restos posquirúrgicos.
4. En los dos procedimientos debe prestarse atención a la permeabilidad del drenaje, el
volumen de líquido eliminado, el color, la transparencia, la presencia de coágulos y la
reacción del paciente durante el tratamiento.

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6.6. CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTES SOMETIDOS A DIÁLISIS
1. Explicar el procedimiento al paciente y a sus familiares, y prepararlos para el

tratamiento.
2. Facilitar al paciente un pijama y una bata limpios para cada sesión.
3. Ayudar en la higiene del paciente, cuando sea necesario.
4. Medir y registrar el peso y las constantes vitales.
5. Medir y registrar los valores de electrolitos y del estado hemodinámico.
6. Medir el ingreso y la pérdida de líquidos para realizar el balance de líquidos.
7. Vigilar el proceso de diálisis para controlar los problemas que puedan aparecer en el
paciente o en el sistema de dializado.
8. Controlar la dieta prescrita por el médico y colaborar en la distribución y el aporte de
alimentos.
9. Recoger todo el material y cambiar la ropa de la cama, dejando todo preparado para
la próxima sesión.
10. Limpiar y desinfectar todo el material utilizado, incluida la máquina o sistema de
diálisis.
11. Atender al paciente en los aspectos psicosociales relacionados con su estado de
salud. Las complicaciones médicas, emocionales y sociales favorecen las crisis en
pacientes en diálisis crónica. Es frecuente en estos pacientes el sentimiento de
pérdida en distintas áreas de su vida (pérdida de independencia, cambio de imagen).
Hay que favorecer la expresión de los sentimientos y temores del paciente y su familia,
brindar les apoyo para enfrentarse a las complicaciones y temores, aconsejarles que
entren en contacto con un grupo de apoyo, en el que haya otros pacientes sometidos a
diálisis y, en general, orientarles para encontrar recursos que contribuyan a mejorar su
situación.

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7. APARATO REPRODUCTOR
7.1. CONTROL MÉDICO DURANTE EL EMBARAZO
Material a utilizar
• Todo el material necesario para hacer un seguimiento completo que incluye anamnesis,
inspección, palpación, auscultación y estudios complementarios (analítica, ecografía).
1. Primera visita al tener la sospecha o constancia del embarazo. Durante ésta se realiza
la historia clínica y la historia obstétrica. Se anota la fecha de la última menstruación
para calcular aproximadamente la fecha probable del parto.
2. Exploración general y del aparato genital mediante inspección con valvas, tacto
vaginal, citología y maniobras de Leopold (técnicas de palpación abdominal), de gran
utilidad en las últimas 1O semanas de gestación y al comienzo del parto, ya que
informan de si la gestación es única o múltiple, situación, presentación y posiciones
fetales.
3. Auscultación del latido fetal mediante ultrasonido (puede apreciarse desde la 8ª
semana de gestación). La frecuencia cardíaca fetal es de 160 latidos por minuto en el
primer trimestre, descendiendo luego a 130.
4. Inspección y palpación de las mamas valorando adecuadamente el pezón,
fundamental para la lactancia materna posterior.
5. En otras visitas se vigila especialmente el crecimiento del útero respecto a la visita
anterior, el latido fetal, la tensión arterial, el aumento de peso y otras pruebas
complementarias, si son necesarias. Se realiza un examen sistemático de orina.
6. Estudios complementarios: pruebas de laboratorio, ecografía (generalmente una al
trimestre), amniocentesis (punción transabdominal de la cavidad amniótica), etc.

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7.2. FUNCIONES DEL AUXILIAR EN EL PARTO
Material a utilizar
• Gorro.
• Mascarilla.
• Polainas.
• 1 paquete de ropa para partos.
• 1 caja de instrumental (2 tijeras, 2 Köcher, 1 Foerster, 2 pinzas de disección con dientes,
1 portaagujas de mayo, 1 mango de bisturí n°4).
• Sutura para la episiotomía.
• Si no lleva vía: material para poner una.
1. Si la paciente ha decidido que le pongan la anestesia epidural, el anestesista procederá
a realizar la técnica, si hay tiempo para ello (véase ficha 7.3).
2. La comadrona monitoriza a la partera (cardiotocógrafo), si no lo estuviera ya.
3. Preparación de material.
4. La distribución del quirófano será la especificada en el dibujo, siempre que la persona
que ha de asistir al parto sea diestra.
5. Poner el paquete de ropa encima de la mesa accesoria.
6. En este caso, la comadrona antes de entrar a quirófano se pondrá gorro, mascarilla y
polainas y después de entrar se lavará (excepción).
7. La circulante abre la 1ª talla del paquete de ropa.
8. La comadrona abre la 2ª talla del paquete de ropa.
9. La comadrona se pone la bata.

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10. La comadrona se pone los guantes estériles que le ha dado la circulante.

11. La circulante ofrece la caja de instrumental y el resto del material estéril (gasas
suturas...).
12. La comadrona pinta y talla a la paciente (que estará ya colocada en posición de
litotomía), talla la mesa de mayo y la cuna de infrarrojos.
13. Justo antes de la salida de la cabeza del feto, se efectuará la episiotomía izquierda.
14. Recepción del RN y corte del cordón umbilical (se pinza con dos Köcher y se corta en
medio).
15. Aspiración del RN. Si no hay complicaciones se puede dejar unos minutos encima de
la madre.
16. Posteriormente la circulante colocará al RN encima de la cuna de infrarrojos (le
proporciona calor).
17. Durante la siguiente media hora se ha de desprender la placenta, tiempo que la
comadrona aprovechará para coser la episiotomía. Una vez sale, la comadrona
colocará la placenta encima de la mesa de mayo y comprobará que está íntegra.
Después se colocará en una bolsa especial.
18. Mientras esto sucede la circulante puede efectuar los cuidados del RN en la sala de
partos (véase ficha 8.1).
19. Recoger quirófano.
IMPORTANTE:
Si el parto es Eutócico, lo pueden asistir la comadrona o el tocólogo.
Si el parto es Distócico (fórceps, ventosas), lo asiste un tocólogo.
Si es cesárea, lo asiste un tocólogo.
Además de estas personas también estará la circulante, que puede
ser auxiliar o DUE.

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A. Cuna de infrarrojos.
B. Tallímetro y peso.
C. Grifo y pica.
D. Mesa de qui rófano en posición de litotomía.
E. Mesa de Mayo.
F. Mesa accesoria.
G. Estante de acero.
H. Tomas de vacío, 02 y aire.
I. Reloj de pared (Test de Apgar).
J. Taburete para el padre.
K. Puerta batiente.

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7.3. ANESTESIA EPIDURAL
Material a utilizar
• 2 tallas estériles sin agujero.

• 1 talla estéril con agujero.
• 1 bata estéril
• 1 aguja intradérmica para la anestesia local.
• 1 jeringa de 5 cc para la anestesia local.
• 1 jeringa especial de epidural (con émbolo negro, se desliza muy fácilmente), en ella se
carga el anestésico peridural.
• 1 aguja de Thuoy 18G.
• 2 agujas intramusculares para cargar cada una de las anestesias.
• 1 ampolla de anestesia local (ejemplo: Scandicain).
• 1 ampolla de anestesia epidural (ejemplo: Svedocain).
• Catéter de peridural.
• Mesa de Mayo.
• Un taburete.

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1. Mientras el anestesista se lava las manos quirúrgicamente, la circulante coloca la
mesa de Mayo cerca de la quirúrgica.
2. Pondremos a la paciente cómodamente en posición supina, para que nos "veamos"
mientras hacemos los preparativos. De esta forma la controlamos mejor y ella a la vez
está más tranquila.
La circulante
3. Presenta un paquete con una talla estéril sin agujero al médico para secarse.
4. Presenta una segunda talla para cubrir la mesa de Mayo.
5. Presenta la bata estéril.
6. Ofrece unos guantes estériles.
7. Entrega el resto de material. Al no ser estériles por fuera las ampollas de anestésico,
se las ofreceremos para que él las cargue con la jeringa correspondiente.
8. Pondremos povidona sobre la torunda.
Una vez que el anestesista no nos necesita nos iremos con la paciente.
9. Poner a la parturienta en posición adecuada. Decúbito lateral izquierdo o sentada
según la preferencia del médico. La circulante permanece ayudando a mantener la
posición de cara a la paciente. Es importante explicar a la paciente anticipadamente
los pasos que efectuará el anestesista y la necesidad de que no puede moverse, ya
que sería muy peligroso.
El anestesista:
10. Pinta la zona sacrolumbar con la torunda impregnada en povidona.
11. Coloca la talla estéril con agujero sobre la espalda.
12. Acerca el taburete con el pie a la mesa de Mayo y una vez sentado inyecta 1 cc de
anestesia local vía intradérmica (sale habón dérmico), después de hacer una línea
imaginaria desde cresta ilíaca a la columna vertebral. Habitualmente el sitio de
elección es entre la vértebra lumbar tercera y cuarta (LIII, LIV).
13. Introduce la aguja de Thuoy conectada con la jeringa de 10 cc especial y cargada con
el anestésico.

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14. Se asegura mediante una prueba llamada “de rebote" de que está en el espacio
peridural.
15. Inyecta el anestésico.
16. Introduce el catéter peridural retirando la aguja a posteriori. Conecta el catéter a la
conexión con cono luer que va en la bolsa del catéter, lo tapa y con la ayuda de la
circulante lo fijan a lo largo de la espalda con esparadrapo, dejando la conexión
encima del hombro para tener fácil acceso.
17. La utilidad de este catéter con la terminal luer se utiliza para añadir anestesia en el
caso de que prolongue el período de dilatación.
18. Poner a la paciente en un ligero ANTITRENDELEMBURG: ¡OJO! Si por error ponemos
al paciente en posición de TRENDELEMBURG, al ascender el anestésico por la médula
inmovilizaría el diafragma y la paciente podría asfixiarse.
19. Controlar cada 5 minutos la tensión arterial.
IMPORTANTE:
Se recomienda la vigilancia con el cardiotocógrafo ya que la paciente es
insensible a las contracciones uterinas.
La anestesia peridural tiene como efecto secundario la HIPOTENSIÓN, esta
puede afectar al paciente e incluso al feto. Para compensarla se hace pasar
de 500 cc a 1000 cc de suero a buen ritmo antes de efectuar la técnica.
Si está muy dilatada no se puede poner la anestesia peridural.

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8. NEONATO
8.1. CUIDADOS DEL NEONATO EN LA SALA DE PARTOS
Material a utilizar
• Aspirador.
• Sondas de respiración.
• Cinta métrica.
• Balanza.
• Compás.
• Tallímetro.
• Colirio antibiótico.
• 1 ampolla de vitamina K.
• 2 jeringas de 5 ml.
• 1 aguja subcutánea.
• 1 aguja endovenosa.
• Mercromina.
• Pinza de Bar.
• Ropa de RN.
• 1 tubo de ensayo para la extracción de sangre.
• Cuna térmica.
• Incubadora.
• Pulsera de identificación.
• Cronómetro de pared.
• Almohadilla con tinta.

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1. Colocar al RN en la cuna térmica para que no pierda calor.
2. Aspiración de secreciones para liberar la vía aérea de líquido amniótico, moco o
sangre.
3. Realizar el Test de Apgar: este test se hace al nacer, a los 5 minutos y a los 10 minutos
y lo valora la comadrona o el tocólogo.
SIGNO 0 1 2
Frecuencia cardíaca Ausente 100 ppm 100 ppm
Respiración Ausente Lenta, irregular Llanto
Alguna flexión de los

Tono muscular Flaccidez Movimiento activo
miembros
Reflejos Sin respuesta Mueca Tose, estornuda
Cuerpo rosado,
Color Cianótico, pálido Rosado
extremidades azuladas
4. Pinzar el cordón umbilical con Ja pinza de Bar, aproximadamente a 2 cm y cortar el

resto que sobre.
5. Extraer 1 cc de sangre del cordón umbilical cortado (para analizar grupo sanguíneo,
Rh, Ph, gasometría, hemograma, coagulación y serología de la Hepatitis).
6. Realizar la cura del cordón con alcohol de 70° o con mercromina por el efecto
astringente que tienen (véase ficha 8.3).

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7. Limpiar con gasas húmedas y templadas al RN. Intentar no quitar el vérmix caseoso ya
que protege de infecciones y mantiene la temperatura corporal.
8. Pesar y tallar al RN. Es importante cubrir la báscula con una talla ya que está fría, y
descontar el peso de la talla.
9. Medir perímetros torácico, encefálico y circunferencia suboccipital-bregmática (cinta
métrica). Medir diámetros (compás).
10. ldentificarlo: poner la pulsera (consta el número de historia de la madre, el nombre
de la madre y el sexo). Además se ha de tomar la huella del pie derecho del recién
nacido y del dedo pulgar derecho de la madre.
11. Poner la vitamina K (1 amp) con aguja sc en el muslo (inyección intramuscular) para
evitar que el niño se descoagule.
12. Poner el colirio antibiótico para evitar la ceguera en el niño por gonococia de la madre.
13. Controlar si el RN micciona y apuntarlo en la historia.
14. Introducir una sonda de aspiración por el ano, para descartar una atresia (1 cm).
15. Vestir al RN.
16. Entregar al RN a la madre.
17. Traslado del RN a la sala de nidos en una incubadora:
A) La incubadora está formada por un soporte metálico, y toda ella está cerrada por
material transparente que permite en todo momento ver al neonato.
B) La incubadora proporciona:
1. Protección frente a golpes.
2. Una temperatura que se denomina neutra y que se considera que es la
temperatura óptima en la que el consumo de 02 y las necesidades calóricas
son menores. Oscila entre 31° y 35° dependiendo del peso. La incubadora
tiene un termostato que la mantiene a esta temperatura y además tiene
un sistema de alarma para avisar cuando es excesiva.

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3. La humedad ideal que oscila entre el 50% y el 60%. El depósito debe

permanecer siempre lleno. La humedad se mide con un higrómetro.
4. Oxígeno; siempre debemos comprobar que el humidificador esté lleno y
que el caudalímetro señale el número de litros por minuto deseado.
De forma continua, la incubadora se utiliza para el cuidado de los niños
prematuros, los de bajo peso o los que nacen con diversos problemas.

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8.2. CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO EN LA NURSERY
Materiales a utilizar
• Historia clínica.
• Termómetro.
• Aguja subcutánea.
• Vacuna Hepatitis B.
• Lanceta.
• Tubo de ensayo para el análisis del meconio.
• Ropa del recién nacido.
• Báscula y tallímetro.
• Material para hacer la higiene.
• Material para realizar la cura del cordón umbilical.
1. En los cuidados del recién nacido en la nursery, participan el pediatra, la enfermera y
el auxiliar de enfermería.
2. El pediatra hace una exploración general para detectar posibles anomalías físicas
(extremidades, genitales, abdomen, tórax, cráneo, órganos sensoriales) y exploración
del sistema nervioso (reflejos), tono muscular, conducta, postura, estado de la piel y
del ombligo.
3. El DUE administra la primera dosis de la vacuna contra la Hepatitis B (inyección
intramuscular con aguja subcutánea).

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4. El DUE realiza una punción en el talón para el control de glucemia, bilirrubinemia, STH,
fenilcetonuria e hipotiroidismo. Esta muestra se pone en un carnet con seis círculos
que se envía a la Generalitat, le realizan los análisis pertinentes y envían un certificado
a casa de los padres conforme todo está correcto. Si hubiera alguna anomalía,
llamarían de inmediato a los padres para realizar un seguimiento del RN.
5. El resto de procedimientos los realizará el auxiliar:
7. Desvestir al neonato.
8. Tomar una muestra de meconio para su posterior análisis.
9. Pesar y tallar al neonato.
10. Explorar los movimientos respiratorios (en el RN normal oscilan entre 30 y 40 rpm).
Además se deberán registrar las alteraciones que puedan observarse, tales como
aleteo nasal, quejido o presencia de flemas.
11. Registro del ritmo cardíaco (normal entre 120 y 160 latido por minuto).
12. Tomar la temperatura rectal (normal entre 36,5° y 37°).
13. Proceder a la higiene y al aseo del neonato (véase ficha 8.4).
14. Cura del cordón umbilical (véase ficha 8.3).
15. Vestir al neonato.
16. La mayoría de los neonatos desarrollan en la primera semana lo que denominamos
ictericia fisiológica. Esta se presentará entre el tercer y el décimo día; si aparece antes
o persiste pasará a ser patológica.
Definimos ‘ictericia’ como el color amarillento de piel y mucosas, que es debido a un
cúmulo de bilirrubina en sangre. Esta bilirrubina es un pigmento producido por la
descomposición de la hemoglobina de los glóbulos rojos.
La ictericia se produce por la inmadurez del hígado ya que este es el encargado de
destruir a los corpúsculos sanguíneos caducos.
El tratamiento es la fototerapia, que consiste en la exposición del niño a una fuente
de luz blanca o azul con los ojos vendados y que hace que disminuyan los niveles
séricos de bilirrubina. También se puede aprovechar la luz natural.

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8.3. CURA DEL CORDÓN UMBILICAL
Material a utilizar
• Alcohol de 70° o mercromina.
• Pañal.
3. Sujetar la pinza del cordón umbilical con una gasa e impregnar la herida con gasas
estériles impregnadas de mercromina.
4. Cubrir la herida colocando unos apósitos estériles alrededor del cordón, para proteger
la piel abdominal de la humedad y posteriormente poner gasas encima del cordón.
5. Colocar el pañal (de esta forma se aguantan las gasas y se protege de la humedad).
Conviene explicar a la madre el procedimiento y sus pasos para que

pueda realizarlo en su domicilio.
Repetir el procedimiento a diario hasta lograr la cicatrización
completa de la herida umbilical, coincidiendo con la higiene
corporal.
El cordón caerá entre el 8º y el 10º día.

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8.4. HIGIENE DEL RECIÉN NACIDO
Material a utilizar
• Bañera o pica (en el hospital).

• Agua (38º-40ºC).
• Termómetro de baño.
• Jabón líquido.
• Esponja natural.
• Toallas.
• Crema hidratante.
• Gasas.
• Ropa limpia.
• Guantes.
• Bolsa.
2. Preparar la muda y el resto de material.
3. Procurar un ambiente con una temperatura de 25º, sin corrientes de aire.
5. Llenar la bañera y comprobar la temperatura del agua.
6. Retirar los pañales y la gasa que recubre el cordón umbilical y desvestirlo si aún no lo
está.
7. Coger al recién nacido: la cabeza sobre nuestra mano y el resto del cuerpo apoyado
en nuestro brazo.
8. Lavar los ojos y la cara sin jabón y después seguir con el cuello, el tronco, las
extremidades y los genitales (en las niñas se hará en sentido descendente). Colocar al

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recién nacido boca abajo sobre nuestro brazo y limpiar la parte dorsal de su cuerpo.
Insistir y lavar bien la zona donde haya pliegues.
9. Colocar al niño sobre una toalla.
10. Secarle bien prestando especial atención a los pliegues cutáneos.
11. Curar el ombligo según protocolo (véase ficha 8.3).
12. Aplicar leche hidratante por todo el cuerpo, realizando un pequeño masaje.
13. Vestirle con ropa cómoda, sin cremalleras ni botones.
14. Cepillarle el pelo y cortarle las uñas si es necesario (no antes de la 1ª semana).
15. Acostarle en la cuna.
No se ha de sumergir al recién nacido en el agua mientras el cordón

umbilical no se haya desprendido por riesgo a que se macere. A partir
del octavo o décimo día el cordón se desprende y el neonato se puede
introducir totalmente en la bañera.
La higiene perineal se ha de hacer cada vez que el neonato se ensucie.
Procurar un ambiente de temperatura 25ºC.
La temperatura del agua debe estar entre 38º y 40ºC.
Observar en todo momento que el neonato lleva la pulsera
identificativa.
No debe abusarse del uso del jabón.

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8.5. ALIMENTACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
8.5.1. Lactancia materna
Material a utilizar
• Gasas.
• Jabón antiséptico neutro.
• Agua.
1. Cambiar al niño antes de la toma.
2. Procurar que haya un ambiente tranquilo y relajado tanto para la madre como para el
niño.
3. Lavarse las manos y los pezones con agua y jabón y secarse con gasas.
4. La madre adoptará una posición cómoda, sentada con la espalda bien apoyada (si no
puede sentarse en la silla, lactará con la cama incorporada). Es importante que se
relacione con su hijo antes de la toma, estimulándole y hablándole.
5. Colocar al recién nacido de manera que su cabeza esté por encima del abdomen para
evitar la regurgitación.
6. Coger el pezón entre los dedos índices y corazón, e introducirlo en la boca del niño,
cuidando de dejar libre la nariz para que respire.
7. Si alguno de los pezones estuviera plano o invertido, se comenzará la toma por ese
pezón para que el niño se esfuerce.
8. Mantener al niño mamando en cada pecho como máximo 10 minutos dependiendo
de la cantidad de leche y del cansancio del niño. Si lo dejamos más se macerará el
pezón y pueden salir grietas, lo que nos impedirá poder seguir amamantando.
9. Colocarlo primero en el pecho en el que se terminó la vez anterior.
10. Al finalizar, se espera a que eructe (para que elimine los gases), poniéndolo recto y
apoyado sobre el hombro o sentado en el regazo, dándole suaves palmaditas en la
espalda.

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11. Lavarse de nuevo las mamas y los pezones.

12. Anotar en la historia de enfermería las incidencias.

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8.5.2. Alimentación artificial
Material a utilizar
• Biberón.
• Tetina.
• Leche en polvo.
• Agua hervida y templada.
• Dosificador.
• Agua.
• Escobillón.
• Recipiente.
• Jabón.
• “Solución desinfectante” o cazo para hervir el biberón.
PREPARACIÓN DE BIBERONES:

2. Sacar el biberón de la solución desinfectante o hervirlo todo por separado durante 10
minutos.
3. Extraer el biberón con cuidado de no contaminarlo (nos ayudaremos con unas pinzas).
4. Preparar la leche siguiendo las indicaciones prescritas por la casa comercial o el
laboratorio.
5. Echar el agua hervida y templada en el biberón en función de la cantidad de leche que
hay que preparar y de la edad del niño. En general por cada cacito de polvo
corresponden 30 cc de agua.
6. Poner en el biberón las medidas de leche en polvo. Las cucharadas serán rasas.
7. Tapar el biberón con la tetina y agitar entre las dos manos hasta que se disuelva
totalmente la leche.

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8. Administrarlo inmediatamente después de prepararlo o como máximo pasada media

hora.
ADMINISTRACIÓN DE BIBERONES:
1. La primera toma se efectuará a las 12 h de vida del recién nacido (antes se pueden dar
biberones de suero glucosado al 5%).
2. Cambiar al niño antes de la toma.
3. Lavarse las manos y comprobar la temperatura del biberón echando unas gotas de
leche sobre la muñeca. Debe estar a la temperatura del cuerpo.
4. Sentarse en una silla recta, en posición cómoda y coger al niño sujetándolo con una
mano, mientras con la otra se le da el biberón, manteniendo el extremo de la tetina
siempre lleno de leche (para evitar que trague aire).
5. No obligarle a tomar más de lo que ingiera espontáneamente (la leche que sobre debe
tirarse).
6. Esperar a que eructe, y acostarlo después de cambiarle el pañal si fuera necesario.
7. Anotar las incidencias en la historia de enfermería, especificando la cantidad de leche
que ingiere en cada toma.
8. Lavar el biberón y la tetina para esterilizarlo nuevamente.
LIMPIEZA DEL BIBERÓN Y DE LAS TETINAS:
1. Lavar la tetina y el biberón con agua y jabón, frotando con el escobillón, para eliminar
los restos de leche que queden adheridos.
2. Aclarar varias veces hasta que queden completamente limpios.
3. Introducir las tetinas y el biberón en un recipiente con agua (hasta que hierva) unos
20 minutos antes de la toma.
4. Asegurarnos de que el biberón esté completamente cubierto por la solución
desinfectante o por el agua que hervirá.

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9. TERAPÉUTICA QUIRÚRGICA
9.1. RASURADO
9.1.1. Rasurado con maquinilla
Material a utilizar
• Maquinilla de afeitar desechable.

• Solución jabonosa.
• 2 palanganas.
• Empapador.
• Toallas.
• Si el cirujano ha indicado la aplicación de un antiséptico, se incluirá éste, junto con
gasas, campo estéril y esparadrapo.
1. Comprobar en la historia clínica del paciente cuál es el área que se debe preparar.
3. Explicar al paciente lo que se le va a hacer.
4. Poner el empapador debajo de la zona donde vamos a rasurar.
5. Descubrirle la zona que hay que preparar, cubriendo el resto con una toalla para
mantener en lo posible la intimidad.
7. Humedecer la zona con la esponja de jabón haciendo espuma.
8. Estirar la piel con una mano, sin tensar demasiado, y con la otra rasurar en
sentido del crecimiento del pelo con movimientos cortos y suaves.
9. Limpiar periódicamente la maquinilla en una de las palanganas, sumergiéndola en
agua limpia de la otra palangana. Secar con la toalla, insistiendo en los pliegues
cutáneos.

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10. Observar la piel, por si se hubieran producido cortes o irritaciones, comunicarlo y

registrarlo después.
11. Si está indicada la aplicación de un antiséptico, se realizará inmediatamente después
de la ducha.
12. Cubrir la zona con un campo estéril y fijarlo con esparadrapo.
13. Si se han manchado las sábanas se han de cambiar.
IMPORTANTE:
Se aconseja la ducha posterior al rasurado.
El rasurado se ha de hacer lo más cerca posible de la hora de la
intervención (2h) para evitar la colonización de las erosiones
producidas por esta técnica.

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9.1.2. Rasurado con crema
Material a utilizar
• Crema depilatoria.
• Aplicador.
• Batea con agua.
• Gasas.
• Toalla.
1. La técnica es muy similar a la anterior pero deben incluirse los siguientes pasos:
- Probar antes la crema en otra zona de la piel (cara interna del brazo) durante
20 minutos. Si el paciente se queja de sensación urente, o se aprecia otra
reacción anormal, retirar la crema y no aplicarla en otra zona.
- Aplicar una capa espesa de crema en la zona, extendiéndola uniformemente
en dirección contraria a la del crecimiento del pelo. Dejar actuar durante 10-
15 minutos y retirar con el aplicador en dirección contraria a la del crecimiento
del vello. Limpiar el aplicador con pañuelos. Aclarar y secar sin frotar.

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9.2. CUIDADOS DE UN DRENAJE
Material a utilizar
• Empapador.
• Guantes desechables (dos pares).
• Suero fisiológico.
• Mefix.
5. Ponerse los guantes desechables.
6. Retirar el apósito sucio. Si está muy enganchado podemos poner un poco de suero
fisiológico.
7. Valorar el estado de la piel ya que a veces el mefix provoca una reacción alérgica.
8. Cambiarse los guantes.
9. Limpiar con suero fisiológico la herida de la zona más limpia a la más sucia
(desechando en cada pasada una gasa).
10. Secar bien la zona con gasas estériles.
11. Poner yodo.
12. Hacer el apósito, con cuidado de que el drenaje no roce la piel, ya que puede hacer
úlceras por presión.
13. Anotar la fecha de realización y el turno.

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10. CUIDADOS POSTMORTEM

10.1. CUIDADOS POSTMORTEM
Material a utilizar
• Toallas.
• Palangana.
• Jabón.
• Esponja desechable.
• Peine o cepillo.
• Esparadrapo.
• Algodón.
• Tijeras.
• Bolsa para las pertenencias.
• Bolsa para la ropa sucia.
• Bolsas para basura.
• Sábanas.
• Etiqueta identificativa del paciente.
Procedimiento
1. Lavarnos las manos.
2. Reunir el material necesario.
3. Si está la familia dentro de la habitación, la haremos salir.
5. Retirar las pertenencias personales del fallecido que se depositarán en una bolsa para
entregarlas posteriormente a los familiares.

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6. Poner el cuerpo en decúbito supino con las extremidades estiradas. Se debe colocar
una almohada bajo la cabeza y los hombros para evitar la acumulación de sangre en
la cabeza.
7. Se debe cerrar los ojos si estuvieran abiertos. Si no permanecieran cerrados, se puede
colocar algodón empapado en alcohol sobre cada uno de los párpados.
8. Si el fallecido poseía una prótesis dental, es conveniente colocarla para que la cara
tenga un aspecto natural, posteriormente se cierra la boca. Una forma de evitar que
se abra es poniendo una toalla doblada debajo de la barbilla.
9. Retirar los tubos, sonda, catéteres que tuviera el fallecido.
10. Lavar el cuerpo con agua y jabón y posteriormente secarlo (si estuviese sucio).
11. Los apósitos sucios se deben sustituir por otros limpios.
12. Cambiar las sábanas si están manchadas.
13. Taponar todos los orificios naturales con algodón para evitar el derrame de líquidos
orgánicos (nos podemos ayudar con unas pinzas).
14. Peinar el cabello.
15. Colocar las manos en el tórax o abdomen y atar las muñecas y tobillos con
esparadrapo o vendas.
16. Se pone la ficha identificativa del fallecido en las piernas (normalmente son
adhesivas).
17. Colocar toda la ropa sucia en una bolsa.
18. Recoger el material utilizado e introducir en una bolsa todos los productos
desechables (apósitos sucios...).
19. Retirar de la habitación todo el equipo que ya no se va a necesitar, para
posteriormente ser limpiado y desinfectado (palo de suero, termómetro...).
20. Avisar para que procedan a recoger el cadáver y lo trasladen a la morgue.
21. Mientras vienen a recoger al cadáver podemos hacer pasar a la familia dentro de la
habitación.

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PROTOCOLOS
ANEXO

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PROTOCOLOS
ANEXO: COMPETENCIAS PROFESIONALES DEL/DE LA AUXILIAR DE ENFERMERÍA
1. Trato de la documentación
• Información correcta del lugar, fecha, horario, preparación previa necesaria para la
consulta.
• Registro de los datos del paciente/cliente, de forma manual o informática, según lo
establecido por el centro.
• Archivo de las historias clínicas propias de la consulta o del servicio.
• Registro y recibimiento de las solicitudes de las pruebas.
2. Gestión del material

• Control de las existencias del material en almacén del servicio, consulta o unidad, y
pedidos del material necesario en el formato establecido.
• Comprobación del material recibido con el que se ha pedido.
• Repartición del material recibido a las demás unidades si hace falta.
• Clasificar y ordenar el material del almacén siguiendo los criterios del
servicio/unidad.
3. Atención al paciente/cliente
• Recepción del paciente/cliente de forma amable y en las condiciones ambientales
idóneas.
• Información al paciente/cliente de forma cuidadosa sobre cuestiones relacionadas
con su ámbito de competencias.
4. Realización de la higiene, movilización del paciente/cliente

• Preparación del lavabo y/o habitación del paciente/cliente consiguiendo unas
condiciones óptimas para realizar la higiene.

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• Aplicación de los principios de la mecánica corporal considerando las características

particulares del paciente/cliente.
• Actuación de forma coordinada con otros miembros del equipo en las tareas en las
que participen.
• Realización de los cambios posturales en el tiempo y la forma, marcados en los
protocolos de prevención de las úlceras con presión.
• Llevar las cuñas a los enfermos y retirarlas, teniendo cuidado en su limpieza.
• Hacer las camas de los enfermos, excepto cuando por su estado le corresponda al
DUE, ayudando al mismo en este caso.
5. Participación en la preparación y administración de la medicación

• Comprobación de forma sistemática de la identidad del paciente/cliente y la
correspondiente medicación que se va a administrar.
• Selección del material necesario en función del tipo de medicación y características
del paciente/cliente.
• Verificar la medicación, dosis y forma de presentación de acuerdo con la prescrita
en la orden médica.
• Administración de los medicamentos por vía oral, rectal y tópica, cumpliendo los
protocolos de actuación específica para cada vía, producto y por indicación del DUE.
• Registro de su actuación en la hoja adecuada.
6. Preparación del entorno y del material para la exploración del paciente/cliente o

realización de pruebas diagnósticas
• Preparación de las historias clínicas correspondientes de los pacientes/clientes
citados.
• Selección y preparación del material según la exploración médica o prueba
diagnóstica que se va a realizar.

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• Verificación de las condiciones ambientales para que sean las correctas a la hora de
realizar la prueba diagnóstica.
7. Toma de constantes vitales

• Colaborar con el DUE y bajo su supervisión en la recogida de los datos
termométricos.
• Igualmente recogerán los signos que hayan llamado su atención, que transmitirán
a dicho personal, en unión de las espontáneas manifestaciones de los enfermos
sobre sus propios síntomas.
8. Soporte a la alimentación
• Recepción de los carros de comida y distribución de la misma.
• Administración de la dieta por sonda nasogástrica, siguiendo el protocolo
establecido para cada paciente/cliente.
• Ayudar a la ingesta del paciente/cliente respetando su autonomía.
• Registro de los datos del soporte a la alimentación.
• Condicionar el entorno del paciente/cliente después de comer.
9. Limpieza, desinfección y/o esterilización del material/instrumental

• Clasificación del material y aplicación de la técnica de limpieza, desinfección y/o
esterilización según el tipo de instrumental.
• Manipulación del material e instrumental de forma cuidadosa y respetando en todo
momento las normas de higiene y los criterios del centro.
10. Colaboración con el equipo de enfermería en la aplicación de cuidados de enfermería

• Selección y preparación del material según la técnica que se va a aplicar.
• Colaboración de forma coordinada en las tareas asignadas por el DUE.

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PROTOCOLOS
11. Comunicación con el paciente/cliente y los acompañantes

• Atención de las demandas del paciente/cliente y de los acompañantes para dar
información y/o respuesta a sus solicitudes, siempre en su ámbito de competencias.
• Respeto a la confidencialidad de la información y actuación empática.

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CICLO FORMATIVO ONLINE

CURAS AUXILIARES DE ENFERMERÍA

C04 - CURAS BÁSICAS DE

1.1. PUNCIÓN CAPILAR ......................................................................................................................................... 6

1.2. PUNCIÓN ARTERIAL ....................................................................................................................................... 7

1.3. PUNCIÓN VENOSA ......................................................................................................................................... 9

1.4. HEMOCULTIVO ..............................................................................................................................................11

1.5. PROCEDIMIENTOS ENDOVENOSOS ...............................................................................................................13

1.6. SUEROTERAPIA POR VÍA PERIFÉRICA ............................................................................................................17

1.7. TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA ...........................................................................................................................20

1.8. DISECCIÓN DE UN CORAZÓN DE CORDERO/CERDO .......................................................................................22

1.9. DISECCIÓN DE UNOS PULMONES DE CORDERO/CERDO ................................................................................29

1.10. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) COMPLETA EN HOSPITAL .............................................................35

2. CONSTANTES VITALES ....................................................................................................... 39

C/ Pelai, 42 2ª planta- 08001 BARCELONA

2.1. LA TEMPERATURA .........................................................................................................................................39

2.2. RESPIRACIÓN ................................................................................................................................................43

2.3. PULSO ...........................................................................................................................................................44

2.4. TENSIÓN ARTERIAL ......................................................................................................................................46

2.5. PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC) .................................................................................................................49

2.6. BALANCE HÍDRICO.........................................................................................................................................51

2.7. REGISTRO EN GRÁFICA DE LAS CONSTANTES ................................................................................................52

3. APARATO RESPIRATORIO .................................................................................................. 55

3.1. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA ........................................................................................................................55

3.2. OXIGENOTERAPIA ........................................................................................................................................59

3.3. ASPIRACIONES DE SECRECIONES ...................................................................................................................61

3.4. INTUBACIÓN .................................................................................................................................................62

3.5. TOMA DE ESPUTOS PARA CULTIVO ...............................................................................................................67

C/ Pelai, 42 2ª planta- 08001 BARCELONA

3.6. CURA DE UNA TRAQUEOTOMÍA Y CAMBIO DE CAMISA ............................................................................70

4.1. TIPOS DE SONDAS .........................................................................................................................................73

4.2. SONDAJE NASOGÁSTRICO .............................................................................................................................77

4.3. ENEMA DE LIMPIEZA .....................................................................................................................................84

4.4. ENEMA DE RETENCIÓN..................................................................................................................................88

4.5. CUIDADOS DE OSTOMÍA ...............................................................................................................................89

5. METABOLISMO Y NUTRICIÓN ............................................................................................ 91

5.1. ALIMENTACIÓN DEL PACIENTE POR LA BOCA ................................................................................................91

5.2. NUTRICIÓN ENTERAL.....................................................................................................................................93

5.3. NUTRICIÓN PARENTERAL ..............................................................................................................................95

6.1. SONDAJE VESICAL .........................................................................................................................................97

C/ Pelai, 42 2ª planta- 08001 BARCELONA

6.2. CUIDADOS EN PACIENTES SONDADOS .....................................................................................................101

6.3. RECOGIDA DE ORINA ESTÉRIL A TRAVÉS DE UNA SV ...............................................................................102

6.4. TEST DE ORINA ............................................................................................................................................103

6.5. LAVADO VESICAL.........................................................................................................................................105

6.6. CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTES SOMETIDOS A DIÁLISIS ..............................................................106

7. APARATO REPRODUCTOR ................................................................................................ 107

7.1. CONTROL MÉDICO DURANTE EL EMBARAZO ..............................................................................................107

7.2. FUNCIONES DEL AUXILIAR EN EL PARTO .....................................................................................................108

7.3. ANESTESIA EPIDURAL ..................................................................................................................................111

8. NEONATO ....................................................................................................................... 114

8.1. CUIDADOS DEL NEONATO EN LA SALA DE PARTOS......................................................................................114

8.2. CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO EN LA NURSERY.........................................................................................118

8.3. CURA DEL CORDÓN UMBILICAL ...................................................................................................................120

8.4. HIGIENE DEL RECIÉN NACIDO ......................................................................................................................121

8.5. ALIMENTACIÓN DEL RECIÉN NACIDO ..........................................................................................................123

C/ Pelai, 42 2ª planta- 08001 BARCELONA

9. TERAPÉUTICA QUIRÚRGICA ............................................................................................. 128

9.1. RASURADO .................................................................................................................................................128

9.2. CUIDADOS DE UN DRENAJE .........................................................................................................................131

10. CUIDADOS POSTMORTEM ............................................................................................ 133

10.1. CUIDADOS POSTMORTEM...........................................................................................................................133

ANEXO: COMPETENCIAS PROFESIONALES DEL/DE LA AUXILIAR DE ENFERMERÍA .................... 136

C/ Pelai, 42 2ª planta- 08001 BARCELONA